呼吸內(nèi)科2016.04護(hù)理查房

1、 病情介紹病情介紹 體格檢查體格檢查 護(hù)理問題、目標(biāo)、措施護(hù)理問題、目標(biāo)、措施 護(hù)理難點討論護(hù)理難點討論一、病情介紹一、病情介紹 呼吸呼吸內(nèi)科內(nèi)科 2016-04-21病例基本情況病例基本情況 患者：廖文波患者：廖文波 男性，男性，7 70 0歲，已婚歲，已婚 漢族，務(wù)農(nóng)，文盲漢族，務(wù)農(nóng)，文盲 ，宗教信仰無，宗教信仰無 病史陳述人：患者兒子、女兒病史陳述人：患者兒子、女兒 入院日期：入院日期：2012017 7年年3 3月月1818日日入院診斷入院診斷 1. 1.肺部感染肺部感染 2 2. .慢性阻塞性肺病急性加重慢性阻塞性肺病急性加重 3.3.禽流感禽流感 既往史既往史 既往史既往史 否認(rèn)高

2、血壓、糖尿病、冠心病，否認(rèn)膽結(jié)石、膽囊炎，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)輸血史、藥物過敏史、食物過敏史 婚育婚育史史 已婚已育，愛人及一子一女身體健康 家族史家族史 否認(rèn)與患者類似病史。家族三代直系親屬否認(rèn)家族遺傳性病史現(xiàn)病史現(xiàn)病史 因發(fā)熱因發(fā)熱1周，加重并咳嗽周，加重并咳嗽3天于天于2017-3-18日入我院感日入我院感染科。曾在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院治療，效果不佳，最高體溫達(dá)染科。曾在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院治療，效果不佳，最高體溫達(dá)39.6，發(fā)熱無規(guī)律，感胸悶、氣促，入院查體：，發(fā)熱無規(guī)律，感胸悶、氣促，入院查體：T 39.5，P 103次次/分，分，R 20次次/分，分，BP 117/55mmHg。神清，皮膚、鞏膜未見黃染

3、、皮疹及出血點，全身。神清，皮膚、鞏膜未見黃染、皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸軟，頸靜脈無怒張，兩肺淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸軟，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸稍粗，兩肺聞及干濕性啰音，左側(cè)明顯，心臟、呼吸稍粗，兩肺聞及干濕性啰音，左側(cè)明顯，心臟、腹部查體未見明顯異常，雙下肢不腫。腹部查體未見明顯異常，雙下肢不腫。 ?，F(xiàn)病史 入院時我院胸部入院時我院胸部CT示：兩肺炎癥，左側(cè)為重，呈現(xiàn)斑示：兩肺炎癥，左側(cè)為重，呈現(xiàn)斑片狀滲出影，肺氣腫。血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)目片狀滲出影，肺氣腫。血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)目 5.67 *109/L ，血紅蛋白，血紅蛋白 133 g/L ，紅細(xì)胞壓積，紅細(xì)胞壓積 0.38 ，

4、血小板數(shù)目血小板數(shù)目 70 *109/L ，中性粒細(xì)胞比率，中性粒細(xì)胞比率 83.40 % ，淋巴細(xì)胞比率，淋巴細(xì)胞比率 11.80 % ；腎功能：尿素氮；腎功能：尿素氮 8.82 mmol/l ，肌酐，肌酐 95.90 umol/L ；入院當(dāng)天采樣咽拭子；入院當(dāng)天采樣咽拭子送檢送檢CDC，并予磷酸奧司他韋抗病毒治療，同時給予，并予磷酸奧司他韋抗病毒治療，同時給予哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星（后升級為莫西沙星左氧氟沙星（后升級為莫西沙星）聯(lián)合抗感染以覆蓋陽性菌、陰性菌及不典型菌。囑）聯(lián)合抗感染以覆蓋陽性菌、陰性菌及不典型菌。囑患者注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，行補(bǔ)液、止咳、退熱等對患者注

5、意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，行補(bǔ)液、止咳、退熱等對癥及支持治療。癥及支持治療。 病情簡介病情簡介 3.20日接市疾控中心報告：患者日接市疾控中心報告：患者H7N9初篩陽性。胸部初篩陽性。胸部CT提提示左肺滲出影明顯加重并累及右肺，考慮患者病情進(jìn)行性加示左肺滲出影明顯加重并累及右肺，考慮患者病情進(jìn)行性加重，收入我科重，收入我科ICU 入科時患者呼吸急促，在面罩吸氧條件下氧飽和度為入科時患者呼吸急促，在面罩吸氧條件下氧飽和度為88-93%，行氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，給予小潮氣量、高，行氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，給予小潮氣量、高PEEP保保護(hù)性通氣治療，選用護(hù)性通氣治療，選用A/C模式，參數(shù)設(shè)置為：潮氣量模

6、式，參數(shù)設(shè)置為：潮氣量360ml，f 20次次/分，分，PEEP 7cmH2O，F(xiàn)iO2 45%，氧飽和度維持在，氧飽和度維持在95%以上以上 繼續(xù)給予達(dá)菲抗病毒，省內(nèi)調(diào)用帕拉米韋加強(qiáng)抗病毒治療，繼續(xù)給予達(dá)菲抗病毒，省內(nèi)調(diào)用帕拉米韋加強(qiáng)抗病毒治療，同時給予護(hù)胃、化痰、補(bǔ)液、營養(yǎng)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥同時給予護(hù)胃、化痰、補(bǔ)液、營養(yǎng)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥支持治療；加用丙種球蛋白，并使用中藥制劑調(diào)理。支持治療；加用丙種球蛋白，并使用中藥制劑調(diào)理。治療 3.20日晚上日晚上23點血壓下降，低至點血壓下降，低至90/43mmHg，故立，故立即建立中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測血流動力學(xué)變化，給予去甲即建立中心靜脈導(dǎo)管

7、監(jiān)測血流動力學(xué)變化，給予去甲腎上腺素（腎上腺素（0.16ug/kg/min）維持血壓在）維持血壓在110-120/50-60mmHg； 3月月23日起每天行俯臥位通氣日起每天行俯臥位通氣。 3.25日痰培養(yǎng)提示合并多重耐藥的鮑曼不動桿菌，遂日痰培養(yǎng)提示合并多重耐藥的鮑曼不動桿菌，遂將抗生素改為舒普深將抗生素改為舒普深+米諾環(huán)素。米諾環(huán)素。 3.25日痰培養(yǎng)提示合并多重耐藥的鮑曼不動桿菌，遂日痰培養(yǎng)提示合并多重耐藥的鮑曼不動桿菌，遂將抗生素改為舒普深將抗生素改為舒普深+米諾環(huán)素。米諾環(huán)素。治療治療 3月月31日間歇脫呼吸機(jī)，日間歇脫呼吸機(jī)， 4月月1日完全脫呼吸機(jī)，日完全脫呼吸機(jī)， 4月月2日拔

8、除氣管插管，日拔除氣管插管， 4月月4日轉(zhuǎn)傳染科繼續(xù)治療。日轉(zhuǎn)傳染科繼續(xù)治療。評估 患者自理能力患者自理能力1010分分 跌倒墜床跌倒墜床3 3分分 壓瘡難免評分壓瘡難免評分1010分分 導(dǎo)管風(fēng)險評估7分三、三、護(hù)理問題、目標(biāo)、護(hù)理問題、目標(biāo)、措施措施護(hù)理評估系統(tǒng)系統(tǒng)評估內(nèi)容評估內(nèi)容存在問題存在問題呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣SPO2 在96%以上，脫機(jī)時血氧飽和度最高達(dá)90%兩肺呼吸音低胸部X線示兩肺炎癥，左側(cè)為重，呈現(xiàn)斑片兩肺炎癥，左側(cè)為重，呈現(xiàn)斑片狀滲出影，肺氣腫狀滲出影，肺氣腫黃綠色色粘痰不能自行咳出 氣體交換受損：與缺氧及二氧化碳潴留、肺血管阻力增加及肺順應(yīng)性下降有關(guān)消化系統(tǒng)消

9、化系統(tǒng)腹平軟，無壓痛反跳痛體型消瘦，三頭肌無皮下脂肪鼻飼管置管，每日給予腸內(nèi)營養(yǎng)一瓶 勻漿膳一日三次營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與食欲缺乏、呼吸困難、機(jī)體消耗增加有關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)神志清楚護(hù)理評估系統(tǒng)系統(tǒng)評估內(nèi)容評估內(nèi)容存在問題存在問題皮膚皮膚Braden評分10分。全身皮膚稍干燥全身皮膚完好皮膚完整性受損運(yùn)動與運(yùn)動與休息休息臥床，定時予翻身 全身無力 俯臥位通氣每日達(dá)4小時以上活動無耐力心理心理能正確面對疾病積極配合診治情感上家屬能給予關(guān)心和支持社會社會全家人共同參與護(hù)理過程，主動向醫(yī)生護(hù)士了解病情，耐心細(xì)致地與病人交流，表示盡全力救治患者 家庭經(jīng)濟(jì)狀況差患者存在的主要護(hù)理問題患者存在的主要

10、護(hù)理問題氣體交換受損：與肺組織有效換氣面積減少有氣體交換受損：與肺組織有效換氣面積減少有關(guān)關(guān)清理呼吸道低效：與痰液粘稠有關(guān)清理呼吸道低效：與痰液粘稠有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與食欲缺乏、與食欲缺乏、機(jī)體消耗增加有關(guān)機(jī)體消耗增加有關(guān)有皮膚完整性受損的危險：與患者長期臥床，有皮膚完整性受損的危險：與患者長期臥床，長時間俯臥位通氣有關(guān)。長時間俯臥位通氣有關(guān)。活動無耐力活動無耐力：與長期臥床有關(guān)氣體交氣體交換受損換受損目標(biāo)：十天目標(biāo)：十天后患者可拔后患者可拔除氣管插管除氣管插管無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，鼓勵咳嗽、深呼吸促進(jìn)鼓勵咳嗽、深呼吸促進(jìn)肺復(fù)張。維持肺復(fù)張

11、。維持SPO2 在在90%以上，如有下降及以上，如有下降及時查找原因時查找原因表現(xiàn)：人機(jī)表現(xiàn)：人機(jī)協(xié)調(diào)及胸片協(xié)調(diào)及胸片顯示白肺顯示白肺遵醫(yī)囑予解痙平喘、抗感遵醫(yī)囑予解痙平喘、抗感染藥物，并觀察用藥反應(yīng)。染藥物，并觀察用藥反應(yīng)。病情觀察：觀察患者痰液的病情觀察：觀察患者痰液的顏色，量，性狀顏色，量，性狀進(jìn)行俯臥位通氣，每日至進(jìn)行俯臥位通氣，每日至少持續(xù)少持續(xù)4小時小時確認(rèn)目標(biāo)、護(hù)理措施、效果評價確認(rèn)目標(biāo)、護(hù)理措施、效果評價效果：患者于效果：患者于4月月2日拔除氣管日拔除氣管插管插管參考文獻(xiàn)：低于機(jī)體低于機(jī)體需要量需要量 目標(biāo)：患者目標(biāo)：患者體重?zé)o明顯體重?zé)o明顯變化，白蛋變化，白蛋白正常白正常監(jiān)測

12、并記錄患者的出入監(jiān)測并記錄患者的出入液量液量監(jiān)測患者生化、白蛋白、監(jiān)測患者生化、白蛋白、血紅蛋白等情況血紅蛋白等情況表現(xiàn)：體型表現(xiàn)：體型消瘦消瘦予腸內(nèi)營養(yǎng)及勻漿膳鼻飼予腸內(nèi)營養(yǎng)及勻漿膳鼻飼遵醫(yī)囑使用靜脈營養(yǎng)治療。遵醫(yī)囑使用靜脈營養(yǎng)治療。并使用白蛋白支持治療并使用白蛋白支持治療確認(rèn)目標(biāo)、護(hù)理措施、效果評價確認(rèn)目標(biāo)、護(hù)理措施、效果評價結(jié)局：患者體重結(jié)局：患者體重?zé)o明顯變化，患無明顯變化，患者白蛋白上升至者白蛋白上升至32.50g/L，參考文獻(xiàn)：有皮膚完有皮膚完整性受損整性受損的危險的危險 目標(biāo)：患者目標(biāo)：患者在住院期間在住院期間未發(fā)生壓瘡未發(fā)生壓瘡及時更換患者衣被，保及時更換患者衣被，保證患者床單

13、位的整潔與證患者床單位的整潔與干燥干燥加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體質(zhì)量。加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體質(zhì)量。輸注白蛋白輸注白蛋白使用氣墊床，每使用氣墊床，每2小時予小時予翻身，俯臥位時利用翻身翻身，俯臥位時利用翻身枕，保護(hù)長期受壓的皮膚。枕，保護(hù)長期受壓的皮膚。每日予溫水擦浴，保證皮每日予溫水擦浴，保證皮膚的干潔膚的干潔確認(rèn)目標(biāo)、護(hù)理措施、效果評價確認(rèn)目標(biāo)、護(hù)理措施、效果評價效果評價：患者效果評價：患者在住院期間未發(fā)在住院期間未發(fā)生壓瘡生壓瘡活動無耐力目標(biāo)：活動目標(biāo)：活動耐力逐漸加耐力逐漸加強(qiáng)強(qiáng)指導(dǎo)病人有效咳嗽、咳指導(dǎo)病人有效咳嗽、咳痰、深呼吸痰、深呼吸表現(xiàn)：主訴表現(xiàn)：主訴易疲乏、無易疲乏、無力力鼓勵早期從床上坐起

14、鼓勵早期從床上坐起早期絕對臥床休息，減少早期絕對臥床休息，減少熱量與蛋白質(zhì)的消耗，水熱量與蛋白質(zhì)的消耗，水腫有所緩解后鼓勵適當(dāng)床腫有所緩解后鼓勵適當(dāng)床上活動與翻身上活動與翻身增強(qiáng)患者的營養(yǎng)，給予高增強(qiáng)患者的營養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素易消化半蛋白、高維生素易消化半流質(zhì)食物流質(zhì)食物確認(rèn)目標(biāo)、結(jié)局、和護(hù)理措施確認(rèn)目標(biāo)、結(jié)局、和護(hù)理措施效果評價：病人效果評價：病人能在護(hù)士指引下能在護(hù)士指引下翻身，稍活動四翻身，稍活動四肢肢參考文獻(xiàn)：四、護(hù)理查房重難點問題護(hù)理查房重難點問題討論討論相關(guān)知識學(xué)習(xí) 人感染人感染H7N9禽流感是由禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。其中重

15、癥肺炎病例?？珊喜⒓钡募毙院粑纻魅静　Ｆ渲兄匕Y肺炎病例?？珊喜⒓毙院粑狡染C合征、感染性休克，甚至多器官功能衰性呼吸窘迫綜合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭竭 禽流感，是由甲型流感病毒的一種亞型引起的急性傳染性疾病。它通常只感染鳥類，少見情況會感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物。目前尚無確切證據(jù)顯示此次的H7N9病毒可以通過人與人之間傳播。 潛伏期一般為7天以內(nèi)。 既往人感染高致病性禽流感的病死率十分高，約為60%。這次H7N9禽流感病毒，也有很高的病死率。 人感染H7N9禽流感病例起病急，一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發(fā)展迅速，表現(xiàn)為重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進(jìn)展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征等。 （1）注意個人衛(wèi)生，保持勤洗手、室內(nèi)勤通風(fēng)換氣、注意營養(yǎng)，保證充足的睡眠和休息，加強(qiáng)體育鍛煉。尤其在接觸禽畜后及時徹底洗手。 （2）盡可能減少與禽畜不必要的接觸，特別注意盡量避免接觸病死禽畜。食用禽肉蛋時要充分煮熟。