肺栓塞課件教案資料

1、第一頁，共45頁。栓子栓子(shun z)定義(dngy)：肺栓塞 PE堵塞堵塞肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈栓子栓子肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征羊水(yngshu)栓塞空氣栓塞等。第二頁，共45頁。栓子栓子(shun z) 深靜脈血栓深靜脈血栓脂肪栓脂肪栓 附壁血栓附壁血栓(xushun)羊水栓羊水栓 其他如空氣栓其他如空氣栓第三頁，共45頁。栓子栓子(shun z)99%的栓子是血栓(xushun)。90%的血栓(xushun)來自深靜脈血栓(xushun)（DVT）75%90PE的栓子來源于下肢DVT常見栓子來源：髂外靜脈、股靜脈、股深靜脈、脛后靜脈、比目魚肌靜脈第四頁，共45頁。第五頁，共45頁。肺血栓肺

2、血栓(xushun)(xushun)栓塞栓塞(PTE)(PTE)n肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要(zhyo)病理生理特征。nPTE是最常見PE。n肺栓塞引起的肺出血或壞死稱為肺梗死第六頁，共45頁。第七頁，共45頁。靜脈血栓形成(xngchng)的條件n n 血流淤滯血流淤滯(yzh)(yzh)。n 靜脈血管壁損傷。靜脈血管壁損傷。n 高凝狀態(tài)。高凝狀態(tài)。第八頁，共45頁。肺栓塞的危險(xiǎn)(wixin)因素:遺傳性(原發(fā))抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏先天性異常(ychng)纖維蛋白原血癥高半胱氨酸血癥血栓的先天性易患因素被認(rèn)為是罕見的,但對(duì)小于40歲出現(xiàn)原因(yunyn)不明以及反復(fù)發(fā)作DVT或PE及有陽性

3、家族史的患者要考慮其發(fā)病可能性。第九頁，共45頁。肺栓塞的危險(xiǎn)(wixin)因素:獲得性(繼發(fā))高齡、肥胖、吸煙、制動(dòng)創(chuàng)傷/骨折(gzh)、外科手術(shù)、中心靜脈導(dǎo)管惡性腫瘤+化療、卒中慢性靜脈機(jī)能不全腎病綜合征、心力衰竭妊娠/產(chǎn)后期、口服避孕藥 。目前認(rèn)為,PE病人有許多遺傳傾向原發(fā)性高凝狀態(tài),在促發(fā)因素作用下形成(xngchng)血栓第十頁，共45頁。高危(o wi)人群l長期臥床l長期口服避孕藥物、妊娠或分娩l血栓性靜脈炎、靜脈曲張l心臟病（尢其是風(fēng)心病伴心衰房顫和細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者）l嚴(yán)重創(chuàng)傷(chungshng)、長骨骨折l外科手術(shù)，靜脈插管l肥胖、惡性腫瘤患者（可能與凝血機(jī)制異常有關(guān)）l

4、下肢靜脈回流淤滯(體位不當(dāng)如久坐)l血流緩慢 第十一頁，共45頁。臨床表現(xiàn)類型(lixng)：取決于堵塞的肺段數(shù)突發(fā)(t f)呼吸困難、紫紺、瀕死感、低血壓、休克、右心衰竭等,見于栓塞2個(gè)肺葉以上患者突然氣短、胸痛、咯血及胸膜摩擦(mc)音或胸腔積液,常為外周血管阻塞所致栓塞面積較小,死腔增加的唯一癥狀,此型較為常見發(fā)病隱匿,主要表現(xiàn)為重癥肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全急性肺源性心臟病急性肺源性心臟病肺梗死肺梗死不能解釋的呼吸困難不能解釋的呼吸困難慢性反復(fù)性肺血栓栓塞慢性反復(fù)性肺血栓栓塞第十二頁，共45頁。臨床表現(xiàn)輕者無癥狀輕者無癥狀重者低血壓、休克重者低血壓、休克(xik)，甚至猝死，甚至猝死常見

5、常見(chn jin)的有呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等的有呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等第十三頁，共45頁。肺栓塞主要(zhyo)臨床表現(xiàn)第十四頁，共45頁。PE臨床表現(xiàn)；呼吸困難臨床表現(xiàn)；呼吸困難(h x kn nn)n迅速 單純呼吸困難n進(jìn)行性加重，無其它原因應(yīng)考慮(kol)PE可能第十五頁，共45頁。胸痛胸痛(xin tn)有二種類型有二種類型胸膜(xingm)性胸痛心絞痛樣胸痛(xin tn)部位明確，與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)遠(yuǎn)端栓子刺激胸膜引起胸骨后胸痛，疼痛性質(zhì)不明與右室缺血有關(guān)第十六頁，共45頁。暈厥暈厥(ynju)和休克和休克n合并(hbng)嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)紊亂的中心型肺栓塞（PE）病人

6、的特點(diǎn)，n體循環(huán)動(dòng)脈低血壓、少尿、肢端發(fā)涼和/或急性右心衰竭的臨床體征。第十七頁，共45頁。體格檢查體格檢查n肺動(dòng)脈高壓體征nP2亢進(jìn)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音等n右室負(fù)荷(fh)增加體征，n胸腔積液或肺病變表現(xiàn)。n常見的體征為呼吸增快、紫紺、肺部濕羅音或哮鳴音，肺血管雜音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征。n循環(huán)系統(tǒng)體征有心動(dòng)過速，n低至中等度發(fā)熱，少數(shù)患者早期有高熱。第十八頁，共45頁。n下肢(xizh)深靜脈血栓是PE的標(biāo)志，n雙下肢(xizh)不對(duì)稱水腫n深靜脈區(qū)壓痛n淺表靜脈曲張n屁股僵硬和色素沉著等第十九頁，共45頁。PE按病理按病理(bngl)特點(diǎn)分三種類型特點(diǎn)分三種類型大塊肺栓塞次大塊(d

7、 kui)PE非大塊(d kui)PE栓塞2個(gè)肺葉或以上臨床上有休克或低血壓右室功能不全，無血流動(dòng)力學(xué)紊亂無血流動(dòng)力學(xué)紊亂和右心功能不全第二十頁，共45頁。誤誤 診診n急性心肌梗塞n心絞痛n心力衰竭n胸膜炎n支氣管哮喘(xiochun)n氣胸n主動(dòng)脈瘤裂呼吸困難表現(xiàn)為在數(shù)周內(nèi)進(jìn)行性加重，呼吸困難表現(xiàn)為在數(shù)周內(nèi)進(jìn)行性加重，無其他原因解釋的低氧血癥，暈厥，無其他原因解釋的低氧血癥，暈厥，低血壓，休克低血壓，休克應(yīng)想到應(yīng)想到(xin do)肺栓塞（肺栓塞（PE）的可能。）的可能。第二十一頁，共45頁。診斷診斷(zhndun)要點(diǎn)要點(diǎn)n1、較長時(shí)間臥床，突發(fā)的呼吸困難，低氧血癥，暈厥，低血壓，休克，胸

8、痛n2、EKG提示急性右心負(fù)荷改變（S，Q，T型，心前導(dǎo)聯(lián)T波倒置）完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯 。n3、動(dòng)脈血?dú)馓崾镜脱跹YPaO2下降n4、D-二聚體增高強(qiáng)陽性(500mgl)。對(duì)PTE診斷敏感性達(dá)92100，特異性較n5、肺部螺旋CT掃描和腔靜脈及下肢掃描提示血栓表現(xiàn)n6、肺掃描提示肺動(dòng)脈栓塞區(qū)有充盈缺損n可以發(fā)現(xiàn)(fxin)肺動(dòng)脈高壓、右室高負(fù)荷和肺源性心臟病，超聲檢查偶可因發(fā)現(xiàn)(fxin)肺動(dòng)脈近端的血栓而確定診斷第二十二頁，共45頁。檢查檢查(jinch)n常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)如胸片、心電圖、血?dú)夥治?、血液生化試?yàn)n纖維支氣管鏡n痰細(xì)菌培養(yǎng) n 肺灌注顯象 第二十三頁，共45

9、頁。肺通氣(tng q)灌注顯像典型的改變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按葉段分布的VQ不匹配)。 VQ顯像的表現(xiàn)可分為高度(god)可疑肺栓塞：肺通氣掃描正常。而灌注呈典型缺損(VQ不匹配)?？梢煞嗡ㄈ和夂凸嘧⒕睋p，可能是肺實(shí)質(zhì)性疾病或是肺栓塞，意義不大?；九懦嗡ㄈ和?、灌注顯像正常。第二十四頁，共45頁。第二十五頁，共45頁。第二十六頁，共45頁。第二十七頁，共45頁。第二十八頁，共45頁。第二十九頁，共45頁。第三十頁，共45頁。第三十一頁，共45頁。第三十二頁，共45頁。肺動(dòng)脈造影(zoyng)(pulmonary angiography)1.1.診斷肺栓塞的診斷肺栓

10、塞的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”2.2.敏感性敏感性98%,98%,特異性特異性95%95%98%98%3.3.屬于有創(chuàng)檢查屬于有創(chuàng)檢查, ,應(yīng)掌握適應(yīng)證應(yīng)掌握適應(yīng)證 臨床癥狀高度可疑臨床癥狀高度可疑PEPE，肺通氣，肺通氣/ /灌注灌注 掃描不能確診掃描不能確診, ,又不能排除又不能排除PEPE者。者。準(zhǔn)備準(zhǔn)備(zhnbi)(zhnbi)做肺栓子摘除或下腔靜脈做肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)者。手術(shù)者。4.CTPA4.CTPA可作栓塞的定量分析可作栓塞的定量分析, ,結(jié)果與臨床嚴(yán)結(jié)果與臨床嚴(yán)重程度相關(guān)性好重程度相關(guān)性好第三十三頁，共45頁。下肢(xizh)深靜脈血栓DVT檢查第三十四頁，共45頁。第三十五頁，

11、共45頁。肺栓塞臨床(ln chun)可能性測評(píng)表（PTP）肺栓塞臨床可能性肺栓塞臨床可能性( (低度低度2.0,6.0)6.0)分分病人病人深靜脈血栓的臨床癥狀和體征深靜脈血栓的臨床癥狀和體征3.03.0不能以其他疾病解釋不能以其他疾病解釋(:Alternative diagnosis less likely than PE)(:Alternative diagnosis less likely than PE)3.03.0心率心率1001001.51.5四周內(nèi)有制動(dòng)或外科手術(shù)史四周內(nèi)有制動(dòng)或外科手術(shù)史1.51.5既往深靜脈血栓或肺栓塞病史既往深靜脈血栓或肺栓塞病史1.51.5咯血咯血1.0

12、1.0惡性腫瘤惡性腫瘤1.01.0合計(jì)合計(jì)臨床可能性臨床可能性第三十六頁，共45頁。n1誤診漏診高，不經(jīng)治療病死率高，診斷明確并經(jīng)過后病死率明顯下降n2臨床表現(xiàn)多樣性n3對(duì)慢性心肺病(fibng)，下肢靜脈曲張，靜脈炎，手術(shù)后患者，如有胸悶，呼吸困難等癥狀，應(yīng)警惕PE的發(fā)生。第三十七頁，共45頁。n4.完善血?dú)夥治?、D二聚體、心電圖、心臟彩超、核素肺通氣灌注掃描、胸片、肺CT、肺動(dòng)脈造影等檢查協(xié)助診斷。肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是它屬于有創(chuàng)檢查,應(yīng)掌握適應(yīng)證。n5.臨床可能性評(píng)分。n4.可以通過血?dú)夥治?、D-二聚體、心電圖、心臟彩超、胸片、肺CT、核素肺通氣灌注掃描、肺動(dòng)脈造影等檢

13、查協(xié)助診斷，是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因是有創(chuàng)檢查，故應(yīng)把握適應(yīng)癥。n5.治療主要是抗凝和溶栓,只有少數(shù)急危而又不適合藥物(yow)治療的患者,可采用介入或手術(shù)治療。第三十八頁，共45頁。n檢查n 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查如胸片、心電圖、血液氣體分析、血液生化試驗(yàn)，n纖維支氣管鏡、n痰細(xì)菌(xjn)培養(yǎng)等。 n 肺灌注顯象。 第三十九頁，共45頁。并發(fā)癥并發(fā)癥n合并咯血、肺梗死、大塊(d kui)肺栓塞導(dǎo)致心肌缺血和心源性休克第四十頁，共45頁。 預(yù)防(yfng)n預(yù)防肺栓塞關(guān)鍵在于預(yù)防原發(fā)病肺栓塞預(yù)防肺栓塞關(guān)鍵在于預(yù)防原發(fā)病肺栓塞 - - 玩網(wǎng)游導(dǎo)致血栓可致命玩網(wǎng)游導(dǎo)致血栓可致命n年輕人應(yīng)注重培養(yǎng)健康

14、的工作和娛樂方年輕人應(yīng)注重培養(yǎng)健康的工作和娛樂方式，尤其是久坐在電腦前工作或玩游戲式，尤其是久坐在電腦前工作或玩游戲的人，要多飲水，每隔一段時(shí)間就站起的人，要多飲水，每隔一段時(shí)間就站起來走一走，多做小腿來走一走，多做小腿(xiotu)(xiotu)和足部的和足部的伸展運(yùn)動(dòng)，以免發(fā)生下肢深靜脈血栓和伸展運(yùn)動(dòng)，以免發(fā)生下肢深靜脈血栓和肺栓塞。肺栓塞。33第四十一頁，共45頁。肺栓塞肺栓塞 - 內(nèi)科內(nèi)科(nik)治療治療n一般治療：絕對(duì)臥床(w chun)休息，吸氧。 n抗凝療法。 肝素。 維生素K拮抗劑。 n纖維蛋白溶解劑：即溶栓治療。 第四十二頁，共45頁。外科外科(wik)治療治療n肺栓子切除術(shù)n腔靜脈阻斷術(shù)：主要預(yù)防栓塞的復(fù)發(fā)，以至危及肺血管(xugun)床。n除吸氧、止痛