鎖骨下靜脈穿刺置管技術(shù)實(shí)用教案

1、概念(ginin) 鎖骨下靜脈穿刺(chunc)置管術(shù)為中心靜脈穿刺(chunc)置管術(shù) 之一。經(jīng)皮中心靜脈置管有頸外、頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈和股靜脈等入路，由于股靜脈部位清潔度差，護(hù)理觀察困難，頸內(nèi)外靜脈不易固定，導(dǎo)管外露，病人感覺不便，一般優(yōu)先選用鎖骨下靜脈穿刺(chunc)。第1頁(yè)/共38頁(yè)第一頁(yè)，共38頁(yè)。為何選擇鎖骨(sug)下靜脈？按照置管路徑，機(jī)械性并發(fā)癥的發(fā)生頻率(pnl)* 頸內(nèi)靜脈 鎖骨下 股靜脈（%）動(dòng)脈穿刺傷 6.39.4 3.14.9 9.015.0血腫 0.12.2 1.22.1 3.84.4血胸 NA 0.40.6 NA氣胸 0.10.2 1.53.1 NA總計(jì) 6

2、.311.8 6.210.7 12.819.4 - 新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志第2頁(yè)/共38頁(yè)第二頁(yè)，共38頁(yè)。鎖骨(sug)下靜脈置管技術(shù) 1.適應(yīng)癥 2.禁忌癥 3.鎖骨下靜脈( jngmi)置管技術(shù) 4.并發(fā)癥及處理第3頁(yè)/共38頁(yè)第三頁(yè)，共38頁(yè)。適應(yīng)癥n 1.輸注刺激性較強(qiáng)的化療藥物，如長(zhǎng)春瑞濱（NVB）等，采用鎖骨下靜脈置管術(shù)可以避免靜脈炎的發(fā)生。n 2.需連續(xù)靜脈滴注48120小時(shí)并使用靜脈泵的病人。n 3.多次靜脈給化療藥后，造成靜脈血管閉塞，致末梢靜脈穿刺困難者。n 4.腸外營(yíng)養(yǎng)或給予( jy)高滲液體者。n 5.需經(jīng)常輸注抗生素或化療藥者。第4頁(yè)/共38頁(yè)第四頁(yè)，共38頁(yè)。適應(yīng)癥n6

3、.胃腸道梗阻(gngz)、食管瘺以及長(zhǎng)期不能進(jìn)食物和液體的病人。n7.嚴(yán)重創(chuàng)傷、消化道大出血、休克以及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人。n8.需接受大量、快速的輸血、補(bǔ)液的病人，進(jìn)行中心靜脈壓的測(cè)定者。n9.修復(fù)手術(shù)需保護(hù)外周血管者。n10.心血管代償功能不全的病人，進(jìn)行危險(xiǎn)性較大的手術(shù)或手術(shù)本身會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)顯著的變化者。第5頁(yè)/共38頁(yè)第五頁(yè)，共38頁(yè)。禁忌癥n 1.上腔靜脈壓迫綜合癥者。n 2.近期放置心臟起搏器者。n 3.上腔靜脈、無名靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈或下腔靜脈梗塞或損傷；多發(fā)性血栓性靜脈炎的病人(bngrn)。n 4.嚴(yán)重肺氣腫的病人(bngrn)，肺尖有肺大泡的病人(bngrn

4、)。n 5.嚴(yán)重的出、凝血障礙者。第6頁(yè)/共38頁(yè)第六頁(yè)，共38頁(yè)。禁忌癥n 6.穿刺部位或附近存在感染或燒傷。n 7.患者存在臨床不能制止的不合作或躁動(dòng)情況。n 8.全身肝素化治療者。n 9.若病人行一側(cè)胸廓(xingku)成形術(shù)、乳腺切除術(shù)，則患側(cè)禁止操作。第7頁(yè)/共38頁(yè)第七頁(yè)，共38頁(yè)。 第8頁(yè)/共38頁(yè)第八頁(yè)，共38頁(yè)。鎖 骨 下 靜 脈 局 部 解 剖第9頁(yè)/共38頁(yè)第九頁(yè)，共38頁(yè)。備用備用(biyng)物品物品1.1.利多卡因利多卡因( (鹽水）鹽水）2.2.碘伏碘伏3.3.棉簽棉簽4.4.肝素肝素( (n s)n s)液液5.5.注射器注射器6.6.治療巾治療巾7.7.生理鹽

5、水生理鹽水8.8.手套手套(shut(shuto)o)9.9.無菌紗布無菌紗布10.10.導(dǎo)管一導(dǎo)管一套套第10頁(yè)/共38頁(yè)第十頁(yè)，共38頁(yè)。操作方法1.術(shù)前向病人適當(dāng)解釋，消除病人的緊張心理(xnl)，爭(zhēng)取病人配合。必要時(shí)給予安定、非那根等藥物預(yù)處理。若病人咳嗽，應(yīng)在術(shù)前給予強(qiáng)鎮(zhèn)咳劑。2.采取肩墊枕的仰臥頭后垂位，頭偏向?qū)?cè)，也可將床尾抬高，以利于穿刺時(shí)血液向針內(nèi)回流，避免空氣進(jìn)入靜脈發(fā)生氣栓。據(jù)解剖所見，鎖骨上入路易損傷胸膜，而鎖骨下入路一般不易損傷胸膜，操作方便，易穿刺，故鎖骨下入路較上入路成功率高。 第11頁(yè)/共38頁(yè)第十一頁(yè)，共38頁(yè)。 第12頁(yè)/共38頁(yè)第十二頁(yè)，共38頁(yè)。 第13

6、頁(yè)/共38頁(yè)第十三頁(yè)，共38頁(yè)。 第14頁(yè)/共38頁(yè)第十四頁(yè)，共38頁(yè)。 操作者用穿刺針碰到鎖骨，操作者用穿刺針碰到鎖骨，這是一個(gè)很重要的標(biāo)志。這是一個(gè)很重要的標(biāo)志。（注：這樣才能減少氣胸等（注：這樣才能減少氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生率）并發(fā)癥的發(fā)生率） 然后把穿然后把穿刺針和注射器向后拉幾毫米，刺針和注射器向后拉幾毫米，再向下按壓穿刺針以進(jìn)入鎖再向下按壓穿刺針以進(jìn)入鎖骨下（與水平面呈骨下（與水平面呈15-3015-30角），針尖指向胸骨上窩與角），針尖指向胸骨上窩與喉結(jié)之間。注意穿刺針頭斜喉結(jié)之間。注意穿刺針頭斜面朝向足側(cè)。面朝向足側(cè)。如果穿刺失敗，緩慢退針并如果穿刺失敗，緩慢退針并持續(xù)保持負(fù)壓，如

7、果穿刺針持續(xù)保持負(fù)壓，如果穿刺針退出鎖骨仍沒有血穿出來應(yīng)退出鎖骨仍沒有血穿出來應(yīng)該改變角度并把方向偏向該改變角度并把方向偏向(pinxing)(pinxing)更多頭側(cè)再穿。更多頭側(cè)再穿。第15頁(yè)/共38頁(yè)第十五頁(yè)，共38頁(yè)。 第16頁(yè)/共38頁(yè)第十六頁(yè)，共38頁(yè)。 第17頁(yè)/共38頁(yè)第十七頁(yè)，共38頁(yè)。 第18頁(yè)/共38頁(yè)第十八頁(yè)，共38頁(yè)。 第19頁(yè)/共38頁(yè)第十九頁(yè)，共38頁(yè)。 第20頁(yè)/共38頁(yè)第二十頁(yè)，共38頁(yè)。 第21頁(yè)/共38頁(yè)第二十一頁(yè)，共38頁(yè)。 第22頁(yè)/共38頁(yè)第二十二頁(yè)，共38頁(yè)。要點(diǎn)(yodin)穿刺角度根據(jù)(gnj)具體情況靈活調(diào)整。第23頁(yè)/共38頁(yè)第二十三頁(yè)，共

8、38頁(yè)。要點(diǎn)(yodin) 穿刺點(diǎn)多選擇鎖骨中點(diǎn)，體型瘦的可以稍向內(nèi)一些，體型胖的可以稍偏外一些。較易穿刺。 若患者合并(hbng)肺部疾患，一般選患側(cè)操作。若有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，則選對(duì)側(cè)。 右側(cè)鎖骨下靜脈直徑約1.0cm,較左側(cè)(0.8cm）稍粗，所以同等情況下優(yōu)選右側(cè)操作。第24頁(yè)/共38頁(yè)第二十四頁(yè)，共38頁(yè)。要點(diǎn)(yodin) 穿刺時(shí)若有小靜脈血進(jìn)入針孔，應(yīng)及時(shí)排出，并用肝素液沖洗套管針。 確定穿刺針在鎖骨下靜脈內(nèi)，再置入導(dǎo)絲。置入導(dǎo)絲時(shí)感覺順暢無明顯阻力，否則應(yīng)調(diào)整穿刺針的深度及方向，重新置入。強(qiáng)行(qingxng)置入導(dǎo)絲可能使導(dǎo)絲在血管內(nèi)或軟組織內(nèi)打結(jié)。第25頁(yè)/共38頁(yè)第二十五

9、頁(yè)，共38頁(yè)。 穿刺進(jìn)入鎖骨下靜脈后，如果導(dǎo)絲進(jìn)不去，怎么辦？確實(shí)有時(shí)導(dǎo)絲進(jìn)不去，感覺有時(shí)候是導(dǎo)絲進(jìn)入分支靜脈或進(jìn)入頸內(nèi)靜脈（患者常有頸部灼熱感或耳部疼痛感）而未進(jìn)入上腔靜脈。可以調(diào)整穿刺針尖的方向（旋轉(zhuǎn)針頭）調(diào)整導(dǎo)引(do yn)鋼絲頭端（彎曲端）的方向再重新試一下。真正因?yàn)榻馄首儺悓?dǎo)致導(dǎo)絲不能進(jìn)入的情況少見。第26頁(yè)/共38頁(yè)第二十六頁(yè)，共38頁(yè)。合并癥的預(yù)防(yfng)與處理 1.肺與胸膜損傷，造成氣胸、血胸、液胸。 根據(jù)癥狀、體征和典型(dinxng)X線診斷。 處理：胸穿針自患側(cè)鎖骨中線第二肋間垂直刺入，以50ml注射器反復(fù)抽吸，癥狀緩解后接閉式引流并負(fù)壓吸引。少量慢性氣胸可不處理。

10、 第27頁(yè)/共38頁(yè)第二十七頁(yè)，共38頁(yè)。合并癥的預(yù)防(yfng)與處理2.穿刺部位血腫 誤穿動(dòng)脈或凝血機(jī)制有問題，或反復(fù)多次同一部位穿刺，造成血管損傷。 應(yīng)避免(bmin)反復(fù)多次同一部位穿刺，如誤穿動(dòng)脈應(yīng)退針后壓迫。第28頁(yè)/共38頁(yè)第二十八頁(yè)，共38頁(yè)。合并癥的預(yù)防(yfng)與處理3.空氣(kngq)栓塞 中心靜脈開放后，受胸內(nèi)壓和右心舒張期的影響，靜脈壓和大氣壓存在著壓力差，吸氣狀態(tài)呈負(fù)壓，應(yīng)嚴(yán)防空氣(kngq)漏入。 在置管操作期間，凡有空腔器械留置在靜脈內(nèi)時(shí)，均應(yīng)用拇指堵住開口，并囑病人暫停呼吸，以防氣體進(jìn)入。第29頁(yè)/共38頁(yè)第二十九頁(yè)，共38頁(yè)。合并癥的預(yù)防(yfng)與處理

11、4.導(dǎo)管相關(guān)感染 靜脈置管感染與許多因素有關(guān)，如病人體質(zhì)、置管技術(shù)、留置時(shí)間、導(dǎo)管材料及各項(xiàng)無菌技術(shù)。 導(dǎo)管感染可以表現(xiàn)為疏松結(jié)締組織炎、靜脈炎和化膿性血栓性靜脈炎。臨床表現(xiàn)有周圍皮膚紅、腫、熱、痛；局部或全身發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大和觸痛。膿液有時(shí)可以從插管的傷口(shngku)流出或擠出，可能導(dǎo)致膿毒血癥。 第30頁(yè)/共38頁(yè)第三十頁(yè)，共38頁(yè)。合并癥的預(yù)防(yfng)與處理 感染的處理： （1）無菌條件(tiojin)下拔管。 （2）導(dǎo)管尖端病原體培養(yǎng)。同時(shí)做中段和遠(yuǎn)心端培養(yǎng).必要時(shí)做血培養(yǎng)。 （3）局部消毒后碘伏消毒換藥。第31頁(yè)/共38頁(yè)第三十一頁(yè)，共38頁(yè)。合并癥的預(yù)防(yfng)與處理（

12、4）先經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌素或抗真菌藥物。后根據(jù)(gnj)病原體培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用敏感藥物。感染的預(yù)防： （1）保持病室清潔，導(dǎo)管護(hù)理必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則； （2）每日或隔日用1%2%碘酊（0.5碘伏）消毒插管處，然后用透明敷貼覆蓋，每23天更換一次，并保持皮膚干燥；第32頁(yè)/共38頁(yè)第三十二頁(yè)，共38頁(yè)。合并癥的預(yù)防(yfng)與處理（3）不可輸入血液制品。輸完液用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，注意連接部位的嚴(yán)格消毒，最好使用(shyng)無連接部的一體化帶有細(xì)菌過濾器的輸液管道。第33頁(yè)/共38頁(yè)第三十三頁(yè)，共38頁(yè)。合并癥的預(yù)防(yfng)與處理5.迷走反射： 表現(xiàn)為皮膚濕冷，大汗淋漓，呈休克血壓或血壓一過性消失，嚴(yán)重(ynzhng)心臟驟停。 處理：腎上腺素，腎上腺皮質(zhì)激素，心前區(qū)叩擊，胸外心臟按壓。 預(yù)防：提前給予安定，抗組胺藥（異丙嗪、苯海拉明），激素。第34頁(yè)/共38頁(yè)第三十四頁(yè)，共38頁(yè)。合并癥的預(yù)防(yfng)與處理6.導(dǎo)管堵塞 處理：肝素液50u/ml，尿激酶液500u/ml沖洗導(dǎo)管，或浸泡導(dǎo)管20分鐘后抽出，必要(byo)時(shí)反復(fù)