GE-ICC2020急性ST段抬高心肌梗死的最新指南要點(diǎn)解讀

1、GE-ICC 2020急性ST段抬高心肌梗死的最新指南要點(diǎn)解讀科學(xué)研究的腳步不曾停滯，基于循證依據(jù)的不斷豐富，急性ST段抬高心 肌梗死(STEMI)的臨床指南也在不斷地推陳出新。在第31屆長(zhǎng)城心臟 病學(xué)大會(huì)(GW-ICC 2020 )上，來(lái)自西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院袁祖貽教授，詳細(xì)匯報(bào)了歐洲急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2017 )與中國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)的更新要點(diǎn)。指南變遷的要點(diǎn)GW-ICC 2020 ONLINE常規(guī)血栓抽吸推薦級(jí)別降低2015年發(fā)表于/V0/V7的TOTAL研究(圖1 )顯示，對(duì)于入選的10,732例STEMI患者,進(jìn)行常規(guī)手動(dòng)血

2、栓抽吸后不僅未能降低其主要終點(diǎn)MACE事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，還增加了腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。因此，相較于2012 ESC STEMI管理指南,2017 ESC STEMI管理指南降低了血栓抽吸的推薦級(jí)別，從Ila B降為III A，但對(duì)于冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷大的情況，仍可考慮應(yīng)用常規(guī)血栓抽吸(Hb , C) o入選10732MSTEMI）mMPCI的杳.加分為PCI?？凳謩?dòng)血樓腳RI8和僅PC閽.的6介月.主線點(diǎn)為G死亡/再度“VQ不性休克/NYHA IV徽心"的臺(tái)住點(diǎn)一 g此網(wǎng)國(guó)RaeN*5CJC .HhqPCV MT U rro a dMiWWiUe3B5")39|(7*ia(or-n5i

3、o«MB0f9(9Mia0»l IM e«0MCV96mgISMon |Ji“M04改EMI125M11S03)its ioe i3s)06811B4*著西105(211on西1埠047MMmiaami*AlSCassfVerUMeW)96 (1«101 316050 6 months圖1. TOTAL研究STEMI合并心源性休克（CS ）同期干預(yù)非罪犯病變的推薦級(jí)別降低2015年后發(fā)表的數(shù)個(gè)大型臨床研究（PRAMI、Cviprit.DANAMI3-PRIMULTI ）（圖2 ）的結(jié)果顯示，進(jìn)行完全血運(yùn)重建 相較于單純處理犯罪病變血管能顯著降低主要終點(diǎn)M

4、ACE事件的 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并可以改善患者的預(yù)后。STEMI合并多支血管病變（MVD ）行完全血運(yùn)重建在201 5 ACC/AHA STEMI中提升為11b 類推薦（2013指南中作為HI類），在2017 ESC STEMI管理指 南中作為Ila A類推薦。STEM哈并MVD :臨床證據(jù)CvlprttDANAMI3-PRIMULTI圖2. STEMI合并MVD的臨床研究證據(jù)然而，目前對(duì)于何時(shí)進(jìn)行非罪犯病變干預(yù)的問題尚無(wú)定論。COMPARE-ACUTE研究通過89例小樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，分次干預(yù)非罪犯病變相較于同期干預(yù)非罪犯病變的一站式治療，在降低患者M(jìn)ACE事件方面收益更好。對(duì)于STEMI未

5、合并心源性休克，但合并多支血管病變、罪犯病變干預(yù)后仍有持續(xù)缺血的癥狀的情況,可考慮同期進(jìn)行多支血管的PCI干預(yù)；對(duì)于STEMI多支血管病變合并休克的情況，截至2017年前的管理指南推薦完成血運(yùn)重建并作為Ila C類推薦級(jí)別。而最新的臨床研究CULPRIT-SHOCK （圖3 ）顯示：對(duì)STEMI多支血管病變合并休克的患者，一次完成血運(yùn)重建相較分次處理非罪犯病變干預(yù)，增加了全因死亡與血液透析事件的風(fēng)險(xiǎn)。2018ESC/EACTS指南下調(diào)了合并心源性休克同期干預(yù)非罪犯血管的推薦級(jí)別，從Ila C降為III B ,并強(qiáng)調(diào)如要進(jìn)行血運(yùn)重建，要求分次進(jìn)行非罪犯病變的干預(yù)。One-stage vs Two

6、-stage Complete RevascularizationMACE Stent Thrombosis One-Stage Two-Stage圖 3. CULPRIT-SHOCK 研究再灌注治療時(shí)間窗進(jìn)一步拓展在再灌注策略的選擇上，最新指南強(qiáng)調(diào)PCI與溶栓并重， Early-Myo研究(圖4 )結(jié)果顯示：溶栓后早期PCI效果不劣于 直接PCL以往的指南認(rèn)為STEMI超過12小時(shí)后不再適合PCI , 溶栓后PCI良好的效果為再灌注治療時(shí)間窗的拓展提供了可靠前 提。2017 ESC STEMI管理指南將該類人群分為3類，其中STEMI 后超過12小時(shí)并有癥狀者推薦盡早PCI ( I C )

7、, 12-48小時(shí)但 沒有癥狀者鼓勵(lì)進(jìn)行PCI ( Ila B ),大于48小時(shí)者則不建議行 PCI (III A ) z擇期考慮其他方案(圖5 )。圖 4. Early-Myo 研究20122017A routrw pnnwy RO nntefy bt S PMiSntliMC(12 忖liter fTBrnzt'a-yh paMHti Wie» tmt from cyvnptom ohm >12K« pr*rwy P ttrMcgx 逢 th< prwionc* citywpttXHitMT of ochMm K*evTxx)mifntclUperf

8、ciuon therapy with pnmary PCI may be comidertd m sable patiems presenong 12-24 h 旅er symptom onsetRoutme PCI o< a toullx occhdcd vwy >24 h after symptom onset in stable paMna without o( tsdoema (reprdkss of whether fibnnoljfM was pven or not) is noc recommended圖5.再灌注治療時(shí)間窗的新標(biāo)準(zhǔn)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反樗（IABP ）應(yīng)用于

9、心源性休克的推薦級(jí)別降低SHOCK-2研究（圖6 ）顯示：心源性休克中IABP的應(yīng)用并未改 善患者的長(zhǎng)遠(yuǎn)預(yù)后（兩組30天全因死亡率不具有差異），同時(shí)由 于國(guó)內(nèi)條件和技術(shù)的限制，暫沒有其他替代的手段。2017 ESC STEMI管理指南中IABP應(yīng)用于心源性休克的推薦級(jí)別從I C下調(diào) 至至lib BoP-0.92 by log-rank test富信njoa圖6. SHOCK-2研究不推薦延遲支架置入大型多中心研究DANAMI3-DEFER （圖7 ）結(jié)果顯示：先行抗栓 延遲支架置入相較于直接PCI未降低不良并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，2017 ESC STEMI管理指南不推薦延遲放置支架（IIIA類）。圖

10、7.DANAMI3-DEFER 研究不推薦缺血后處理及遠(yuǎn)端缺血處理缺血再灌注損傷的非藥物干預(yù)方式包括缺血預(yù)處理、缺血后處理、 遠(yuǎn)隔缺血處理、亞低溫處理。早期的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及小規(guī)模的臨床 試驗(yàn)結(jié)果提示，缺血后處理、遠(yuǎn)隔缺血處理作為非藥物干預(yù)手段 可對(duì)冠脈產(chǎn)生保護(hù)作用。然而，后續(xù)大量的臨床研究結(jié)果表明，缺血后處理、遠(yuǎn)端缺血處理對(duì)心臟的保護(hù)效果并未達(dá)到預(yù)期；因 此，最新的管理指南中不再將其作為推薦的治療方案。氧療只應(yīng)用于STEM!合并缺氧患者多中心、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)DETO2X-AMI ,結(jié)果顯示：對(duì)于SaO2290%患者給予氧療并不改善患者 的預(yù)后，因此，氧療不應(yīng)該作為STEMI患者的常規(guī)治療，2017 ESC STEMI 管理指南中對(duì)于缺氧者(SaO2 < 90%或PaO2 < 60mmHg )推薦給予氧 療(I C