冠狀動脈CTA的應用與報告解讀

1、R RRadiologyRadiologycqumsfah冠狀動脈冠狀動脈CTACTA的應用與報告解讀的應用與報告解讀 王臺醫(yī)院內科王臺醫(yī)院內科 許哲峰許哲峰l 冠狀動脈疾病(coronary artery disease，CAD)發(fā)病率逐年增加，致死率高，及早診斷有著非常重要的臨床意義。數(shù)字減影血管造影技術（DSA）在CAD的診斷中占主導地位，為診斷冠心病的金標準。自從多層螺旋CT使用以來，冠狀動脈CTA成像已成為臨床檢查的重要手段。l CTA具有無創(chuàng)傷、費用較低、無需住院的特點受到患者的歡迎。 l 大量研究表明，利用64排螺旋CT進行冠脈CTA在冠脈狹窄診斷方面與DSA有極高的符合率，在心

2、肌橋等診斷方面甚至優(yōu)于DSA。適適 應應 癥癥高危人群高危人群臨床疑診臨床疑診冠心病冠心病搭橋或支搭橋或支架術后架術后先心病先心病冠脈冠脈CTA檢查適應癥檢查適應癥冠脈冠脈CTA檢查檢查禁忌癥禁忌癥 心律不齊者（偶發(fā)室早或房早除外）心律不齊者（偶發(fā)室早或房早除外） 碘對比劑過敏者碘對比劑過敏者 心肝腎等重要器官功能衰竭者心肝腎等重要器官功能衰竭者 肺功能差，在吸氧情況下屏氣時間肺功能差，在吸氧情況下屏氣時間10s75bpm75bpm者者 有起搏器者有起搏器者 心臟換瓣手術者心臟換瓣手術者左冠狀動脈解剖右冠狀動脈解剖右冠優(yōu)勢型及左冠優(yōu)勢型右冠優(yōu)勢型及左冠優(yōu)勢型后降支由右冠發(fā)出為右冠優(yōu)勢型，反之為

3、左冠優(yōu)勢型后降支由右冠發(fā)出為右冠優(yōu)勢型，反之為左冠優(yōu)勢型 選擇確定選擇確定 ES/ED 相期相期 自動勾畫心腔容積自動勾畫心腔容積ED Volume = 139 cm3 ES Volume = 51 cm3Stroke Volume = 88cm3 EF = 63% 自動計算左室自動計算左室3D容積改變、射血分數(shù)容積改變、射血分數(shù)心功能測量心功能測量冠狀動脈狹窄分析冠狀動脈狹窄分析近端參考點近端參考點狹窄點狹窄點遠端參考點遠端參考點冠狀動脈斑塊成分分析右冠狀動脈中段兩處,以鈣化斑塊為主的混合性斑塊紅顏色代表鈣化斑塊,黃顏色代表軟斑塊斑塊性質分析斑塊性質分析右冠狀動脈近段節(jié)段性非鈣化斑塊左冠前降

4、支多發(fā)混合性斑塊形成，并管腔輕中度狹窄高級血管分析軟件可以進行定量測量右冠狀動脈主干近中段混合型斑塊右冠狀動脈主干近中段混合型斑塊伴管腔重度狹窄伴管腔重度狹窄6464排螺旋排螺旋CT冠脈冠脈CTA與與DSA的比較的比較CTACTA不但能顯不但能顯示與示與DSADSA類似類似的冠脈管腔的冠脈管腔狹窄圖像，狹窄圖像，還能顯示管還能顯示管壁情況，進壁情況，進一步了解狹一步了解狹窄原因窄原因前降支近段軟斑塊伴管腔重度狹窄前降支近段軟斑塊伴管腔重度狹窄支架置入術后支架通暢冠狀動脈搭橋術后冠狀動脈搭橋術后冠狀動脈冠狀動脈CTACTA的應用價值的應用價值 無創(chuàng)性檢查，作為高危病人DSA檢查前的篩選。 冠狀動

5、脈狹窄的診斷和定量評價 冠狀動脈斑塊的檢出和初步定性 冠狀動脈其他病變的診斷 冠狀動脈介入（支架植入）術后的隨訪，用于支架的再狹窄的評價 冠狀動脈搭橋術后的隨訪，用于橋血管開通性和狹窄的評價冠狀動脈冠狀動脈CT血管造影詮釋和書寫報告血管造影詮釋和書寫報告指南指南 為了統(tǒng)一冠狀動脈CT血管成像（CCTA）臨床診斷報告書寫的格式和內容，2009年美國心血管CT協(xié)會發(fā)布了由Raff教授牽頭書寫的冠狀動脈CT血管造影詮釋和書寫報告指南，一份合格的CTA報告，應該包括以下內容：檢查的目的（或適應證）、患者一般臨床資料、圖像采集信息、圖像質量、掃描所見、影像解釋和建議等。該指南在診斷報告的書寫方面的基本內

6、容如下： 1 圖像質量和各種偽影 各種運動，主要是冠狀動脈內在的運動所致，難以診斷管腔的狹窄。 “階梯狀偽影”：該偽影可由于呼吸和身體運動、不同采集之間患者的心率不一致等造成；表現(xiàn)為血管層面的錯開，在橫斷圖像上擬似為狹窄。 金屬或鈣化等高密度物質產生的偽影，也稱為“硬線束偽影”（Beam-hardening artifact）、“暈狀偽影”（Blooming artifact） 或“線狀偽影”（Streaking artifact）。 信噪比的降低和對比劑密度的不足，可因為患者過于肥胖、選擇采集時相不合適、心電調制選擇了不合適的管電流和管電壓導致。 2 觀察冠狀動脈的內容 多個層面觀察各個冠狀

7、動脈節(jié)段。 判斷各種圖像偽影。 分析病變解剖結構和組織成分。 冠狀動脈狹窄程度。 3 冠狀動脈解剖和病理 觀察冠狀動脈起源和走行。 觀察和描述管壁異常組織和病變，即粥樣硬化斑塊，描述斑塊時采用“鈣化斑塊”、“非鈣化斑塊”和“混合斑塊”，不建議使用“軟斑塊”“脂核”等，因為CT對細微病理結構的識別能力有限。 圖像質量良好時，建議描述是否有“斑塊潰瘍”、“夾層”、“重構”和具體形態(tài)等。 4 冠狀動脈狹窄的診斷 推薦的狹窄程度分級： 正常，無斑塊和狹窄（狹窄率為0）。 輕微：指可見斑塊，狹窄25。 輕度：2549狹窄，但沒有血流動力學意義。 中度：50-69，狹窄可能造成血流受阻。 重度：70-99

8、，狹窄造成血流受阻。 閉塞，100狹窄。 5 冠狀動脈搭橋血管和支架的評價 CT評估搭橋血管通暢性與造影相比準確性很高，需要對搭橋血管的狹窄準確定位，并診斷狹窄率；需要描述固有冠狀動脈病變（建議參考造影）。 CT能夠評價大多數(shù)支架的通暢性，但是對支架內再狹窄的診斷，取決于支架材料和直徑。 支架遠端管腔有對比劑充盈，并不能完全肯定支架通暢，支架內對比劑的顯示情況更加重要。 6 冠狀動脈以外心臟結構的描述 觀察和描述心腔、心包、房間隔和室間隔、房室瓣、大血管瓣膜（主動脈瓣和肺動脈瓣）、肺動脈和肺靜脈、主動脈及其分支等。 觀察和描述心肌厚度、心腔大小、心肌和心腔內異常密度影、先天性異常等的異常。如果

9、有臨床需要，還需要對左心室功能進行評估。 7 心臟外病變的描述 應該對視野中所有組織和器官進行觀察，發(fā)現(xiàn)病變時應該加以描述，如縱隔、肺門、氣管支氣管、雙肺、胸膜和胸壁、食管和胃、肝、脾等器官。冠狀動脈冠狀動脈CTA診斷報告書寫規(guī)范診斷報告書寫規(guī)范中中華放射學雜志專家共識解讀華放射學雜志專家共識解讀 冠狀動脈CT血管成像（CCTA）目前已經較為成熟地應用于臨床，但也不過8年的時間。由于它是一項新技術，各家醫(yī)院開展這項工作又參差不齊，缺乏資質準入和培訓制度，因此書寫的診斷報告也千差萬別。最主要的問題是：報告格式不統(tǒng)一、描述和定義不規(guī)范、內容不能體現(xiàn)圖像揭示的豐富信息，以及對臨床的指導意義不大。鑒于

10、此，中華放射學雜志于2011年第一期刊出了“心臟冠狀動脈多排CT臨床應用專家共識”。以下對其中有關診斷報告書寫規(guī)范加以解讀。 中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院 呂濱 報告書寫內容：報告書寫內容： CCTA診斷報告應該按以下順序描述：（1）冠狀動脈有無先天性解剖變異，如開口起源異常、走行異常和終止異常等；（2）冠狀動脈供血類型：包括右優(yōu)勢型、左優(yōu)勢型和均衡型；（3）冠狀動脈有無異常擴張或冠狀動脈瘤；（4）各支冠狀動脈鈣化積分，以及患者的總體鈣化積分；（5）按15節(jié)段描述2 mm血管節(jié)段有無斑塊及其大體組織構成（非鈣化斑塊、鈣化斑塊、混合斑塊以非鈣化斑塊為主，或混合斑塊以鈣化斑塊為主）；同時描述該病

11、變的分布，即局限性（1 cm范圍）、節(jié)段性（13 cm）或彌漫性（3 cm）；（6）描述病變導致的管腔狹窄程度，建議按照以下程度分5級，即無狹窄或管腔不規(guī)則（指025管腔狹窄）、輕度狹窄（指50狹窄）、中度狹窄（指5070狹窄）、重度狹窄（指70狹窄）和閉塞（指100狹窄）；注明不能評價冠狀動脈節(jié)段的原因（如鈣化或各種偽影等）； （7）描述各房室腔大?。ㄖ饕亲笮氖遥⑿募∶芏鹊?；（8）心臟內病變的描述：包括心肌、二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣、心房耳等；少數(shù)成人先心病，如房間隔缺損、部分性肺靜脈畸形引流等也可能被偶然發(fā)現(xiàn)。瓣膜置換術后，如二尖瓣和主動脈瓣，特別是金屬瓣膜偽影較多，不是CT評估的最佳

12、適應證；（9）心臟外病變的描述：包括掃描范圍內的主動脈、肺動脈，以及心包、肺、縱隔、肝臟等；因為有些病變難以確定，或描述太繁瑣而耗時過多，建議報告只將陽性發(fā)現(xiàn)加以簡單描述，結論中建議進一步檢查、隨訪等；（10）結論或印象：包括主要診斷（建議按照每支冠狀動脈血管描述斑塊的分布和大致性質、按照上述狹窄率范圍作出初步診斷，建議加上“CT所見提示”幾個字，如病變非常明確，可以寫“提示冠心病幾支病變”的結論）和限度（如各種偽影和鈣化等影響診斷）等，以及心臟外的意外發(fā)現(xiàn)（建議進一步檢查、會診和隨訪等）。 報告需要回答的臨床問題：一份優(yōu)秀的診斷報告，一定設法回答臨床需要明確的診斷問題，如“該患者是否有??？”

13、，如有病，“病變的分布和程度如何？”，“診斷的限度或者把握度如何？”；根據(jù)病變程度和特點，間接提示“下一步的檢查或者診斷措施是什么？”，如果根據(jù)病變的特征結合臨床情況，更進一步思考“治療策略和預后怎么樣？”。 目前CCTA的優(yōu)勢是觀察冠狀動脈血管狹窄的同時，能夠評價斑塊的分布和病理學特征。在不久的將來，CCTA還能夠同時評估心肌灌注和血流儲備分數(shù)（FFR）等功能學指標，從而判斷該病變是否需要介入治療或者搭橋手術。 報告提示的信息需具備參考價值：具體來講，對于門診患者首次進行CCTA檢查，需要明確冠狀動脈有無斑塊及其狹窄；如果狹窄估測50，即可初步診斷冠心病，如果狹窄程度在50-70之間，則可以

14、根據(jù)臨床情況，選擇保守治療，或者同位素心肌灌注檢查；如果狹窄70，在報告中則建議行進一步檢查，包括冠狀動脈造影。 對于重要部位的病變，如左主干、前降支和回旋支開口部、右冠狀動脈開口部等主干血管開口和分叉病變要重點描述；對于重度狹窄病變、長段病變、不穩(wěn)定病變（較大體積的非鈣化斑塊、陽性重構、小鈣化結節(jié)）要重點描述并提示在診斷報告的結論中。 在描述可能需要進一步造影檢查，甚至有PCI適應證的患者時，需要仔細描述病變累及范圍、局部血管直徑、鈣化程度、分叉病變、閉塞病變（范圍、CT值和閉塞長度、遠端顯影情況）等，這樣會讓PCI醫(yī)生有詳細的資料參考。 對于有冠狀動脈旁路移植（CABG）適應證的患者，除了描述冠狀動脈病變外，還應該描述內乳動脈（IMA）解剖和升主動脈管壁鈣化和管壁增厚情況等。 365醫(yī)學網 轉載請注明 對于已知冠心病臨床干預后，或者前后兩次CCTA檢查后，要求詳細對照病變的變化進展情況，以利于修改或調整下一步治