妊娠期肥胖管理指南學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1妊娠期肥胖管理指南妊娠期肥胖管理指南第一頁，編輯于星期一：十九點 十四分。 世界衛(wèi)生組織(WHO)對于肥胖的定義為體質(zhì)量指數(shù)(BMI)30kg/m2。近年來，隨著全球范圍內(nèi)肥胖人群比例顯著增多，妊娠期肥胖導(dǎo)致母兒相關(guān)風(fēng)險增加(表1，表2)，如流產(chǎn)、妊娠期糖尿病、高血高、子癇前期、血栓栓塞性疾病，以及死產(chǎn)、巨大兒、肩難產(chǎn)、胎糞吸入等。2019年加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(TheSocietyofObstetriciansandGynaecologistsofCanada，SOGC)發(fā)布了妊娠期肥胖管理指南妊娠期肥胖管理指南第1頁/共18頁第二頁，編輯于星期一：十九點 十四分。指南內(nèi)容：肥胖女性

2、孕前管理孕期管理產(chǎn)時管理產(chǎn)后管理團隊建設(shè)妊娠期肥胖管理指南第2頁/共18頁第三頁，編輯于星期一：十九點 十四分。第3頁/共18頁第四頁，編輯于星期一：十九點 十四分。解讀:肥胖女性孕前建議通過飲食及運動控制體質(zhì)量，全面的體質(zhì)量管理方案還包括有指征的藥物治療和手術(shù)治療。對BMI30kg/m2的肥胖人群或BMI27kg/m2且至少伴有一種與體質(zhì)量相關(guān)的合并癥時，應(yīng)該考慮藥物治療。在加拿大，藥物治療肥胖可選用奧利司他和利拉魯肽，但這兩種藥物均需在孕前停用。奧利司他的半衰期為2小時，該藥物通過抑制脂肪酶的活性，減少約30%的飲食脂肪分解為游離脂肪酸并使之排泄到糞便中。而利拉魯肽的半衰期為13小時，可作

3、為胰高血糖素樣肽1(GLP-1)受體激動藥，調(diào)節(jié)食欲并減少胃排空，從而延緩消化、降低餐后血糖。對于BMI40kg/m2的肥胖人群和有并發(fā)癥的BMI35kg/m2的女性，若孕前通過其他措施減重失敗可選擇外科手術(shù)治療。截至2014年，最常見的減肥手術(shù)包括袖狀胃切除術(shù)(SG，45.9%)、Roux-en-Y胃旁路術(shù)(RYGB，39.6%)、可調(diào)胃束帶術(shù)(AGB，7.4%)和膽胰分流術(shù)(BD，1.1%)。減肥手術(shù)可使孕前肥胖女性罹患妊娠期高血壓疾病的風(fēng)險降低75%，其中子癇前期的風(fēng)險減少50%(OR0.45，95%CI0.250.80)。同時引起吸收障礙的減肥手術(shù)可降低大于胎齡兒的風(fēng)險(OR0.46，

4、95%CI0.340.62)，增加小于胎齡兒的風(fēng)險(OR1.93，95%CI1.522.44)3。這可能與手術(shù)后吸收不良和(或)孕婦營養(yǎng)不良有關(guān)，因此孕期保健人員應(yīng)注意篩查營養(yǎng)不良和微量營養(yǎng)素缺乏癥，監(jiān)測妊娠晚期胎兒生長。此外，減肥手術(shù)后受孕間隔時間一直存在爭議，通常建議在進行減肥手術(shù)后至少避孕24個月。孕前肥胖管理指南推薦:孕前的體質(zhì)量管理措施包括飲食、運動、藥物治療和減重手術(shù)。孕前體質(zhì)量控制對于后續(xù)妊娠有益(B)。第4頁/共18頁第五頁，編輯于星期一：十九點 十四分。6指南推薦:由于肥胖可帶來多種風(fēng)險，因此在孕前應(yīng)當(dāng)評估心、肺、腎、內(nèi)分泌、皮膚以及阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)等情況(3B)

5、。1、孕前咨詢與檢查指南推薦:肥胖女性的胎兒發(fā)生心臟及神經(jīng)管畸形的風(fēng)險增加，因此建議孕前3個月開始補充葉酸(A)。解讀:受孕前3個月開始每天至少補充0.4mg的葉酸，通過孕前開始補充葉酸可以有效減少神經(jīng)管缺陷的發(fā)生和再發(fā)。目前沒有證據(jù)顯示肥胖女性需要更大劑量的葉酸補充。2、孕前葉酸補充孕前肥胖管理第5頁/共18頁第六頁，編輯于星期一：十九點 十四分。1、體質(zhì)量監(jiān)測指南推薦:建議將孕期體質(zhì)量增加(GWG)的監(jiān)測管理納入常規(guī)產(chǎn)前檢查中(A)。解讀:眾所周知，GWG過多和過少均可能帶來不良妊娠結(jié)局。GWG是一個動態(tài)的過程，而肥胖婦女最佳GWG應(yīng)個體化。對于BMI30kg/m2的單胎妊娠孕婦，建議GW

6、G為5.09.0kg5。除了體質(zhì)量增加的總量，體質(zhì)量增加的時機也很重要。有證據(jù)表明，孕中期以前的體質(zhì)量增加降至最低可能對肥胖女性有益。2、適度運動指南推薦:有充分的證據(jù)支持孕期進行適當(dāng)?shù)倪\動(A)。建議:孕期適當(dāng)運動是有益的，對于肥胖孕婦更應(yīng)提高其對健康生活方式的認識，并制定個性化的運動方案。通過定期運動，在不增加早產(chǎn)風(fēng)險的前提下，肥胖女性不僅可以改善妊娠結(jié)局，還可以控制孕期體質(zhì)量，同時運動對于遠期兒童的體質(zhì)量和健康也有利。3、補充葉酸和維生素D指南推薦:有充分的證據(jù)支持孕期補充葉酸(至少0.4mg)和維生素D(400U)2A)。解讀：孕婦每天應(yīng)至少攝入0.4mg的葉酸，而多元維生素可能降低胎

7、兒先天異常和子癇前期的風(fēng)險。肥胖女性在孕前及孕期較少補充維生素，因此需要特別關(guān)注。孕期肥胖管理第6頁/共18頁第七頁，編輯于星期一：十九點 十四分。4、控制GWG指南推薦:良好控制的孕婦GWG可減少巨大兒的發(fā)生(2A)。解讀:孕婦肥胖可導(dǎo)致葡萄糖代謝改變和胎兒胰島素水平升高，從而引起胎兒過度生長。孕期肥胖與孕晚期的胎盤和胎兒脂肪細胞的增殖以及脂質(zhì)的儲存有關(guān)，肥胖孕婦的胎兒在孕32周時體質(zhì)量開始超過非肥胖孕婦的胎兒。5警惕胎動減少指南推薦:孕晚期發(fā)生胎動減少時，需要密切關(guān)注胎兒宮內(nèi)狀況，以降低死胎風(fēng)險(3)。解讀：根據(jù)最近的一項系統(tǒng)評價，肥胖孕婦容易發(fā)生胎動減少(OR1.56，95%CI1.27

8、1.92)，但運動知覺并未降低。在這些胎動減少的孕婦中，體型越大發(fā)生死胎及FGR的風(fēng)險越大9。因此對于胎動減少的肥胖孕婦需引起重視。6使用阿司匹林預(yù)防子癇前期指南推薦:對于合并其他風(fēng)險因素的肥胖女性，建議使用阿司匹林預(yù)防子癇前期(A)。解讀:肥胖是妊娠期高血壓疾病的獨立危險因素，如果存在其他危險因素，對于BMI30kg/m2的孕婦在孕16周之前開始服用阿司匹林。推薦在孕16周以前開始睡前低劑量阿司匹林(每日75162mg)治療，并持續(xù)至足月，以預(yù)防子癇前期。孕期肥胖管理第7頁/共18頁第八頁，編輯于星期一：十九點 十四分。91、妊娠時機的選擇指南推薦:由于死胎的風(fēng)險增加，建議BMI40kg/m

9、2的孕婦在孕3940周計劃分娩(2A)。解讀:孕婦體質(zhì)量過低或過高均可能導(dǎo)致死胎。在孕40周時肥胖孕婦發(fā)生死胎的風(fēng)險比正常體質(zhì)量孕婦高出38倍。肥胖引起死胎的原因很多，例如胎盤疾病(螺旋動脈重鑄障礙、胎盤肥大)、母體高血壓、胎兒遺傳或結(jié)構(gòu)異常、臍帶異常以及產(chǎn)前感染。三重風(fēng)險模型發(fā)現(xiàn)，母體危險因素(如肥胖、吸煙及孕婦年齡)、胎兒和胎盤因素(如胎盤功能不全、胎兒生長受限)和緊張性刺激(如由于孕婦仰臥位或睡眠呼吸不暢而導(dǎo)致的靜脈收縮)是死胎的主要原因。GWG是影響死胎發(fā)生風(fēng)險的重要因素，GWG無論過多還是過少均會使孕婦發(fā)生包括死胎在內(nèi)的不良妊娠結(jié)局風(fēng)險增加。有陰道分娩計劃的10萬名肥胖孕婦中，孕39

10、周開始引產(chǎn)較孕42周引產(chǎn)相比，避免了387例死胎的發(fā)生，同時孕39周入院可避免9234例剖宮產(chǎn)、節(jié)省3000萬美元的醫(yī)療費用。產(chǎn)時肥胖管理第8頁/共18頁第九頁，編輯于星期一：十九點 十四分。102、加強多胎妊娠的監(jiān)護指南推薦:肥胖女性的多胎妊娠需要更嚴密的監(jiān)測，特別是單絨毛膜多胎妊娠(2A)。解讀:肥胖和多胎妊娠都是增加妊娠并發(fā)癥(包括妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓疾病)的風(fēng)險因素。肥胖的多胎妊娠孕婦更易發(fā)生子癇前期(OR4.72，95%CI2.837.89)和妊娠期糖尿病(OR2.19，95%CI1.034.68)，其目標GWG范圍為13.217.3kg(2938磅)10。與正常體質(zhì)量的女性相

11、比，肥胖女性多胎妊娠時發(fā)生孕34周的早產(chǎn)風(fēng)險增加。建議對所有多胎妊娠女性的胎兒體質(zhì)量進行連續(xù)評估。此外還應(yīng)注意單絨毛膜多胎妊娠的肥胖孕婦死胎風(fēng)險也有所增加，應(yīng)加強孕期監(jiān)護。產(chǎn)時肥胖管理第9頁/共18頁第十頁，編輯于星期一：十九點 十四分。113、減重手術(shù)后妊娠的注意事項指南推薦:減重手術(shù)對于妊娠后的母胎均有利，但也可能導(dǎo)致罕見的并發(fā)癥(B)。解讀:減重手術(shù)后妊娠越來越普遍，許多女性在減重手術(shù)后經(jīng)歷了傾倒綜合征，在孕期可能無法耐受葡萄糖耐量試驗，建議采用空腹血糖、糖化血紅蛋白進行監(jiān)測。同時孕期應(yīng)注意消化道出血、嚴重貧血、小腸扭轉(zhuǎn)及梗阻等情況。產(chǎn)時肥胖管理第10頁/共18頁第十一頁，編輯于星期一：

12、十九點 十四分。124、持續(xù)的電子胎心監(jiān)護指南推薦:對于BMI35kg/m2的產(chǎn)婦進入活躍期后建議使用電子胎心監(jiān)護，有指征時胎兒頭皮電極有助于持續(xù)胎兒監(jiān)護。宮內(nèi)壓力導(dǎo)管有助于評估宮縮(B)。解讀:SOGC推薦對無高危因素的健康孕婦進行產(chǎn)時間歇性胎心聽診。對于BMI在3540kg/m2之間的孕婦似乎也可選擇產(chǎn)時間歇性胎心聽診，但對于BMI30kg/m2的孕婦不大可能進行間歇性胎心聽診。最新的SOGC指南建議BMI35kg/m2的產(chǎn)婦進入活躍期后進行電子胎心監(jiān)護。但是對于肥胖孕婦，特別是BMI40kg/m2的孕婦，持續(xù)電子胎心監(jiān)護也有難度，必要時可選用胎兒頭皮電極進行監(jiān)測。母體腹部胎兒心電圖檢查是

13、一種新興技術(shù)，雖不普遍，但對于肥胖孕婦似乎更可靠。子宮收縮可以通過外部探測法和(或)手動觸診孕婦腹部進行監(jiān)測。在腹壁或腹膜較厚時難度增加。對于肥胖女性進行體外分娩宮縮壓力測定可能無法可靠地評估子宮收縮的情況，雖然不推薦常規(guī)使用宮內(nèi)壓力導(dǎo)管，但當(dāng)其他方式都不能很好地監(jiān)測宮縮時需要考慮使用。子宮肌電圖描記可測量孕婦腹部表面的子宮肌電活動，已發(fā)現(xiàn)這些測量結(jié)果與宮內(nèi)壓力導(dǎo)管的檢測有良好的相關(guān)性。因此盡管臨床上并不常用，這可能是有創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)的潛在替代方法。產(chǎn)時肥胖管理第11頁/共18頁第十二頁，編輯于星期一：十九點 十四分。135、剖宮產(chǎn)術(shù)前使用抗生素指南推薦:肥胖孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)前需要較大劑量的抗生素(A

14、)。解讀:BMI與術(shù)后手術(shù)部位感染和其他切口并發(fā)癥(如血腫和切口裂開)的風(fēng)險呈正相關(guān)。單劑預(yù)防性抗生素可將剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染、子宮內(nèi)膜炎和嚴重感染并發(fā)癥的風(fēng)險降低60%70%11。SOGC指南建議在皮膚切開前1560分鐘使用單劑量一代頭孢菌素(對青霉素過敏的患者可使用克林霉素或紅霉素)。在肥胖女性中，通常頭孢唑林的劑量至少2g。但是，對于肥胖患者(尤其當(dāng)體質(zhì)量120kg)是否應(yīng)該接受3g劑量尚有爭議。產(chǎn)時肥胖管理第12頁/共18頁第十三頁，編輯于星期一：十九點 十四分。146、剖宮產(chǎn)時縫合皮下組織層指南推薦:建議在剖宮產(chǎn)時縫合皮下組織層，以減少傷口并發(fā)癥(2A)。解讀:當(dāng)皮下脂肪層的厚度大于2

15、cm時，縫合皮下組織層可減少切口裂開和液化12。某些脂肪層較厚的產(chǎn)婦需要多層縫合。無論是單獨使用還是與聯(lián)合皮下縫合，使用皮下引流管似乎沒有效果。對于普通產(chǎn)婦皮下縫合不能減少切口裂開、疼痛，也不能改善患者疼痛或達到美容效果，但對于BMI40kg/m2的產(chǎn)婦進行皮下層的縫合可以降低切口并發(fā)癥的發(fā)生率。產(chǎn)時肥胖管理第13頁/共18頁第十四頁，編輯于星期一：十九點 十四分。157、產(chǎn)前麻醉評估指南推薦:產(chǎn)前麻醉評估可增加肥胖女性分娩安全性(A)。解讀:麻醉時間隨孕婦BMI的增加而增加，尤其是當(dāng)BMI45kg/m2時。肥胖女性硬膜外置管的難度更大，坐位彎曲的姿勢可最大程度減少皮膚到硬膜外腔的距離。超聲可

16、作為識別中線并估計距硬膜外腔的距離的輔助手段。剖宮產(chǎn)時采用腰硬聯(lián)合麻醉可提供更好的阻滯效果，同時允許靈活延長手術(shù)時間。一項回顧性隊列研究表明，在硬膜外麻醉后，BMI40kg/m2的孕婦比體質(zhì)量正常者更易出現(xiàn)低血壓和胎兒心率減慢13。此外，肥胖孕婦的誤吸風(fēng)險更高，可能需要在分娩過程中和計劃剖宮產(chǎn)之前禁食。因此，對肥胖孕婦進行產(chǎn)前評估可能有助于降低麻醉風(fēng)險。產(chǎn)時肥胖管理第14頁/共18頁第十五頁，編輯于星期一：十九點 十四分。關(guān)鍵詞1、產(chǎn)后預(yù)防血栓治療指南推薦:肥胖孕婦剖宮產(chǎn)后發(fā)生靜脈血栓栓塞(VTE)的風(fēng)險增加，建議適時給予合適劑量的產(chǎn)后預(yù)防血栓治療(3A)。3、產(chǎn)后抑郁癥和焦慮癥篩查指南推薦:肥胖產(chǎn)婦需篩查產(chǎn)后抑郁癥和焦慮癥(2A)。4、產(chǎn)后體質(zhì)量管理指南推薦:為了更好地控制后續(xù)妊娠的風(fēng)險，建議肥胖產(chǎn)婦在產(chǎn)后進行體質(zhì)量