iga腎病臨床治療新進(jìn)展

1、整理課件整理課件 IgA腎病臨床治療進(jìn)展腎病臨床治療進(jìn)展整理課件整理課件整理課件整理課件IgA腎病臨床治療進(jìn)展腎病臨床治療進(jìn)展* IgA腎病概述腎病概述* 對對IgA腎病進(jìn)展和預(yù)后的判斷腎病進(jìn)展和預(yù)后的判斷* IgA腎病治療的進(jìn)展腎病治療的進(jìn)展整理課件整理課件IgA腎病腎病* 腎小球系膜區(qū)以腎小球系膜區(qū)以IgA為主的沉積為其特征為主的沉積為其特征* 臨床表現(xiàn)、腎臟病變進(jìn)展和預(yù)后多樣化臨床表現(xiàn)、腎臟病變進(jìn)展和預(yù)后多樣化* 是最常見的原發(fā)性腎小球疾?。▉喬貐^(qū)是最常見的原發(fā)性腎小球疾病（亞太地區(qū)南歐南歐北北歐、北美）歐、北美）* 是目前研究最多的原發(fā)性腎小球疾病是目前研究最多的原發(fā)性腎小球疾病整理

2、課件整理課件IgA腎病的臨床表現(xiàn)腎病的臨床表現(xiàn)*上呼吸道感染后發(fā)作性肉眼血尿（上呼吸道感染后發(fā)作性肉眼血尿（3040）*無癥狀血尿和無癥狀血尿和/或蛋白尿（或蛋白尿（3040）*孤立性蛋白尿（不伴血尿）少見孤立性蛋白尿（不伴血尿）少見*腎病綜合征（腎病綜合征（5，多見于兒童和老年人），多見于兒童和老年人）*急性腎衰（急性腎衰（23mg/dl（eGFR 2035ml/min/1.73m2）* 腎小球硬化數(shù)腎小球硬化數(shù)50* 已達(dá)到已達(dá)到“不可逆轉(zhuǎn)點不可逆轉(zhuǎn)點”的患者應(yīng)長期接受腎保護(hù)治療的患者應(yīng)長期接受腎保護(hù)治療NephSAP 2006;5:359整理課件整理課件對對IgA腎病進(jìn)展和預(yù)后的判斷腎病

3、進(jìn)展和預(yù)后的判斷*IgA腎病是否為單一疾病尚未確定腎病是否為單一疾病尚未確定*如何對如何對IgA腎病進(jìn)行臨床和病理分類尚未統(tǒng)一腎病進(jìn)行臨床和病理分類尚未統(tǒng)一*目前提出的預(yù)后指標(biāo)只能預(yù)示目前提出的預(yù)后指標(biāo)只能預(yù)示30總體危險性（無法預(yù)示臨總體危險性（無法預(yù)示臨床實踐中具體患者的進(jìn)展危險）床實踐中具體患者的進(jìn)展危險）*需要制定國際范圍需要制定國際范圍IgA腎病病理分類的共識（牛津分類需要腎病病理分類的共識（牛津分類需要進(jìn)一步驗證）進(jìn)一步驗證）整理課件整理課件IgA腎病臨床治療進(jìn)展腎病臨床治療進(jìn)展* IgA腎病概述腎病概述* 對對IgA腎病進(jìn)展和預(yù)后的判斷腎病進(jìn)展和預(yù)后的判斷* IgA腎病治療的進(jìn)展

4、腎病治療的進(jìn)展整理課件整理課件IgA腎病的治療進(jìn)展腎病的治療進(jìn)展* 多數(shù)治療缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)多數(shù)治療缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)* 尚無已證實的能夠改變系膜尚無已證實的能夠改變系膜IgA腎沉積的療法腎沉積的療法* 目前多數(shù)治療主要針對下游的炎癥反應(yīng)目前多數(shù)治療主要針對下游的炎癥反應(yīng)整理課件整理課件反復(fù)發(fā)作肉眼血尿的治療反復(fù)發(fā)作肉眼血尿的治療* 通常由粘膜感染誘發(fā)，為自限性，少數(shù)由細(xì)菌通常由粘膜感染誘發(fā)，為自限性，少數(shù)由細(xì)菌性扁桃體炎促發(fā)性扁桃體炎促發(fā)* 扁桃體切除近期能防止發(fā)作，遠(yuǎn)期效果尚有爭扁桃體切除近期能防止發(fā)作，遠(yuǎn)期效果尚有爭議（議（RCT研究在計劃中）研究在計劃中）Kidney Int

5、 2003;63:1861整理課件整理課件孤立性鏡下血尿的治療孤立性鏡下血尿的治療* 孤立性鏡下血尿無特殊治療孤立性鏡下血尿無特殊治療* 合并蛋白尿（合并蛋白尿（1.0g/24h?）是治療的指征）是治療的指征J Am Soc Nephrol 2005;16:2088整理課件整理課件新月體性新月體性IgA腎病腎病* 少見，無少見，無RCT研究證據(jù)研究證據(jù)* 觀察性報告提示皮質(zhì)激素加觀察性報告提示皮質(zhì)激素加CTX有效，方案同小血管有效，方案同小血管炎治療，無足夠證據(jù)判斷聯(lián)合血漿置換的療效炎治療，無足夠證據(jù)判斷聯(lián)合血漿置換的療效* 新月體性新月體性IgA腎病的腎臟存活率總體上高于其他類型腎病的腎臟存

6、活率總體上高于其他類型的新月體腎炎的新月體腎炎* 發(fā)病前有慢性發(fā)病前有慢性IgA腎病基礎(chǔ)者預(yù)后差，免疫抑制治療腎病基礎(chǔ)者預(yù)后差，免疫抑制治療僅適應(yīng)于有活動性新月體而無慢性腎損害者僅適應(yīng)于有活動性新月體而無慢性腎損害者整理課件整理課件新月體型新月體型IgANIgANDAmico Giuseppe et al. NDT 2003,18,1321-1329 新月體形成新月體形成( (細(xì)胞性細(xì)胞性10%-10%-15%)15%)，常伴袢壞死，常伴袢壞死 病變處單核細(xì)胞浸潤和黏病變處單核細(xì)胞浸潤和黏附分子表達(dá)，具有血管炎附分子表達(dá)，具有血管炎的組織學(xué)特征（以往稱為的組織學(xué)特征（以往稱為血管炎型）血管炎型

7、） 表現(xiàn)有明顯血尿，高血壓表現(xiàn)有明顯血尿，高血壓和急性腎功能不全發(fā)生率和急性腎功能不全發(fā)生率高高 總體預(yù)后不佳，需要免疫總體預(yù)后不佳，需要免疫抑制治療抑制治療整理課件整理課件IgAIgA腎病伴新月體的預(yù)后研究腎病伴新月體的預(yù)后研究 Abe (1986,Clin Nephrol)Abe (1986,Clin Nephrol)新月體新月體25%25%者者4 4年腎存活率年腎存活率50%10%10%無免疫抑制治療，隨訪無免疫抑制治療，隨訪3636月月4242發(fā)生發(fā)生ESRDESRD整理課件整理課件MMFMMF治療新月體型治療新月體型IgANIgAN的研究的研究 病人入組條件病人入組條件腎活檢診斷為腎

8、活檢診斷為IgAIgA腎病腎病細(xì)胞性新月體細(xì)胞性新月體15%15%尿紅細(xì)胞計數(shù)尿紅細(xì)胞計數(shù) 5050萬萬/ml/ml 分組：分組：MMFMMF組組(n=18)(n=18)：MP+MMF2.0g/dMP+MMF2.0g/dCTXCTX組組(n=17)(n=17)：MP+CTX(0.75g/mMP+CTX(0.75g/m2 2BSA)BSA)兩組臨床和病理改變無顯著差異兩組臨床和病理改變無顯著差異 療效指標(biāo)療效指標(biāo)主要指標(biāo)：主要指標(biāo)：12m12m完全緩解率完全緩解率次要指標(biāo)：部分緩解率，蛋白尿和次要指標(biāo)：部分緩解率，蛋白尿和SCrSCr鮑浩鮑浩, ,黎磊石等黎磊石等. .腎臟病與透析腎移植雜志腎臟

9、病與透析腎移植雜志,2007,2007；16(4)16(4)整理課件整理課件MMFMMF與與CTXCTX治療新月體治療新月體IgANIgAN12. 0010. 008. 006. 004. 002. 000. 00Fol l ow up(m onths)Fol l ow up(m onths)1. 00. 80. 60. 40. 20. 0C um ul ati ve probabi l i ty of rem i ssi onC um ul ati ve probabi l i ty of rem i ssi onM M FM M FC TXC TXP =0.008P =0.008Fi g

10、1. P robabi l i ty of achi evi ng rem i ssi on i n C rescenti c IgA N pati ents.Fi g 1. P robabi l i ty of achi evi ng rem i ssi on i n C rescenti c IgA N pati ents.0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%90.0%100.0%Complete Remission RateRemission RateRates(%)MMFCTX12m緩解率緩解率治療時間治療時間-總緩解率總緩解率P0.

11、05P1g/天，天，高血壓，高血壓，GFR降低）的降低）的IgA腎病腎病* 由于進(jìn)展緩慢，觀察干預(yù)的效果需長時間隨訪，目前由于進(jìn)展緩慢，觀察干預(yù)的效果需長時間隨訪，目前已有的研究很多不足以得出結(jié)論已有的研究很多不足以得出結(jié)論* 目前的治療主要針對下游事件（抗炎癥、腎臟保護(hù)）目前的治療主要針對下游事件（抗炎癥、腎臟保護(hù)）整理課件整理課件緩慢進(jìn)展的緩慢進(jìn)展的IgA腎病的治療腎病的治療RASI*ACEI和和/或或ARB是目前療效最肯定的治療方法（可作為標(biāo)準(zhǔn)治療）是目前療效最肯定的治療方法（可作為標(biāo)準(zhǔn)治療）*治療目標(biāo)：收縮壓治療目標(biāo)：收縮壓110120mmHg，尿蛋白，尿蛋白1.0g/天的患者天的患者

12、整理課件整理課件緩慢進(jìn)展的緩慢進(jìn)展的IgA腎病的治療腎病的治療環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺* 有一項研究報告大劑量激素加有一項研究報告大劑量激素加CTX對高危進(jìn)展的對高危進(jìn)展的IgA腎病有效，但這種病人較少見，被研究患者血壓的腎病有效，但這種病人較少見，被研究患者血壓的控制也未達(dá)標(biāo)控制也未達(dá)標(biāo) J Am Soc Nephrol 2002;13:142* CTX治療緩慢進(jìn)展治療緩慢進(jìn)展IgA腎病的依據(jù)尚不充分腎病的依據(jù)尚不充分整理課件整理課件* *驍悉治療驍悉治療IgANIgAN的認(rèn)識的認(rèn)識整理課件整理課件A無顯著差異無顯著差異ScrScr升高升高50%50%，UproUpro降低降低50%50%，平均隨訪

13、平均隨訪3 3年年對照組對照組( (n=15), ACEI=15), ACEI或或ARBARB；MMFMMF組組( (n=17), ACEI=17), ACEI或或ARBARB合用合用MMFMMF，1 1年年20Ccr1g/d,小球硬化、間質(zhì)纖維小球硬化、間質(zhì)纖維化化25%HP150/90 mmHgFrisch G et al. 200510:RCTB無顯著差異無顯著差異CCR，UproUpro，平均隨訪平均隨訪3 3年年對照組對照組( (n=13),ACEI+=13),ACEI+限制限制鹽攝入；鹽攝入；MMFMMF組組( (n=21), =21), ACEI+ACEI+限制鹽攝入限制鹽攝入+

14、MMF+MMF，3 3年年20Ccr1g/d,Churg and Sobin 分分級級II-IV級級Maes BD et al. 20045:RCTA降低蛋白尿降低蛋白尿Uprot，平均隨，平均隨訪訪7272周周對照組對照組( (n=20),ACEI=20),ACEI或或ARBARB；MMFMMF組組( (n=20),ACEI=20),ACEI或或ARBARB合合用用MMFMMF，7272周周S c r 1g/d,排除排除Haas I級和級和V級級Tang S et al. 20052:RCTA明 顯 降 低明 顯 降 低Upro，提高提高臨床療效臨床療效UproUpro，臨床療，臨床療效，平

15、均隨訪效，平均隨訪1818個月個月對照組對照組( (n=31),=31),口服強(qiáng)的松；口服強(qiáng)的松；MMFMMF組組( (n=31), =31), 口服口服MMFMMF，6 6個月個月S c r 4 m g / d l , Uprot2g/d, Lee氏分級氏分級IV-V級級陳香美等。陳香美等。200212:RCT可信可信級別級別治療組治療組主要結(jié)果主要結(jié)果隨訪指標(biāo)隨訪指標(biāo)及時間及時間治療方案及分組治療方案及分組入選標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)研究名字研究名字及種類及種類MMFMMF治療治療IgANIgAN的的RCTRCT研究研究整理課件整理課件組間及治組間及治療前后療前后P0.05陳香美陳香美, ,等等. .

16、中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志 2002 2002 ；8282：796-801796-801MMF組：組：起始量起始量1.0g/d-1.5g/d， 6月后月后0.75-1.0g/d 12月后月后0.5-0.75g/d 激素組：激素組：Pred 0.8mg/kg.d-1按規(guī)律減藥按規(guī)律減藥62例例IgA腎病患者腎病患者Lee-級級 驍悉比激素更有效改善驍悉比激素更有效改善IgAIgA腎病蛋白尿腎病蛋白尿前瞻性非隨機(jī)對照研究前瞻性非隨機(jī)對照研究隨訪隨訪2424個月個月整理課件整理課件 驍悉在驍悉在ARBARB基礎(chǔ)上改善基礎(chǔ)上改善IgAIgA腎病蛋白尿腎病蛋白尿整理課件整理課件 長期隨訪顯示驍悉改善長期隨

17、訪顯示驍悉改善IgAIgA腎病腎功能腎病腎功能整理課件整理課件香港研究的結(jié)論香港研究的結(jié)論 對伴有組織損害和持續(xù)性蛋白尿的中國對伴有組織損害和持續(xù)性蛋白尿的中國IgA腎腎病患者，在應(yīng)用病患者，在應(yīng)用ARB的基礎(chǔ)上加用驍悉可以：的基礎(chǔ)上加用驍悉可以：* 在近期顯著改善蛋白尿。在近期顯著改善蛋白尿。* 遠(yuǎn)期，隨訪遠(yuǎn)期，隨訪6年的資料顯示驍悉對這類患者明年的資料顯示驍悉對這類患者明顯的腎臟保護(hù)作用。顯的腎臟保護(hù)作用。整理課件整理課件適宜用適宜用MMFMMF的病理指征的病理指征新月體新月體炎癥浸潤炎癥浸潤系膜增生系膜增生IgGIgG2006年年3月月整理課件整理課件小小 結(jié)結(jié)*IgA腎病的臨床表現(xiàn)、進(jìn)展和預(yù)后多樣化腎病的臨床表現(xiàn)、進(jìn)展和預(yù)后多樣化*發(fā)病機(jī)制尚未明確，發(fā)病機(jī)制尚未明確， IgA1半乳糖化缺陷對半乳糖化缺陷對pIgA1在系膜區(qū)沉積起關(guān)鍵作在系膜區(qū)沉積起關(guān)鍵作用用*研究提示進(jìn)展和預(yù)后的標(biāo)志（研究提示進(jìn)展和預(yù)后的標(biāo)志（marker）具有重要臨床