溫州醫(yī)科大學(xué)外科學(xué)進(jìn)展考試題庫完整

1、神經(jīng)外科一.開展顯微神經(jīng)外科需要具備哪些?顯微神經(jīng)外科器械，如顯微鏡、頭架、顯微手術(shù)操作器械等；經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練的人員：神經(jīng)外科醫(yī)師、神經(jīng)麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士；神經(jīng)影像技術(shù)和設(shè)備。 二.說說鞍區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)鞍區(qū)的血管：雙側(cè)大腦前動脈、前交通及前穿動脈（回返動脈）、后交通動脈及穿動脈;垂體、垂體柄和下丘腦;視神經(jīng)、視交叉、視束;雙側(cè)海綿竇：頸內(nèi)動脈C4、滑車神經(jīng)、動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、三叉神經(jīng)三.顯微神經(jīng)外科技術(shù)在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用包括哪些?1.腦腫瘤（膠質(zhì)瘤、腦膜瘤 、垂體瘤、聽神經(jīng)瘤、腦室內(nèi)腫瘤、腦干腫瘤等）2.腦血管?。▌用}瘤、動靜脈畸形、煙霧病、腦梗塞）3.椎管內(nèi)疾?。[瘤、血管畸形）4.功能

2、性疾?。òd癇、三叉神經(jīng)痛、面肌抽搐癥等）5.先天性畸形（環(huán)枕畸形、環(huán)樞椎脫位、扁平顱底等）四. 神經(jīng)外科新技術(shù) 1.顯微神經(jīng)外科技術(shù) 2.立體定向神經(jīng)外科技術(shù)3內(nèi)窺鏡神經(jīng)外科技術(shù) 4.血管內(nèi)介入技術(shù) 5.放射神經(jīng)外科五. 蛛網(wǎng)膜下腔出血除高血壓病主要有那些疾??？如何進(jìn)行病因診斷？答：蛛網(wǎng)膜下腔出血除高血壓病主要疾病有：動脈瘤、動靜脈畸形、海綿狀血管瘤、煙霧病和靜脈畸形，海綿狀血管瘤。診斷方法：CT和CTA，MRI和MRA，DSA；CT和CTA是近年來發(fā)展的新技術(shù)，在診斷上有逐步取代DSA可能；目前DSA仍然是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血病因的金標(biāo)準(zhǔn)。六. 立體定向手術(shù)適應(yīng)癥深部病灶活檢腫瘤內(nèi)放療（顱咽管

3、瘤、膠質(zhì)瘤等）高血壓腦出血Parkinsons Diseases腦深部腫瘤切除引導(dǎo)顯微外科手術(shù)七.內(nèi)窺鏡神經(jīng)外科手術(shù)適應(yīng)癥腦積水腦室內(nèi)囊腫和小腫瘤腦內(nèi)血腫輔助顯微外科手術(shù)（斜坡膽脂瘤）內(nèi)窺鏡活檢和腦內(nèi)寄生蟲病動脈瘤夾閉、垂體瘤八. -刀手術(shù)適應(yīng)癥<2.5cm 的聽神經(jīng)瘤動靜脈畸形<3cm 的轉(zhuǎn)移瘤，包括多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤顱底腫瘤術(shù)后殘留垂體微腺瘤（ACTH除外）<2.5cm其他顱內(nèi)腫瘤心胸外科一. Fontan術(shù)手術(shù)術(shù)式及適應(yīng)癥的十大標(biāo)準(zhǔn) 形成改良Fontan手術(shù)三種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式右心房與右心室連接右心房與肺動脈連接全腔靜脈與肺動脈連接 10大標(biāo)準(zhǔn)l 年齡 24歲l 竇性心律l 腔靜脈引流

4、正常l 平均肺動脈壓力 不超過15mmHgl 肺血管阻力 不得超過4unit/m2l 肺動脈發(fā)育良好 McGoon比值1.8l 左心室功能正常l 無二尖瓣關(guān)閉不全l 分流術(shù)后未產(chǎn)生有害作用l 右心房容量正常二. 冠心病手術(shù)治療適應(yīng)癥、禁忌癥適應(yīng)癥 藥物或其他方法不能控制的心絞痛前降支狹窄50或三支病變PTCA失敗者禁忌癥 彌漫性病變，血管小于1mm左心室射血分?jǐn)?shù)少于25慢性心衰，伴嚴(yán)重肺、腎功能不全三.激光心肌血管重建術(shù)TMLR是利用激光在心臟的缺血區(qū)域制造多個貫穿心外內(nèi)膜的心肌隧道，以便促使左室內(nèi)動脈血于收縮期注入到缺血的心肌內(nèi)，并通過心肌內(nèi)大量竇狀隙冠狀動脈交通網(wǎng)向該區(qū)域供血。適應(yīng)癥：1

5、彌漫性冠狀動脈硬化，2 冠狀動脈末梢病變，3 CABG高危因素，4 經(jīng)內(nèi)科治療無效的心絞痛，5 CABG、PTCA治療后無效。 并發(fā)癥：1 心律失常，2 術(shù)后出血，3 冠狀動脈損傷，4 心腔內(nèi)組織損傷 。四. 心臟移植術(shù)適應(yīng)癥 1 心肌病 擴(kuò)張性心肌病 限制性心肌病 心內(nèi)膜下心肌纖維化2 冠心病 大面積心肌梗塞3 先心病 無法矯正，左心室發(fā)育不良癥4 風(fēng)心病 伴心肌廣泛性病變，聯(lián)合瓣膜病變5 心臟腫瘤 手術(shù)無法切除五. 心臟瓣膜置換術(shù)中，生物瓣和機(jī)械瓣各自優(yōu)缺點(diǎn)和選擇的原則生物瓣膜優(yōu)點(diǎn):1.優(yōu)異的血流動力學(xué) 2.無需抗凝治療 缺點(diǎn):1.瓣膜鈣化 2.瓣膜衰敗 3.需要再次手術(shù)(更為耐久的生物瓣

6、膜;經(jīng)皮植入,可多次植入)機(jī)械瓣膜優(yōu)點(diǎn): 1.結(jié)構(gòu)故障少 2.無需再次手術(shù) 缺點(diǎn): 1.需要終生抗凝 2.抗凝相關(guān)并發(fā)癥(開發(fā)不需要抗凝的機(jī)械瓣膜或者安全的抗凝藥)選擇原則:機(jī)械瓣膜:1.年齡<65歲 2.并發(fā)房顫 3.有血栓栓塞的風(fēng)險 4.首次感染性心內(nèi)膜炎的患者生物瓣膜:1.年齡>65歲 2.不伴有房顫 3.無血栓栓塞的風(fēng)險 4.進(jìn)行三尖瓣置換時 5.具有生物要求的年輕女性患者六冠心病外科的技術(shù)演變趨勢提高療效：全動脈化CABG。提高遠(yuǎn)期移植橋通暢力，繼續(xù)保持CABG對PCI的優(yōu)勢。減少創(chuàng)傷：off pump CABG; 全內(nèi)鏡下CABG；Hybrid CABG; Robert

7、 CABG.；vedio-assisted CABG; port-access CABG; Robotic CABG。微創(chuàng)化是CABG未來發(fā)展的主流之一。現(xiàn)代科技進(jìn)步給予的機(jī)遇：細(xì)胞移植；Holly Graft腫瘤外科一. 腫瘤的外科治療原則：良性腫瘤的外科治療原則 1.完整切除 2.明確病理性質(zhì) 惡性腫瘤的外科治療原則1.明確診斷 （病理診、臨床診斷和分期 ）2.明確腫瘤外科作用，制訂合理治療方案 3.全面考慮，選擇合理的術(shù)式 必須根據(jù)腫瘤生物學(xué)特性選擇術(shù)式 足夠的切除范圍 根據(jù)患者年齡、全身狀況和伴隨疾病選擇術(shù)式 4.防止醫(yī)源性播散 二. 無瘤技術(shù)要點(diǎn)1.檢查腫瘤時要輕柔，避免擠壓和反復(fù)多

8、次檢查。2.避免對腫瘤局部作不適當(dāng)治療，如理療、中草藥外敷、熱敷、推拿按摩或局部注射藥物等。3.活檢明確診斷后盡早作治愈性治療。4.術(shù)前制訂好綜合治療方案，必要時請其它學(xué)科專家會診共同擬好治療計(jì)劃。5.對伴有其它疾患如糖尿病、心血管疾患等患者，或術(shù)前一般情況較差伴有水電解質(zhì)平衡失調(diào)者，應(yīng)于術(shù)前加以治療及糾正，作好術(shù)前準(zhǔn)備。6.術(shù)前必須對病者家屬交代有關(guān)病情和手術(shù)可能出現(xiàn)的問題，特別是致殘手術(shù)。另外，對病者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦碇委?，解除病者的心理?fù)擔(dān)。三. 無瘤手術(shù)要點(diǎn)：1. 切口選擇恰當(dāng)，以能充分暴露術(shù)野為原則，不能因切口過小而過分牽拉或擠壓腫瘤。2. 探查要輕柔、細(xì)致、由遠(yuǎn)及近。3. 腫瘤要隔離，

9、對破潰的體表腫瘤、侵及漿膜的胃腸腫瘤，均應(yīng)用紗墊覆蓋包裹以免腫瘤細(xì)胞脫落引起種植；盡量先結(jié)扎腫瘤部位回流的靜脈和淋巴管，后扎動脈，以免術(shù)中癌栓脫落循環(huán)引起遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。4. 腫瘤切除后應(yīng)更換手套、徹底沖洗術(shù)野，用氮芥溶液（濃度2mg%）泡浸傷口，以減少癌細(xì)胞種植。5. 標(biāo)本切出后應(yīng)及時檢查，看腫瘤是否已全部切除，邊緣有無殘留。四. 腫瘤外科的作用 預(yù)防作用：先天性或家族性結(jié)腸息肉病 先天性睪丸未降或下降不全 潰瘍性結(jié)腸炎 多發(fā)性 內(nèi)分泌增生癥II型和III型 白斑病 乳腺小葉增生 黑痣 包莖 胃息肉 診斷作用：細(xì)針吸取 針穿活檢 咬取活檢 切取活檢 切除活檢 1.如果臨床上擬診為黑色素瘤時，都不應(yīng)

10、作針穿、咬取或切取活檢，應(yīng)該在準(zhǔn)備徹底切除時作切除活檢。2.還應(yīng)注意活檢切口與進(jìn)路必須在下一次手術(shù)時能整塊切除，不要給下次手術(shù)造成麻煩，又可以防止切口種植。治療作用：1.治愈性手術(shù)：是以徹底切除腫瘤為目的，也是實(shí)體腫瘤治療的關(guān)鍵。凡腫瘤局限于原發(fā)部位和鄰近區(qū)域淋巴結(jié)，或腫瘤雖已侵犯臨近臟器但尚能與原發(fā)灶整塊切除者皆應(yīng)施行治愈性手術(shù)。治愈性手術(shù)最低要求是切緣在肉眼和顯微鏡下未見腫瘤。2.姑息性手術(shù)：晚期癌瘤已失去手術(shù)治愈的機(jī)會，但在許多情況下，為了減輕癥狀、延長壽命，或?yàn)橄乱徊狡渌委焺?chuàng)造條件，可采用各種姑息性手術(shù)。 3.輔助性手術(shù)：為了配合其它治療，需要作輔助性手術(shù)，例如喉癌放療，為了防止放療

11、中呼吸困難，有時需作放療前氣管切開術(shù)；直腸癌放療有時亦需先作人工肛門術(shù)，以免放療中腸梗阻；乳腺癌和前列腺癌內(nèi)分泌治療常需作去勢手術(shù)。此外，各部位晚期癌瘤局部灌注化療時常需作動脈插管術(shù)。4.減量手術(shù)：為那些單靠手術(shù)無法根治的惡性腫瘤做大部切除，術(shù)后繼以其它非手術(shù)治療，諸如化療、放療，生物治療等，以期改善并延長患者的生存 5.重建與康復(fù)手術(shù)五. 甲狀腺癌前哨淋巴結(jié)活檢前哨淋巴結(jié)定義：原發(fā)腫瘤區(qū)域淋巴引流的第一站淋巴結(jié)目的：避免淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移而行擴(kuò)大或改良淋巴結(jié)清掃術(shù)前哨淋巴結(jié)定位和活檢方法 ： 手術(shù)中確定前哨淋巴結(jié)，頸叢麻醉或全麻下切開皮膚頸白線，甲狀腺外科被膜，顯露甲狀腺。在患側(cè)腺葉結(jié)節(jié)周圍注入亞

12、甲藍(lán)1ml，多個結(jié)節(jié)應(yīng)多處注射。13分鐘后快速切除患側(cè)腺葉（包括結(jié)扎切斷甲狀腺上動靜脈，中靜脈，甲狀腺下動靜脈，顯露喉返神經(jīng)）. 探查區(qū)淋巴結(jié)，藍(lán)染淋巴結(jié)被確定為前哨淋巴結(jié)。原發(fā)病灶經(jīng)冰凍病理檢查證實(shí)為癌，同時取前哨淋巴結(jié)送病理檢查。前哨淋巴結(jié)送病理檢查方法是將前哨淋巴結(jié)自中線縱行切開，一半作冰凍病理檢查，一半留作常規(guī)病理檢查。若有數(shù)個前哨淋巴結(jié)，應(yīng)都做病理檢查。六. 保乳手術(shù)的手術(shù)指征,禁忌癥經(jīng)病理證實(shí)的外周臨床I、a期單發(fā)性乳腺癌，生物學(xué)低度惡性，腫瘤最大徑小于3cm；腫瘤部位距離乳暈邊緣至少大于或等于2cm； 如已有病理結(jié)果，腫瘤分化程度較好，且無廣泛導(dǎo)管內(nèi)成分，ER及(或)PR陽性；鉬

13、靶示乳房內(nèi)無廣泛沙粒樣鈣化；5.無胸壁皮膚受累者；6臨床上同側(cè)腋窩淋巴結(jié)未觸及，無遠(yuǎn)轉(zhuǎn)移7無膠原性疾病史及乳房放療史8腫瘤乳房比例適當(dāng)，可行保乳術(shù)者9患者有強(qiáng)烈的保乳要求，并自愿接受此類保乳手術(shù)。保乳絕對禁忌證：既往接受過乳腺或胸壁放療的患者懷孕期間的患者存在彌散性可疑惡性傾向的鈣化點(diǎn)患者多中心性病灶5病理檢查發(fā)現(xiàn)廣泛導(dǎo)管內(nèi)成分;6術(shù)中手術(shù)切緣多次送檢持續(xù)陽性;7患者拒絕保乳手術(shù)8腫瘤位于乳頭乳暈處不易行保乳手術(shù)保乳相對禁忌證：多個腫瘤須分別切除的患者有結(jié)締組織疾病，尤其是硬皮病患者腫瘤與乳房比例失調(diào)者。腫瘤位于乳暈區(qū)內(nèi)5膠原血管性疾病6保乳手術(shù)后難以達(dá)到理想的美容效果者不宜保乳目前，在中國開

14、展保乳手術(shù)應(yīng)綜合考慮醫(yī)院的技術(shù)力量和設(shè)備條件，絕不可勉強(qiáng)從事。七. 惡性腫瘤病人營養(yǎng)支持的目的，營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥1目的：治療營養(yǎng)不良或惡液質(zhì)，延長晚期腫瘤病人生存期，提高病人生存質(zhì)量。2適應(yīng)癥：1術(shù)前營養(yǎng)支持，術(shù)后維持至口服飲食。2術(shù)前營養(yǎng)不良，術(shù)后短期內(nèi)營養(yǎng)不足。3術(shù)后發(fā)生腸瘺，嚴(yán)重感染，胃腸功能障礙等并發(fā)癥。4化療，放療導(dǎo)致惡心嘔吐等。八. 腹腔內(nèi)溫?zé)峁嘧⒒煹脑砗妥饔脵C(jī)制原理：正常組織細(xì)胞能耐受47度持續(xù)1小時的高溫，而惡性腫瘤細(xì)胞在43度持續(xù)1小時即出現(xiàn)不可逆性的損傷。溫?zé)峁嘧⒒熅褪抢眠@一不同溫度的階差而設(shè)計(jì)，既可以殺死腫瘤細(xì)胞又可以不損傷正常組織細(xì)胞，可防止或降低胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)及

15、肝轉(zhuǎn)移。作用機(jī)制：1 高溫可以損傷腫瘤組織內(nèi)的血管，使阻止灌注不足，糖酵解加速，乳酸增加，內(nèi)部環(huán)境酸化，從而導(dǎo)致腫瘤變性壞死。2 熱效應(yīng)改變了癌細(xì)胞膜的通透性，使化療藥物更容易更有效的滲透到癌細(xì)胞內(nèi)，增加了與癌細(xì)胞DNA的交聯(lián)，因此而增加殺傷癌細(xì)胞效應(yīng)。骨科一. 脊柱顯微外科的微創(chuàng)意識及觀念的內(nèi)涵。如果說微創(chuàng)意識是基礎(chǔ)，微創(chuàng)技術(shù)是結(jié)果，那么微創(chuàng)觀念則是兩者之間的橋梁。微創(chuàng)技術(shù)的本意是以最小損傷達(dá)到最佳治療效果，是微創(chuàng)意識和微創(chuàng)觀念發(fā)展的然結(jié)果。微創(chuàng)技術(shù)的本意小切口操作不等于微創(chuàng)技術(shù)。（單純縮小切口，暴露不充分，增加拉鉤力度，操作難以得心應(yīng)手，止血難以完善，組織損傷增大，粗暴強(qiáng)行置入固定物并不意

16、味著操作微創(chuàng)化，且與微創(chuàng)技術(shù)的本意相違背。）盲目追求微小切口并非微創(chuàng)技術(shù)。（雖有高精儀器的配置，微小切口可以達(dá)到最小損傷，但盲目追求微小使得解剖不清楚，操作過粗暴，步驟不到位，易誤傷重要器官。盲目追求微小，人為造成操作難度過大，延長手術(shù)時間，甚至中途轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)手術(shù)，反而成為有創(chuàng)或巨創(chuàng)手術(shù)，達(dá)不到微創(chuàng)ifl的。）破壞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定不是微創(chuàng)技術(shù)創(chuàng)傷對人體是一種惡性刺激，創(chuàng)傷可以引起全身性反應(yīng)，強(qiáng)烈的創(chuàng)傷反應(yīng)可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。（為了達(dá)到微創(chuàng)的目的，過多損傷正常組織，延長手術(shù)操作時間，擾亂機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性引發(fā)其它嚴(yán)重并發(fā)癥，達(dá)不到有效治療，這種手術(shù)操作絕不是微創(chuàng)技術(shù)。）脫離影像儀器監(jiān)視，只憑

17、手感和經(jīng)驗(yàn)操作。不屬微創(chuàng)技術(shù)。（由于設(shè)備條件不具備，或因懼怕X線輻射損害，手術(shù)醫(yī)生只憑“豐富”的臨床經(jīng)驗(yàn)和手感盲目和隨意的操作雖然完成了手術(shù)，組織損傷也微小，但是手術(shù)操作的準(zhǔn)確性缺乏客觀的檢測。失去了微創(chuàng)技術(shù)的意義。）開展微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)必須熟悉局部與整體的解剖結(jié)構(gòu)，掌握現(xiàn)代高精儀器的性能和使用方法，繼承傳統(tǒng)手術(shù)的操作經(jīng)驗(yàn)，樹立高度負(fù)責(zé)的職業(yè)道德，執(zhí)行嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)、細(xì)致的研究作風(fēng)，具備吃苦耐勞和自我奉獻(xiàn)的工作精神。微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的內(nèi)容包括：脊柱顯微外科技術(shù)。經(jīng)皮脊柱內(nèi)固定技術(shù)。內(nèi)窺鏡外科技術(shù)。介導(dǎo)微創(chuàng)技術(shù)。二. 特發(fā)性脊柱側(cè)凸后路矯正手術(shù)的適應(yīng)癥AIS(青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸)手術(shù)適應(yīng)證: 1.

18、 cobb角 50° 2. cobb角 40°非手術(shù)治療后仍發(fā)展3.Risser征 0°或 1°，cobb角 45° 4. cobb角 40°胸前凸加大或?yàn)?-10°三. 外科間隙微創(chuàng)概念，好處，作用，如何實(shí)施四. 背闊肌肌瓣的優(yōu)點(diǎn)： 1該肌瓣血管蒂變異少，蒂較長 2.血供可靠豐富，成活率高 3.神經(jīng)同時移位，肌瓣不易萎縮 4.組織容量豐富5.供瓣部位隱蔽 6.肌瓣附著皮下脂肪層較厚，觸感較好7.手術(shù)相對簡單，不需要吻合血管，手術(shù)成功率較高泌尿外科一.后腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科中的應(yīng)用1.腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù) 2.腎上腺腫瘤切除

19、術(shù)（嗜鉻細(xì)胞瘤）3.輸尿管上段切開取石術(shù) 4.腎門淋巴管斷流術(shù)5.腹腔鏡下腎癌根治術(shù) 6.腎切除術(shù)7.腹腔鏡下腎盂整形術(shù) 8.腎臟部分切除術(shù) 9.膀胱全切除術(shù)二. 腎上腺腫瘤分類：1.原發(fā)性醛固酮增多癥 2.皮質(zhì)醇增多癥（庫興氏綜合癥）3.腎上腺性征異常征 4.嗜鉻細(xì)胞瘤 5.無功能腫瘤 三. 腎上腺的解剖髓質(zhì)：分泌兒茶酚胺激素，包括腎上腺素和去甲腎上腺素皮質(zhì)：球狀帶：分泌鹽皮質(zhì)激素，主要是醛固酮 樹狀帶：糖皮質(zhì)激素 網(wǎng)狀帶：性激素。四. 腹腔鏡下腎上腺腫瘤手術(shù)病例選擇，手術(shù)入路，術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)指征直徑小于6cm的有功能和無功能腎上腺腫瘤，以及部分體積較小的惡性腫瘤（包括轉(zhuǎn)移瘤）與嗜鉻細(xì)胞瘤。腫

20、瘤的體積是患者是否適合施行腹腔鏡手術(shù)的條件之一。通常直徑>5cm的腫瘤，惡性或潛在惡性的概率大大提高。這種情況也不太適宜行腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)入路經(jīng)腹腔入路腹腔鏡手術(shù):應(yīng)用較早，具有手術(shù)空間大，解剖標(biāo)志清楚，視野清晰，可以同時處理雙側(cè)病變等優(yōu)點(diǎn)，但對腹腔器官有一定的干擾。經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡手術(shù):應(yīng)用較廣泛，手術(shù)在后腹膜間隙進(jìn)行，大大減少了對腹腔的干擾，手術(shù)路徑直接，術(shù)后病人恢復(fù)快。但暴露相對困難、操作空間小、解剖標(biāo)識不容易辨析，不太適用于病灶大、操作復(fù)雜、肥胖的病例以及初學(xué)者。經(jīng)胸腔入路腹腔鏡手術(shù):不常用，對于有后腹膜手術(shù)史的病人，可經(jīng)此入路治療腎上腺疾病，但會干擾心肺等器官。雙側(cè)腎上腺病變

21、，可以選擇經(jīng)腹腔兩側(cè)同時處理或經(jīng)腹膜后單側(cè)分別處理。有腹腔手術(shù)病史的病人，如果既往的手術(shù)沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，可以考慮施行經(jīng)后腹膜入路的腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)準(zhǔn)備麻醉一. 門診手術(shù)麻醉的適應(yīng)癥及禁忌癥:適應(yīng)證:（1）胃、腸鏡檢查和治療（2）血管造影檢查和治療（3）心導(dǎo)管檢查和治療（4）人流術(shù)（5）門診外科手術(shù)（6）拔牙。病人的選擇上，必須是沒有嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者，ASA-級。而對ASA或級的病人，要在術(shù)前病情得到良好控制達(dá)3個月以上。另外因?yàn)槭中g(shù)前、手術(shù)后病患都沒有醫(yī)護(hù)人員陪伴，病患或家屬必須具備遵從醫(yī)囑的能力。禁忌癥：健康狀況ASA級伴有尚未診斷清楚的疾病氣道困難，不易氣管內(nèi)插管早產(chǎn)兒及伴有呼吸道

22、疾病的兒童手術(shù)出血量大凝血功能障礙濫用藥物者術(shù)后嚴(yán)重疼痛二. 請舉出二個新的吸入麻醉藥的名稱及藥理特點(diǎn)？地氟烷1有較強(qiáng)刺激味2對呼吸道有刺激，常引起咳嗽、屏氣、喉痙攣等，故并不適合用于麻醉誘導(dǎo)，適合于麻醉維持3最大優(yōu)點(diǎn)是蘇醒快4沸點(diǎn)為23，需要特殊的蒸發(fā)器5血/氣分配系數(shù)極低（0.42）體內(nèi)代謝低于0.02% 七氟烷1血?dú)夥峙湎禂?shù)低（0.63）2對氣道無刺激性3是理想的麻醉誘導(dǎo)藥物4合用高濃度N2O時可加速誘導(dǎo)5可進(jìn)行平穩(wěn)且迅速的誘導(dǎo)6對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的其他作用均與異氟烷相似7體內(nèi)代謝為無機(jī)氟約5%，停止吸入后2h內(nèi)達(dá)最高水平，低于引起腎毒性的閾值8可被鈉石灰或鋇石灰分解成5種化合物，化合物A

23、（有強(qiáng)大的腎毒性），在密閉環(huán)路內(nèi)使用高達(dá)25MAC七氟烷數(shù)小時才可能產(chǎn)生腎毒性的危險9恢復(fù)平穩(wěn)且迅速，最初幾個小時動作協(xié)調(diào)性的恢復(fù)比氟烷快氙氣1、誘導(dǎo)蘇醒快2、心肌保護(hù)作用3、具有鎮(zhèn)痛作用4、神經(jīng)保護(hù)作用5、毒副作用低6、其他：氙氣對呼吸道無刺激性，腸梗阻患者應(yīng)禁用氙氣吸入麻醉三. 請舉出三種新的的麻醉方法的名稱低流量循環(huán)緊閉麻醉 腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉 靶控輸注四. 請舉出三種新的的麻醉監(jiān)測方法的名稱，試述心排血量監(jiān)測的三種方法？三種新的麻醉監(jiān)測方法的名稱：1、CO（心輸出量） 的監(jiān)測 ； 2、 理想麻醉狀態(tài)與麻醉深度監(jiān)測：臨床判斷及儀器監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)、聽覺誘發(fā)電位指數(shù)、麻醉熵。 3、 術(shù)中呼

24、吸功能監(jiān)測：死腔氣量和潮氣量之比、肺泡血氧分壓-動脈血氧分壓差、氧合指數(shù)； 4、 胃粘膜PH（PHi）和PgCO2的監(jiān)測 。試述CO監(jiān)測的三種方法：1 新一代生物阻抗CO監(jiān)測儀 無創(chuàng)、簡單方便，但影響因素較多 2 經(jīng)食道超聲多普勒測量CO M型超聲探頭測降主動脈血流，結(jié)果準(zhǔn)確可靠 配有大、中、小三種規(guī)格的經(jīng)食道導(dǎo)管，故可用于嬰兒、兒童及成年人 位置較難定，易受操作因素及術(shù)中電壓干擾 3 二氧化碳無創(chuàng)性CO測定 對呼出部分重吸入氣體中CO2的監(jiān)測來間接推算CO 建立在假設(shè)混合靜脈血CO2濃度的變化基礎(chǔ)上，肺動脈分流是通過SpO2及FiO2間接算出，故凡影響混合靜脈血CO2、解剖死腔潮氣量（VDV

25、T）及肺內(nèi)分流均可影響準(zhǔn)確性。4 鋰稀釋法測CO（LiDCO） 結(jié)果準(zhǔn)確可靠 耗時短、費(fèi)用低 受鈉離子的干擾 5 連續(xù)溫度稀釋法測CO（CCO） 準(zhǔn)確可靠 有效地減輕噪音，濕度基線漂移和呼吸、心動周期不規(guī)則的影響 操作比較復(fù)雜，儀器和導(dǎo)管價格昂貴 CCO與右心功能監(jiān)測功能組合在一起，能同時監(jiān)測左右心功能。普外一. 不同類型胃癌的綜合治療策略1 針對T1/T2型胃癌：應(yīng)行D2式淋巴清掃術(shù)，并在術(shù)中應(yīng)用發(fā)射免疫向?qū)中g(shù)或高分辨超聲探頭檢測一集前哨淋巴結(jié)的檢測，術(shù)后輔以化療及或生物治療。2 針對T3型胃癌：腹腔內(nèi)化療及新近的腹腔內(nèi)溫?zé)峁嘧⒒熞阎鸩綉?yīng)用于胃癌治療。3 針對T4胃癌：手術(shù)切除整塊胃癌及

26、受浸潤的器官，同時行免疫監(jiān)視能力的正確評價，這有助于評估預(yù)后，制定合理的治療方案及進(jìn)行恰當(dāng)?shù)寞熜袛唷? 針對不可以切除和姑息切除的各型胃癌，應(yīng)采用縮小療法和腫瘤減負(fù)手術(shù)并輔以化療、放療和生物等綜合治療。5 早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)癌或殘胃癌是提高胃癌預(yù)后的關(guān)鍵，再通過檢測CEA/CA19-9預(yù)測胃癌復(fù)發(fā)。6 粘液性腺癌及印戒細(xì)胞癌對放療無效，禁忌作放射治療二. GIST（Gastrointestinal Stromal Tumors）手術(shù)治療原則：定義為包括生物學(xué)行為與起源不明的全部胃腸道梭形細(xì)胞腫瘤。原則及方法1.GISTs往往質(zhì)地脆，包膜很薄，血供豐富，且易通過血液及腹膜轉(zhuǎn)移，手術(shù)時應(yīng)特別注意避免腫

27、瘤破潰及擠壓，對腸道GISTs應(yīng)先結(jié)扎供應(yīng)和回流血管。術(shù)中對可疑病例一般也不應(yīng)切取活檢，除非腫瘤不能根治。2.GISTs一般不宜行腫瘤摘除。胃的GISTs直徑 < 3cm的可行局部切除或行楔形切除，切緣距腫瘤至少3 cm；腫瘤直徑35 cm 宜行楔形切除或胃大部切除術(shù)，切緣距腫瘤至少5 cm ；直徑>5 cm的應(yīng)按胃癌D2 清掃范圍手術(shù)。3.小腸GISTs 因報道的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)714，故主張常規(guī)行淋巴清掃，腸段切除至少距腫瘤10 cm。4.對于直腸GISTs，特別是下段GISTs，有時手術(shù)處理十分困難，由于術(shù)前難以判斷其惡性程度，對于直徑<3 cm，可考慮盡量保肛，對于直徑

28、>5cm或術(shù)后復(fù)發(fā)者，應(yīng)在術(shù)前充分征求患者意愿前提下，在保肛與擴(kuò)大手術(shù)中作出抉擇。5.對于有局部浸潤或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的應(yīng)在可根治前提下行聯(lián)合臟器切除術(shù)。GIST的惡性程度判斷1.臨床上的局部浸潤、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)等因素2.腫瘤部位也是一考慮因素，一般來說胃、食道及直腸的GISTs惡性程度較低，而小腸和結(jié)腸惡性程度較高3.腫瘤的大小及核分裂數(shù)也是判斷GISTs惡性程度的標(biāo)準(zhǔn)之一惡性程度 腫瘤大?。ㄗ畲髲?，cm） 核分裂數(shù)/50HPF低度 胃 5 5 小腸 2 2中度 胃 510 5 小腸 25 5高度  胃 >10 > 5 小腸 > 5 > 5低中度需兩項(xiàng)都符合標(biāo)準(zhǔn)，

29、高度只系一項(xiàng)符合標(biāo)準(zhǔn)即可。三. GIST的臨床表現(xiàn), 診斷及確診臨床表現(xiàn): 發(fā)病年齡多為4070歲，中位發(fā)病年齡為58歲，40歲以下患者少見，男女發(fā)病率無明顯差異，也無種族和地域差異。2。GISTs的臨床表現(xiàn)有很大差異，其癥狀依賴于腫瘤的大小和位置。3通常表現(xiàn)為非特異性，包括腹痛不適、腹部腫塊、厭食、體重下降、胃腸道出血和腸梗阻等。4而在食管，吞咽困難癥狀往往也常見。部分病人因腸穿孔就診。5GISTs病人第一次就診時約有1147已有轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移主要在肝和腹腔，淋巴結(jié)和腹外轉(zhuǎn)移即使在較為晚期的病人也較罕見。轉(zhuǎn)移甚至可發(fā)生在原發(fā)瘤切除后30年。6。小腸GISTs惡性程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高，而食道GI

30、STs惡性程度低。診斷及確診: 根據(jù)病人消化道出血或或其它臨床表現(xiàn)，首先進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。2。如有可疑情況發(fā)現(xiàn)，結(jié)合內(nèi)鏡超聲、CT或MRI顯示的發(fā)生于胃腸道壁的腫瘤，可作出初步的診斷。3。消化道造影可幫助確定腫瘤在胃腸道的確切位置及大致范圍。確診：1。確診最終需病理切片及免疫組化的結(jié)果。2典型的GISTs免疫組化表型為CD117和CD34陽性。近25病例中SMA陽性，少部分病例S100和Desmin肌間線蛋白陽性。3少數(shù)病例（<5）CD117陰性，且存在一些CD117陽性的非GISTs腫瘤。必要時結(jié)合臨床及一般病理結(jié)果，有時還需通過免疫組化排除其他腫瘤。七、門脈高壓的發(fā)病機(jī)制？ 由各種原因引

31、起的門靜脈系統(tǒng)血流受阻或血流量增加，血管舒縮功能障礙導(dǎo)致門靜脈及其屬支壓力增高，臨床表現(xiàn)為脾腫大，門靜脈側(cè)支循環(huán)形成或開放，腹水。發(fā)病機(jī)制：1 高阻力學(xué)說，肝內(nèi)纖維結(jié)締組織增生和再生結(jié)節(jié)，壓迫肝內(nèi)小靜脈及肝竇，使門靜脈血流受阻，引起PH，按梗阻部位分肝內(nèi)型，肝前肝后型。2高動力學(xué)說：研究表明，肝硬變時，內(nèi)臟系統(tǒng)存在高動力狀態(tài)和高血流量是維持門靜脈買壓力的重要因素。內(nèi)臟系統(tǒng)的高動力灌注必然增加門靜脈血流量。而肝內(nèi)外大量動靜脈短路形成，更加使門靜脈系統(tǒng)容量大幅度增加而形成門靜脈高壓。3 體液遞質(zhì)學(xué)說：肝病使肝內(nèi)許多酶系統(tǒng)發(fā)生紊亂導(dǎo)致體液激素如去甲腎、多巴胺等代謝異常影響肝內(nèi)血循環(huán)和阻力。四. 非選

32、擇性分流術(shù)，選擇性分流術(shù)，限制性分流術(shù)和非限制性分流術(shù)非選擇性分流術(shù)是將入肝的門靜脈血流完全轉(zhuǎn)流入體循環(huán)，代表術(shù)式有：（1）門靜脈與下腔靜脈端側(cè)分流術(shù)（2）門靜脈與下腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)（3）腸系膜上靜脈與下腔靜脈“橋式”（H行）分流術(shù)（4）中心性脾-腎靜脈分流術(shù) 選擇性分流術(shù) 旨在保存門靜脈的入肝血流，同時降低食管胃底曲張靜脈的壓力。代表術(shù)式：（1）遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)限制性門體分流術(shù)的目的是充分降低門靜脈壓力，制止食管胃底曲張靜脈出血，同時保證部分入肝血流。代表術(shù)式：（1）限制性門-腔靜脈分流（2）門腔靜脈“橋式”（H行）分流。非限制性分流術(shù)即斷流術(shù)：脾切，同時手術(shù)阻斷門奇靜脈間的反常血流。應(yīng)用

33、較多的是食管下端橫斷術(shù)，胃底橫斷術(shù)，食管下端胃底切斷術(shù)以及賁門周圍血管離斷術(shù)等。其中以脾切加賁門周圍血管離斷術(shù)最為有效。肝癌肝移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)：Milan標(biāo)準(zhǔn)：1.小、單一癌灶直徑小于5厘米 2.不超過3個，每個直徑小于3厘米 3.無血管浸潤 4.無肝外病灶UCSF標(biāo)準(zhǔn)：1.單個腫瘤直徑不超過6.5厘米 2.或腫瘤數(shù)目不超過3個，最大直徑不超過4.5厘米，總的直徑不超過8厘米 3.腫瘤無血管、淋巴結(jié)侵犯和肝外轉(zhuǎn)移五. 原位肝移植，背駝式肝移植，活體肝移植，和它們的優(yōu)缺點(diǎn)原位肝移植:這是最早應(yīng)用于臨床的移植方法,首先由Starzl開始施行.其優(yōu)點(diǎn)是操作相對較為方便,應(yīng)用于惡性肝病對病灶的切除較為徹

34、底.但往往需要有靜脈流轉(zhuǎn)以策安全.背馱式肝移植:即保留腔靜脈,將移植的肝上下腔靜脈與受體肝靜脈作吻合完成植入術(shù).該移植術(shù)操作較為困難費(fèi)時,術(shù)中病人的循環(huán)系統(tǒng)相對較為穩(wěn)定.活體肝移植:該術(shù)式于1989年由Raia和Strong首創(chuàng),其手術(shù)是將親屬的肝臟一部分切下移給患者,大多來自父母的左外肝移給下一代。 優(yōu)點(diǎn):一是缺血時間短，大大減少了因缺血再灌注損傷引起的膽道并發(fā)癥。二是組織相容性好，因?yàn)榛铙w肝移植主要是在親屬之間進(jìn)行，供受體之間有一定的血緣關(guān)系，移植后發(fā)生排斥反應(yīng)的幾率減少，有些病人甚至產(chǎn)生了免疫耐受，也就是說不用再吃抗排斥的藥物，受體已經(jīng)把移植過來的肝臟當(dāng)成“自家人”了。三是準(zhǔn)備充足，由于

35、手術(shù)屬于擇期手術(shù)，因此術(shù)前能充分了解供體、受體肝內(nèi)外血管、膽道影像；調(diào)整受體營養(yǎng)狀態(tài)，改善全身重要臟器功能；并可進(jìn)行充分的術(shù)前討論，并制定出周密的治療方案。四是因?yàn)闆]有所謂供體獲取材料費(fèi)，所以醫(yī)療費(fèi)用相對少一些，而且出于對無償捐肝者的尊敬，一些中心減免所有的捐肝者的手術(shù)費(fèi)。當(dāng)然活體肝移植也有其不足之處，首先是捐肝者的安全，目前全世界范圍內(nèi)已經(jīng)有19位捐肝者死亡。其次是由于吻合的血管和膽道要比全肝移植的細(xì)，因此手術(shù)后容易發(fā)生血管或膽道并發(fā)癥，包括肝臟斷面的出血、膽瘺等。肝移植的適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥： 良性疾?。? 終末期良性肝病，如：HBV肝炎病毒所致的肝硬化，HCV相關(guān)的肝硬化，酒精性肝硬化，

36、原發(fā)性膽汁性肝硬化，原發(fā)性硬化性膽管炎，血管一場所致的Buddchiari綜合征，多囊肝，各種肝炎病毒、藥物或毒物所致的暴發(fā)性肝功能衰竭等。肝臟或膽道的原發(fā)性惡性腫瘤代謝性疾病如：終末期的Wilson病，a1抗胰蛋白酶缺乏癥，肝糖原儲積病。遺傳性草酸鹽沉積癥，Crigler-Najiar綜合征，低密度脂蛋白受體缺陷病和各種尿素循環(huán)缺陷癥所致的肝功能衰竭。（國外）終末期的自身免疫性肝病，骨髓移植后的肝臟GVHD。兒童，肝外膽道閉鎖是最常見的適應(yīng)癥，其他包括代謝性疾病，暴發(fā)性肝衰，肝內(nèi)膽汁淤滯癥。禁忌癥：絕對禁忌：1 肝外存在難以根治的惡性腫瘤 2 存在難以控制的感染 3 難以戒除的酗酒或吸毒者

37、4 患有研中心、肺、腦、腎等重要臟器器質(zhì)性病變患者 5 有難以控制的心理變態(tài)和精神病 6 HIV攜帶者還存在爭議相對禁忌：1 受體年齡大于等于65歲 2 巨大肝細(xì)胞性肝癌和膽管細(xì)胞癌或伴有血管侵犯。肝移植的并發(fā)癥1.排斥反應(yīng)2.移植肝原發(fā)性功能不良和無功能3.移植術(shù)后出血4.膽道并發(fā)癥，包括膽瘺和膽道狹窄5.血管并發(fā)癥，包括肝動脈血栓形成、肝動脈狹窄、肝動脈假性動脈瘤、肝動脈破裂、門靜脈狹窄和血栓形成、下腔靜脈狹窄和梗阻。6.肝移植晚期并發(fā)癥，包括高血壓、肥胖、痛風(fēng)、低鎂血癥、高脂血癥、一些骨骼疾病、肌肉疾病、復(fù)發(fā)性疾病如自身免疫性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎六肝門部膽管癌的臨床分型和手術(shù)方式Bi

38、smuth-Corlette分型 型：腫瘤位于肝總管分叉部一下，未侵犯匯合部 型：腫瘤位于肝膽管分叉部，即侵犯匯合部但未累計(jì)到左右肝管型：a型：腫瘤位于肝總管并侵犯右側(cè)一級肝管分支，同側(cè)二級分支阻塞 b型：腫瘤位于肝總管并侵犯左側(cè)一級肝管分支，同側(cè)二級分支阻塞型：腫瘤位于肝總管同時侵犯雙側(cè)一、二級肝管分支以上。手術(shù)方式 、型：行肝外膽管、膽囊切除之同時作區(qū)域淋巴結(jié)清掃，肝門膽管與空腸Roux-Y吻合術(shù)； 型以上的病變：需要在上述術(shù)式的基礎(chǔ)再附加左或右肝頁部分切除術(shù)；型：需行擴(kuò)大根治術(shù)切除包括左或右半肝切除。手術(shù)禁忌癥：（1）多量腹水、腹膜或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（2）雙側(cè)肝葉有轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)；（3）肝門區(qū)癌塊

39、浸及肝固有動脈或左、 右肝動脈或雙側(cè)門靜脈；（4）癌腫侵犯雙側(cè)二級分支以上肝管七遺傳性非息肉病性大腸癌HNPCC的診斷Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)()(1) 家族中至少有3個成員確診患HNPCC相關(guān)腫瘤包括結(jié)腸癌、子宮內(nèi)膜癌、小腸癌、泌尿系統(tǒng)腫瘤;(2) 其中1例為其他2例的一級親屬(父母、兄弟姐妹);(3) 至少有連續(xù)2代患病;(4) 至少1例在50歲前發(fā)病;(5) 排除家族性腺瘤性息肉病及其他遺傳性結(jié)腸癌綜合征。特征：發(fā)病早，腸外腫瘤多見，腫瘤位于近段結(jié)腸，黏液腺癌多見，預(yù)后相對較好。日本HNPCC臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1) 1級親屬中有3個或3個以上結(jié)直腸癌；(2) 1級親屬中2個或2個以上結(jié)直腸癌

40、,并符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一：結(jié)直腸癌診斷年齡小于50歲； 右側(cè)結(jié)腸癌；同時性或異時性結(jié)直腸多原發(fā)癌； 伴同時性或異時性結(jié)腸外惡性腫瘤八遺傳性非息肉病性大腸癌HNPCC的臨床特點(diǎn)和發(fā)病特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)：1.HNPCC是來源于DNA錯配修復(fù)基因突變的常染色體顯性遺傳疾病2.遺傳這些突變的個體一生患結(jié)直腸癌的風(fēng)險為80%3.與FAP不同的是HNPCC病人極少表現(xiàn)為腺瘤性息肉,但顯示結(jié)直腸癌的早發(fā)和轉(zhuǎn)移,從而顯示快速的腺瘤到癌的的過程。發(fā)病特點(diǎn)：(1)早期發(fā)生大腸癌，其診斷年齡平均為45歲,易于發(fā)生在右半結(jié)腸。這同散發(fā)性結(jié)直腸癌平均65歲和主要發(fā)生于左半結(jié)腸相有所區(qū)別(2)HNPCC病人多發(fā)生同時性或異時性結(jié)

41、直腸癌,而且顯示黏液比例增加和腫瘤分化低,腫瘤邊緣淋巴細(xì)胞增生(3)常有大腸外多器官受累，如子宮內(nèi)膜癌、小腸癌、泌尿系統(tǒng)腫瘤、胰腺癌，胃癌等(4)有較高的生存率,這可能與部分HNPCC病人的早期診斷有關(guān)。九 腸道間質(zhì)瘤（Gastrointestinal Stromal Tumors,GISTs）是消化道最常見的間葉源性腫瘤，既往對其起源、分化、命名、分類等一直存在著很大的爭議1、大體形態(tài)根據(jù)腫瘤在消化道管壁的部位分：n 黏膜下型（8）n 漿膜下型（26）n 肌壁間型（66）腫瘤大小不一，自0.5cm22cm不等，可多發(fā)或單發(fā)。1、大體形態(tài) 1、多數(shù)起源于胃腸道壁固有肌層。2、可向腔內(nèi)、腔外或同時向腔內(nèi)、腔外生長。向腔內(nèi)生長可形成潰瘍。3、可以根據(jù)腫瘤主體位置可分為腔內(nèi)型、壁內(nèi)型、啞鈴型、腔外型和腹內(nèi)胃腸道外型。4、大多數(shù)腫瘤呈膨脹生長，邊界清楚，質(zhì)硬易碎；切面魚肉狀，灰紅色，中心可有出血、壞死、囊性變等繼發(fā)性改變。· GISTs主要是由梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞構(gòu)成· 兩種細(xì)胞可同時出現(xiàn)于不同的腫瘤中，但形態(tài)學(xué)變化范圍大2、組織學(xué)特點(diǎn)腫瘤細(xì)胞的排列：呈多樣化，以束狀和片狀排列居多胃與小腸的形態(tài)學(xué)變化大，直腸的形態(tài)學(xué)變化小，大部分為梭形細(xì)胞型，交叉束狀排列多。腫瘤細(xì)胞分化不等，可出現(xiàn)核端空泡細(xì)胞和印戒樣細(xì)胞。3、GISTs病人第一次就