DCPC-科會-讓沉默的糖腎說話

1、讓沉默的讓沉默的“糖腎糖腎”說話說話1.糖尿病腎病井噴模式開啟2.微量白蛋白尿MAU的意義3.指南推薦糖尿病腎病治療藥物4.糖尿病腎病的預(yù)防目錄我國糖尿病患者9000多萬，居全球首位，以1/3合并腎損害計算，糖尿病腎病患者3000多萬如果糖尿病腎病患者50%發(fā)展至ESRD，1015年后新增尿毒癥患者1500萬我國目前接受血液凈化治療的患者僅僅1015萬，增長100倍?！熬畤姟蹦Ｊ介_啟。未來糖腎患者群即將開啟“井噴”模式問題：我們是否做好了迎接超過目前100倍的ESRD人群的準(zhǔn)備？T2DM患者容易并發(fā)腎臟疾病的原因？pT2DM本身能夠引起腎損害：即糖尿病腎?。―N），它尤易發(fā)生在T2DM病程長以

2、及血糖控制不佳的患者中pT2DM常為代謝綜合征的一部分：而代謝綜合征的其他組分如高血壓、血脂紊亂、高尿酸以及肥胖也都能夠損傷腎臟，引起非DN的CKD，或（和）加重DNpT2DM常發(fā)于老年人：而人從40歲起腎臟就開始退行性變，腎小球率過濾每年下降約1%，腎小管濃縮功能也相應(yīng)減退，腎臟儲備力差容易患CKD腎臟損害在糖代謝異常早期已經(jīng)出現(xiàn)陸菊明,潘長玉等.中華內(nèi)科雜志2004 年3 月第43 卷第3期微量白蛋白尿（MAU）組別例數(shù)例數(shù)患病率(%)糖耐量正常(NGT)1332745.6單純空腹血糖受損(I-IFG)186105.8單純糖耐量低減(I-IGT)4705011.7糖耐量低減合并空腹血糖受損

3、(IGT/IFG)2363113.1診斷2型糖尿病(T2DM)71013420.7針對糖尿病患者腎臟損害（DKD）我們可以做什么？1第一階段第二階段第三階段預(yù)防篩查早期治療預(yù)防或延緩腎功能不全的發(fā)生或進(jìn)展 1.糖尿病腎病井噴模式開啟2.微量白蛋白尿MAU的意義3.指南推薦糖尿病腎病治療藥物4.糖尿病腎病的預(yù)防目錄運(yùn)動后微量白蛋白尿(MAU) DM5年 5-10年高灌注、高濾過期 DM25年50%5-10年MAU（微量白蛋白尿）是糖尿病腎病的最早且可逆性標(biāo)志MAU臨床意義MAU的檢測方法高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識. 中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428

4、MAU檢測常用方法MAU的診斷通常以3個月內(nèi)23次UACR或尿白蛋白排泄量或二者聯(lián)合測定為基礎(chǔ)留取24h尿樣檢測MAU，若尿白蛋白排泄量為30mg-300mg/24h則可診為MAU 首選任意時刻尿樣（清晨首次尿最佳）檢測UACR，UACR為30mg/g-300mg /g即可診斷為MAU尿蛋白排泄率UAE單一時間點(diǎn)樣本(mg/g肌酐)24h尿樣本(mg/24h)一定時間段內(nèi)的尿樣本(ug/min)正常303020微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量白蛋白尿300300200MAU微量白蛋白尿診斷流程檢測微量白蛋白尿陽性存在影響尿蛋白排泌的情況是去除影響因素再次檢測白蛋白陽性否3-

5、6個月內(nèi)重復(fù)檢測2次是3次中有2次陽性確診微量白蛋白尿，開始治療否是否否1年內(nèi)復(fù)查是糖尿病腎病篩查指南5年以上的1型糖尿病患者和一旦明確診斷的2型糖尿病患者每年檢查尿白蛋白排泄率 UAE (levelE)成人糖尿病患者伴有任何程度的白蛋白尿至少每年一次檢測血肌酐必須用肌酐值來計算eGFR并評價CKD分期 (levelE)11Diabetes Care January 2010 33:S11-S61針對糖尿病患者腎臟損害（DKD）我們可以做什么？1第一階段第二階段第三階段預(yù)防篩查早期治療預(yù)防或延緩腎功能不全的發(fā)生或進(jìn)展 1.糖尿病腎病井噴模式開啟2.微量白蛋白尿MAU的意義3.指南推薦糖尿病腎病

6、治療藥物4.糖尿病腎病的預(yù)防目錄 中國2型糖尿病防治指南（2013年版） -2型糖尿病高血糖治療路徑中國2型糖尿病防治指南（2013年版）指南推薦 控制血糖：腎功能不全的患者可優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥。中國2型糖尿病防治指南（2010年科普版） -糖尿病腎病降糖藥物的選擇原則：降糖藥需兼具有效性與安全性2010年版中國2型糖尿病防治指南（科普版）推薦糖適平腎臟排泄率僅5%所有促泌劑中腎臟排泄率最低的口服降糖藥腎功能不全患者優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥嚴(yán)重腎功能不全的應(yīng)采用胰島素治療2010中國2型糖尿病防治指南（科普版）糖尿病腎病降糖藥物選擇降糖效果腎臟排泄率安全性干預(yù)措施預(yù)期HbA1

7、c降低(%)二甲雙胍1.0-2.0磺脲類1.0-2.0格列奈類1.0-1.5TZDs0.5-1.4-糖苷酶抑制劑0.5-0.8胰島素1.5-2.5低血糖發(fā)生率北京大學(xué)第一醫(yī)院臨床驗(yàn)證2010版綜合臨床腎臟病學(xué)格列喹酮VS瑞格列奈腎臟排泄率：格列喹酮僅5%經(jīng)腎臟排泄； 瑞格列奈僅8%經(jīng)腎臟排泄； 格列喹酮VS瑞格列奈-經(jīng)濟(jì)性化學(xué)名稱商品名稱規(guī)格含稅價格（元）日均費(fèi)用（元）格列喹酮糖適平30MG*6065.63.5瑞格列奈諾和龍0.5MG*3065.513.11MG*3065.76.572MG*3072.53.6降糖療效糖適平30mg/片=瑞格列奈1mg/片經(jīng)濟(jì)性糖適平進(jìn)入國家低價藥目錄格列喹酮V

8、S吡格列酮作用機(jī)制不同胰島素促泌劑胰島素增敏劑格列喹酮吡格列酮針對糖尿病患者腎臟損害（DKD）我們可以做什么？1第一階段第二階段第三階段預(yù)防篩查早期治療預(yù)防或延緩腎功能不全的發(fā)生或進(jìn)展 1.糖尿病腎病井噴模式開啟2.微量白蛋白尿MAU的意義3.指南推薦糖尿病腎病治療藥物4.糖尿病腎病的預(yù)防目錄慢病治療 預(yù)防為主國際頂級雜志國際頂級雜志-糖適平最新研究糖適平最新研究Journal of Endocrinology (2014) 220 , 129141格列喹酮促進(jìn)腎小管重吸收降低糖尿病GK大鼠尿蛋白的研究中日友好醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)研究所婁晉寧等腎小球修護(hù)以減少蛋白質(zhì)滲漏增加腎小球腎小管腎小球基底膜（G

9、BM）及腎小球足細(xì)胞形態(tài)腎小球晚期糖基化終末產(chǎn)物受體（RAGE）、蛋白激酶C-（PKC-）和蛋白激酶A（PKA）表達(dá)HK-2細(xì)胞吸收白蛋白的影響觀察腎小管、HK-2細(xì)胞與白蛋白重吸收相關(guān)蛋白的表達(dá)：megalin和cubilin腎小管重吸收以減少尿蛋白的排出雙重角度闡釋了格列喹酮在糖尿病腎病中的作用主要研究內(nèi)容主要研究內(nèi)容格列喹酮對腎小球的修護(hù)作用格列喹酮對腎小球的修護(hù)作用 Normal：正常對照組；DN：糖尿病腎病組；DN+Gli：糖尿病腎病-格列喹酮；DN+insulin：糖尿病腎病-胰島素結(jié)果顯示：格列喹酮治療4周后，腎小球基底膜厚度（GBM）明顯變薄，足細(xì)胞足突的形態(tài)和數(shù)量明顯改善，近

10、似正常組。實(shí)時-PCR（A），免疫印跡（B）和免疫組織化學(xué)染色（C）被用來評估m(xù)egalin和cubilin在腎小球組織中的表達(dá)。 結(jié)果顯示：格列喹酮可顯著降低腎小球RAGE和PKC表達(dá)、增加PKA的表達(dá)水平格列喹酮對腎小球基底膜和足細(xì)胞形態(tài)的影響格列喹酮對腎小球RAGE，PKC，和PKA表達(dá)的影響格列喹酮對腎小管的重吸收作用格列喹酮對腎小管的重吸收作用（A）通過顯微鏡觀察HK-2細(xì)胞對FITC-標(biāo)記的人血白蛋白吸收。（B）總體數(shù)量分析是在可讀熒光板上分析熒光強(qiáng)度并且通過總蛋白校正細(xì)胞數(shù)量。 （C）格列喹酮對吸收劑量的影響。所有實(shí)驗(yàn)一式三份進(jìn)行。每組設(shè)置四個孔。（A）應(yīng)用實(shí)時-PCR（A），免

11、疫印跡（B）和免疫組組織化學(xué)染色（C）評估腎小管和HK-2細(xì)胞megalin與cubilin表達(dá)。應(yīng)用實(shí)時-PCR（D）免疫印跡（E）和免疫組組織化學(xué)染色（F）評估HK-2細(xì)胞megalin與cubilin表達(dá)。結(jié)果顯示：格列喹酮以劑量依賴的方式增加了腎小管上皮細(xì)胞對白蛋白細(xì)胞吸收結(jié)果顯示：格列喹酮治療后megalin和cubilin在腎小管中的管狀表達(dá)明顯上調(diào)；與AGE組相比，格列喹酮組megalin和cubilin的表達(dá)水平正常，證明格列喹酮似乎具有阻斷AGE的作用。格列喹酮對HK-2細(xì)胞吸收白蛋白的影響格列喹酮在腎小管和HK-2細(xì)胞中對megalin和cubilin表達(dá)的影響結(jié)結(jié) 論論u 格列喹酮可改善與糖尿病腎病密切相關(guān)的腎小球?yàn)V過率u 格列喹酮可改善與糖尿病腎病密切相關(guān)的腎小管對尿白蛋白的重吸收所得研究結(jié)果提供了證據(jù)支持使用格列喹酮對糖尿病腎病的預(yù)防和治療。指南推薦指南推薦 關(guān)注于腎關(guān)注于腎 2010年版中國2型糖尿病防治指南（科普版）推薦： 腎功能不全患者優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥 2013年版中國2型糖尿病防治指南： 有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮 WHO推薦： 糖適平為輕到中度腎功能不全患者首