血?dú)夥治隽椒ㄑ菔窘虒W(xué)

1、動(dòng)脈血?dú)夥治?fnx)六步法第一頁(yè)，共23頁(yè)。第一步評(píng)估血?dú)鈹?shù)值(shz)的內(nèi)在一致性 根據(jù)Henderseon-Hasselbach 公式(gngsh)評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性。 H+=24x(PaCO2)/HCO3- 如果pH和H+數(shù)值不一致， 該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的。pH估測(cè)H+(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522第二頁(yè)，共23頁(yè)。第二步是否(shfu)存在堿血癥或酸血癥？pH7.45堿血癥通常這就是原發(fā)異常記?。杭词筽H值在正常范圍（7.

2、357.45），也可能存在酸中毒或堿中毒你需要核對(duì)(hdu)PaCO2，HCO3-，和陰離子間隙。第三頁(yè)，共23頁(yè)。第三步是否存在呼吸或代謝(dixi)紊亂？ pH值改變(gibin)的方向與PaCO2改變(gibin)方向的關(guān)系如何？ 在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變(gibin)方向相反；在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變(gibin)方向相同。第四頁(yè)，共23頁(yè)。pH值改變(gibin)的方向與PaCO2改變(gibin)方向的關(guān)系酸中毒呼吸性pHPaCO2酸中毒代謝性pHPaCO2堿中毒呼吸性pHPaCO2堿中毒代謝性pHPaCO2第五頁(yè)，共23頁(yè)。第四步針對(duì)原發(fā)異常(yc

3、hng)是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚?通常情況下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.35-7.45）。 如果觀察到的代償程度(chngd)與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常。異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5xHCO3-)+82急性呼吸性酸中毒HCO3-=(PaCO2-40)/10+243慢性呼吸性酸中毒HCO3-=(PaCO2-40)/3+24代謝性堿中毒PaCO2升高=0.6x(HCO3-)急性呼吸性堿中毒HCO3-下降=2x(PaCO2/10)慢性呼吸性堿中毒HCO3-下降=5x(PaCO2/10)至7x(PaCO2/10)第六頁(yè)，共23頁(yè)。第五步計(jì)算陰離子間隙

4、(jinx)（如果存在代謝性酸中毒）AG=Na+-(Cl-HCO3-)=122正常的陰離子間隙約為12mEq/L對(duì)于低白蛋白血癥患者(hunzh),陰離子間隙正常值低于12mEq/L低白蛋白血癥患者(hunzh)血漿白蛋白濃度每下降1mg/dL，陰離子間隙“正常值”下降約2.5mEq/L（例如，血漿白蛋白2.0mg/dL患者(hunzh)約為7mEq/L）。如果陰離子間隙增加，在以下情況下應(yīng)計(jì)算滲透壓間隙AG升高不能用明顯的原因（DKA,乳酸酸中毒,腎功能衰竭）解釋；懷疑中毒；OSM間隙=測(cè)定OSM(2xNa+血糖/18BUN/2.8)OSM間隙應(yīng)當(dāng)10。第七頁(yè)，共23頁(yè)。第六步如果陰離子間隙

5、(jinx)升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙(jinx)升高與HCO3-降低的關(guān)系計(jì)算陰離子間隙改變（AG）與HCO3-改變。（HCO3-）的比值：AG/HCO3-如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高代謝性酸中毒,此比值應(yīng)當(dāng)介于1.0和2.0之間。如果這一比值在正常值以外,則存在其他代謝紊亂如果AG/HCO3-2.0,則可能并存代謝性堿中毒。記住患者陰離子間隙的預(yù)期“正常值”非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況(qngkung)進(jìn)行校正（見(jiàn)第五步）。第八頁(yè)，共23頁(yè)。表1：酸堿失衡(sh hn)的特征異 常pH原發(fā)異常代償反應(yīng)代謝性酸中毒HCO3-PaCO2代謝性堿中毒HCO3-PaCO2呼吸性酸中毒Pa

6、CO2HCO3-呼吸性堿中毒PaCO2HCO3-第九頁(yè)，共23頁(yè)。表2：呼吸性酸中毒部分(b fen)病因氣道梗阻上呼吸道下呼吸道 COPD 哮喘其他阻塞性肺疾病CNS抑制睡眠呼吸障礙（OSA或OHS）神經(jīng)肌肉異常通氣受限CO2產(chǎn)量增加；震顫，寒戰(zhàn)，癲癇，惡性高熱，高代謝，碳水化合物攝入增加錯(cuò)誤的機(jī)械通氣設(shè)置第十頁(yè)，共23頁(yè)。表3：呼吸(hx)性堿中毒部分病因 CNS刺激：發(fā)熱,疼痛,恐懼,焦慮,CVA,腦水腫,腦創(chuàng)傷,腦腫瘤,CNS感染低氧血癥或缺氧:肺疾病,嚴(yán)重貧血,低FiO2化學(xué)感受器刺激:肺水腫,胸腔積液,肺炎,氣胸,肺動(dòng)脈栓塞藥物,激素:水楊酸,兒茶酚胺,安宮黃體酮,黃體激素妊娠,肝

7、臟疾病,全身性感染,甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)錯(cuò)誤的機(jī)械通氣設(shè)置第十一頁(yè)，共23頁(yè)。表4：代謝性堿中毒部分(b fen)病因低血容量伴Cl-缺乏GI 丟失 H+：嘔吐，胃腸吸引，絨毛腺瘤，腹瀉時(shí)丟失富含Cl的液體染 腎臟丟失 H+：袢利尿劑和噻嗪類利尿劑，CO2潴留后（尤其開(kāi)始機(jī)械通氣后）低血容量腎臟丟失 H+：水腫狀態(tài)（心功能衰竭，肝硬化，腎病綜合征），醛固酮增多癥，皮質(zhì)醇增多癥，ACTH過(guò)量，外源性皮質(zhì)激素， 高腎素血癥，嚴(yán)重低鉀血癥，腎動(dòng)脈狹窄，碳酸鹽治療 第十二頁(yè)，共23頁(yè)。表51代謝性酸中毒部分(b fen)病因陰離子間隙升高甲醇中毒尿毒癥糖尿病酮癥酸中毒a ，酒精性酮癥酸中毒，饑餓性酮癥酸中毒

8、三聚乙醛中毒異煙肼中毒尿毒癥甲醇中毒乳酸酸中毒a乙醇b 或乙二醇b 中毒水楊酸中毒備注a 陰離子間隙升高代謝性酸中毒最常見(jiàn)的原因b 常伴隨滲透壓間隙升高第十三頁(yè)，共23頁(yè)。表52：代謝性酸中毒部分(b fen)病因陰離子間隙正常：CI-升高GI GI 丟失丟失 HCOHCO3 3- -腹瀉，回腸造瘺術(shù)，近端結(jié)腸造瘺術(shù)，尿路改道腎臟丟失 HCO3-近端 RTA碳酸酐酶抑制劑（乙酰唑胺）腎小管疾病腎小管疾病ATN慢性腎臟疾病遠(yuǎn)端RTA醛固酮抑制劑或缺乏，輸注 NaCl，TPN，輸注 NH4+第十四頁(yè)，共23頁(yè)。表6：部分(b fen)混合性和復(fù)雜性酸堿失衡 異 常特 點(diǎn)部分病因呼吸性酸中毒伴代謝性

9、酸中毒pHHCO3-PaCO2 心跳驟停 中毒 多器官功能衰竭呼吸性堿中毒伴代謝性堿中毒pHHCO3-PaCO2肝硬化應(yīng)用利尿劑 妊娠合并嘔吐 COPD過(guò)度通氣呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒pH正常HCO3-PaCO2 COPD應(yīng)用利尿劑,嘔吐,NG吸引 嚴(yán)重低鉀血癥呼吸性堿中毒伴代謝性酸中毒pH正常HCO3-PaCO2全身性感染 水楊酸中毒 腎功能衰竭伴CHF或肺炎 晚期肝臟疾病代謝性酸中毒伴代謝性堿中毒pH正常HCO3-正常 尿毒癥或酮癥酸中毒伴嘔吐， NG吸引, 利尿劑等第十五頁(yè)，共23頁(yè)。病例(bngl)一患者(hunzh)，男，22歲，既往有DM病史，現(xiàn)因嚴(yán)重的上呼吸道感染入院，急查動(dòng)脈

10、血?dú)庵等缦拢篘a=128，K=5.9，Cl=94，HCO3=6，PCO2=15，PO2=106，PH=7.19，BG=324mg/dl第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性H+=24x(PaCO2)/HCO3-24156=60,血?dú)鈹?shù)值是一致性。第二步是否存在堿血癥或酸血癥？pH7.35，酸血癥第三步是否存在呼吸或代謝紊亂？pH7.35，pH，PaCO2，所以該病人為代謝性酸中毒。第四步針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚縋aCO2=(1.5xHCO3-)+82(1.5x6)+82=15，與PaCO2相符，說(shuō)明該患者(hunzh)是原發(fā)性代謝性酸中毒。第十六頁(yè)，共23頁(yè)。病例(bngl)一第五步第五步

11、計(jì)算陰離子間隙計(jì)算陰離子間隙(jin x)（如果存在代謝性酸中毒）（如果存在代謝性酸中毒） AG = Na+ - ( Cl- + HCO3- )= 12 2128-94-6=28，所以是高，所以是高AG的代酸。的代酸。 AG =28-12=16； HCO3- = AG + HCO3- =16+6=22，所，所以是高以是高AG的代酸。的代酸。 第十七頁(yè)，共23頁(yè)。病例(bngl)一第六步第六步 如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與 HCO3- 降降低的關(guān)系。低的關(guān)系。 計(jì)算計(jì)算(j sun)陰離子間隙改變（陰離子間隙改變（ AG）與）與 HCO3- 改

12、變（改變（ HCO3- ）的比值：）的比值： AG / HCO3- AG =16， HCO3- 如果如果 AG / HCO3- 2.0，則可能并存代謝性堿中毒，則可能并存代謝性堿中毒第十八頁(yè)，共23頁(yè)。病例(bngl)二 女性，46歲，因COPD急性加重期就診，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆?Na=140，K=4.1，Cl=98，HCO3=30，PCO2=66，PO2=38，PH=7.28 患者(hunzh)為何種酸堿失衡？第十九頁(yè)，共23頁(yè)。病例(bngl)二第一步：評(píng)估血?dú)獾谝徊剑涸u(píng)估血?dú)?xuq)數(shù)值的內(nèi)在一致性數(shù)值的內(nèi)在一致性 H+=24x(PaCO2)/HCO3- 246630=52.8,血?dú)庋獨(dú)?xuq)數(shù)值是一致性。數(shù)值是一致性。第二步第二步是否存在堿血癥或酸血癥？是否存在堿血癥或酸血癥？ pH 7.28， 酸血癥酸血癥 第三步第三步 是否存在呼吸或代謝紊亂？是否存在呼吸或代謝紊亂？ pH 7.35，pH ，HCO3= 30 ， PCO2=66 ， 所以該病人為呼吸性酸中毒。所以該病人為呼吸性酸中毒。第二十頁(yè)，共23頁(yè)。病例(bngl)二第四步第四步 針對(duì)針對(duì)(zhndu)原