執(zhí)業(yè)醫(yī)師最新最全考點解析系列內(nèi)分泌部分——下丘腦垂體疾病

1、第二單元下丘腦-垂體疾病下丘腦是聯(lián)系神經(jīng)系統(tǒng)與內(nèi)分泌系統(tǒng)的樞紐。下丘腦神經(jīng)垂體神經(jīng)元分泌的主要激素：抗利尿激素（ADH，也叫血管加壓素）：作用于腎集合管和遠曲小管，促進水分重吸收，使尿液濃縮，維持血容量，血液滲透壓和血壓。催產(chǎn)素（OTX）：作用于子宮和乳腺。下丘腦促垂體神經(jīng)元分泌的主要激素垂體激素促甲狀腺激素釋放激素TRH促甲狀腺激素TSH促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素CRH促腎上腺皮質(zhì)激素ACTH黃體生成激素釋放激素LHRH黃體生成素LH卵泡刺激素釋放激素FSHRH卵泡刺激素FSH生長激素釋放激素GHRH生長激素GH生長激素釋放抑制激素（生長抑素）GHIH（SS）泌乳素釋放抑制激素PIH泌乳素PR

2、L泌乳素釋放因子PRF第一節(jié)垂體腺瘤垂體腺瘤是一組由垂體及顱咽管殘余上皮細胞來源的腫瘤。大多數(shù)為良性腺瘤，少數(shù)為增生或腺癌。一、分類1.按功能分類表18-1 垂體腺瘤的功能分類功能狀態(tài)分泌細胞分泌激素腫瘤命名臨床癥狀群功能性PRL細胞PRL泌乳素腺瘤閉經(jīng) 泌乳綜合片（女） 性功能減退（男）GH細胞GH生長激素腺瘤肢端肥大癥、巨從癥ACTH細胞ACTH促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤ACTH/LPHACTH/LPH促腎上腺皮質(zhì)激素-Nelson綜合癥細胞促脂素腺瘤TSH細胞TSH促甲狀腺激素腺瘤垂體性甲狀腺功能亢進癥Gn細胞FSH/LH促性腺素腺瘤性功能低減癥混合癥*兩種或兩種以上激素混合性腺瘤上面一種表現(xiàn)

3、為主的混合癥群無功能性無功能細胞*無激素分泌或分泌的激素無生物活性無功能垂體腺瘤無癥狀，常偶爾被發(fā)現(xiàn)；成人腺垂體功能低減；兒童生長、發(fā)育障礙；腦神經(jīng)及下丘腦壓迫癥群；尿崩癥（較少見）注：*：一個分泌細胞內(nèi)有2種激素顆料，或一個垂體腺瘤內(nèi)有2種分泌細胞*：無功能性垂體腺瘤中有一類分泌垂體糖蛋白激素-亞單位的腺瘤，糖蛋白激素-亞單位無生物活性，它也見于部分生長激素腺瘤、催乳素腺瘤等功能性垂體腺瘤中，成為混合性垂體腺瘤2.按腫瘤大小：微腺瘤（直徑10mm）;大腺瘤（直徑10mm）3.按腫瘤部位：鞍內(nèi)，鞍外及異位性垂體瘤。4.按細胞內(nèi)顆粒染色性質(zhì)：嗜酸性，嗜堿性，嫌色性。5.按免疫組化及電鏡特征。二、

4、泌乳素瘤（一）概述泌乳素瘤（PRL瘤）是高泌乳素血癥最常見的病因，在功能性垂體瘤中占50%-55%。本病多見于20-40歲，女性顯著多于男性。女性患者中微腺瘤占2/3，大腺瘤占1/3，但絕經(jīng)后女性患者以大腺瘤為主。男性患者幾乎都是大腺瘤。（二）臨床表現(xiàn)1.泌乳與性功能減退：女性：典型癥狀為閉經(jīng)、泌乳和不孕。早期多表現(xiàn)為乳腺觸摸性泌乳。血清PRL多在200g/L以上?？捎薪?jīng)期縮短，經(jīng)量稀少或過多，月經(jīng)延遲，繼發(fā)性閉經(jīng)或不孕。另外可有乳腺萎縮，陰毛脫落，外陰萎縮，陰道分泌物減少等。男性：可有性欲減退，陽痿，胡須生長緩慢，不育，可有乳腺發(fā)育，泌乳。2.局部壓迫癥狀頭痛，可伴惡心，嘔吐。視野缺損，眼外

5、肌麻痹，雙顳側(cè)偏盲眼瞼下垂，復視，眼球運動障礙癲癇（三）診斷正常人PRL的基礎濃度一般少于20g/L，生理性增幅為2060g/L。血清PRL200g/L，結合臨床及垂體影像學檢查可確診。PRL100g/L高度懷疑。PRL100g/L多因其他因素所致。MRI檢查對垂體瘤的診斷很有意義。（四）治療1.多巴胺激動劑：多巴胺為重要的PRL分泌抑制因子。多巴胺激動劑溴隱亭可降低高PRL水平，消除癥狀，恢復性腺功能，縮小瘤體，是目前國內(nèi)外首選方案。新型多巴胺激動劑：喹高利特、卡麥角林。2.外科治療與放射治療：大腺瘤囊性變或不耐受溴隱亭者可考慮手術。大腺瘤術后需輔以放療。3，妊娠：主張微腺瘤患者一經(jīng)確定妊娠

6、宜停用溴隱亭，大腺瘤患者不能停用，妊娠期間密切監(jiān)測。三、生長激素分泌腺瘤垂體GH分泌細胞腺瘤導致GH長期過度分泌，引起骨、軟骨和軟組織增生、內(nèi)臟功能和代謝紊亂的慢性進展性疾病，起病于青春期前的為巨人癥、起病于成人期的為肢端肥大癥。GH的生物活性大多由IGF-1介導。巨人癥肢端肥大癥（一）肢端肥大癥臨床表現(xiàn)肢端肥大手足寬大皮膚軟組織改變皮厚，多汗，鼻唇舌耳大內(nèi)臟肥大心，肝，腎，甲狀腺肥大內(nèi)分泌代謝改變 性功能異常：女性月經(jīng)異常，男性性功能障礙 胰島素抵抗，DM，鈉潴留型高血壓 高血鈣，高尿鈣，高血磷骨骼肌肉表現(xiàn)眉弓突出，下頜突出，齒列增寬，骨關節(jié)病混合瘤表現(xiàn)可分別出現(xiàn)PRL，TSH，ACTH分泌

7、過多癥大垂體瘤其他表現(xiàn)垂體功能低下與周圍組織受壓表現(xiàn)（二）診斷診斷的依據(jù)是：有肢端肥大癥的癥狀和體征；MRI和CT有垂體腫瘤的表現(xiàn)；血中GH水平升高，葡萄糖負荷后不能被抑制到正常及血IGF-1也升高，為病情有活動性。（三）治療首選手術切除。不適于手術或手術后仍有癥狀，GH仍高者，應考慮放療。放療未出現(xiàn)療效前應用口服藥物緩解癥狀?？诜幬锇ǎ憾喟桶芳觿ㄤ咫[亭），生長抑素類似物（奧曲肽，蘭瑞肽），生長激素受體拮抗劑（培維索孟）。第二節(jié)腺垂體功能減退癥腺垂體功能減退癥是由不同病因引起腺垂體全部或大部受損，導致一種或多種垂體激素分泌不足所致的臨床綜合征。一、病因1.垂體、下丘腦附近腫瘤：垂體瘤為

8、引起本癥最常見的原因。2.病理產(chǎn)科導致腺垂體壞死及萎縮：產(chǎn)后大出血導致垂體-門脈系統(tǒng)缺血導致垂體壞死（Sheehan Sydrome）。3.手術、創(chuàng)傷或放射性損傷4.感染、炎癥5.先天性垂體功能減退6.其他：空泡蝶鞍，垂體梗死等。二、臨床表現(xiàn)促性腺激素，泌乳素受累最早。TSH次之。ACTH缺乏較少見。1. 促性腺激素，泌乳素分泌不足癥狀：產(chǎn)后無乳，乳腺萎縮，長期必經(jīng)與不孕。毛發(fā)脫落。男性胡須減少，性功能減退。女性生殖器萎縮。2. TSH分泌不足癥狀：畏寒，皮膚干燥、粗糙，少汗。重者有納差，精神抑郁，表情淡漠，記憶力減退。3. ACTH分泌不足癥狀：乏力，厭食，體重減輕，血壓低。4. GH不足癥

9、狀：成人一般無特殊癥狀，兒童可引起生長障礙。5. 腫瘤壓迫癥狀：頭痛，偏盲，失明并發(fā)癥：垂體危象：各種應激，如感染、腹瀉、嘔吐、手術、麻醉等可誘發(fā)。表現(xiàn)為高熱（40），低溫（30），低血糖，循環(huán)衰竭，水中毒等。三、診斷測定靶腺的激素水平減低（如性激素，甲狀腺激素，腎上腺皮質(zhì)激素），垂體相應促激素（FSH，LH，TSH，ACTH）亦降低，下丘腦促激素釋放激素（如LHRH，TRH，CRH，GHRH）興奮試驗無反應，考慮病變在垂體。其他：如MRI，CT，B超，視野檢查。四、治療1.激素替代治療補充糖皮質(zhì)激素：最為重要，應先于甲狀腺激素的補充，以免誘發(fā)甲狀腺危象。首選氫化可的松。補充甲狀腺激素：小劑量

10、開始。補充性激素：育齡期女性，可用人工周期，維持第二性征和性功能。男性患者可用丙酸睪酮。2.病因治療：如垂體瘤手術治療或放療。3.垂體危象的處理：治療措施主要糾正低血糖、補充腎上腺皮質(zhì)激素、糾正休克和水、電解質(zhì)紊亂，去除和治療誘因（如感染）。低溫性昏迷者注意保溫、升溫、甲狀腺素補充等。第三節(jié)中樞性尿崩癥中樞性尿崩癥是指由于血管加壓素（AVP）或稱抗利尿激素（ADH）分泌不足引起的以多尿、煩渴、低比重尿、低滲尿為主要臨床特點的疾病。一、病因獲得性 下丘腦-垂體區(qū)域的占位病變或浸潤性病變 腫瘤-原發(fā)：顱咽管瘤、生殖細胞瘤、腦膜瘤、垂體腺瘤、膠質(zhì)瘤等。 -繼發(fā)：肺或乳腺癌轉(zhuǎn)移、淋巴瘤、白血病 肉芽腫

11、性或感染性或免疫性疾病 結節(jié)病、組織細胞增生、黃色瘤、腦炎或腦膜炎（結核性、真菌性） 血管或其他病變：Sheehan綜合征、動脈瘤、血小板減少性紫癜 外傷性：顱骨骨折、垂體柄斷裂 醫(yī)源性：涉及垂體下丘腦的手術家族性 常染色體顯性遺傳病特發(fā)性 原因不明二、臨床表現(xiàn)青年人多見，男性多于女性。一般起病日期明確，常突發(fā)多尿（常在4L/d以上）、煩渴、多飲，夜尿顯著增多。尿比重1.001-1.005，尿滲透壓50-200mOsm/L。患者常感口渴嚴重，多喜冷飲，消瘦，體力下降，精神差。如病變累及渴覺中樞時，可出現(xiàn)渴覺減退或消失，此時如未能及時補充大量水分，可出現(xiàn)嚴重失水，血漿滲透壓與血清鈉明顯升高，出現(xiàn)極度軟弱，發(fā)熱，精神癥狀，甚至死亡。三、診斷影像學檢查：頭顱MRI。四、治療1.激素替代治療（1）去氨加壓素（DDAVP，彌凝）：為人工合成精氨酸加壓素類似物,增強了抗利尿作用，心血管系統(tǒng)副作用幾乎為零，為目前最理想的抗利尿劑。有口服片劑、滴鼻劑或鼻噴霧劑、注射劑等。（2）長效尿崩停：為鞣酸加壓素，肌注，過量可引起水中毒，目前已少用。（3）垂體后葉素水劑：作用僅維持3-6小時，皮下注射，主要用于腦損傷或神經(jīng)外科術后尿崩癥的治療。2.非激素類抗利尿藥（1）雙氫克尿噻（氫氯噻嗪）：通過排鈉增