?；?生產(chǎn))事故案例分析

1、危險(xiǎn)化學(xué)品危險(xiǎn)化學(xué)品事故案例分析與預(yù)防事故案例分析與預(yù)防二二O O一一0 0年四月年四月 主要內(nèi)容 一、前言 二、危險(xiǎn)化學(xué)品事故情況分析。 三、典型事故案例。 四、加強(qiáng)安全管理的幾點(diǎn)要求。 一、前言 沒有親身經(jīng)歷事故，或許感受不到事故刻骨銘心；曾經(jīng)置身于事故之中，劫后余生一定終生難忘；當(dāng)有機(jī)會(huì)或有能力挽回而沒有采取行動(dòng)來阻止事故的發(fā)生，事后定會(huì)愧疚一生。 今天從這首我選擇了冷漠開始：我差點(diǎn)救了一條命，我差點(diǎn)救了一條命，但我選擇冷漠。但我選擇冷漠。不是因?yàn)槲也魂P(guān)心，不是因?yàn)槲也魂P(guān)心，我有時(shí)間，我也在那。我有時(shí)間，我也在那。但我不想顯得愚蠢，但我不想顯得愚蠢，或因一條安全規(guī)則而爭吵或因一條安全規(guī)則

2、而爭吵。我知道他之前做過這項(xiàng)工作，我知道他之前做過這項(xiàng)工作，如果我說他錯(cuò)了，他也許會(huì)難過。如果我說他錯(cuò)了，他也許會(huì)難過。出錯(cuò)的機(jī)會(huì)不大，出錯(cuò)的機(jī)會(huì)不大，我也做過同樣的事，他也知道。我也做過同樣的事，他也知道。所以我搖搖頭走開了，所以我搖搖頭走開了，他跟我一樣清楚風(fēng)險(xiǎn)所在。他跟我一樣清楚風(fēng)險(xiǎn)所在。他偏偏出事了，我沒有阻止，他偏偏出事了，我沒有阻止，因?yàn)檫@個(gè)舉動(dòng)，我讓他邁向了死亡。因?yàn)檫@個(gè)舉動(dòng)，我讓他邁向了死亡。我差點(diǎn)救了一條命，我差點(diǎn)救了一條命，但我選擇了冷漠。但我選擇了冷漠。現(xiàn)在每次見到他的妻子，現(xiàn)在每次見到他的妻子，就覺得我原本可以挽救他的生命。就覺得我原本可以挽救他的生命。我無法停止內(nèi)心的

3、愧疚！我無法停止內(nèi)心的愧疚！不希望你也分擔(dān)這種感覺，不希望你也分擔(dān)這種感覺，如果你看見他人在冒風(fēng)險(xiǎn)，如果你看見他人在冒風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)危及他們的健康或生命?？赡軙?huì)危及他們的健康或生命。你的一句簡單的提問或提醒，你的一句簡單的提問或提醒，就可能延續(xù)他們的生命。就可能延續(xù)他們的生命。而如果你看見了風(fēng)險(xiǎn)卻選擇走開，而如果你看見了風(fēng)險(xiǎn)卻選擇走開，那我希望你有朝一日不要說：那我希望你有朝一日不要說：我差點(diǎn)救了他的命，我差點(diǎn)救了他的命，但我選擇了冷漠但我選擇了冷漠 為了你、我、他和我們的家庭幸為了你、我、他和我們的家庭幸福福我們在座所有人都有一份責(zé)任，我們在座所有人都有一份責(zé)任，把安全當(dāng)做自己的神圣職責(zé)，引領(lǐng)

4、安把安全當(dāng)做自己的神圣職責(zé)，引領(lǐng)安全，做好監(jiān)管，保護(hù)每人只有一次的全，做好監(jiān)管，保護(hù)每人只有一次的生命，有時(shí)惹別人煩，甚至出現(xiàn)爭執(zhí)，生命，有時(shí)惹別人煩，甚至出現(xiàn)爭執(zhí)，但我們不能選擇冷漠！但我們不能選擇冷漠！ 總體情況： 自2007年至2009年，全省共發(fā)生危險(xiǎn)化學(xué)品事故49起，死亡84人。 從企業(yè)類別來看，生產(chǎn)環(huán)節(jié)36起，死亡66人，占73.5%和78.6% 從作業(yè)環(huán)節(jié)來看，企業(yè)檢維修操作、施工安裝過程事故較多，共有24起事故，死亡34人，分別占48.98%和40.48% 從事故類型來看，爆炸和氣體中毒窒息事故多發(fā)，共有22起，死亡44人，分別占44.9%、52.4% 從事故原因來看，違章指揮

5、、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律的“三違”現(xiàn)象造成事故較多，所有事故中，有42起事故直接原因是“三違”，占85.7%德州合力科潤化工有限公司德州合力科潤化工有限公司“1.11.1”爆炸事故爆炸事故 3 3、中石油吉林石化分公司雙苯廠爆炸事故、中石油吉林石化分公司雙苯廠爆炸事故遼寧遼陽金航石油化工公司爆炸事故遼寧遼陽金航石油化工公司爆炸事故5 5、油漆生產(chǎn)企業(yè)靜電引發(fā)事故、油漆生產(chǎn)企業(yè)靜電引發(fā)事故青島東方化工股份有限公司硫酸泄漏事故青島東方化工股份有限公司硫酸泄漏事故7 7、8 8、招遠(yuǎn)市超達(dá)化工有限公司、招遠(yuǎn)市超達(dá)化工有限公司“11.1211.12”中毒事故中毒事故9、煙臺(tái)萬華氯堿公司煙臺(tái)萬華氯堿公司

6、“9.229.22”事故事故10 10、博興華潤油脂化學(xué)有限公司、博興華潤油脂化學(xué)有限公司“11.2311.23”爆裂事故爆裂事故11、濰坊鑫利粘合劑有限公司、濰坊鑫利粘合劑有限公司“5.2”中毒事故中毒事故12、張家界某化工廠濃硫酸儲(chǔ)罐、張家界某化工廠濃硫酸儲(chǔ)罐13、危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸事故、危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸事故14、淄博市臨淄華欣工貿(mào)有限公司、淄博市臨淄華欣工貿(mào)有限公司“4.27”爆炸事爆炸事故故 15、桓臺(tái)縣久久化工有限公司、桓臺(tái)縣久久化工有限公司“3.23”爆炸事故爆炸事故 2009年1月1日15時(shí)30分左右，德州市武城縣德州合力科潤化工有限公司新建3000噸/年乙腈生產(chǎn)裝置的熔鹽系統(tǒng)在試運(yùn)行

7、過程中發(fā)生固定床反應(yīng)器爆炸事故，造成5人死亡，1人重傷，8人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失160萬元。 發(fā)生事故的3000噸/年乙腈生產(chǎn)裝置為新建裝置。2008年12月20日，在乙腈生產(chǎn)裝置未安裝完成的情況下，該公司開始對熔鹽進(jìn)行加溫熔化，對已安裝好的熔鹽系統(tǒng)進(jìn)行升溫調(diào)試。12月31日11時(shí)左右，在將熔鹽輸送至兩臺(tái)固定床反應(yīng)器內(nèi)循環(huán)升溫到220-230時(shí)，熔鹽槽兩個(gè)排氣口冒出灰色煙霧而后冒出火焰，現(xiàn)場人員使用蒸汽阻斷空氣、將火撲滅，沒有分析原因，并繼續(xù)進(jìn)行調(diào)試。2009年1月1日15時(shí)30分左右，在調(diào)試過程中，固定床反應(yīng)器溫度升至280時(shí)，熔鹽槽兩個(gè)排氣口先冒出黃煙、繼而冒出灰煙，緊接著一臺(tái)固定床反應(yīng)器發(fā)

8、生爆炸，噴出的高溫熔鹽致使在現(xiàn)場進(jìn)行安裝作業(yè)的20名工人中1人當(dāng)場死亡、13人受傷，企業(yè)立即開展自救并撤離現(xiàn)場人員；17時(shí)左右，另一臺(tái)固定床反應(yīng)器也發(fā)生爆炸，因人員及時(shí)撤離，此次爆炸無人員傷亡。至1月1日17時(shí)30分，因搶救無效有4名傷員相繼死亡。 直接原因是 ：設(shè)備內(nèi)存在油垢和積炭。 發(fā)生爆炸的兩臺(tái)固定床反應(yīng)器均為二手設(shè)備，原來使用的殼程熱媒為350#導(dǎo)熱油，調(diào)試前雖進(jìn)行了常規(guī)清洗，但由于內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜等原因，殼程內(nèi)仍殘留油垢和積碳。 工作原理：導(dǎo)熱熔鹽主要成分為硝酸鉀、硝酸鈉和亞硝酸鈉，符合常用熔鹽的組成比例，其中硝酸鉀和硝酸鈉是強(qiáng)氧化劑，受熱易分解為亞硝酸鹽和氧氣，亞硝酸鈉是還原劑，能夠與

9、氧反應(yīng)再次形成硝酸鹽，具有抑制硝酸鈉和硝酸鉀分解的作用。 實(shí)際：熔鹽系統(tǒng)升溫調(diào)試過程中，固定床反應(yīng)器殼程內(nèi)殘留的油垢和積碳在高溫下分解產(chǎn)生單質(zhì)碳，與硝酸鹽分解產(chǎn)生的氧氣發(fā)生反應(yīng)，破壞了亞硝酸鹽對硝酸鹽分解的抑制作用，并且氧氣與碳反應(yīng)放熱促進(jìn)了硝酸鹽的分解，使其反應(yīng)速度加快，進(jìn)而產(chǎn)生爆炸。3、現(xiàn)場安全管理混亂。事故發(fā)生前，乙腈裝置安裝作業(yè)尚未結(jié)束，現(xiàn)場有企業(yè)負(fù)責(zé)人、操作工、電工、外來施工安裝隊(duì)伍共20人，設(shè)備調(diào)試和安裝同步進(jìn)行，管理極度混亂。4、違反建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”規(guī)定。乙腈生產(chǎn)項(xiàng)目立項(xiàng)、設(shè)立安全審查、環(huán)境影響評價(jià)、特種設(shè)備登記等手續(xù)正在辦理過程中，未取得批準(zhǔn)手續(xù)，擅自開工建設(shè)；乙腈裝

10、置沒有正規(guī)設(shè)計(jì)圖紙，施工安裝隊(duì)伍沒有任何資質(zhì)，違規(guī)進(jìn)行施工安裝；熔鹽系統(tǒng)調(diào)試前未制訂試生產(chǎn)方案并履行備案手續(xù)，也未采取任何防范措施，違規(guī)進(jìn)行升溫調(diào)試。 5、安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全、部分安全管理人員和特種作業(yè)人員無證上崗、對乙腈裝置作業(yè)人員沒有進(jìn)行專門的安全培訓(xùn)、沒有制訂科學(xué)的應(yīng)急救援預(yù)案等問題 案例二案例二 山東德齊龍化工集團(tuán)一分廠爆炸事故山東德齊龍化工集團(tuán)一分廠爆炸事故l 2007年7月11日23時(shí)50分，山東省德州市德齊龍化工集團(tuán)公司一分廠16萬噸/年氨醇、25萬噸/年尿素改擴(kuò)建項(xiàng)目試車過程中發(fā)生爆炸，造成9人死亡，1人受傷。直接原因： 2號壓縮機(jī)七段出口管線存在強(qiáng)度不夠、焊接質(zhì)量差、管線使

11、用前沒有試壓等嚴(yán)重問題，造成物理爆炸。間接原因： 1、建設(shè)項(xiàng)目未經(jīng)設(shè)立安全審查。 2、建設(shè)項(xiàng)目工程管理混亂。無統(tǒng)一設(shè)計(jì) ，沒有選擇具有資質(zhì)的施工、安裝單位進(jìn)行施工和安裝。試車前沒有制定周密的試車方案，高壓管線投用前沒有經(jīng)過水壓試驗(yàn) 。 3、拒不執(zhí)行安全監(jiān)管部門停止施工和停止試車的監(jiān)管指令 2005年11月13日，中石油吉林石化分公司雙苯廠苯胺車間發(fā)生爆炸，造成8人死亡，60人受傷，附近數(shù)萬名居民及學(xué)生被緊急疏散，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)6908萬元，并引發(fā)松花江水污染事件。案例四 遼寧遼陽金航石油化工公司爆炸事故 2008年9月14日，遼寧省遼陽金航石油化工有限公司發(fā)生爆炸事故，造成2人死亡，1人下落不

12、明，2人輕傷。20072007年年1010月月2626日，某危險(xiǎn)日，某危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)發(fā)生一化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)發(fā)生一起起靜電引起靜電引起的危險(xiǎn)品火的危險(xiǎn)品火災(zāi)事故。災(zāi)事故。一名員工對攪拌缸的油一名員工對攪拌缸的油漆進(jìn)行調(diào)色，在投加溶漆進(jìn)行調(diào)色，在投加溶劑油時(shí)，右手用小鐵勺劑油時(shí)，右手用小鐵勺（無接地）將溶劑過濾（無接地）將溶劑過濾沿缸壁邊投加到大缸內(nèi)，沿缸壁邊投加到大缸內(nèi)，過濾網(wǎng)突然起火，因溶過濾網(wǎng)突然起火，因溶劑揮發(fā)性大，員工穿著劑揮發(fā)性大，員工穿著的防靜電服瞬間被點(diǎn)燃。的防靜電服瞬間被點(diǎn)燃。事故模擬圖事故模擬圖不銹鋼勺防靜電型過濾網(wǎng)兩手戴一次性醫(yī)用膠手套待過濾溶劑人體穿防靜電服和防靜電鞋事故

13、原因：事故原因：1 1、員工操作使用的過濾、員工操作使用的過濾網(wǎng)金屬圈沒有靜電接地，網(wǎng)金屬圈沒有靜電接地，在添加溶劑時(shí)，過濾網(wǎng)在添加溶劑時(shí)，過濾網(wǎng)金屬圈形成浮游金屬產(chǎn)金屬圈形成浮游金屬產(chǎn)生靜電與金屬小勺放電生靜電與金屬小勺放電產(chǎn)生火花，將周邊可燃產(chǎn)生火花，將周邊可燃的溶劑蒸汽點(diǎn)燃；的溶劑蒸汽點(diǎn)燃；2 2、員工使用的防靜電服、員工使用的防靜電服材質(zhì)含有化纖成份，一材質(zhì)含有化纖成份，一旦有火源，非常容易引旦有火源，非常容易引火燃燒并迅速漫延，受火燃燒并迅速漫延，受傷人員短時(shí)間無法擺脫。傷人員短時(shí)間無法擺脫。受傷的員工受傷的員工過濾網(wǎng)過濾網(wǎng) 案例六案例六 青島東方化工股份有限公司青島東方化工股份有限

14、公司 硫酸泄漏事故硫酸泄漏事故 2005年10月15日18時(shí)53分，青島東方化工股份有限公司一個(gè)1750立方米硫酸儲(chǔ)罐在正常使用過程中突然發(fā)生上下貫穿性破裂，罐內(nèi)2800多噸硫酸頃刻泄漏。造成6名職工死亡，13人受輕傷。主要原因： 該公司在無設(shè)計(jì)和施工資質(zhì)，不具備設(shè)計(jì)和施工能力的情況下，決定自行設(shè)計(jì)、制造；施工中不按照規(guī)范施工，隨意變更設(shè)計(jì)，粗制濫造，不執(zhí)行檢查、檢驗(yàn)和驗(yàn)收規(guī)范，造成壁板結(jié)構(gòu)形式不合理，最終導(dǎo)致事故的發(fā)生。 同類事故： 2003年某月某日5:10，我市一企業(yè)200立方的鹽酸儲(chǔ)罐下半部突然發(fā)生漏酸現(xiàn)象，當(dāng)班人員在向其它三個(gè)儲(chǔ)罐倒酸過程中，該鹽酸儲(chǔ)罐突然破裂，大量的鹽酸外溢。在用堿

15、進(jìn)行中和處置時(shí)，罐頂發(fā)生墜落。 主要原因： 事故原因；設(shè)備制作質(zhì)量存在嚴(yán)重的問題； 罐頂墜落的原因：用燒堿中和酸罐底部剩余的鹽酸時(shí)，酸堿中和放出大量的熱，致使罐頂變形而墜落 主要啟迪： 儲(chǔ)存裝置必須經(jīng)有資質(zhì)的單位設(shè)計(jì)，由有相關(guān)資質(zhì)的單位進(jìn)行施工，并嚴(yán)格落實(shí)檢查、檢驗(yàn)等工作。 任何單位不得在無資質(zhì)的情況下，自行設(shè)計(jì)、制造及安裝化工儲(chǔ)存裝置，不得擅自進(jìn)行改造。20042004年年4 4月月1616日，位日，位于重慶市江北區(qū)的于重慶市江北區(qū)的重慶天原化工總廠重慶天原化工總廠發(fā)生氯氣泄漏事故發(fā)生氯氣泄漏事故。 9 9人死亡，人死亡， 3 3人受人受傷，傷，1515萬人緊急疏萬人緊急疏散。散。 號氯冷凝

16、器號氯冷凝器穿孔氯氣泄漏穿孔氯氣泄漏日點(diǎn) 對、號對、號氯罐進(jìn)行排氯氯罐進(jìn)行排氯 冷凝器冷凝器局部爆炸局部爆炸 日凌晨點(diǎn) 爆炸現(xiàn)場廠房倒塌爆炸現(xiàn)場廠房倒塌，管槽被埋住，里，管槽被埋住，里面氯氣仍在釋放面氯氣仍在釋放 、號、號氯氣罐爆炸氯氣罐爆炸時(shí)左右時(shí)左右時(shí)分時(shí)分 萬人萬人大轉(zhuǎn)移大轉(zhuǎn)移 用武器摧毀天用武器摧毀天原化工廠剩余原化工廠剩余的貯氣罐的貯氣罐 1818號號1212點(diǎn)點(diǎn) 事故發(fā)生前的2004年4月15日白天，該廠處于正常生產(chǎn)狀態(tài)。15日17時(shí)40分，該廠氯氫分廠冷凍工段液化崗位接總廠調(diào)度令開啟1號氯冷凝器。18時(shí)20分，氯氣干燥崗位發(fā)現(xiàn)氯氣泵壓力偏高，4號液氯貯罐液面管在化霜。當(dāng)班操作工兩

17、度對液化崗位進(jìn)行巡查，未發(fā)現(xiàn)氯冷凝器有何異常，判斷4號貯罐液氯進(jìn)口管可能有堵塞，于是轉(zhuǎn)5號液氯貯罐（停4號貯罐）進(jìn)行液化，其液面管也不結(jié)霜。21時(shí)，當(dāng)班人員巡查1號液氯冷凝器和鹽水箱時(shí)，發(fā)現(xiàn)鹽水箱氯化鈣（CaCl2）鹽水大量減少，有氯氣從氨蒸發(fā)器鹽水箱泄出，從而判斷氯冷凝器已穿孔，約有4m3的CaCl2鹽水進(jìn)入了液氯系統(tǒng)。發(fā)現(xiàn)氯冷凝器穿孔后，廠總調(diào)度室迅速采取1號氯冷凝器從系統(tǒng)中斷開、冷凍緊急停車等措施。并將1號氯冷凝器殼程內(nèi)CaCl2鹽水通過鹽水泵進(jìn)口倒流排入鹽水箱。將1號氯冷凝器余氯和1號氯液氣分離器內(nèi)液氯排入排污罐。 l 15日23時(shí)30分，該廠采取措施，開啟液氯包裝尾氣泵抽取排污罐內(nèi)的

18、氯氣到次氯酸鈉的漂白液裝置。16日0時(shí)48分，正在抽氣過程中，排污罐發(fā)生爆炸。1時(shí)33分，全廠停車。2時(shí)15分左右，排完鹽水后4h的1號鹽水泵在靜止?fàn)顟B(tài)下發(fā)生爆炸，泵體粉碎性炸壞。l 險(xiǎn)情發(fā)生后，該廠及時(shí)將氯冷凝器穿孔、氯氣泄漏事故報(bào)告了化醫(yī)集團(tuán)，并向市安監(jiān)局和市政府值班室作了報(bào)告。為了消除繼續(xù)爆炸和大量氯氣泄漏的危險(xiǎn)，重慶市于16日上午啟動(dòng)實(shí)施了包括排險(xiǎn)搶險(xiǎn)、疏散群眾在內(nèi)的應(yīng)急處置預(yù)案，16日9時(shí)成立了以一名副市長為指揮長的重慶天原化工總廠“416”事故現(xiàn)場搶險(xiǎn)指揮部，在指揮部領(lǐng)導(dǎo)下，立即成立了由市內(nèi)外有關(guān)專家組成的專家組，為指揮部排險(xiǎn)決策提供技術(shù)支撐。 經(jīng)專家論證，認(rèn)為排除險(xiǎn)情的關(guān)鍵是盡量

19、消耗氯氣，消除可能造成大量氯氣泄漏的危險(xiǎn)。指揮部據(jù)此決定，采取自然減壓排氯方式，通過開啟三氯化鐵、漂白液、次氯酸鈉3個(gè)耗氯生產(chǎn)裝置，在較短時(shí)間內(nèi)減少危險(xiǎn)源中的氯氣總量；然后用四氯化碳溶解罐內(nèi)殘存的三氯化氮（NCl3）；最后用氮?dú)鈱⑷芙釴Cl3的四氯化碳廢液壓出，以消除爆炸危險(xiǎn)。10時(shí)左右，該廠根據(jù)指揮部的決定開啟耗氯生產(chǎn)裝置。 16日17時(shí)30分，指揮部召開全體成員會(huì)議，研究下一步處置方案和當(dāng)晚群眾的疏散問題。17時(shí)57分，專家組正向指揮部匯報(bào)情況，討論下一步具體處置方案時(shí)，突然聽到連續(xù)2聲爆響，液氯貯罐發(fā)生猛烈爆炸，會(huì)議被迫中斷。 l 據(jù)勘察，爆炸使5號、6號液氯貯罐罐體破裂解體并形成一個(gè)長

20、9m、寬4m、深2m的炸坑。以坑為中心，約200m的地面和構(gòu)、建筑物上有散落的大量爆炸碎片，爆炸事故致9名現(xiàn)場處置人員因公殉職，3人受傷。l 爆炸事故發(fā)生后，引起黨中央、國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，溫家寶、黃菊、華建敏等中央領(lǐng)導(dǎo)同志對事故處理與善后工作作出重要指示，國家安監(jiān)局副局長孫華山等領(lǐng)導(dǎo)親臨現(xiàn)場指導(dǎo)，并抽調(diào)北京，上海、自貢共8名專家到重慶指導(dǎo)搶險(xiǎn)。這個(gè)過程一直持續(xù)到4月19日，在將所有液氯貯罐與汽化器中的余氯和NCl3采用引爆、堿液浸泡處理后，才徹底消除危險(xiǎn)源。 事故調(diào)查組認(rèn)為，天原“416”爆炸事故是該廠液氯生產(chǎn)過程中因氯冷凝器腐蝕穿孔，導(dǎo)致大量含有銨的CaCl2鹽水直接進(jìn)入液氯系統(tǒng)，生成了

21、極具危險(xiǎn)性的NCl3爆炸物。NCl3富集達(dá)到爆炸濃度和啟動(dòng)事故氯處理裝置振動(dòng)引爆了NCl3。1.直接原因 （1）設(shè)備腐蝕穿孔導(dǎo)致鹽水泄漏，是造成NCl3形成和聚集的重要原因。根據(jù)重慶大學(xué)的技術(shù)鑒定和專家的分析，造成氯氣泄漏和鹽水流失的原因是氯冷凝器列管腐蝕穿孔。腐蝕穿孔的原因主要有5個(gè)方面：一是氯氣、液氯、氯化鈣冷卻鹽水對氯冷凝器存在普遍的腐蝕作用；二是列管內(nèi)氯氣中的水分對碳鋼的腐蝕；三是列管外鹽水中由于離子電位差對管材發(fā)生電化學(xué)腐蝕和點(diǎn)腐蝕；四是列管與管板焊接處的應(yīng)力腐蝕；五是使用時(shí)間已長達(dá)8年并未進(jìn)行耐壓試驗(yàn)，使腐蝕現(xiàn)象未能在明顯腐蝕和腐蝕穿孔前及時(shí)發(fā)現(xiàn)。 調(diào)查中還了解到，液氯生產(chǎn)過程中會(huì)

22、副產(chǎn)極少量NCl3。但通過排污罐定時(shí)排放，采用稀堿液吸收可以避免發(fā)生爆炸。但1992年和2004年1月，該液氯冷凍崗位的氨蒸發(fā)系統(tǒng)曾發(fā)生泄漏，造成大量的氨進(jìn)入鹽水，生成了含高濃度氨的CaCl2鹽水。由于1號氯冷凝器列管腐蝕穿孔，導(dǎo)致含高濃度氨的CaCl2鹽水進(jìn)入液氯系統(tǒng)，生成了約486kg（理論計(jì)算值）的NCl3爆炸物，為正常生產(chǎn)情況下的2600余倍。是16日凌晨排污罐和鹽水泵相繼發(fā)生爆炸以及16日下午搶險(xiǎn)過程中演變?yōu)楸ㄊ鹿实膬?nèi)在原因。 （2）NCl3富集達(dá)到爆炸濃度和啟動(dòng)事故氯處理裝置造成振動(dòng)，是引起NCl3爆炸的直接原因，經(jīng)調(diào)查證實(shí)，該廠現(xiàn)場處理人員未經(jīng)指揮部同意為加快氯氣處理的速度，在

23、對NCl3富集爆炸危險(xiǎn)性認(rèn)識不足的情況下，急于求成，判斷失誤，憑借以前的操作處理經(jīng)驗(yàn)，自行啟動(dòng)了事故氯處理裝置，對4號、5號、6號液氯貯罐及1號、2號、3號汽化器進(jìn)行抽吸處理。在抽吸過程中，事故氯處理裝置水封處的NCl3因與空氣接觸和振動(dòng)而首先發(fā)生爆炸，爆炸形成的巨大能量通過管道傳遞到液氯貯罐內(nèi)，攪動(dòng)和振動(dòng)了罐內(nèi)的NCl3,導(dǎo)致5號、6號液氯貯罐內(nèi)的NCl3爆炸。 2、間接原因 （1）壓力容器日常管理差。檢測檢驗(yàn)不規(guī)范，設(shè)備更新投入不足。該廠設(shè)備技術(shù)檔案資料不齊全，近2年無維修、保養(yǎng)、檢查記錄，壓力容器設(shè)備管理混亂。容規(guī)第132條、133條分別規(guī)定：“壓力容器投用后首次使用內(nèi)外部檢驗(yàn)期間內(nèi)，至

24、少進(jìn)行1次耐壓實(shí)驗(yàn)”。但該廠和重慶化工節(jié)能計(jì)量壓力容器監(jiān)測所沒有按照該規(guī)定對壓力容器進(jìn)行首檢和耐壓實(shí)驗(yàn)，檢測檢驗(yàn)工作嚴(yán)重失誤。發(fā)生事故的氯冷凝器在1996年3月投入使用后，一直到2001年才進(jìn)行首檢，2002年2月進(jìn)行復(fù)檢，2次檢驗(yàn)都未提出耐壓試驗(yàn)要求，也沒有做耐壓試驗(yàn)。致使設(shè)備腐蝕現(xiàn)象未能在明顯腐蝕和腐蝕穿孔前及時(shí)發(fā)現(xiàn)，留下了重大事故隱患。該廠設(shè)備陳舊老化現(xiàn)象十分普遍，壓力容器等安全設(shè)備腐蝕嚴(yán)重，設(shè)備更新投入不足。 （2）安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)管理力量薄弱。2004年2月12日，重慶化醫(yī)控股（集團(tuán)）公司與該廠簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書以后，該廠未按規(guī)定將目標(biāo)責(zé)任分解到廠屬各單位和簽訂安全

25、目標(biāo)責(zé)任書，沒有將安全責(zé)任落實(shí)到基層和工作崗位，安全管理責(zé)任不到位。安全管理人員配備不合理，安全生產(chǎn)管理力量不足，重慶化醫(yī)控股（集團(tuán)）公司分管領(lǐng)導(dǎo)和廠廠長等安全生產(chǎn)管理人員不熟悉化工行業(yè)的安全管理工作。 （3）事故隱患督促檢查不力。重慶天原化工總廠對自身存在的事故隱患整改不力，該廠曾發(fā)生“214”氯化氫泄漏事故后，市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)對此作出了重要批示。為此，重慶化醫(yī)控股（集團(tuán)）公司和該廠雖然采取了一些措施，但是沒有認(rèn)真從管理上查找事故的原因和總結(jié)教訓(xùn)，在責(zé)任追究上采取以經(jīng)濟(jì)處罰代替行政處分，因而沒有讓有關(guān)責(zé)任人員從中吸取事故的深刻教訓(xùn)，整改的措施不到位，督促檢查力量也不夠，以至于在安全方面存在的

26、問題沒有得到有效整改?！?14”事故后，本應(yīng)增添鹽酸合成尾氣和四氯化碳尾氣的監(jiān)控系統(tǒng)，但直到“416”事故發(fā)生時(shí)都未配備。 （4）對NCl3爆炸的機(jī)理和條件研究不成熟，相關(guān)安全技術(shù)規(guī)定不完善。國有關(guān)權(quán)威在關(guān)于重慶天原化工總廠“416”事故原因分析報(bào)告的意見中指出“目前，國內(nèi)對NCl3爆炸的機(jī)理、爆炸的條件缺乏相關(guān)技術(shù)資料，對如何避免NCl3爆炸的相關(guān)安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)尚不夠完善”，“因含高濃度的CaCl2鹽水泄漏到液氯系統(tǒng)，導(dǎo)致爆炸的事故在我國尚屬首例”。這表明此次事故對NCl3的處理方面，確實(shí)存在很大程度的復(fù)雜性、不確定性和不可預(yù)見性。故這次事故是因?yàn)槁葔A行業(yè)現(xiàn)有技術(shù)下難以預(yù)測的、沒有先例的事故，

27、人為因素不占主導(dǎo)作用。同時(shí)，全國氯堿行業(yè)尚無對CaCl2鹽水中銨含量定期分析的規(guī)定，該廠CaCl2鹽水中銨含量定期分析的規(guī)定，該廠CaCl2鹽水10余年未更換和檢測，造成鹽水中的銨不斷富集，為生成大量的NCl3創(chuàng)造了條件，并為爆炸的發(fā)生埋下了重大的潛在隱患。 經(jīng)重慶天原化工總廠“416”事故調(diào)查組調(diào)查確認(rèn)，“416”事故是一起責(zé)任事故。 給予對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的化醫(yī)控股集團(tuán)公司董事長、黨委書記繆光奎黨內(nèi)警告處分，化醫(yī)控股集團(tuán)公司經(jīng)濟(jì)運(yùn)行部部長李華夏行政記過處分； 給予對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的重慶天原化工總廠廠長張定祿撤銷重慶天原化工總廠廠長、黨委委員職務(wù)處分； 給予對事故發(fā)生負(fù)有重

28、要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的重慶天原化工總廠黨委書記兼副廠長陳德國黨內(nèi)警告處分； 給予對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的重慶天原化工總廠黨委書記兼副廠長陳德國黨內(nèi)警告處分； 給予對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任的重慶天原化工總廠動(dòng)力分廠代理副主任王為民撤銷重慶天原化工總廠動(dòng)力分廠代理副主任職務(wù)處分； 給予對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任的重慶化工節(jié)能計(jì)量壓力容器檢測所所長助理兼壓力容器檢測科科長、技術(shù)負(fù)責(zé)人、檢驗(yàn)師周軍撤銷重慶化工節(jié)能計(jì)量壓力容器檢測所所長助理和壓力容器檢測科科長職務(wù)處分； 給予對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的重慶化工節(jié)能計(jì)量壓力容器檢測所副所長吳明中（主持工作）行政記大過處分。 2009年11月12日22時(shí)30分左右，在

29、招遠(yuǎn)市超達(dá)化工有限公司己二酰氯生產(chǎn)車間發(fā)生中毒窒息事故，造成1人死亡， 1人受傷。原因分析o 直接原因： （1）處置不當(dāng)。事故發(fā)生當(dāng)天，因下雨造成排氣真空泵損壞，企業(yè)發(fā)現(xiàn)后應(yīng)立即停車，待真空泵修好后方可開車?yán)^續(xù)生產(chǎn)，但企業(yè)只是采取臨時(shí)性應(yīng)對措施仍堅(jiān)持生產(chǎn)。 （2）操作不當(dāng)。由于上料真空系統(tǒng)被尾氣吸收系統(tǒng)使用，無法達(dá)到吸料的真空度要求，在崗職工私自將尾氣吸收管路閥門關(guān)閉造成反應(yīng)斧內(nèi)由負(fù)壓變成正壓，而反應(yīng)釜放空管又沒有打開，最終導(dǎo)致反應(yīng)釜內(nèi)廢氣溢出。 （3）應(yīng)急防護(hù)不當(dāng)。職工沒有采取有效的個(gè)體防護(hù)措施，未及時(shí)佩帶防護(hù)口罩。間接原因：間接原因：（1）安全制度、規(guī)程不健全，缺乏應(yīng)急處置相）安全制度、規(guī)

30、程不健全，缺乏應(yīng)急處置相應(yīng)規(guī)定。應(yīng)規(guī)定。（2）教育培訓(xùn)不到位。對日常操作規(guī)程、應(yīng)對）教育培訓(xùn)不到位。對日常操作規(guī)程、應(yīng)對突發(fā)事件的教育培訓(xùn)不夠，在崗職工面對突發(fā)事突發(fā)事件的教育培訓(xùn)不夠，在崗職工面對突發(fā)事件時(shí)盲目操作、違章操作。件時(shí)盲目操作、違章操作。（3）安全技術(shù)措施不到位。反應(yīng)釜無泄爆裝置；）安全技術(shù)措施不到位。反應(yīng)釜無泄爆裝置；車間內(nèi)無檢測報(bào)警和強(qiáng)制排風(fēng)裝置。車間內(nèi)無檢測報(bào)警和強(qiáng)制排風(fēng)裝置。 2008年9月22日6時(shí)27分，煙臺(tái)萬華氯堿有限責(zé)任公司鹽酸合成爐氯氣管道發(fā)生爆裂、氯氣外泄，數(shù)百人入院檢查，社會(huì)影響很大。 具體過程： 9月22日，氯堿公司計(jì)劃5：00停3、4、5離子膜電解槽 。

31、4:58，調(diào)度長按停車程序通知各工序開始停車。05：56分，主控室電子屏顯示3、4、5離子膜電槽停車結(jié)束。停完離子膜電解槽后，主控室與現(xiàn)場操作人員在未摘除小透平機(jī)與隔膜電解槽自動(dòng)聯(lián)鎖的情況下，進(jìn)行停小透平機(jī)操作， 6:08分剛停完小透平機(jī)， 35KV隔膜2整流變壓器跳閘，2隔膜系統(tǒng)意外停車，使氯氣總管出現(xiàn)了異常負(fù)壓 。l 開車操作規(guī)程中，不正常現(xiàn)象及處理方法：氯氣負(fù)壓大 直流減負(fù)荷直流跳閘透平機(jī)抽氣量大 調(diào)整透平機(jī)回流閥或可調(diào)導(dǎo)葉調(diào)整透平機(jī)回流閥或可調(diào)導(dǎo)葉調(diào)整透平機(jī)回流閥或可調(diào)導(dǎo)葉 氯氣處理工序安全操作規(guī)程中，不正?，F(xiàn)象及處理方法：氯氣負(fù)壓大 直流減負(fù)荷直流跳閘透平機(jī)抽氣量大 調(diào)小透平機(jī)入口閥

32、門停車調(diào)小透平機(jī)入口閥門案例十案例十 博興華潤油脂化學(xué)有限公司博興華潤油脂化學(xué)有限公司“11.23”爆爆炸事故炸事故 2009年11月23日10時(shí)55分，博興華潤油脂化學(xué)有限公司在含氨廢水罐頂部進(jìn)行焊接作業(yè)時(shí)發(fā)生爆炸，致使罐頂上面4名操作工甩出落地，造成2人搶救無效死亡2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約120萬元。主要原因：違章操作 污水工段長王某在沒有開動(dòng)火證的情況下，違章指揮在含氨廢水罐頂部進(jìn)行焊接作業(yè)，焊接作業(yè)產(chǎn)生的明火，遇到從含氨廢水罐頂部法蘭冒出的氨氣（此罐儲(chǔ)存生產(chǎn)廢水，廢水中含5-7%的氨水，水溫60左右，氣相中的氨含量18%左右，達(dá)到氨的爆裂極限1625），發(fā)生爆裂是造成事故的直接原因 2

33、009年5月2日濰坊鑫利粘合劑有限公司在檢修設(shè)備時(shí)，發(fā)生中毒窒息事故，導(dǎo)致1人死亡，2人受傷。 2009年5月2日16時(shí)30分左右，濰坊鑫利粘合劑有限公司車間主任趙萬玖和操作工人王增龍、趙京全、周紀(jì)梅等按照工藝要求，準(zhǔn)備對反應(yīng)釜進(jìn)行清理，按照規(guī)程，清理前需對反應(yīng)釜進(jìn)行通風(fēng)置換，因所用真空泵損壞，趙萬玖、王增龍、周紀(jì)梅正在維修時(shí)，趙京全未告知其他人員，且未采取任何有效防范措施，進(jìn)入反應(yīng)釜內(nèi)清理廢渣，吸入釜內(nèi)殘留有毒氣體和缺氧導(dǎo)致中毒和窒息。趙萬玖發(fā)現(xiàn)后，先后與王增龍進(jìn)入釜內(nèi)施救，相繼中毒。導(dǎo)致1人死亡，2人受傷。 間接原因： 1、企業(yè)內(nèi)部安全管理混亂，安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全，安全生產(chǎn)責(zé)

34、任制落實(shí)不到位。 2、未對職工進(jìn)行系統(tǒng)的安全教育培訓(xùn)，職工缺乏安全知識和自我保護(hù)能力。 3、未制定事故應(yīng)急救援預(yù)案，應(yīng)急救援措施不到位等 。 1996年11月12日，張家界某化工廠濃硫酸儲(chǔ)罐發(fā)生滲漏，倒罐后，維修人員進(jìn)行焊補(bǔ)作業(yè)，當(dāng)焊補(bǔ)接近結(jié)束時(shí)，發(fā)生爆炸，爆炸將儲(chǔ)罐錐形頂蓋從焊縫處撕裂后拋落到8米遠(yuǎn)的圍墻邊，2名焊工受傷。 主要原因： 常溫下，鐵與濃硫酸不反應(yīng)，但在較高溫度下，會(huì)發(fā)生反應(yīng)，溫度越高反應(yīng)越快，焊補(bǔ)作業(yè)時(shí)，電焊溫度高，使用罐體與罐內(nèi)剩余的濃硫酸反應(yīng)生成氫氣，氫氣不斷積聚，達(dá)到爆炸極限，被電焊火花引爆。20052005年年3 3月月2929日，江蘇淮安市境內(nèi)，一輛山東裝有液氯危險(xiǎn)品

35、的運(yùn)輸車，行至日，江蘇淮安市境內(nèi)，一輛山東裝有液氯危險(xiǎn)品的運(yùn)輸車，行至京滬高速公路，與一輛魯貨車相撞，導(dǎo)致液氯運(yùn)輸車側(cè)翻液氯泄漏。京滬高速公路，與一輛魯貨車相撞，導(dǎo)致液氯運(yùn)輸車側(cè)翻液氯泄漏。3131人中毒死亡，人中毒死亡，214214人中毒，人中毒，50005000多戶、多戶、1000010000多村民被緊急疏散。多村民被緊急疏散。事故間接原因事故間接原因 濟(jì)寧市科迪化學(xué)危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸中心對掛靠的這輛危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸車疏于濟(jì)寧市科迪化學(xué)危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸中心對掛靠的這輛危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸車疏于安全管理，所運(yùn)載液氯的生產(chǎn)和銷售單位山東沂州水泥集團(tuán)化工公司無安全管理，所運(yùn)載液氯的生產(chǎn)和銷售單位山東沂州水泥集團(tuán)化

36、工公司無安全生產(chǎn)許可證安全生產(chǎn)許可證 運(yùn)輸中心未履行監(jiān)督和檢查職責(zé)，未及時(shí)糾正車主使用報(bào)廢輪胎和車輛運(yùn)輸中心未履行監(jiān)督和檢查職責(zé)，未及時(shí)糾正車主使用報(bào)廢輪胎和車輛超載行為超載行為 押運(yùn)員無工作資質(zhì)，未參加相關(guān)培訓(xùn)和考核，不具備押運(yùn)危險(xiǎn)化學(xué)品資押運(yùn)員無工作資質(zhì)，未參加相關(guān)培訓(xùn)和考核，不具備押運(yùn)危險(xiǎn)化學(xué)品資質(zhì)，不具備危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸知識和相應(yīng)的應(yīng)急處置能力，導(dǎo)致傷亡事故質(zhì)，不具備危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸知識和相應(yīng)的應(yīng)急處置能力，導(dǎo)致傷亡事故損失擴(kuò)大。損失擴(kuò)大。事故性質(zhì)事故性質(zhì) 由于使用報(bào)廢輪胎、嚴(yán)重超載、事發(fā)后肇事人逃匿，由交通事故導(dǎo)由于使用報(bào)廢輪胎、嚴(yán)重超載、事發(fā)后肇事人逃匿，由交通事故導(dǎo)致的液氯泄漏特大事故致的液氯泄漏特大事故事故直接原因事故直接原因 車輛核載重為車輛核載重為1515噸，實(shí)載噸，實(shí)載40.4440.44噸，超載噸，超載169.9%169.9% 使用報(bào)廢輪胎，安全機(jī)件不符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。導(dǎo)致左前輪爆胎，行駛過程使用報(bào)廢輪胎，安全機(jī)件不符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。導(dǎo)致左前輪爆胎，行駛過程中槽罐車側(cè)傾，致使液氯泄漏中槽罐車側(cè)傾，致使液氯泄漏 肇事車駕駛員、押運(yùn)員在事故后逃離現(xiàn)場，未及時(shí)報(bào)警肇事車駕駛員、押運(yùn)員在事故后逃離現(xiàn)場，未及時(shí)報(bào)警 2009年4月26日21時(shí)左右，淄博市臨淄華欣工貿(mào)有限公司某經(jīng)理