南方醬料大學(xué)臨床技能學(xué)考試重點

1、臨床技能學(xué) 理論考試（占 70%） 考題類型 1 選擇題 共計 60 題 合計 分 A1 題 B1 題 C1 題 X 題 2 問答題 3-4 題 合計 30 分 3 糾錯題 2 題 合計 分 操作考試 (占 30%) 你們自行安排 各章節(jié)內(nèi)容 按課件內(nèi)容整理 第一節(jié)CPR 可能考的問答題： 2010 年新指南較2005 年的不同點？或者CPR 的操作流程。1. 更強調(diào)盡早的有效心臟按壓 有力和快速 不少于100 次/分 胸骨下壓5cm 胸廓回彈 壓/放時間相等 減少中斷時間 2. 步驟由A B C 變?yōu)镃 A B（非專業(yè)人士） 3. 刪除流程中的呼吸判斷（非專業(yè)人士） 4. 成人/兒童CPR

2、按壓/通氣比為30:2 嬰兒15:2 5 每次人工呼吸1 秒鐘 見到胸部起伏 500ml600ml 避免過度通氣 6 僅1 次單相360J 或雙相200J 電擊除顫 電除顫后立即CPR 連續(xù)做5 組 約2 分鐘 2 分鐘后再次判斷心律 7 認可18 歲兒童使用體外自動除顫儀（AED） 8 有條件的，1 歲以下幼兒也可應(yīng)用AED 禁忌證 1.胸壁開放性損傷 2.肋骨骨折 3.胸廓畸形 4.心包填塞 可選擇不施救者 疾病終末期患者（心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉(zhuǎn)者及晚期癌癥患者） 搶救時機： 心跳停止4 分鐘內(nèi)實施心肺復(fù)蘇，8 分鐘內(nèi)獲得進一步醫(yī)治，救愈率45%或更高 超過6 分鐘者，大腦發(fā)

3、生不可逆損害，復(fù)蘇存活可能性微小CPR 流程 1 判斷意識 拍打患者兩肩并在其耳邊大聲呼喊：你好，能聽到我說話嗎？ 通知助手打120，拿AED 2 體位擺放 仰臥位 地面或硬床板上 整體翻轉(zhuǎn)，頭、頸身體同軸轉(zhuǎn)動 無意識，有循環(huán)體征：側(cè)臥位 3 心跳驟停判斷暴露上身，檢查胸廓起伏 10s 檢查脈搏或心跳-頸動脈博動 10s 4 胸外按壓 兩乳連線中點 胸骨中下1/3 交界 快速有力：掌根 重疊 交叉 垂直 下陷5cm 持續(xù)平穩(wěn) 100 次/分 按壓呼吸比 30:2 答題要點：按壓部位、按壓姿勢、按壓深度、按壓頻率、按壓方式、按壓呼吸比 5 開放氣道 2 次呼吸 頭偏向一側(cè) 手指或吸引清除口腔內(nèi)異

4、物 壓頭抬頦開放氣道-下頜、耳廓的聯(lián)線與地面垂直 托頜法 （頭頸部外傷） 解除昏迷病人舌后墜-阻塞上呼吸道 確保人工呼吸、人工循環(huán)有效 6 人工呼吸 球囊面罩輔助通氣 pocket mask 手法 頻率 10-12 次/min 成人吹氣量500-600ml 有氧球囊擠壓1/3 無氧球囊擠壓1/2 擠壓時間1 秒 口對口呼氣：捏鼻 包口 氣勻（1 秒） 上抬 松手 7 獲得AED 8 檢查患者心臟節(jié)律是否為可除顫心律 除顫時機-室顫無脈性室速 9 電擊除顫-僅1 次單相360J 或雙相200J 電擊除顫 10 電除顫后立即CPR，連續(xù)做5 組，約2 分鐘 。2 分鐘后再次判斷心律 BLS 成功標

5、志自主循環(huán)恢復(fù) 第二階段第二個ABCD （ 高級生命支持，ACLS）專業(yè)人員普及 A：氣管插管 B：正壓通氣 C：心律血壓藥物 D：鑒別診斷 A：氣管內(nèi)插管：（時機） 可靠、吸痰、給藥、省人力 B：確認氣管位置、固定，正壓通氣 810 次/分 C：繼續(xù)胸外心臟按壓、建立靜脈通道、心電監(jiān)護、心律/脈搏/血壓的判斷、藥物的應(yīng)用 腎上腺素1mg 靜注，每35 分鐘重復(fù)一次仍是首選，不推薦大劑量使用腎上腺素 血管加壓素作為CPR 一線藥物，對難治性室顫比腎上腺素效果好 40U 的血管加壓素+1mg 腎上腺素，優(yōu)于1mg 腎上腺素效果（早，替代第一劑或第二劑 腎上腺素） 胺碘酮-首選抗心律失常藥（房性、

6、室性）首劑300mg。 D：可逆性病因的鑒別診斷 第三階段（延續(xù)生命支持,腦保護）-復(fù)蘇后的處理與評估，進一步病因的治療 心臟功能監(jiān)護 呼吸功能監(jiān)護 酸堿及水電平衡 腎功能不全的防治 腦復(fù)蘇 第二節(jié) 四大穿刺 可能考的問答題 四大穿刺共同點 操作步驟：體位、定位、消毒、局麻、進針、術(shù)后處理 課上老師強調(diào)各項操作的體位，定位，進針，適應(yīng)癥，禁忌癥 以腰椎穿刺為例整理 適應(yīng)癥： 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷。 2.測定腦脊液壓力；了解蛛網(wǎng)膜下腔是否有阻塞。 3.注入造影劑或空氣，進行脊髓腔造影或腦室造影。 4.鞘內(nèi)注射抗生素、抗癌藥等。 5.腰椎麻醉。 6.某些腦膜炎、腦炎、正壓性腦積水和

7、蛛網(wǎng)膜下腔出血時，可放取適量腦脊液以降低顱 內(nèi)壓和改善臨床癥狀。 禁忌癥： 1.有嚴重顱內(nèi)壓增高或已出現(xiàn)腦疝跡象者、懷疑后顱窩腫瘤者。 。 2.穿刺部位局部皮膚、皮下組織或脊柱有化膿性感染或脊椎結(jié)核時。 3.血液系統(tǒng)疾病、應(yīng)用肝素等藥物導(dǎo)致出血傾向及血小板<50×109/L 者 4.頸段脊髓腫物或脊髓外傷的急性期。 5.開放性顱腦損傷術(shù)前。 6.脊髓壓迫癥的脊髓功能已處于即將喪失的臨界狀態(tài)者。 7.病情危重者，如休克、衰竭或瀕危病人。 8.躁動不安、難以合作，以及嚴重脊柱畸形者。 術(shù)前準備: 1.操作室消毒。 2.核對病人姓名，查閱病歷、頭顱CT 片及相關(guān)輔助檢查資料。 3.完

8、成必要的醫(yī)療談話、簽字程序。 4.術(shù)者、助手洗手。 5.做好病人思想工作，向患者說明穿刺的目的和大致過程，消除病人顧慮，爭取充 分合作。穿刺前囑其排空大小便。 6.血壓、脈搏、檢查神經(jīng)系統(tǒng)體征。 7.助手準備好腰椎穿刺包、5ml 注射器、10ml 注射器、無菌手套、消毒用品、膠布、 2利多卡因、鞘腔內(nèi)注射所需藥品、無菌試管數(shù)只(留送常規(guī)、生化、細菌等)、無 菌測壓管（Queckenstedt 管）。 8.戴好帽子、口罩。 9.引導(dǎo)病人進入操作室。 體位：囑患者以左側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直并靠近床沿，頭向前胸屈曲，雙手抱膝 緊貼腹部，使軀干呈弓形； 或由助手立于術(shù)者對面，用一手挽住患者頭部

9、，另一手挽住其雙下肢腘窩處并用力抱 緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進針。 定位：以兩髂后上棘連線與后正中線的交匯處為穿刺點，一般取第34 腰椎棘突間隙，有 時也可在上一或下一腰椎間隙進行。 消毒、鋪巾 1.用碘伏或安爾碘在穿刺部位常規(guī)消毒皮膚2-3 遍，自內(nèi)向外進行皮膚消毒，消毒范圍直徑 約15cm，且第二遍范圍小于第一遍。 2.助手協(xié)助或術(shù)者本人打開腰穿包。術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌孔巾。檢查腰椎穿刺包物品是 否齊全。 局部麻醉 自皮膚至椎棘韌帶以2利多卡因作局部逐層麻醉。麻醉皮膚應(yīng)有皮丘，注藥前應(yīng)回抽， 觀察無血液、腦脊液后，方可推注麻醉藥。 進針：術(shù)者以左手食指、中指固定穿刺部位皮膚，

10、以右手食指、 中指和大拇指固定 20 號 穿刺針(小兒用21-22 號) ，從椎間隙，呈垂直或針尖斜面稍斜向頭側(cè)方向，緩慢刺入。進針 過程中針尖遇到骨質(zhì)時，應(yīng)將針退至皮下待糾正角度后再進行穿刺。成人進針約4-6cm (小 兒約2-4cm)時，即可穿破硬脊膜而達蛛膜網(wǎng)下腔，此時，感到阻力突然消失，有落空感。 然后將針芯慢慢抽出(以防腦脊液迅速流出，造成腦疝)，見無色透明液體流出表明穿刺成功。 測壓 在放液前先接上測壓管測量壓力。囑患者或由助手幫助將患者雙下肢緩慢伸直放松。正常側(cè) 臥位腦脊液壓力為80-180mmH20 或40-50 滴min。此為初壓。 觀測初壓時應(yīng)注意腦脊液液面有無呼吸性搏動（

11、隨呼吸產(chǎn)生0.098-0.197kPa(10-20mm水柱 的液面搏動)和脈搏性搏動（隨脈搏產(chǎn)生0.02-0.039kPa(2-4mm水柱的液面搏動)。前者消失 時，提示椎管內(nèi)有梗阻或有枕大孔疝，均宜小心。 放液 撤去測壓管，用無菌試管收集腦脊液2-5ml 送化驗檢查。 根據(jù)需要做相應(yīng)化驗。一般將腦脊液分別收集于三個無菌試管中。第一管做細菌培養(yǎng)，第二 管做化學(xué)分析和免疫學(xué)檢查，第三管做一般性狀和顯微鏡檢查。 顱內(nèi)壓增高時放液速度宜慢且不宜過多，2-3ml 即可。 留取腦脊液后再接測壓管測壓，此為終壓。 術(shù)后處理： 1. 終壓測定完畢，放入針芯，再一并拔出穿刺針。穿刺點用碘伏消毒后，覆蓋無菌紗布

12、， 稍用力壓迫穿刺部位數(shù)分鐘，用膠布固定。 2.操作過程中需反復(fù)詢問患者有無不適，觀察患者反應(yīng)。穿刺術(shù)后需向患者交待去枕平臥4-6 小時，并囑其多飲水以免引起頭痛等不良反應(yīng)，且避免打濕敷料，如有不適及時通知醫(yī)師。 3.如無異常情況，送病人回病房。 4.整理穿刺包，清潔臺面，清洗器械，一次性用物分門別類放于不同的污物桶內(nèi)。 5.穿刺物及時標記、送檢、處理。 6.及時書寫穿刺記錄。 注意事項： 1.嚴格掌握禁忌證，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝 先兆者，禁忌穿刺。 2.嚴格執(zhí)行無菌操作，以免發(fā)生感染。 3.穿刺針進入椎間隙后，如遇到阻力不可強行進針，需將針尖退至皮下

13、，再調(diào)整進針方向重 新進針。 4.腰穿失敗的主要原因通常是患者的體位沒有擺好，患者最好以左膝胸位側(cè)臥于硬板床上， 以使椎間隙暴露充分。 5.流出含血腦脊液時，必須區(qū)分是因穿刺損傷出血還是腦脊液原本就含血（如蛛網(wǎng)膜下腔出 血），可用連續(xù)三支試管收集腦脊液，蛛網(wǎng)膜下腔出血者前后各管血色均勻一致，穿刺損傷 出血則各管顏色依次變淡。 6.懷疑顱內(nèi)壓增高需行腰穿明確診斷者，應(yīng)備20%甘露醇于床旁；術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高 者，應(yīng)首先加壓靜滴甘露醇，降低顱內(nèi)壓，再留取腦脊液標本進行相應(yīng)檢查，以防誘發(fā)腦疝。 7.穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，應(yīng)立即停止操作，并作相應(yīng)處理。 8.鞘內(nèi)注藥時，應(yīng)先

14、放出等量腦脊液，然后再給予等量容積的藥物，以注射器邊推藥邊回抽， 用腦脊液不斷稀釋藥物濃度，且注藥過程需緩慢，通常在10 分鐘以上。 9.如要檢查穿刺針是否在脊髓蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，可采用壓腹試驗。 可了解針頭是否在椎管內(nèi)，以及下胸段及腰骶部的脊髓蛛網(wǎng)膜下腔有無梗阻。 令助手用手掌或握拳深壓患者腹部，可見腦 脊液壓力迅速上升；去除壓力后，壓力迅速 下降。 說明穿刺針頭確實在椎管內(nèi)。 如壓腹試驗時壓力不升或上升緩慢，謂之壓腹試驗陽性。說明下胸段以下蛛網(wǎng)膜下腔梗阻， 或針頭不在椎管內(nèi)。腰穿針和測壓管不通暢亦可呈陽性，須予注意。 10.如要檢查椎管內(nèi)是否存在梗阻，可行壓頸試驗（奎肯試驗）。壓頸試驗前應(yīng)先做

15、壓腹試驗。 在測定初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10-15 秒；然后再壓迫另一側(cè)，最后同時按壓雙 側(cè)頸靜脈； 正常時壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高40mmH2O 以上，解除壓迫后1020 秒迅 速降至原來水平，示蛛網(wǎng)膜下腔通暢。稱為壓頸試驗陰性。 若壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓力升高，提示蛛網(wǎng)膜下腔完全梗阻；若施壓后壓力緩慢上 升，放松后又緩慢下降，示有不完全梗阻。這兩種情況稱為壓頸試驗陽性。 如果壓迫一側(cè)頸靜脈，腦脊液壓力不上升，但壓迫對側(cè)正常上升，常提示該梗阻側(cè)的橫竇閉 塞。 凡顱壓增高或懷疑后顱窩占位者，禁做此實驗，以免腦疝。 最嚴重的并發(fā)癥-腦疝 最常見的并發(fā)癥-腰穿后頭痛 最

16、常見的風(fēng)險-腰穿失敗 第三節(jié) 神經(jīng)系統(tǒng)查體 1、一般情況 1、 意識狀態(tài)： 覺醒程度：清醒-嗜睡-昏睡-昏迷（淺-中-深） 意識內(nèi)容： 意識模糊：注意力減退，定向障礙，情感淡 漠，思睡。對光、聲、痛有反應(yīng)。 譫妄狀態(tài)：注意渙散，定向障礙，言語增多， 伴覺醒-睡眠紊亂，有錯覺和幻覺，甚至有 攻擊行為。病情呈波動性，夜間加重，白天 減輕。 特殊類型： 閉鎖綜合征？ 植物狀態(tài)？ 去大腦皮質(zhì)狀態(tài)手在上 去腦強直狀態(tài)手在下 最小意識狀態(tài)： (1)遵從簡單的指令 (2)不管正確性如何可以用姿勢或語言來回 答是或否 (3)可被理解的語言 (4)有目的行為包括偶然出現(xiàn)的與環(huán)境刺激 有關(guān)的動作和情緒反應(yīng)而不是不

17、自主動作 2、精神狀態(tài) 器質(zhì)性疾病與功能性疾病 主觀性證據(jù)：語言、思維、心境、邏輯、著 裝 客觀性證據(jù)：既往史、藥物、酒精、代謝、 體味、體征 3、高級神經(jīng)功能 定向功能 包括人物、時間和空間定向力 記憶功能 短期記憶 長期記憶 計算功能 判斷功能 如“一斤棉花和一斤鐵，誰重” 注意力 正數(shù)4 位數(shù)（8792） 倒數(shù)4 位數(shù)（6521） 執(zhí)行功能 失用癥（肢體運動失用、穿衣失 用） 感覺功能 失認癥（視覺失認、聽覺失認） 4、語言功能 1.語言表達 口語表達：注意患者語言的流利性、用詞準 確性、語句的長短、速度和豐富程度 復(fù)述：重復(fù)醫(yī)生說的簡單詞句 命名：叫出常見物體的名字 2 書寫 3 語言

18、理解 4 聽：簡單指令、復(fù)雜指令（用你的左手摸 你的右耳） 5 閱讀 運動性失語癥優(yōu)勢半球額下回后部 感覺性失語癥-優(yōu)勢半球顳上回后部 經(jīng)皮質(zhì)運動失語癥-優(yōu)勢半球 Broca area 的前部或上部 經(jīng)皮質(zhì)感覺失語癥-優(yōu)勢半球 Wernicke area 的后部 命名性失語癥-優(yōu)勢半球顳中回后部 6、頭頸部、脊柱及四肢 （1）頭顱部：視、觸、叩、聽 （2）面部及五官 （3）頸部 （4）脊柱 （5）四肢 二、顱神經(jīng) 嗅神經(jīng) 先詢問有無主觀感覺障礙。 囑患者閉目，閉塞一側(cè)鼻孔，用揮發(fā)性物質(zhì) 輪流置于受檢鼻孔，囑其說出嗅到的氣味。 禁用刺激性氣味（福爾馬林、酒精），因 為它可能刺激鼻孔內(nèi)三叉神經(jīng)痛覺

19、纖維 除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢 查此神經(jīng) 障礙表現(xiàn)：減弱，消失，過敏，幻嗅 視神經(jīng) 視力 視力表：遠（5m）、近（30cm） 數(shù)指 手動 光感 黑朦 視野：眼睛固定不動、正視前方時所能看到 的空間范圍。鼻側(cè)60° 上方60 ° 顳側(cè)91 ° 下方74 手動法粗測 視野計檢查 眼底：視乳頭、動靜脈、視網(wǎng)膜、黃斑等 動眼，滑車，展神經(jīng) 眼裂、眼球外觀： 眼裂對稱/上瞼下垂/眼球突陷/斜視？ 眼球運動：受限/復(fù)視/眼震？ 六方向、“H”或“米”形檢查 動眼神經(jīng)：提上瞼肌、上下直肌、內(nèi)直肌、 下斜肌 內(nèi)臟運動核：瞳孔括約肌、睫狀肌 滑車神經(jīng)：上斜肌 展神經(jīng)：

20、外直肌 瞳孔及反射 瞳孔大小、形狀、位置及是否對稱 （E-W核支配瞳孔括約??；頸上交感神經(jīng) 節(jié)支配瞳孔散大?。?光線-視網(wǎng)膜-視神經(jīng)-視交叉-視束-中腦頂蓋 前區(qū)-雙側(cè)E-W核-動眼神經(jīng)-睫狀神經(jīng)節(jié) -節(jié)后纖維-瞳孔括約肌 直接、間接對光反射 調(diào)節(jié)、輻湊反射 三叉神經(jīng) 面部感覺 周圍性：三支 核性：洋蔥皮樣 面部痛溫覺終止于三叉神經(jīng)脊束核，面部中 央?yún)^(qū)位于脊束核上部，面部周圍區(qū)位于脊束 核下部。 咀嚼肌運動 咀嚼與張口 反射 角膜反射 角膜-三叉神經(jīng)眼支-三叉神經(jīng)半月神經(jīng) 節(jié)-三叉神經(jīng)感覺主核-面神經(jīng)核-面神經(jīng)-眼 輪匝肌-出現(xiàn)閉眼反應(yīng) 下頜反射 面神經(jīng) 面肌運動 運動面部肌肉（如蹙額、皺眉、

21、閉眼、示齒、 微笑、吹哨、鼓腮等），觀察有無癱瘓及對 稱。 雙側(cè)皮質(zhì)腦干束-上部面肌 對側(cè)皮質(zhì)腦干束-下部面肌 舌前2/3 味覺-用手指、要漱口 副交感神經(jīng)纖維-淚腺、舌下腺、頜下腺 反射-角膜反射Horner syndrome: 病變側(cè) 瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、眼裂變小、面部少汗 位聽神經(jīng) （1）蝸神經(jīng) 問診耳聾與耳鳴 聽力檢查 粗測法：雙耳對比、與正常人對比 電測聽 Rinne 試驗：比較骨導(dǎo)（BC）與氣導(dǎo)（AC）。 AC>BC Weber 試驗：音叉放額頂正中，比較雙側(cè)骨 導(dǎo)。 （2）前庭神經(jīng) 問診眩暈、嘔吐 觀察眼震、平衡障礙 前庭試驗 冷熱水 轉(zhuǎn)椅 舌咽、迷走神經(jīng)（、） 運動 觀察

22、懸雍垂和軟腭 聲音是否嘶啞、飲水是否嗆咳、吞咽是 否困難 軟腭及咽后壁感覺 舌后1/3 味覺 反射 咽反射 眼心反射：中指與食指壓眼球20-30s， 脈搏減少10-12 次/分。 頸動脈竇反射：中指與食指壓一側(cè)頸總 動脈分叉處引起心率減慢 副神經(jīng)（） 轉(zhuǎn)頸 聳肩 舌下神經(jīng)（）對側(cè)皮質(zhì)腦干束支配 張口和伸舌 觀察伸舌偏斜、舌肌萎縮、肌束顫動 三、運動系統(tǒng) 1、肌容積 有無肌萎縮、假肥大及其分布范圍，注意雙 側(cè)比較。 下運動神經(jīng)元損害和肌肉疾病可見肌萎縮。 進行性肌營養(yǎng)不良可見肌肉假肥大。 2、肌張力 肌肉松弛狀態(tài)下做被動運動時檢查者所遇 到的阻力。 肌張力減低：見于下運動神經(jīng)元、小腦及肌原性病變

23、； 肌張力增高： 錐體束病變：痙攣性肌張力增高，即上肢的 屈肌及下肢的伸肌肌張力增高明顯，開始做 被動運動時阻力較大，然后迅速減小，稱折 刀樣肌張力增高 錐體外系病變：強直性肌張力增高，即伸肌 和屈肌的肌張力均增高，做被動運動時向各 個方向的阻力是均勻一致的，亦稱鉛管樣肌張力增高(不伴震顫)，如伴有震顫則出現(xiàn)規(guī) 律而斷續(xù)的停頓，稱齒輪樣肌張力增高 3、肌力 囑患者抵抗阻力活動肌肉，檢查肌力 檢查時需雙側(cè)對比 肌力分級從0-5 級 癱瘓呈肌群性分布時，以關(guān)節(jié)為中心檢查肌 群的伸、屈、內(nèi)收、外展、旋前、旋后等； 癱瘓呈節(jié)段性分布，需對相應(yīng)的單塊肌肉分 別檢查。 癱瘓不明顯時，行輕癱試驗 上肢平伸試

24、驗 下肢輕癱試驗 Jackson 征？ 單癱-大腦 交叉癱-腦干 偏癱-內(nèi)囊 截癱-脊髓 4、不自主運動 震顫：靜止性、動作性、姿勢性 肌強直 舞蹈樣動作 手足徐動 偏身投擲運動 扭轉(zhuǎn)痙攣 抽動穢語綜合征 5、共濟運動 觀察患者穿衣、寫字、取物、言語等 指鼻試驗 快復(fù)輪替試驗 跟膝脛試驗 反跳試驗 臥-起試驗 Romberg 征 感覺性共濟失調(diào)，睜眼可調(diào)整，Romberg 征 陽性 小腦性共濟失調(diào)，睜閉眼均不穩(wěn) 6、姿勢與步態(tài) 痙攣性偏癱步態(tài)：劃圈步態(tài) 痙攣性截癱步態(tài)：剪刀步態(tài) 慌張步態(tài)： 小腦性步態(tài)：闊基底步態(tài) 醉酒步態(tài)：可在窄基底面上行走短距離 感覺性共濟失調(diào)步態(tài)： 跨閾步態(tài)： 肌病步態(tài)：

25、搖擺步態(tài)或鴨步 癔病步態(tài)： 四、感覺系統(tǒng) 1、淺感覺 痛覺-大頭針 觸覺-棉簽 溫度覺-冷熱水 2、深感覺 運動覺-手指輕夾手指或足趾兩側(cè)上下移 動5° 位置覺-閉目擺姿勢，患者描述或?qū)?cè)模仿 振動覺-音叉放于骨隆起處 3、復(fù)合感覺 定位覺 兩點辨別覺 圖形覺 實體覺 五、反射 1、淺反射 角膜反射： 腹壁反射： 上T7-8，中T9-10，下T11-12 提睪反射：L12 肛門反射：S45 跖反射：S12 淺反射減弱或消失見于： 中樞性或周圍性癱瘓 昏迷、麻醉、深睡 一歲以內(nèi)嬰兒 2、深反射 肱二頭肌反射：肌皮神經(jīng)，C56 肱三頭肌反射：橈神經(jīng)，C67 橈骨膜反射：橈神經(jīng)，C56 膝

26、反射、陣攣：股神經(jīng)，L24 踝反射、陣攣：脛神經(jīng)，S12 Hoffmann 征：正中神經(jīng)，C7T1 Rossolimo 征：正中神經(jīng)，C7T1 陣攣 髕陣攣（knee clonus） 踝陣攣（ankle clonus） 深反射異常的意義： 增強 錐體束損害（常伴反射區(qū)擴大） 某些神經(jīng)肌肉興奮性增高的疾?。ㄉ窠?jīng)癥、 甲亢、手足搐搦癥、破傷風(fēng)等） 減弱或消失 周圍性癱瘓 肌肉疾?。ㄈ缰芷谛月楸浴⒅匕Y肌無力） 神經(jīng)性休克 深昏迷、深睡、深麻醉、大量鎮(zhèn)靜藥 某些健康人 3、病理反射 Babinski 征 Babinski 等位征 Charddock Oppenheim Schaeffer Gordon

27、 Gonda 雙劃征 皮質(zhì)腦干病理反射 1、掌頦反射 2、下頜反射 3、弩嘴反射 額葉釋放反射：額葉運動通路受累的表現(xiàn) 1.強握反射 2、吸吮反射 Lasegue 征（直腿抬高試驗） 被檢者仰臥，雙下肢伸直。檢杳者將 被檢者伸直的下肢在髖關(guān)節(jié)處屈曲，正常人 下肢可抬高70°以上，如不到30 °即出現(xiàn) 由上而下的疼痛即為陽性。 見于神經(jīng)根受刺激的情況，如坐骨神 經(jīng)痛、椎間盤突出或腰骶神經(jīng)根炎等。 六、腦膜刺激征 屈頸試驗 Kernig 征 Brudzinski 征 七、自主神經(jīng)系統(tǒng) 1、一般觀察 皮、色澤、質(zhì)地 毛發(fā)與指甲 汗 2、內(nèi)臟及括約肌 胃腸功能、排尿、排便情況 性功

28、能 3、自主神經(jīng)反射 豎毛試驗 皮膚劃紋試驗 臥立位試驗 發(fā)汗試驗 眼球位置： 自發(fā)性眼球游動：提示腦干功能好； 一側(cè)偏斜：大腦或橋腦； 注視鼻尖：丘腦病變、腦積水、廣泛中腦損 害、代謝性障礙； 不對稱：III，IV 顱神經(jīng)損害 第四節(jié)基礎(chǔ)護理 選擇 8-9 題 課上老師強調(diào)重點是導(dǎo)尿術(shù)與胃插管術(shù) 導(dǎo)尿術(shù)： 去年考的大題：導(dǎo)尿術(shù)術(shù)前準備？ 1.器械準備：導(dǎo)尿包、持物鉗、無菌引流袋、 膠布、1/1000 新潔爾滅溶液、無菌試管、膠 布單、棉片、便盆；若為行下尿路特殊治療 或檢查時，還應(yīng)做好相應(yīng)的器械、藥品準備； 2.醫(yī)患溝通：向患者或其家屬解釋進行此項 操作的必要性、可能發(fā)生的意外、操作過程 中

29、需要配合的注意事項，請患者或其家屬簽 署操作知情同意書。 留置導(dǎo)尿術(shù)適應(yīng)證? 尿潴留或膀胱減壓。 留置導(dǎo)尿或觀察每小時尿量變化。 盆腔器官手術(shù)前準備。 男性患者（1） 患者體位及沖洗清潔 模擬人仰臥，兩腿屈膝外展，臀下墊油布 或中單。 用肥皂液清洗患者陰莖及會陰部。 翻開包皮清洗。 (2)戴無菌手套。 (3)消毒、鋪巾 以蘸碘伏或0.1%苯扎溴銨或0.1%洗必 泰的棉球，自陰莖尿道口向外旋轉(zhuǎn)擦拭數(shù)次 消毒，再自龜頭向陰莖消毒。 用消毒巾裹住陰莖僅需露出龜頭。 （4）插入導(dǎo)尿管 施術(shù)者站于模擬人右側(cè)，先用無菌注射器 檢查導(dǎo)尿管是否通暢，以左手拇、示指挾持 陰莖，并將陰莖提起與腹壁成一定角度。 手

30、持鑷子將涂有無菌潤滑油之導(dǎo)尿管慢 慢插人尿道，導(dǎo)尿管外端用止血鉗夾閉，將 其開口置于消毒彎盤中，男性約進入20 至 22 厘米，松開止血鉗，尿液即可流出，再 進入2 厘米即可。 (5)留置導(dǎo)尿； 可采用近端帶充氣套囊的Foley 乳膠 導(dǎo)尿管，先用無菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通 暢與氣囊是否漏氣，成年人一般用14 號導(dǎo) 管，插入后經(jīng)側(cè)管注氣約4-5ml ，固定。 女性患者 (1)患者體位及沖洗清潔； 模擬人仰臥，兩腿屈膝外展，臀下墊油布 或中單。 用肥皂液清洗患者會陰部。 翻開大陰唇清洗。 (2)戴無菌手套。 (3)消毒、鋪巾； 以蘸碘伏或0.1%苯扎溴銨或0.1%洗必泰 的棉球，由尿道口向外周消

31、毒。 鋪洞巾露出尿道口。 (4)插入導(dǎo)尿管； 考生站于模擬人右側(cè)，先用無菌注射器檢 查導(dǎo)尿管是否通暢，以左手拇、示指翻開大 陰唇暴露尿道口。 右手持鑷子將涂有無菌潤滑油之導(dǎo)尿管 慢慢插入尿道，導(dǎo)尿管外端用止血鉗夾閉， 將其開口置于消毒彎盤中，女性約進入 4-6cm，松開止血鉗，尿液即可流出，再進 入1 厘米即可。 (5)留置導(dǎo)尿 可采用近端帶充氣套囊的 Foley 乳膠導(dǎo)尿 管，先用無菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢與 氣囊是否漏氣，成年人一般用 14 號導(dǎo)管， 插入后經(jīng)側(cè)管注氣約4-5ml，固定。 胃插管術(shù) 如何檢查胃管已插入胃內(nèi)? 抽 看 聽 試抽胃液或向胃管內(nèi)注入空氣，同時 用聽診器于胃部聽診

32、；或?qū)⑽腹苣┒酥糜谑?水碗內(nèi)，觀察有無氣泡逸出。 步驟： （1）戴無菌手套。 (2)放置胃管時模擬人體位正確； 模擬人半臥位或平臥位。 (3)放置胃管； 清潔鼻孔、石蠟油潤滑導(dǎo)管，由一側(cè)鼻孔 緩緩插入，胃管達咽喉部時，告之病人作吞 咽動作逐步插入。 當(dāng)胃管插入4555cm時，或插人長度 約為患者前額發(fā)際到劍突的距離時，估計胃 管進人胃內(nèi)。 在確定胃管巳插入胃內(nèi)后取50 毫升針 筒，吸取營養(yǎng)液，接胃管徐徐注入。 第五節(jié) 輔助呼吸技術(shù) 記住一些參數(shù)什么的。 氧氣療法 氣管插管術(shù) 操作流程： 1,體位 仰臥位，頭位墊高10 厘米，使口， 咽，喉三軸線接近重疊； 2，暴露聲門： 右手拇指，示指 左手

33、3，麻醉 4，置入導(dǎo)管 插入時導(dǎo)管尖端距門齒 21-23 厘米 5，確認導(dǎo)管位置 聽診器 5 個位置 6，固定導(dǎo)管 八字法 適應(yīng)征：缺氧而發(fā)生的呼吸困難 通氣和換氣功能障礙 血流障礙 血紅蛋白異常 準備 了解病情：掌握缺氧類型、程度、氧療目的、 給氧濃度、速度 器具：貯氧桶，氧氣流量表，濕化瓶，扳手， 導(dǎo)氧管，鼻塞或鼻導(dǎo)管，棉簽，膠布，用氧 記錄單 環(huán)境：四防：熱、震、火、油 體位，告知 鼻導(dǎo)管法 吹塵裝表接濕化瓶接橡膠管檢查 是否漏氣關(guān)小開關(guān) 核對解釋備膠布清潔鼻腔連接鼻導(dǎo) 管調(diào)節(jié)流量濕潤并檢查測量插管長 度插管、固定記錄觀察交待注意事項 整理用物 核對解釋先拔出鼻導(dǎo)管關(guān)流量開關(guān) 關(guān)總開關(guān)放

34、出余氣后關(guān)流量開關(guān)記錄 安置病人整理用物 鼻塞法-適用于長時間給氧者 面罩法-適于高濃度吸氧者 氧流量34L/min 注意事項 密切觀察病情，更換導(dǎo)管 充分加溫、濕化-減輕肺水腫 防止高流量氧氣損傷 氧濃度=214×流量（ L/ min）常用氧療法的監(jiān)測 FiO2 的監(jiān)測- FiO2 是決定氧療效果的主要 因素 全身狀況的監(jiān)測-主要監(jiān)測動脈血壓、心 率、呼吸頻率、紫紺以及神志和精神狀況的 變化。 動脈血氣（ABG）監(jiān)測-ABG 是目前評價 氧療效果最為準確可靠的方法，ABG 可提 供PaO2、PaCO2、HCO3-、pH、SaO2 等多 種氧合及代謝參數(shù)，PaO2 升高是反映氧療 效

35、果最直接指標。 經(jīng)皮氧分壓測定(TcPO2)-TcPO2 是通過直 接測定從皮膚逸出的氧量來反映 PaO2， TcPO2 可大致反映PaO2 的變化。 經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測- SpO2 是一 種無創(chuàng)經(jīng)皮連續(xù)監(jiān)測動脈血氧飽和度的方 法。當(dāng)血氧飽和度在 65100之間時， SpO2 與SaO2 呈高度直線正相關(guān)。 簡易呼吸器 適應(yīng)證：各種原因所致的呼吸停止或呼吸衰 竭的搶救及麻醉期間的呼吸管理。 目的：維持和增加機體通氣量 糾正威脅 生命的低氧血癥 簡易呼吸器的使用pocket Mask 氣管插管 指征 中樞性通氣不足 功能性或解剖性氣道梗阻 氣道保護性反射消失 過渡呼吸做功，導(dǎo)致呼吸肌

36、疲勞和呼吸功能 不全 需要高的吸氣峰壓和呼氣末正壓才能進行 有效氣體交換 需要機械通氣支持 患者轉(zhuǎn)運途中可能發(fā)生上述任何一種情況 導(dǎo)管和插管深度 成人：7.510F，帶氣囊。 深度：導(dǎo)管尖端距門齒2123cm 確認位置： 雙側(cè)呼吸運動一致 雙側(cè)呼吸音相等 腹部無呼吸音 監(jiān)測呼氣末CO2 水平 機械通氣 機械通氣的病理生理目的： 支持肺泡通氣 改善或維持動脈氧合 維持或增加肺容積 減少呼吸功 機械通氣的臨床目標： 糾正低氧血癥 糾正急性呼吸性酸中毒 緩解呼吸窘迫 防止或改善肺不張 防止或改善呼吸肌疲勞 保證鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的安全性 減少全身和心肌氧耗 降低顱內(nèi)壓 促進胸壁的穩(wěn)定 機械通氣的指征： 呼吸衰竭一般治療方法無效者 呼吸頻率大于3540 次/分或小于68 次/ 分 呼吸節(jié)律異常或自主呼吸微弱或