大面積腦梗死的早期診治ppt課件

1、大面積腦梗死的早期診治1第一頁，共八十五頁。李XX，男性，74歲。突發(fā)右上下肢無力4小時現(xiàn)病史：4小時前家屬發(fā)現(xiàn)患者突發(fā)右側(cè)上下肢無力，言語不能，急診擬“腦梗死”收住體檢：神清，完全運動性失語，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，雙眼球左向凝視；雙側(cè)鼻唇溝對稱，右側(cè)上下肢肌力4級，肌張力稍低，右側(cè)腱反射活躍，雙側(cè)巴氏征（-）2第二頁，共八十五頁。3第三頁，共八十五頁。4第四頁，共八十五頁。5第五頁，共八十五頁。6第六頁，共八十五頁。7第七頁，共八十五頁。8第八頁，共八十五頁。9第九頁，共八十五頁。10第十頁，共八十五頁。11第十一頁，共八十五頁。左頸內(nèi)動脈及右大腦前動脈全程閉塞；左大

2、腦前動脈A1段及左大腦中、后動脈段多發(fā)狹窄12第十二頁，共八十五頁。急性大面積腦梗死（左側(cè)額、顳、頂、枕、島葉及左側(cè)基底節(jié)）13第十三頁，共八十五頁。徐XX男43歲，突發(fā)意識不清伴右上下肢無力7天患者于7天前因母親過世突發(fā)意識不清，右側(cè)上下肢無力，喚之能睜眼，急診頭顱CT檢查診為“急性腦梗死”收住無高血壓、糖尿病史，曾有一過性心律失常史查體：昏睡，查體不配合，雙瞳孔等大等圓，直徑2.0mm，對光反射減弱，右側(cè)鼻唇溝淺，右側(cè)上下肢刺激無肢動，右Babinski征陽性14第十四頁，共八十五頁。15第十五頁，共八十五頁。16第十六頁，共八十五頁。17第十七頁，共八十五頁。18第十八頁，共八十五頁。1

3、9第十九頁，共八十五頁。20第二十頁，共八十五頁。21第二十一頁，共八十五頁。22第二十二頁，共八十五頁。23第二十三頁，共八十五頁。24第二十四頁，共八十五頁。25第二十五頁，共八十五頁。26第二十六頁，共八十五頁。27第二十七頁，共八十五頁。28第二十八頁，共八十五頁。29第二十九頁，共八十五頁。30第三十頁，共八十五頁。左頸內(nèi)動脈閉塞左大腦中動脈M1段狹窄31第三十一頁，共八十五頁。急性大面積腦梗死（左側(cè)額、顳、頂、島葉及左側(cè)基底節(jié)、左小腦半球）32第三十二頁，共八十五頁。尚不統(tǒng)一大面積腦梗死通常是頸內(nèi)動脈主干，大腦中動脈主干或皮質(zhì)支完全性卒中，大腦前動脈梗死，椎基底動脈主干梗死腦梗死面

4、積直徑5.0cm或梗死波及2個腦葉以上者，或腦梗死波及范圍大于同側(cè)1/2或2/3的面積大面積腦梗死的概念33第三十三頁，共八十五頁。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)34第三十四頁，共八十五頁。椎基底動脈系統(tǒng)35第三十五頁，共八十五頁。發(fā)病率占所有缺血性中風的10-15死亡率可高達80；與梗死范圍有很密切關(guān)系，若是整個大腦中動脈范圍的梗死，死亡率在20-25;病情惡化可達42-80一、發(fā)病率和死亡率36第三十六頁，共八十五頁。高血壓(66.13%),頸動脈粥樣硬化斑塊(53.22%),冠心病(51.61%),高脂血癥(46.77%),糖尿病(37.10%),房顫(27.42%),風心病(6.45%),既往有腦卒中病

5、史者病前有短暫性腦缺血(TIA)反復發(fā)作者顱內(nèi)動脈狹窄37第三十七頁，共八十五頁。細胞毒性水腫：腦缺血缺氧后鈉、鉀、氯離子泵的能量ATP很快耗損，泵功能衰竭，細胞內(nèi)鈣、鈉、氯化物與水潴留，而導致細胞水腫，細胞內(nèi)液的滲透壓高于細胞外液血管源性腦水腫：由于細胞膜離子泵失靈、缺血缺氧持續(xù)存在，則血腦屏障被破壞，形成血管源性腦水腫三、病理生理變化腦水腫38第三十八頁，共八十五頁。腦水腫在腦組織遭到損傷后立即發(fā)生 24小時后最為明顯 72小時達高峰，并由病灶區(qū)向腦實質(zhì)區(qū)和臨近區(qū)擴展 持續(xù)34周39第三十九頁，共八十五頁。早期腦水腫：半球向?qū)?cè)推移MRI：中線推移以10mm為界 5mm以下，有90%的生還

6、機會 5-10mm的腦水腫患者挽救生命的機會達到75%以上 10mm的患者生還機會很小，大約10%40第四十頁，共八十五頁。好發(fā)于60歲以上,男女無差異起病急，病程進展迅速,腦水腫出現(xiàn)的早而且范圍廣，腦組織水腫達到高峰，很快發(fā)生腦疝頸內(nèi)動脈主干、大腦中動脈主干或皮質(zhì)支完全性卒中：病灶對側(cè)完全偏癱，偏身感覺障礙，偏盲，語言障礙，向病灶側(cè)凝視麻痹椎基底動脈主干：意識障礙，四肢癱和多數(shù)腦神經(jīng)麻痹四、臨床特點41第四十一頁，共八十五頁。(1)意識障礙：臨床多見。由于腦梗死是在主干閉塞基礎(chǔ)上突然發(fā)生，側(cè)支循環(huán)難以及時充分地建立，導致腦組織廣泛壞死或軟化，致腦功能障礙，加上缺血區(qū)水腫、中線結(jié)構(gòu)移位，影響腦

7、干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)年齡輕、住院當天即出現(xiàn)昏迷等都是發(fā)生腦疝的早期臨床表現(xiàn)(2)頭痛、嘔吐(顱內(nèi)高壓)：大面積腦梗死，病灶周圍腦組織水腫導致顱內(nèi)壓升高，使硬腦膜和大血管受牽拉、擠壓，局部腦組織缺血缺氧，血管代償性擴張而引起頭痛；同時顱內(nèi)壓增高，刺激第四室底部的嘔吐中樞導致嘔吐，MCA完全閉塞的患者發(fā)生高顱壓、中線移位的風險比其他患者要高。中線結(jié)構(gòu)移位發(fā)生在起病后的前3天，在第3一5天達到高峰，一般在第14天左右恢復42第四十二頁，共八十五頁。(3)偏癱：癥狀較重是本病的又一個特點。由于本病多為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)主干、大腦中動脈主干或皮層支的完全性閉塞，梗死面積大，導致偏癱嚴重(4)抽搐：因腦組織缺

8、血、缺氧導致鈉泵衰竭，鈉離子內(nèi)流，使神經(jīng)膜的穩(wěn)定性改變，出現(xiàn)去極化，引起癇樣放電(5)眼球同向凝視：由額眼運動中樞及其發(fā)出的纖維受累所致43第四十三頁，共八十五頁。臨床上當患者出現(xiàn)下列情況時要高度考慮大面積腦梗死 神經(jīng)功能缺損癥狀的迅速加重 突發(fā)一側(cè)肢體的完全性癱瘓 偏癱伴有雙側(cè)眼球的同向凝視、意識障礙 偏癱伴有意識障礙的逐漸加深 偏癱伴有頭痛、嘔吐、血壓較平日的非常明顯升高44第四十四頁，共八十五頁。(1)顱腦CT：排除腦出血及其它腦部病變，確定梗死范圍大小，指導預后之判斷。五、影像學45第四十五頁，共八十五頁。臨床上許多患者發(fā)病后癥狀及體征已十分明顯，但145是最有意義的預測因子，敏感度為

9、100%，特異度為94%74第七十四頁，共八十五頁。任XX，突發(fā)左側(cè)肢體無力，意識模糊48小時體檢：神志模糊，雙側(cè)瞳孔不規(guī)則，左側(cè)直徑約3mm，右側(cè)直徑約4mm，光反射消失。四肢肌張力明顯增高，左側(cè)病理征陽性急查頭顱MRI提示大面積腦梗死，中線移位明顯 立即在全麻下行右側(cè)額顳頂去骨瓣減壓術(shù)去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中可見硬腦膜張力高，手術(shù)過程順利，術(shù)后生命體征平穩(wěn)復查頭顱CT中線已恢復正常，意識由昏迷轉(zhuǎn)清醒75第七十五頁，共八十五頁。手術(shù)前手術(shù)后10天76第七十六頁，共八十五頁。發(fā)病后立即：左側(cè)偏癱，神清術(shù)前GCS：9減壓后6月后顱骨成形術(shù)后GCS：1477第七十七頁，共八十五頁。女，22歲，DWI梗死

10、體積173cm3.術(shù)前術(shù)后隨訪：腦萎縮78第七十八頁，共八十五頁。卒中后肺炎的發(fā)生率為7%22%合并卒中后肺炎的卒中患者30d死亡率為26.90%，遠高于不合并肺炎的卒中患者（30d死亡率約為4.40%）對于急性卒中患者來說，出現(xiàn)肺炎，其他常見并發(fā)癥包括消化道出血、褥瘡潰瘍、深靜脈血栓形成、癲癇發(fā)作、尿路感染、房顫或房撲及卒中復發(fā)等發(fā)生風險增加病原學特點：以G+菌、G-菌和厭氧菌79第七十九頁，共八十五頁。治療：首先選擇經(jīng)驗性抗生素初始用藥推薦：內(nèi)酰胺類或內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑（哌拉西林-他唑巴坦、替卡西林-克拉維酸等），次選頭孢曲松+甲硝唑或莫西沙星對有基礎(chǔ)疾病者，如COPD患者或長期使用

11、抗菌藥物者，可使用萬古霉素或利奈唑胺重癥感染或耐藥菌感染者，可選用碳青霉烯類抗生素真菌感染病情復雜，需根據(jù)確切的病原學檢查結(jié)果選擇藥物，不建議常規(guī)經(jīng)驗性應(yīng)用抗真菌藥物應(yīng)根據(jù)降階梯策略，合理選用80第八十頁，共八十五頁。給藥途徑：首選靜脈給藥，對于輕癥或胃腸功能正常者可選擇口服給藥，要足劑量，療程平均710d。而金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞桿菌和不動桿菌感染的治療可延長到21d在72h后無效者，應(yīng)根據(jù)病原學結(jié)果調(diào)整抗生素如果分離的病原體對某種抗生素敏感，而這種抗生素比經(jīng)驗治療時所用的藥物抗菌譜窄，應(yīng)該按照降階梯治療原則換用寬譜抗生素81第八十一頁，共八十五頁。，大于16.63mmol/L時應(yīng)糾正，可以重復注射低劑量的胰島素（C級）82第八十二頁，共八十五頁。注意水電解質(zhì)平衡：不宜注射低張性5葡萄糖水，以避免血糖增加及加重腦水腫，監(jiān)測電解質(zhì)預防下肢深靜脈血栓形成 彈力襪（ C C級級） 制動與體位，抬高患肢 肝素類制劑：低分子肝素皮下注射預防（ A A級）級）控制應(yīng)激性潰瘍：PPI、H2受體拮抗劑放置胃管，加強營養(yǎng)預防癲癇發(fā)作：目前無證據(jù)顯示無癇性發(fā)作患者預防性使用抗癲癇藥物對患者有益83第八十三頁