乙狀結(jié)腸冗長癥手術(shù)療效評價ppt課件

1、乙狀結(jié)腸冗長癥的手術(shù)治療效果評價附13例報告 乙狀結(jié)腸冗長癥和由此引起的一系列病癥在臨床并不少見，但國內(nèi)外文獻報道卻較少。總結(jié)我院近20年中13例具有較嚴重臨床病癥并進展外科手術(shù)治療的患者進展分析，報告如下。1.1 年齡與性別 ：13 例中男9例，年齡24歲74歲，平均46歲；女4例，年齡32歲58歲，平均42歲。1.2 病癥； 本組病例均有排便前腹脹、腹痛、排便困難及便秘等病癥。排便間隔時間3天12天，平均5.6天。多數(shù)患者有服用硫酸鎂、果導片、番瀉葉等瀉劑病史，而且療效逐漸變差。 發(fā)病病癥:慢性腹脹、便前腹痛及排便困難等。其病癥隨發(fā)病年限的延伸而逐漸加重。有4例患者在術(shù)前檢查為左下腹活動性

2、腫塊，5例伴有急性不全性結(jié)腸改動，保守治療后緩解。 1.3 診斷及類型： 本組患者均在術(shù)前經(jīng)鋇灌腸檢查診斷為乙狀結(jié)腸冗長癥，并在術(shù)中確診為乙狀結(jié)腸冗長，其中2例同時合并橫結(jié)腸冗長。13例中單純乙狀結(jié)腸冗長11例，合并有橫結(jié)腸冗長者2例。 1.4 檢查方法： 術(shù)前根據(jù)鋇劑灌腸X片丈量自左髂嵴至第三骶椎處乙狀結(jié)腸的長度。術(shù)中丈量髂脊平面至第三骶椎上緣中點乙狀結(jié)腸縱軸的長度；同時丈量乙狀結(jié)腸游離處系膜緣至第三骶椎前面附著點的系膜長度及兩端附著點的寬度。參考 1.5手術(shù)方式及病理結(jié)果： 13例中行全乙狀結(jié)腸切除術(shù)2例；部分乙狀結(jié)腸切除術(shù)11例。病理結(jié)果：乙狀結(jié)腸粘膜慢性炎癥伴腸壁肌層肥厚9例；乙狀結(jié)腸

3、粘膜慢性炎癥伴腸壁肌間神經(jīng)節(jié)細胞部分退變3例；乙狀結(jié)腸粘膜慢性炎癥合并結(jié)腸息肉1例。 1.6治療結(jié)果： 本組病例平均住院時間16天。均未出現(xiàn)手術(shù)合并癥。有5例術(shù)后3個月內(nèi)復查表現(xiàn)有便頻，每日排便24次不等，此病癥隨時間延續(xù)逐漸恢復正常。其他8例術(shù)后短期預后良好。13例中延續(xù)隨訪1.52年者11例。隨訪病例均在術(shù)后停用瀉劑和一切助便藥。腹脹、腹痛、排便困難及便秘等病癥消逝。2 討論討論2.1 乙狀結(jié)腸的解剖乙狀結(jié)腸的解剖1： 乙狀結(jié)腸位于降結(jié)腸和直乙狀結(jié)腸位于降結(jié)腸和直腸之間，其上端多在左髂嵴腸之間，其上端多在左髂嵴程度面上下程度面上下0.5范圍內(nèi)。下范圍內(nèi)。下端位置最高在骶岬平面，最端位置最高

4、在骶岬平面，最低在第三骶椎上緣，最多在低在第三骶椎上緣，最多在1、2骶椎之間范圍內(nèi)。骶椎之間范圍內(nèi)。乙狀結(jié)腸的解剖2： 乙狀結(jié)腸長度平均為38厘米，最短1013厘米，最長可達60厘米以上。腸腔為4.2厘米，是結(jié)腸中最窄的一段。其外形不定，多為乙狀形。在第3骶椎高度延續(xù)為直腸。乙狀結(jié)腸的解剖3： 乙狀結(jié)腸全部包有腹膜，并構(gòu)成系膜。系膜平均長度為89厘米，呈“人字形。乙狀結(jié)腸與降結(jié)腸和直腸相連處固定而不能挪動，中部活動較大。在小兒乙狀結(jié)腸系膜較長，易發(fā)腸改動。過長的乙狀結(jié)腸是構(gòu)成便秘的緣由之一。乙狀結(jié)腸的解剖4： 結(jié)腸過長臨床較多見，Drysnt經(jīng)過242例尸檢統(tǒng)計，有14%患本癥。又據(jù)X線檢查1

5、614例，約占16%有結(jié)腸過長。過長的結(jié)腸多為左側(cè)結(jié)腸，其次為橫結(jié)腸。生理過長可無病癥。2.2 乙狀結(jié)腸冗長癥 發(fā)病機理討論(1)： 結(jié)腸冗長的病因是結(jié)腸在發(fā)育過程中因基因再復制而生長過長所致。 乙狀結(jié)腸冗長癥可與其它結(jié)腸冗長同時存在，也可單獨發(fā)生。臨床上以乙狀結(jié)腸冗長最為常見。 l發(fā)病機理討論(2)：#本病病癥的發(fā)生與乙狀結(jié)腸系膜過長和其附著點的寬度變窄有關(guān)。由于乙狀結(jié)腸段腸管過長，兩端附著點的寬度相對變窄，使乙狀結(jié)腸系膜變長，致使該段腸管容易扭曲折疊。l發(fā)病機理討論(3)： 另外從解剖上看，該段結(jié)腸依托Lane結(jié)腸膜Lane“始和末紐結(jié)把乙狀結(jié)腸的髂部和盆部交界處縛于盆緣，據(jù)Lane以為乙

6、狀結(jié)腸部分的梗阻病癥經(jīng)常是由此引起的。也就是說，在此部兩端附著點固定的越結(jié)實引起臨床病癥的時機就越大。 l發(fā)病機理討論(3)： 另外，乙狀結(jié)腸的生理功能主要是吸收水份和儲存糞便，其規(guī)律性蠕動功能遠較其它腸道差，致使此段結(jié)腸潴留大量糞便貯藏器。是原發(fā)性便秘的要素之一。l發(fā)病機理討論(3)： 年年排便習慣不當可呵斥乙狀結(jié)腸腸壁增厚、肌層神經(jīng)結(jié)細胞變性、腸段冗長加重。冗長的腸管又可使便秘的病癥加重，如此惡性循環(huán)的結(jié)果常呵斥“頑固性慢性傳輸型便秘或混合型便秘，因此又加重了此病的臨床病癥。l發(fā)病機理討論(4)： 乙狀結(jié)腸大部切除術(shù)由于切除了過長的，“動力低下的結(jié)腸腸管，縮短了結(jié)腸長度，并改動了乙狀結(jié)腸系

7、膜附著點的間隔，因此可獲得良好的臨床效果。 2.3 乙狀結(jié)腸冗長癥的 臨床診斷：l解剖學診斷： 乙狀結(jié)腸起于降結(jié)腸下端，向下在第三骶椎前方正中線左側(cè)與直腸上端相連。乙狀結(jié)腸的長短和游離度不同，最短的為10cm，最長的可達90cm，普通為2540cm，平均長度4045cm 。解剖學診斷2： 而乙狀結(jié)腸的游離度那么取決于系膜的長短和附著點固定部位的寬窄。其活動范圍在左下腹1/4區(qū)域內(nèi)。影像學診斷： 乙狀結(jié)腸冗長，往往是根據(jù)鋇劑灌腸的X光片所丈量腸管的長度超越正常平均長度的最高值而確定的。 通常以為乙狀結(jié)腸腸管長度超越45cm，或鋇灌腸X光片顯示乙狀結(jié)腸腸管迂曲挪動，其活動范圍到達右下腹或上腹部即可

8、以為是乙狀結(jié)腸冗長。 本組13例術(shù)前均經(jīng)過鋇劑灌腸檢查診斷為乙狀結(jié)腸冗長癥。并在術(shù)中丈量了乙狀結(jié)腸的長度和兩端附著點的寬度。平均長度55cm，平均寬度9.8cm。部分病例乙狀結(jié)腸移位于右下腹和上腹部，符合乙狀結(jié)腸冗長癥的解剖學診斷規(guī)范。2.4 乙狀結(jié)腸冗長癥的 臨床診斷： 值得提出的是，目前對乙狀結(jié)腸冗長癥的診斷規(guī)范依然模糊，文獻上亦無詳盡描畫。臨床主要根據(jù)鋇劑灌腸影像丈量的腸管長度和位置，并結(jié)合患者慢性腹痛、慢性腹脹及慢性便秘等臨床表現(xiàn)，以及在術(shù)中估計冗長腸管的長度來做出的?，F(xiàn)實往往不是這樣，許多外科醫(yī)生常因患者其它疾病行腹、盆腔、腸道手術(shù)時，而發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸超越正常平均長度，有的甚至到達60

9、70cm并游離出左下腹腔，而患者并不具備乙狀結(jié)腸冗長的上述病癥。這提示乙狀結(jié)腸冗長的發(fā)病機理不僅僅與腸管的長度有關(guān)，亦和乙狀結(jié)腸腸管兩側(cè)附著點的固定位置異常親密相關(guān)。 乙狀結(jié)腸為腹膜內(nèi)位器官，具有較長的系膜，系膜長度平均8.0cm，在腸管中部系膜較長，向遠近兩端延伸系膜逐漸變短而消逝固定。 本組13例在術(shù)中測得乙狀結(jié)腸系膜平均長度為15.5cm，最短為12cm，最長為21cm。在第三骶椎上緣測得乙狀結(jié)腸系膜兩端附著點的寬度平均為9.8cm，其中兩側(cè)多為點狀附著。且固定較緊。關(guān)于乙狀結(jié)腸系膜盆部和髂部附著點的寬度未在文獻中查到。但本組病例所測出的系膜寬度似乎低于在其它手術(shù)中所見正常乙狀結(jié)腸系膜附

10、著點的間隔。 過長的系膜和附著點寬度的變窄使乙狀結(jié)腸系膜扇形構(gòu)造的銳角變小，半徑加長，致使乙狀結(jié)腸腸管的活動范圍擴展，腸管扭曲、改動或折疊的時機添加，因此出現(xiàn)臨床病癥。 此點似乎可以闡明為什么有人乙狀結(jié)腸過長而不發(fā)病的緣由。 糞便在冗長成角的腸管內(nèi)運轉(zhuǎn)速度減緩，因此表現(xiàn)出反復發(fā)作的慢性腹脹、慢性腹痛及排便困難等病癥?；颊咭虿】喑?、生活質(zhì)量下降而積極要求治療。這一點在乙狀結(jié)腸冗長癥手術(shù)后患者的康復即可闡明。2.4乙狀結(jié)腸冗長癥的 治療：保守治療： 對無病癥的單純乙狀結(jié)腸冗長和發(fā)病時間短、年齡小、僅有便秘和輕度腹脹的乙狀結(jié)腸冗長癥患者可采用保守治療或不治療。手術(shù)治療1： 手術(shù)順應癥應該嚴厲掌握。領(lǐng)會：病史在2年以上；保守治療無效；因便秘、腹脹、腹痛而影響正常生活和任務的患者應思索手術(shù)治療。另，手術(shù)順應癥必需是，病人苦楚大、生活和任務質(zhì)量下降、具有劇烈的手術(shù)愿望；并且術(shù)前各項檢查證明是乙狀結(jié)腸冗長者。 手術(shù)治療2：臨床常用術(shù)式主要有乙狀結(jié)腸固定術(shù)、全乙狀結(jié)腸切除術(shù)，部分乙狀結(jié)腸切除術(shù)，以及左半結(jié)腸切除術(shù)等。 手術(shù)治療3： 無論采取哪種術(shù)式，其手術(shù)的目的是切除冗長的腸段，使迂曲過長的結(jié)腸不再發(fā)生旋轉(zhuǎn)、扭曲和折疊，處置相應并發(fā)癥。 對伴有降結(jié)腸冗長者，手術(shù)時應將降-乙結(jié)腸交界處充分