復(fù)習(xí)資料病案信息學(xué)

1、1、疾病分類：是根據(jù)疾病的病因、解剖部位、臨床表現(xiàn)和病理等特性，將疾病進(jìn)行排列分組，使其成為一個(gè)有序的組合，即在一個(gè)編碼下放一組疾病，需要時(shí)可以及時(shí)找出來 疾病分類就是將疾病診斷和其他健康問題的詞句轉(zhuǎn)換為編碼，從而易于對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行儲(chǔ)存、檢索和分析，實(shí)現(xiàn)數(shù)字化管理、國(guó)際間的交流、醫(yī)學(xué)科研檢索等功能。國(guó)際疾病分類(International Classification of Diseases，ICD)把疾病診斷和其他健康問題的詞句轉(zhuǎn)換成字母數(shù)字的混合編碼。2、疾病命名：是給疾病起一個(gè)特定的名稱，使之可以區(qū)別于其它疾病。 理想的疾病名稱應(yīng)既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特點(diǎn)，又是唯一性的。國(guó)際

2、疾病命名法(international nomenclature of diseases，IND)臨床工作中疾病命名的一些問題 1、一種疾病有幾種不同的名稱：川崎病(急性發(fā)熱性粘膜皮膚淋巴結(jié)綜合癥)。 2、以人名或地名命名的疾?。嚎松讲?飲食性硒缺乏病)、威爾遜病(肝豆?fàn)詈俗冃?。 3、隨意命名疾?。赫滟F兒、盆底綜合征(便秘)等。 4、與國(guó)際上命名有沖突的特定含義命名： 例如：頸椎病 國(guó)際：頸椎管狹窄、頸椎管裂、頸椎突出、頸椎骨性關(guān)節(jié)炎等等。 我國(guó)：頸椎骨性關(guān)節(jié)炎(骨質(zhì)增生)。 9、疾病分類軸心 疾病分類軸心：分類的標(biāo)準(zhǔn)或尺度，即分類時(shí)所采用疾病的某種特征。 國(guó)際疾病分類采用多軸心(混合軸心)

3、分類 病因、解剖部位、臨床表現(xiàn)(癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥、發(fā)病時(shí)間等)和病理。 ICD堅(jiān)持以病因?yàn)橹?、其他?biāo)準(zhǔn)為輔的原則。 例如：浸潤(rùn)型肺結(jié)核 這一診斷術(shù)語就采用了三個(gè)分類軸心： 臨床表現(xiàn)、解剖部位、病因。國(guó)際疾病分類：是對(duì)疾病、損傷和中毒進(jìn)行編碼的標(biāo)準(zhǔn)分類方法。 目前使用的是國(guó)際疾病分類第十次修訂版疾病和有關(guān)健康問題國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類 (International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems.10th evision，簡(jiǎn)稱ICD10) 。 2、ICD-10分類系統(tǒng)的特點(diǎn)

4、 科學(xué)性：能夠反映當(dāng)前醫(yī)學(xué)科學(xué)的認(rèn)識(shí)水平與當(dāng)前醫(yī)學(xué)分類相適應(yīng)。 準(zhǔn)確性：一個(gè)疾病只能分類到一處，即只有一個(gè)編碼。 完整性：能包括所有分類對(duì)象，所有的醫(yī)療事件都能找到相應(yīng)的編碼。如：ICD-9艾滋病(AIDS)：279.1（后天免疫缺乏綜合征），ICD-10 SARS(嚴(yán)重急性呼吸道綜合征)：U04.9。 適用性：ICD-10由ICD-9的1132個(gè)類目擴(kuò)展到2036個(gè)類目，ICD-10第二版的類目擴(kuò)展到2053個(gè)。 可操作性：索引條目比ICD-9增加了近萬條，比較容易操作。其他與健康有關(guān)的分類 ：*手術(shù)操作ICD-9-CM3等專科適用本：腫瘤學(xué)ICD-0-3 ，牙科和口腔學(xué)，皮膚病學(xué)，精神病學(xué)

5、，神經(jīng)病學(xué)，產(chǎn)科和婦科學(xué)，風(fēng)濕病學(xué)和矯形外科學(xué)，兒科學(xué)，全科醫(yī)學(xué)第六次修訂：世界衛(wèi)生組織第一次主持大會(huì)，將ICD的用途從原來單純死因統(tǒng)計(jì)擴(kuò)大到疾病分類統(tǒng)計(jì)。第九次修訂：1975年9月，日內(nèi)瓦； 1976年5月第29屆世界衛(wèi)生大會(huì)通過決議：1979年1月1日起正式使用國(guó)際疾病分類(ICD9)，同時(shí)還通過了一個(gè)重要原則：在疾病分類中使用單一原因的規(guī)則。1993年，國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布了疾病分類與代碼的中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) (疾病分類與代碼ICD-9GBT143961993)。第十次修訂：ICD10方案開始于1983年9月，1989年10月定稿，1990年5月世界衛(wèi)生大會(huì)通過了：疾病和有關(guān)健康問題的

6、國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類第十次修訂本，并決定從1993年1月1日起正式生效。 我國(guó)衛(wèi)生部決定：2002年開始在全國(guó)縣及縣以上醫(yī)院和死因調(diào)查點(diǎn)正式使用ICD10。2增加：“第22章 用于特殊目的的編碼（U編碼）”。 U00U49：用于原因不明的新疾病 U50U99：用于臨床研究其中(U80-U89)：是對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥性的菌株觀察和收集而設(shè)計(jì)的。U80 耐青霉素類抗生素的菌株 U81 耐萬古霉素類抗生素的菌株 U88 耐多種抗生素的菌株 U89 耐其他和未特指抗生素的菌株 3增加新發(fā)現(xiàn)疾病編碼 ICD-10第二版增加新發(fā)現(xiàn)疾病編碼： 人感染高致病性禽流感 J09.X00 人感染高致病性禽流感H5N1 J09

7、.X01 人感染H7N9禽流感 J09.X02 甲型H1N1流行性感冒 J10.101 SARS(嚴(yán)重急性呼吸道綜合征) U04.901 4對(duì)死亡編碼規(guī)則作了更易于執(zhí)行的改進(jìn)。強(qiáng)烈優(yōu)先分類章： 第15章 妊娠、分娩和產(chǎn)褥期。孕產(chǎn)婦不管同時(shí)伴隨有任何其他疾病，只要是向產(chǎn)科求醫(yī)，就要分類到本章中，如：妊娠合并乙型肝炎O26.6。必要時(shí)，其他章的編碼只能作為附加編碼。 一般優(yōu)先分類章： 第1章 某些傳染病和寄生蟲病 第2章 腫瘤 第5章 精神和行為障礙 第16章 起源于圍生期的某些情況 第17章 先天畸形、變形和染色體異常第19章 損傷、中毒和外因的某些后果最后分類章： 第18章 癥狀、體征和臨床與

8、實(shí)驗(yàn)室異常所見，不可歸類于他處者， 第21章 影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素。 這兩章當(dāng)有明確疾病病因或有其他疾病情況時(shí)，他們只能作為附加編碼。附加編碼章： 第20章 疾病和死亡的外因（V、W、X、Y） 本章在ICD9中是補(bǔ)充分類章，在ICD10中雖然被列為主體分類，但統(tǒng)計(jì)時(shí)應(yīng)將其除外，否則將出現(xiàn)數(shù)字重復(fù)的情況，即：出院病人數(shù)實(shí)際人數(shù)主導(dǎo)詞排列例外情況 在主導(dǎo)詞下的排列有不按漢語拼音英文字母的順序排列的例外情況，如： 數(shù)字順序：1，2，3 ；， ；一、二、三，按大小排列。 希臘字母：按 按順序排列 符號(hào)順序： ， ( 表明程度或順序：輕、中、重；低、中、高；早期、晚期；急性、亞急性、慢性。

9、損傷外部原因發(fā)生場(chǎng)所的共用亞目分類適用類目：W00Y34。.0 家，.1 居住的公共設(shè)施，.2 學(xué)校、其他機(jī)構(gòu)和公共管理區(qū)域，.3 體育和運(yùn)動(dòng)區(qū)域，.4 街道和公路，.5 貿(mào)易和服務(wù)區(qū)域，.6 工業(yè)或建筑業(yè)區(qū)域，.7 農(nóng)場(chǎng)、農(nóng)村，.8 其他特指的場(chǎng)地，.9 未特指的場(chǎng)所。 8、雙重分類：指星號(hào)和劍號(hào)編碼。 劍號(hào)：表明病因， 星號(hào)：表明臨床表現(xiàn)。有劍號(hào)編碼時(shí)，一定要附星號(hào)編碼。要嚴(yán)格的選擇劍號(hào)(病因)編碼為統(tǒng)計(jì)編碼 題上同時(shí)出現(xiàn)劍號(hào)和星號(hào)，說明整個(gè)類目或亞目都適用于雙重分類 題上有劍號(hào)，沒有星號(hào)，說明整個(gè)標(biāo)題都服從雙重分 類，但它們分別有不同的星號(hào)編碼 標(biāo)題中沒有劍號(hào)和星號(hào)，但個(gè)別亞目標(biāo)有星劍號(hào)

10、編碼的，說明只有個(gè)別亞目適用于雙重分類合并編碼：是指兩個(gè)診斷或一個(gè)診斷伴有相關(guān)的臨床表現(xiàn)用一個(gè)編碼表示。如：慢性膽囊炎伴膽石癥，編碼為：K80.1，而慢性膽囊炎K81.1和膽石癥K80.2只能作附加編碼。形態(tài)學(xué)編碼：是說明腫瘤的組織學(xué)類型和動(dòng)態(tài)的編碼，用加五位數(shù)字表示。沒有形態(tài)學(xué)編碼的新生物，將不被認(rèn)為是腫瘤，不能分類到腫瘤章。如：前列腺纖維瘤 N40。1、方括號(hào)：方括號(hào)中的內(nèi)容為同義詞、代用詞、注釋 短語或指示短語。2、圓括號(hào)：圓括號(hào)中的詞為輔助性的修飾詞，不管它是否出現(xiàn)在一個(gè)診斷當(dāng)中，都不影響其編碼。但是當(dāng)診斷的修飾詞與圓括號(hào)中的內(nèi)容相反時(shí)，就不能分類于該編碼。 例如：槌狀指(后天性)NE

11、C M20.4。 不管診斷是槌狀指或是后天性槌狀指，它的編碼都是：M20.4。但如果指出是先天性槌狀指，則要查閱該主導(dǎo)詞下的“先天性”修飾詞，而先天性槌狀指的編碼為：Q66.8。3、大括號(hào)：只出現(xiàn)在第一卷中，表明括號(hào)左右兩邊術(shù)語的關(guān)系，一般都是一條與多條術(shù)語之間的關(guān)系，目的是減少重復(fù)。4、冒號(hào)：表示術(shù)語內(nèi)容不完整，需要與冒號(hào)下的修飾詞結(jié)合才是一個(gè)完整的診斷名稱。5、星號(hào)和劍號(hào)：雙重分類【本頁(yè)頂行】6、井號(hào)()和菱形號(hào)()： 當(dāng)腫瘤表中的部位標(biāo)有號(hào)時(shí): 1）如果腫瘤的組織學(xué)類型是鱗狀細(xì)胞癌（皮樣癌）或上皮細(xì)胞癌，就要分類到該部位的皮膚惡性腫瘤中。 )如果腫瘤的組織學(xué)類型是乳頭狀瘤，則分類于該部位

12、的皮膚良性腫瘤。 鱗狀細(xì)胞癌、上皮細(xì)胞癌和乳頭狀瘤的腫瘤在腫瘤表相應(yīng)部位標(biāo)有號(hào)，則該腫瘤的部位編碼要在皮膚中去查部位。當(dāng)腫瘤表中的部位標(biāo)有號(hào)時(shí)，則表明：任何類型的癌或腺癌，即腫瘤形態(tài)學(xué)的編碼不在M9180M9340之間(骨源性或齒源性)，也不是M8812/3（骨膜纖維肉瘤），都被認(rèn)為是從另外一部位轉(zhuǎn)移而來，要編碼于C79.5。而形態(tài)學(xué)編碼中的動(dòng)態(tài)編碼要相應(yīng)由“/3”改為“/6”。1、 NOS(not otherwise specified)：其它方面未特指，根據(jù)分類的軸心表示三方面中的某一種情況沒有具體明，病因未特指，部位未特指，臨床表現(xiàn)未特指2、 NEC(not elsewhere clas

13、sified)：不可歸類在它處者。NEC和NOS都有提示作用，即提示資料不完整主導(dǎo)詞選擇方法： 疾病的主導(dǎo)詞主要是由疾病診斷中的臨床表現(xiàn)擔(dān)任，常常在診斷術(shù)語的尾部。 例如：日光性皮炎 、慢性會(huì)厭炎、膽囊擴(kuò)張、子宮直腸瘺 疾病的病因常?？梢宰鳛橹鲗?dǎo)詞，例如：結(jié)核性腦膜炎、梅毒性心肌炎、風(fēng)濕性心臟病，但細(xì)菌、病毒致病還是要以臨床表現(xiàn)為主導(dǎo)詞，例如：細(xì)菌性肺炎、病毒性肝炎。以人名或地名命名的疾病(綜合征)，可以直接查找。譯文以該國(guó)發(fā)音為準(zhǔn)。例如：克山病、阿爾卑斯山病、馬方綜合征、里特病?！熬C合征”可以作為主導(dǎo)詞，但其下的修飾詞不含有人名和地名。例如：成人呼吸窘迫綜合征、脛前綜合征、胸出口綜合征。 寄

14、生蟲病可以查“侵染”。以“病”結(jié)尾的診斷，首先要按全名稱查(除去明顯的修飾詞)，如果查不到，可以將“病”作為主導(dǎo)詞。例如：角化病 、甲狀旁腺病、 滑膜病、 結(jié)腸病、周圍神經(jīng)病。心肌病要以全稱查編碼(I42.9)。解剖部位一般不能做主導(dǎo)詞，但是也有例外。例如：雞胸、馬蹄形腎、內(nèi)翻髖、游走性睪丸。表明疾病性質(zhì)的形容詞一般不能做主導(dǎo)詞，但是也有例外。例如：低出生體重、先天性高弓腭妊娠、分娩和產(chǎn)褥期是對(duì)其并發(fā)癥的分類， 妊娠階段“妊娠”為主導(dǎo)詞， 分娩階段“分娩”為主導(dǎo)詞， 產(chǎn)后階段“產(chǎn)褥期”為主導(dǎo)詞。 損傷如果指出了類型，如：脫位，撕裂，就要以損傷的類型作為主導(dǎo)詞。如果指出的是“砍傷”、“穿刺傷”等

15、具有開放性的損傷，要以“傷口”為主導(dǎo)詞，沒有指出任何類型的以“損傷”為主導(dǎo)詞。例如：眼損傷，查：損傷，眼；頭部槍傷，查：傷口>頭部。疾病和損傷性質(zhì)索引：常采用醫(yī)學(xué)術(shù)語、名詞或形容詞、疾病的臨床表現(xiàn)詞匯為主導(dǎo)詞，如：結(jié)核病、感染、潰瘍等，損傷和中毒的外因索引：采用致傷原因和非醫(yī)學(xué)術(shù)語、多以名詞或動(dòng)詞擔(dān)任主導(dǎo)詞，例如：絆倒、跌落、發(fā)射、加害等。如：狗咬傷，查咬傷；槍傷，查射擊。藥物和化學(xué)制劑表索引：采用藥物和化學(xué)制劑的名稱為主導(dǎo)詞，如：防凍劑、他巴唑等。 索引中查找編碼 1、首字筆畫查找法：每個(gè)索引開始都有一個(gè)“主導(dǎo)詞首字筆畫檢字表”，根據(jù)主導(dǎo)詞首字的筆畫，可以確定相應(yīng)的頁(yè)碼。 2、首字拼音

16、查找法：每個(gè)索引表前找到一個(gè)“主導(dǎo)詞首字漢語拼音音節(jié)索引表”，可以確定首字的位置。 3、書眉拼音查找法：在索引上，每頁(yè)都有一長(zhǎng)線，線上列有本頁(yè)出現(xiàn)的主導(dǎo)詞。4、“見”與“另見”（交叉索引） 在查找編碼的過程中，常常會(huì)遇到“見”與“另見”的指示，“見情況” ：表示應(yīng)無條件地重新確定主導(dǎo)詞后再繼續(xù)查找;?！耙?xxx ” / “現(xiàn)譯名 xxx”：表示應(yīng)無條件地以主導(dǎo)詞“ xxx ” 繼續(xù)查找。 梗塞 - 見 梗死 癲癇 - 見 癲癎 阿狄森 - 見艾迪生美尼爾 - 現(xiàn)譯名 梅尼埃何杰金 - 現(xiàn)譯名 霍奇金不生育 - 見不育癥“另見情況” ：表示應(yīng)有條件地決定是否需要重新確定主導(dǎo)詞后再繼續(xù)查找。由自

17、己根據(jù)診斷及編碼是否滿足需要來確定“另見 xxx ” ：表示應(yīng)有條件地決定是否需要以主導(dǎo)詞“ xxx ” 繼續(xù)查找。由自己根據(jù)診斷及編碼是否滿足需要來確定編碼人員對(duì)病案的分析 最低限度應(yīng)當(dāng)分析：首頁(yè)、出院記錄、手術(shù)記錄、病理報(bào)告等。 其他： A、微生物檢驗(yàn)報(bào)告 例如鑒別細(xì)菌或病毒引起的感染 B、X線報(bào)告、其他相關(guān)的檢查報(bào)告 C、病程紀(jì)錄 D、既往住院情況等等關(guān)于診斷為“×××術(shù)后”的情況： 1、惡性腫瘤術(shù)后放療或化療 Z51.000 Z51.1002、手術(shù)后并發(fā)癥 T80T88(Y60-Y84)3、手術(shù)后并發(fā)疾病 A00-Z99 (如：貧血、功能減退等) 4、手術(shù)

18、后檢查和治療 Z40Z54 (如：人工造口維護(hù)、植入裝置調(diào)整等)5、手術(shù)后內(nèi)固定裝置取出 Z47.- 6、手術(shù)后狀態(tài)(手術(shù)及操作史) Z90Z99 有：NOS、NEC、或 .9時(shí)，都是說明疾病資料不完整基本編碼規(guī)則 1、單一編碼與多數(shù)編碼：統(tǒng)計(jì)報(bào)表只要求一個(gè)主要編碼，三級(jí)醫(yī)院至少采用5個(gè)疾病診斷編碼和3個(gè)手術(shù)操作名稱編碼才可以滿足各方面的需要。2、編碼級(jí)別：有亞目的必須編碼至亞目。3、慢性病急性發(fā)作：原則上按急性病編碼，但對(duì)于一些在治療中沒有其他特異性治療的，仍將按慢性病編碼。懷疑診斷：在病人出院后仍不能做出肯定診斷時(shí)，按下列方法處理： 只有一個(gè)懷疑診斷，要假定為實(shí)際情況編碼，如可疑肝炎，按肝

19、炎編碼。當(dāng)一個(gè)癥狀或體征后面跟隨一個(gè)和多個(gè)懷疑診斷時(shí)，只編癥狀或體征碼，懷疑診斷可視情況編碼或不予編碼。 例如：厭食R63.0 肝炎？ K73.9精神性？F50.0只對(duì)厭食編碼，懷疑診斷可以不編碼5、晚期效應(yīng)(后遺癥)： 定義：指疾病本身已不復(fù)存在，但殘存著某些影響身體情況的癥狀、體征。在ICD10中，后遺癥的類目都有定義性說明，歸納為： A、醫(yī)生診斷特指為后遺癥、晚期效應(yīng)、陳舊性、靜止性、非活動(dòng)性的疾病。如：非活動(dòng)性肺結(jié)核(B90.9)，肺結(jié)核 A15.-。 B、某些疾病情況在發(fā)病一年以后的殘留表現(xiàn)。如：腦炎后智力低下(B94.1)，智力低下 F79.9。晚期效應(yīng)編碼原則：在醫(yī)院疾病分類中的

20、規(guī)定 要優(yōu)先編碼后遺癥的臨床表現(xiàn)。例如：腦梗死后語言困難：主要編碼：語言困難 R47.0 附加編碼 腦梗死后遺癥：I69.3 當(dāng)沒有指出后遺癥的臨床表現(xiàn)，又不能獲得進(jìn)一步的說明時(shí)，后遺癥可以作為主要編碼。 如：脊髓灰質(zhì)炎后遺癥 B91(膝內(nèi)翻 M12.1) 注：醫(yī)院疾病分類的晚期效應(yīng)編碼原則不能在根本死因統(tǒng)計(jì)中使用。DRGs(Diagnosis Related Groups) 疾病診斷相關(guān)分組實(shí)現(xiàn)“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”傳染與感染（infection） 主導(dǎo)詞的選擇： 1.不論是“傳染”還是“感染”，都要以“感染”作為主導(dǎo)詞查找。2.“傳染”一般不作主導(dǎo)詞，但以下疾病可以直接查找：傳染性口角炎；

21、傳染性單核細(xì)胞增多癥；傳染性軟尤.對(duì)寄生蟲病，以“侵染”為主導(dǎo)詞查找。 例：肺吸蟲病查“侵染” -吸蟲-肺編碼規(guī)則除另有說明者外，沒有指明傳染病或寄生蟲病是慢性者，按活動(dòng)性或急性的情況進(jìn)行分類。例：肺結(jié)核 按活動(dòng)性肺結(jié)核（A15）編碼 （陳舊性肺結(jié)核 B90.9）重點(diǎn)分類的說明（一）腸炎、腹瀉的編碼 1.特指的傳染性病原體引起的腹瀉：A00A08 例：輪狀病毒性腸炎A08.0 2.其他傳染病因和未特指病因的腹瀉和胃腸炎：A09 3.非傳染性病因的腹瀉和胃腸炎：K52.9 4.新生兒腹瀉 新生兒非感染性腹瀉：P78.3 新生兒某種病原體的感染性腹瀉：A00B991.類目A15和A16 A15 呼

22、吸道結(jié)核病，經(jīng)細(xì)菌學(xué)和組織學(xué)證實(shí) A16 呼吸道結(jié)核病，未經(jīng)細(xì)菌學(xué)和組織學(xué)證實(shí)2.粟粒性肺結(jié)核若沒有急、慢性（亞急性）的修飾詞，要利用編碼原則按急性編碼：A19.0。（三）人類免疫缺陷病毒HIV病(B20B24) B20 HIV病造成的傳染病和寄生蟲病B21 HIV病造成的惡性腫瘤B22 HIV病造成的其他特指的疾病B23 HIV病造成的其他情況B24 未特指的HIV病1.“B20B24”編碼是專門分類HIV病的并發(fā)癥。不應(yīng)將HIV病所引起的并發(fā)癥與HIV病分別編碼，應(yīng)聯(lián)合編碼。例：HIV感染伴卡波西肉瘤 主要編碼: B21.0(HIV感染造成的卡波西肉瘤) 附加編碼: C46.9 M9140

23、/3(卡波西肉瘤) 2.在B20-B22類目中，同一類目有兩個(gè)或兩個(gè)以上亞目的情況時(shí)，應(yīng)統(tǒng)一編碼到該類目的-.7（HIV造成的多發(fā))中。例：HIV病伴弓形體病和隱球菌病 主要編碼: B20.7（HIV造成的多發(fā)性感染） 附加編碼：B20.8 (HIV病造成的其他傳染病和寄生蟲病) B20.5 (HIV病造成的其他真菌病)3.當(dāng)存在B20-B22中兩個(gè)或兩個(gè)以上類目的情況時(shí)，要分類到B22.7(HIV病造成的分類于他處的多發(fā)性疾病)。用B20-B24中的編碼作為附加編碼以詳細(xì)說明疾病情況。例：HIV病伴有卡氏肺囊蟲性肺炎、伯基特淋巴瘤和口腔念珠菌病主要編碼：B22.7 附加編碼：B20.6 (H

24、IV病造成的卡氏肺囊蟲性肺炎）B21.1(HIV病造成的伯基特淋巴瘤）B20.4(HIV病造成的念珠菌?。?.當(dāng)HIV疾病發(fā)生之前已存在某種疾病時(shí)，這個(gè)疾病不能當(dāng)作HIV病的并發(fā)癥來編碼，應(yīng)按一般疾病作為附加編碼. 例：某病人在查出HIV陽(yáng)性之前多年來都進(jìn)行肺結(jié)核的治療，此次住院除治療肺結(jié)核外，還治療由HIV病引起的伯基特淋巴瘤。主要編碼：B21.1（HIV病造成的伯基特淋巴瘤) 附加編碼：A16.2B95-B97是標(biāo)明分類于他處疾病的傳染性病原體，B95-B97絕不能作為主要編碼，只能作為附加編碼，用于標(biāo)明分類于他處疾病的傳染性病原體。1.腫瘤：是指正常細(xì)胞在各種不同致病因素作用下，呈現(xiàn)過度

25、不協(xié)調(diào)的增生和異常分化所形成的新生物。 2.良性腫瘤：細(xì)胞不以浸潤(rùn)性方式生長(zhǎng)且生長(zhǎng)緩慢，腫瘤有一個(gè)完整的被膜，細(xì)胞不轉(zhuǎn)移。 3.惡性腫瘤：細(xì)胞在不同程度上類似原發(fā)組織的不成熟幼稚階段，不完全或根本不具備細(xì)胞在正常時(shí)所具有的功能、代謝類型和解剖特點(diǎn)，細(xì)胞以浸潤(rùn)性方式生長(zhǎng)，可通過淋巴、血液、漿膜腔轉(zhuǎn)移。4.原位癌：局限于起源的表淺部位，細(xì)胞沒有基底膜的浸潤(rùn)，但有惡性改變。 5.性質(zhì)未特指(性質(zhì)未肯定)：腫物未做病理檢查，臨床診斷為腫瘤。 6.動(dòng)態(tài)未定：通過病理組織學(xué)的檢查，腫瘤處于良惡性之間，即瘤細(xì)胞的良、惡性轉(zhuǎn)化方向不明確，如：巨大色素痣。7.腫瘤功能活性：是指腫瘤具有影響內(nèi)分泌功能的能力，需要

26、采用“第四章內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝疾病”的編碼附加說明。例：垂體嗜堿性腺瘤伴庫(kù)欣綜合征 腫瘤的部位編碼：D35.2形態(tài)學(xué)編碼： M8300/0 功能活性編碼： E24.0二）腫瘤的命名 1.良性腫瘤：細(xì)胞或組織名稱瘤 例：上皮細(xì)胞瘤、鱗狀細(xì)胞瘤；平滑肌瘤、血管瘤 2.惡性腫瘤： 癌：發(fā)生在來源于內(nèi)、外胚層組織的惡性腫瘤，命名采用細(xì)胞名稱癌，如鱗狀細(xì)胞癌、腺癌。 肉瘤：發(fā)生在來源于間胚層組織的惡性腫瘤，命名采用組織名稱肉瘤，如血管肉瘤、淋巴肉瘤、脂肪肉瘤。 例外：有的稱“瘤”的并不是腫瘤，如：動(dòng)脈瘤、類肉瘤、膽脂瘤等；有的稱“瘤”的腫瘤卻不是良性的，如：淋巴瘤，漿細(xì)胞骨髓瘤都是惡性的腫瘤；有的沒有“

27、瘤”、“癌”、“肉瘤”字樣的反而是腫瘤，如：真性紅細(xì)胞增多癥，頑固性貧血都是交界惡性腫瘤。腫瘤的編碼包括：腫瘤形態(tài)學(xué)編碼、腫瘤部位編碼,有時(shí)甚至還有功能活性的編碼、轉(zhuǎn)移部位編碼。 1.腫瘤的形態(tài)學(xué)編碼 形態(tài)學(xué)編碼用來表明腫瘤細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和形態(tài)，用M五位數(shù)字表示，前四位數(shù)標(biāo)明腫瘤的組織學(xué)類型，第五位數(shù)在“/” 斜線分隔符號(hào)之后，表示腫瘤的動(dòng)態(tài)。例：M8550/3 腺泡細(xì)胞瘤“M8550”表示腺泡組織，“/3”表示腫瘤是惡性腫瘤的動(dòng)態(tài)分為：惡性(原發(fā)/3、繼發(fā)/6)、原位癌/2、良性/0、動(dòng)態(tài)未定或性質(zhì)未特指/1，在每個(gè)部位列有五種可能的編碼。2.編碼步驟 1）確定形態(tài)學(xué)的主導(dǎo)詞(癌、腺癌、肉瘤等)

28、； 2）在第三卷查找腫瘤形態(tài)學(xué)編碼 (組織學(xué)+動(dòng)態(tài)）； 3）根據(jù)指示在第三卷的（P1364-1406)腫瘤表中查找部位編碼； 4）在第一卷中核對(duì)腫瘤的部位編碼。直接在形態(tài)學(xué)編碼之后給出部位編碼的情況：1.無法區(qū)分部位的腫瘤：血液性腫瘤、淋巴瘤；2.不區(qū)分部位的腫瘤：脂肪瘤、血管瘤；3.特殊組織或部位腫瘤：肝細(xì)胞瘤、腦膜瘤；4.某些未指出部位的腫瘤：內(nèi)胚竇瘤、G細(xì)胞瘤。 舉例：查找“肺腺癌”的編碼1.首先確定主導(dǎo)詞：腺癌；2.在第三卷以“腺癌”為主導(dǎo)詞查找形態(tài)學(xué)編碼：M81403另見腫瘤，惡性3.在腫瘤表中按“腫瘤-肺”查部位編碼：C34.94.回到第一卷核查部位編碼 C34.9支氣管或肺的惡性

29、腫瘤，未特指 腫瘤編碼規(guī)則1.如果診斷沒有指明是繼發(fā)性腫瘤，按原發(fā)性編碼。 2.腫瘤的交搭跨越如果腫瘤涉及兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰的部位，原發(fā)部位不明確的腫瘤，稱為交搭跨越。編碼的規(guī)則: 類目相同的腫瘤，編碼到該類目的.8中； 類目不同，系統(tǒng)相同，編碼至系統(tǒng)相應(yīng)類目的.8中； 跨越系統(tǒng)的腫瘤分類于：C76.8 3.異位組織的惡性腫瘤按提及的部位編碼 例：異位胰腺惡性腫瘤 C25.9 異位睪丸惡性腫瘤 C62.0*重點(diǎn)說明1.原位癌：子宮頸(會(huì)陰、陰道)發(fā)育不良級(jí)按原位癌分類，而子宮頸(會(huì)陰、陰道)發(fā)育不良級(jí)和級(jí)按身體系統(tǒng)疾病分類。2.繼發(fā)性腫瘤：編碼的查找方法與原發(fā)性腫瘤一樣。其形態(tài)學(xué)編碼的組織類型

30、編碼不變，只是將動(dòng)態(tài)編碼改為“/6”，其部位編碼在腫瘤表中的繼發(fā)性欄內(nèi)查找。 例：肺腺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移 C78.7 M8140/6 (C34.9 M8140/3)3.復(fù)發(fā)癌：是指經(jīng)過手術(shù)治療或其他方法治療后再次發(fā)生的腫瘤，按原發(fā)癌編碼。例：肺腺癌術(shù)后復(fù)發(fā) C34.9 M8140/34.復(fù)合癌(獨(dú)立原發(fā)多個(gè)部位的惡性腫瘤） 復(fù)合癌的綜合編碼是C97，具體情況作為附加編碼。 例：多發(fā)性骨髓瘤和前列腺腺癌主要編碼：C97附加編碼：C90.0（多發(fā)性骨髓瘤）C61（前列腺腺癌） 5.母細(xì)胞瘤 母細(xì)胞瘤的形態(tài)學(xué)規(guī)律：一般母細(xì)胞瘤的主導(dǎo)詞的首字為“成”字，并去掉“母”字：例： 肺母細(xì)胞瘤，主導(dǎo)詞是“肺母細(xì)胞瘤

31、” 6.惡性變(癌變) 1)良性腫瘤惡性變，形態(tài)學(xué)編碼采用原來良性腫瘤的組織學(xué)編碼，但動(dòng)態(tài)編碼改為3，部位編碼相應(yīng)改為惡性腫瘤部位編碼。例l：結(jié)腸腺瘤樣息肉癌變 結(jié)腸腺瘤樣息肉 C18.9 M82203 D12.6 M82200 例2：乳腺纖維瘤癌變 乳腺纖維瘤 C50.9 M90133 D24.0 M901309.診斷術(shù)語中具有兩個(gè)定性形容詞的腫瘤 一個(gè)形態(tài)學(xué)診斷包含著兩個(gè)具有不同編碼的定性形容詞，若無一個(gè)能同時(shí)說明兩個(gè)性質(zhì)的編碼，則采用較大的編碼，因?yàn)槠涓咛禺愋浴?例： 移行性細(xì)胞表皮樣癌 移行細(xì)胞癌 NOS M8120/3 表皮樣癌 NOS M8070/3 編碼選擇： M8120/31

32、0.囊腫： 一般來說是瘤樣病變，不是腫瘤，分類時(shí)應(yīng)歸入特定的解剖部位: 如： 口腔皮樣囊腫 K09.8 虹膜植入性皮樣囊腫 H21.3 特例：鰓裂囊腫 Q18.0(它不歸類到身體系統(tǒng)中） 具有腫瘤性質(zhì)的囊腫按腫瘤分類 囊腫主導(dǎo)詞所列部位有限，若“囊腫”下不能找到部位，可用“病”做主導(dǎo)詞。11.息肉： 是指人體組織表面長(zhǎng)出的多余腫物，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通常把生長(zhǎng)在人體粘膜表面的贅生物統(tǒng)稱為息肉。一般不是腫瘤，屬瘤樣病變，常見：聲帶息肉、胃息肉、結(jié)腸息肉。如果“息肉”主導(dǎo)詞下找不到部位，可以“病”作主導(dǎo)詞。惡性腫瘤主要診斷選擇 原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移：首次就醫(yī)，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷，否則按治療的情況選擇。 未指

33、明原發(fā)部位的繼發(fā)性腫瘤：選擇繼發(fā)性腫瘤為主要編碼。 腫瘤的化療或放療： 如果是首次就診，按上述原則。如果是再次住院進(jìn)行維持性治療，選擇化療或放療的情況(Z51.-)為主要診斷。病人在化療或放療期間死亡的，則要選擇腫瘤編碼為主要編碼。第三章、血液及造血器官疾病和某些涉及免疫機(jī)制的疾病(D50-D89)1.如果分類于本章的疾病是由于藥物或外因所致，編碼時(shí)應(yīng)以本章編碼為主要編碼，第二十章(疾病和死亡的外因)編碼作為附加編碼。例：甲氧芐啶誘發(fā)的葉酸缺乏性貧血 主要編碼：D52.1(藥物性葉酸鹽缺乏性貧血) 附加編碼：Y41.2(抗瘧藥和對(duì)其他血液原生動(dòng)物有作用的藥物引起的有害效應(yīng))。2.如果分類于本章

34、的疾病是由于其他章(除第二十章外)疾病所引起的，應(yīng)以其他章的疾病為主要編碼，本章的疾病為附加編碼。例：胃潰瘍急性出血性貧血。 主要編碼：K25.0(急性胃潰瘍伴出血) 附加編碼：D62 (急性出血性貧血)1.貧血是指全身循環(huán)血液中紅細(xì)胞總量減少至正常值以下。臨床上一般指外周血中血紅蛋白的濃度低于病人同年齡組、同性別和同地區(qū)的正常標(biāo)準(zhǔn)。2.繼發(fā)性貧血在索引中，繼發(fā)性貧血只有急、慢性出血性的編碼，但實(shí)際上，繼發(fā)性的原因有多種，疾病引起的貧血一般都有星劍號(hào)編碼。例：瘧疾性貧血 B54+ D63.8*第四章、內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝疾病(E00-E90)1.分類于本章的一些疾病是由于藥物或外因所致時(shí)，應(yīng)以本

35、章的編碼為主要編碼，第二十章(疾病和死亡的外因)的編碼為附加編碼。2.當(dāng)腫瘤具有功能活性或由于異位內(nèi)分泌組織所致的功能活性，可用本章的E05.8，E07.0，E16-E31, E34.-編碼，作為附加編碼。例：產(chǎn)生兒茶酚胺的腎上腺惡性嗜鉻細(xì)胞瘤主要編碼：C74（腎上腺惡性腫瘤）附加編碼：E27.5（兒茶酚胺分泌過多）糖尿病 10胰島素依賴型（1型）糖尿病11非胰島素依賴型（2型）糖尿病12營(yíng)養(yǎng)不良性糖尿病13其他特指的糖尿病14未特指糖尿病第五章、精神和行為障礙 (F00-F99)1.10-19是精神活性物質(zhì)引起的精神和行為障礙，該物質(zhì)有成癮性，主導(dǎo)詞用“依賴” 2.55是非依賴性物質(zhì)濫用，主

36、導(dǎo)詞用“濫用”。G81-G83 癱瘓綜合征 )如果住院的目的是為了治療癱瘓的病因，G81-G83就只能作為附加編碼。 例：腦出血，偏癱 主要編碼： I61.9（腦出血) 附加編碼： G81.9（偏癱)。)只有當(dāng)住院的目的是為了治療癱瘓的臨床表現(xiàn)時(shí)， G81-G83才能作為主要編碼3）G81-G83不包括：脊髓性偏癱(G95.8)和先天性腦癱（G80.-）1.H61.8 外耳的其他特指疾患 耳廓疾患應(yīng)注意區(qū)分感染性與非感染性，非感染性外耳疾患編碼是H61.1。2.H90傳導(dǎo)性和感音神經(jīng)性聽覺喪失，H91其他聽覺喪失 編碼規(guī)則： 這兩個(gè)類目只有當(dāng)未指出其原因時(shí)，才能作為主要編碼;對(duì)于H91.0耳毒

37、性聽覺喪失，需要時(shí)可使用附加外因編碼標(biāo)明毒性物質(zhì)1.急性心肌梗死以4周(28天)為限，超過4周為慢性。2.若慢性風(fēng)心病有風(fēng)濕的活動(dòng)表現(xiàn)，住院治療風(fēng)濕熱，則風(fēng)濕熱的編碼為主要編碼，慢性風(fēng)濕性心臟病的編碼為附加編碼。例：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄，活動(dòng)期主要編碼：I01.1(風(fēng)濕熱)附加編碼：I05.0(風(fēng)濕性二尖瓣狹窄) 3.瓣膜性心臟病的假定分類： 1)凡未提及病因的二尖瓣、主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣的關(guān)閉不全，假定為非風(fēng)濕性編碼。凡未提及病因的三尖瓣的關(guān)閉不全，假定為風(fēng)濕性編碼。 2)凡未提及病因的心臟瓣膜的主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣的狹窄，假定為非風(fēng)濕性編碼，凡未提及病因的二尖瓣、三尖瓣的狹窄，假定為風(fēng)濕性編碼。

38、3)凡未提及病因的心臟多瓣膜疾病，按風(fēng)濕性病因處理，編碼I08 (多個(gè)心瓣膜疾病)。假定為非風(fēng)濕性病因假定為風(fēng)濕性病因二尖瓣關(guān)閉不全三尖瓣關(guān)閉不全肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全二尖瓣狹窄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全三尖瓣狹窄肺動(dòng)脈瓣狹窄多瓣膜狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄高血壓(I10-I15)分類說明 高血壓病是最常見而危害性最大的心血管疾病之一。u I10特發(fā)性高血壓有良性和惡性之分，惡性高血壓較少，病情較重，一般多為良性高血壓。u I15繼發(fā)性高血壓是由各種原發(fā)疾病所致。不包括累及腦（I60-I69）及眼（H35.0）的血管性高血壓。1.當(dāng)呼吸系統(tǒng)的疾病發(fā)生于一個(gè)以上的部位并且沒有明確的索引指明其編碼時(shí)，要按較低的解剖部位分類

39、. 例：氣管支氣管炎，按支氣管炎編碼為J402.年齡小于15歲的兒童，如果未指明支氣管炎的急慢性情況，可假定為急性支氣管炎分類于J20.-3.某些傳染性病原體感染的疾病或由外因所致的疾病，要時(shí)可用附加編碼說明。 例： 急性咽炎，腺病毒感染 編碼為：J02.8，B97.01.流感J11.- 流感引起的并發(fā)癥或一些伴隨疾病，要以流感編碼為主. 例：流感伴心肌炎J11.8+I41.1*2.當(dāng)胸膜炎未指出其疾病的性質(zhì)時(shí)，被分類于第十八章的R09.1中，若指明了胸膜炎的疾病性質(zhì)則分類于本章，結(jié)核性胸膜炎則分類于第一章。例：化膿性胸膜炎J86.9結(jié)核性胸膜炎A16.51.肝疾病(K70K77) 該節(jié)類目包

40、括：酒精性、藥物性、自身免疫性、膽汁郁積性的肝炎或肝損害，不包括：病毒性肝炎(B15B19)和未特指的黃疸(R17)?！奥赃w延性肝炎”：常常指的是病毒性的，應(yīng)編碼：B18.9。2.腹腔疝的分類1)股疝、臍疝、腹疝、膈疝分類于41-44；2)疝同時(shí)具有梗阻或壞疽時(shí)，應(yīng)分類于疝伴有壞疽；3)箝閉性疝：即是嵌頓性疝。1.皮炎的分類： 感染性皮炎、接觸性皮炎、內(nèi)服物質(zhì)性皮炎、輻射性皮炎和其他非感染性皮炎. -確定皮炎的類型及性質(zhì)（強(qiáng)調(diào)編碼時(shí)閱讀病案） -如果診斷為“藥物性皮炎”，將其假定分類為內(nèi)服性藥物性皮炎，需要時(shí)用附加編碼標(biāo)明藥物。2.肉芽腫的分類 皮膚和皮下組織的肉芽腫疾患分類于L92.不同部

41、位的肉芽腫按系統(tǒng)分到各章節(jié)。 例：結(jié)腸肉芽腫K63.8 腦肉芽腫G06.0 心肌肉芽腫I40.9肌肉骨骼章在卷一提供了一個(gè)共用部位的選擇性細(xì)目表(P500)，除M23、M99、M40M54（有單獨(dú)的細(xì)目）外，均可選擇性使用。 例： 髖關(guān)節(jié)病理性脫位 M24.35（骨盆區(qū)和大腿） 脊柱屈曲變形M21.28（脊柱8） 特發(fā)性痛風(fēng)累及肩、臂、手M10.00(多部位0）1.頸椎病是廣義的診斷，包括頸椎任何疾病，如骨性關(guān)節(jié)炎，椎間盤脫出等。在臨床上，最常見的是骨性關(guān)節(jié)炎，其可伴有脊髓病或神經(jīng)根病。 編碼說明： 1)如果不做具體的描述，假定分類：按骨性關(guān)節(jié)炎不伴有脊髓病或神經(jīng)根病分類：M47.8 2)頸椎

42、病伴有脊髓病的編碼：M47.1 G99.2* 3)頸椎病伴有神經(jīng)根病的編碼：M47.2 G55.2* 2. 系統(tǒng)性結(jié)締組織疾患（M30-M34) 本節(jié)包括自身免疫性疾病、膠原病。 如：系統(tǒng)性紅斑狼瘡M32，川崎病M30.3。 3.重疊綜合征（M35.1），是重疊性結(jié)締組織疾病或混合性的結(jié)締組織疾病，是指病人患有兩種或兩種以上結(jié)締組織疾病(不含M30.8多脈管炎重疊綜合征）。在編碼時(shí)，將M35.1作為主要編碼，再將具體的兩種疾病分別作為附加編碼。例：同時(shí)患干燥綜合征及系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要編碼: M35.1 附加編碼：M35.0M32.04.幼年型關(guān)節(jié)炎M08 是一種幼年的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，多發(fā)生在1

43、6周歲以前的兒童，分類軸心是臨床表現(xiàn)。過敏性亞敗血癥，是一種特指的幼年型關(guān)節(jié)炎，編碼于M08.8 5.肌萎縮 要注意區(qū)分是肌的原發(fā)性疾病，或不是原發(fā)性的疾病，注意主導(dǎo)詞的選擇，“肌萎縮”和“萎縮肌肉”，肌萎縮編碼G71.8（肌的原發(fā)性疾病），肌肉萎縮編碼M62.5。6.腔隙綜合征 是指結(jié)締組織的肌肉間腔隙或腦腔隙。 肌肉腔隙首先區(qū)分有無創(chuàng)傷性，創(chuàng)傷性T79.6，非創(chuàng)傷性M62.2 腦腔隙綜合征I67.9+G46.7*1.腎小球疾病N00-N08，提供以病理為軸心的共用亞目，是除腫瘤以外，另一個(gè)需要按病理分類的地方。 “.0-.8”的編碼，必須有明確的資料來源（腎活組織檢查或尸檢）。2.N60-

44、N64乳房疾患包括男性乳房疾患。3.男性盆腔炎K65.0，女性盆腔器官炎性疾病N70-N77。4.卵巢過度刺激N98.1 ，是誘導(dǎo)排卵所致的綜合性臨床表現(xiàn)，臨床常診斷卵巢刺激綜合征，注意主導(dǎo)詞應(yīng)選擇“過度刺激”。妊娠、分娩和產(chǎn)褥期 (O00-O99) 為強(qiáng)烈優(yōu)先編碼章，即病人不管同時(shí)伴隨有任何其他疾病，只要是向產(chǎn)科求醫(yī)，其他章的編碼一般只能作為附加編碼。1.產(chǎn)科住院病歷書寫有其自身特點(diǎn)，即本章是對(duì)產(chǎn)科疾病和并發(fā)癥進(jìn)行分類的，因此首頁(yè)中的主要診斷常常不是分類的主要情況，不能作為主要編碼。例： 主要診斷：孕40周，孕3產(chǎn)1，活產(chǎn)男嬰 其他診斷：胎膜早破 42.901 胎盤滯留2.流產(chǎn)03-06強(qiáng)調(diào)

45、流產(chǎn)的原因、目的。流產(chǎn)的分類：自然流產(chǎn)03 包括：完全性和不完全性流產(chǎn)人工流產(chǎn)04 醫(yī)療性流產(chǎn)、計(jì)劃生育性流產(chǎn) 05 宗教性流產(chǎn)、自已不要流產(chǎn)、其他特指原因的流產(chǎn)06 未特指原因的人工流產(chǎn)（在醫(yī)院中不應(yīng)被使用）3.流產(chǎn)后的并發(fā)癥分為即時(shí)并發(fā)癥和過時(shí)并發(fā)癥1）即時(shí)并發(fā)癥:指病人在同一住院期間內(nèi)產(chǎn)生的并發(fā)癥。00-02編碼的并發(fā)癥 ,用08作附加編碼；03-06編碼的并發(fā)癥，有專用共用亞目編碼說明; -07編碼的并發(fā)癥，本身有亞目；2）過時(shí)并發(fā)癥:指病人經(jīng)醫(yī)療出院后產(chǎn)生的并發(fā)癥需再住院治療的并發(fā)癥，編碼在08。若本次住院是以并發(fā)癥為主要治療目的，08可作主要編碼。*注意：O80-O84用來表示分娩

46、方式，可以作為選擇性附加編碼。只有當(dāng)沒有可分類于本章其他情況編碼時(shí)，本節(jié)編碼才作為主要編碼?！癘95-O97”是根本死亡原因的編碼，在醫(yī)院的疾病分類中不能作為主要編碼，要以導(dǎo)致產(chǎn)婦直接死亡的原因?yàn)橹饕幋a，O95-O97只能作為附加編碼?！癘95-O97”是根本死亡原因的編碼，在醫(yī)院的疾病分類中不能作為主要編碼，要以導(dǎo)致產(chǎn)婦直接死亡的原因?yàn)橹饕幋a，O95-O97只能作為附加編碼。當(dāng)由于妊娠加重了分類于其他章的疾病，使其成為產(chǎn)科醫(yī)療的原因時(shí)，98-99作為主要編碼。判斷標(biāo)準(zhǔn)：凡孕產(chǎn)婦到產(chǎn)科醫(yī)療的疾??；主要醫(yī)療操作有產(chǎn)科醫(yī)師參與。圍生期：是自妊娠的第22周（154天）開始（此時(shí)正常體重為500克

47、），至出生后的7天結(jié)束。新生兒期：指自出生時(shí)開始，至出生后第28整天結(jié)束。早產(chǎn)兒（未成熟兒）：胎齡不滿38周的活產(chǎn)兒。1起源于圍生期但在以后發(fā)病的情況。這里的“以后”并沒有時(shí)間的限定。編碼可以用于嬰兒，也可以用于成人。 例：智力低下，由于產(chǎn)鉗分娩所致，現(xiàn)年15歲。 主要編碼：F70.0(輕度精神發(fā)育遲滯) 附加編碼：P03.2(胎兒和新生兒受產(chǎn)鉗術(shù)的影響）2.新生兒缺血缺氧性腦病，編碼于P91.6，歸類于新生兒的其他大腦障礙。3.新生兒濕肺,又稱為新生兒呼吸窘迫綜合征型，編碼于22.1(新生兒短暫性呼吸急促)。1.本章強(qiáng)調(diào)的是發(fā)育不良的情況，某些先天性疾病不在內(nèi)例：先天性耳聾H90先天性梅毒性

48、鼻炎A50.02.臨床疾病名稱中不帶“先天性”字樣的先天性疾病，應(yīng)歸于本章。例：闌尾異位Q43.8腸旋轉(zhuǎn)不良Q43.3聯(lián)體兒Q89.43.常用的主導(dǎo)詞選擇: 畸形、異常、缺失、缺如等。定義 1.癥狀：是指在疾病狀態(tài)下，機(jī)體生理功能發(fā)生異常時(shí)病人的感受，如：咳嗽、盜汗、發(fā)熱等。2.體征：是指通過各種檢查手段發(fā)現(xiàn)患者病理形態(tài)的改變，如：心臟病患者的雜音、肺炎病人羅音。1. 只有當(dāng)病因不明確時(shí)，本章編碼才可作為主要編碼。1)當(dāng)研究了全部資料后仍找不到能說明診斷原因時(shí)。例1：尿潴留(R33)若有腎性尿毒癥(N19)或前列腺肥大(N40)，這時(shí)尿潴留只能作為附加編碼。2)由于起初的癥狀和體征很短暫而不能

49、確定病因時(shí)。例2：短暫性肢體麻痹(R29.8)3)診斷做出之前病人已轉(zhuǎn)院、出院或死亡時(shí)。例3：如：急腹癥(R10.0)2.當(dāng)某些癥狀、體征屬于醫(yī)療上的重要問題時(shí)，除了對(duì)已治疾病編碼外，還要對(duì)其癥狀、體征進(jìn)行編碼。有害效應(yīng)：指正確使用治療量或預(yù)防劑量藥物引起的過敏等不良反應(yīng)。中毒：指給錯(cuò)物品或用錯(cuò)方法，或服藥過量對(duì)機(jī)體引起的有害反應(yīng)。.淺表?yè)p傷包括：擦傷、水皰（非熱傷性）、挫傷、淺表異物、昆蟲咬傷（無毒的）。 2.開放性傷口包括：動(dòng)物咬傷、切割傷、撕裂傷、穿刺傷。 3.骨折包括：閉合性、粉碎型、脫位的、移位的、開放性。 4.脫位、扭傷和勞損包括軟骨或關(guān)節(jié)（囊）的或韌帶的：撕脫、撕裂傷、扭傷、勞損

50、等5.神經(jīng)和脊髓損傷包括：脊髓的完全性或不完全性損害；神經(jīng)和脊髓連續(xù)性的損害6.血管損傷包括血管的撕脫、切割傷、撕裂傷、以及創(chuàng)傷性的動(dòng)脈瘤或瘺、動(dòng)脈血腫、破裂；7.肌肉和肌腱損傷包括肌肉和肌腱的撕脫、切割傷、撕裂傷以及創(chuàng)傷性破裂；8.擠壓傷9.創(chuàng)傷性切斷10.內(nèi)部器官損傷包括：內(nèi)部器官的沖擊性損傷、青腫、震蕩性損傷、擠壓傷、撕裂傷、創(chuàng)傷性血腫穿刺破裂撕裂。1.未特指開放性損傷者，按閉合性損傷編碼。2.多處損傷盡可能采用多數(shù)編碼原則，進(jìn)行逐一編碼，反映損傷的復(fù)雜性。3.多處損傷一般以綜合編碼作為主要編碼，其他的損傷依次作為附加編碼。原則： 1）同一身體區(qū)域的同種類型的損傷，編碼通常為SOOS99

51、類目的第四位數(shù)-.7。例：頭皮挫傷，右上瞼血腫，鼻部擦傷 主要編碼：S00.7(頭部多處淺表?yè)p傷) 附加編碼：S00.0(頭皮淺表?yè)p傷) S00.1(眼瞼和眼周區(qū)挫傷) S00.3(鼻淺表?yè)p傷)2)同一身體區(qū)域的不同類型的損傷，應(yīng)采用最嚴(yán)重的損傷作為主要編碼。如果損傷程度相同，分不出輕重，通常為每一節(jié)最后類目的第四位數(shù)-.7編碼。 例l：胸部擠壓傷，第79肋骨骨折，血?dú)庑亍?主要編碼：S27.2(創(chuàng)傷性血?dú)庑? 附加編碼：S22.3(肋骨骨折) S28.0(胸部擠壓傷) 例2：右髕骨骨折，右膝外側(cè)副韌帶扭傷。 主要編碼：S89.7(小腿多處損傷) 附加編碼：S82.0(髕骨骨折) S83.4(累及膝關(guān)節(jié)副韌帶的扭傷和勞損)3)不同身體區(qū)域的同種類型的損傷，綜合編碼于TOOT05。 例：左尺橈骨骨折，左脛骨骨折，左跟骨骨折 主要編碼：T02.6(累及上肢、下肢多個(gè)部位骨折) 附加編碼：S52.4(尺骨和橈骨兩者骨干的骨折) S82.2(脛骨骨干骨折)。 S92.0(跟骨骨