康復訓練個案管理ppt課件

1、第一頁，共三十六頁。1010203目錄/Contents前言個案匯報總結與體會第二頁，共三十六頁。201前言第三頁，共三十六頁。3紅色ACA：大腦前動脈；黃色MCA：大腦中動脈；綠色PCA：大腦后動脈藍色PICA：小腦后下動脈；紫色AICA：小腦前下動脈；灰色SCA：小腦上動脈淺藍Branchesfrom Vertebral arteries：椎動脈分支墨綠Branches from Basilar artery：基底動脈分支后循環(huán)腦梗死大腦后動脈椎-基底動脈系統(tǒng)（后循環(huán)）累及部位：小腦、腦干、中腦、丘腦、枕葉，部分顳葉癥狀與體征：眩暈、眼球運動異常、瞳孔異常、復視、構音障礙、吞咽困難、共濟失

2、調、淺感覺障礙、偏癱等；閉鎖綜合征，基底動脈尖綜合征等流行病學：診斷難、治療效果欠佳、預后差、死亡率高，及時有效的治療尤為關鍵第四頁，共三十六頁。402個案匯報第五頁，共三十六頁。5基本資料基本資料姓名：劉紹兵性別：男年齡：58歲住院號：988131入院日期：2019-08-10入院主訴入院主訴左側肢體無力5小時余入院診斷入院診斷1.腦梗死2.癲癇3.高血壓2級很高危4.2型糖尿病5.2型糖尿病性酮癥酸中毒？6.混合性高脂血癥現病史現病史患者于入院5小時余前無明顯誘因下突然出現左側肢體無力，活動不靈，左手持物不穩(wěn)，行走拖步并伴有言語不清，遂到南海區(qū)第八人民醫(yī)院就診，頭顱CT：右側基底節(jié)、右外囊

3、區(qū)腔隙性腦梗塞，考慮為“腦梗死”并在溶栓時間窗內，轉送到我院，我院急診科，予以尿激酶100萬u靜脈溶栓治療，溶栓時患者出現全身抽搐，予以地西泮靜脈推注并復查頭顱CT，收入我科做進一步治療。既往史既往史有高血壓病5年，一直服藥治療家族史家族史否認家族中有遺傳性疾病，家人體健家庭狀況家庭狀況居民醫(yī)保，平日與妻子同住，有兩個女兒，已工作，經濟條件尚可，家庭關和睦第六頁，共三十六頁。6生命體征生命體征T：36.5，P：93次/分，R：20次/分，Bp：151/87mmHg神經系統(tǒng)神經系統(tǒng)GCS（E/V/M）評分12分（3/3/6），雙眼向右側凝視，雙瞳孔不等大，左側直徑約1mm，對光反射遲鈍，右側直徑

4、約3mm,對光反射靈敏。言語欠清晰，左側鼻唇溝變淺，頸軟，左側肢體肌力0級，右側肢體肌力5-級。NIHSS評分：18分循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線第5肋間，無震顫，叩診心界不大，心率93次/分，節(jié)律整，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞病理性雜音。床邊心電圖提示竇性心率。雙足背動脈2+，血栓風險（Caprini）評分7分呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)當天P班后間有發(fā)熱，最高38，間有咳嗽，痰難咳出，間有氣促，20-24次/分，胸廓無畸形，雙側呼吸運動正常，雙側語顫對稱，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)腹軟，無壓痛及反跳痛，聽診腸鳴音3-4次/分吞咽功能吞咽功能吞咽功能篩查及評估不能

5、配合，不能經口進食，留置胃管皮膚評估皮膚評估Braden評分12分，皮膚高風險，骶尾部容易潮紅營養(yǎng)評估營養(yǎng)評估營養(yǎng)風險篩查評分3分，（身高1.55m，體重：臥床，未測；體型正常）生活自理能力生活自理能力BADL:10分（大便：5分，小便：5分）排泄系統(tǒng)排泄系統(tǒng)帶入尿管，固定通暢；已自解少量正常大便一次精神心理精神心理HAD、MMSE：不能配合第七頁，共三十六頁。7項目項目分數（分）分數（分）NIHSS評分18GCS評分11疼痛評分2改良Rankin（mRS）評分5級（嚴重殘障）BADL評估10皮膚Braden評分11營養(yǎng)風險NRS2002評分3血栓風險Caprini評分7吞咽障礙篩查及評估級（

6、插胃管）焦慮/抑郁（HAD）評分無法評估MMSE評分無法評估口腔清潔度評分18（重度缺陷）第八頁，共三十六頁。8時間時間癥狀與體征癥狀與體征處置處置8.101:15，尿激酶100萬U溶栓后急診轉入我科，急診溶栓時出現全身抽搐，予靜脈推注地西泮，并復查顱腦CT急診完成1:30，隨機指尖血糖21.5mmol/L皮下注射優(yōu)思靈R-8U9:30，乳酸偏高報危急值，不能經口進食予停留胃管P班-N班，開始發(fā)熱發(fā)熱，最高38，復查顱腦CT提示中線稍向左移中線稍向左移開始使用抗生素及甘露醇Q12h脫水，告病重8.12GCS評分3/2/6，頭痛（頭痛（N）評分）評分2分分，言語模糊，較前加重，痰液較前增多改用抗

7、菌素及加強靜脈推注氨溴索，加強脫水加強脫水：甘露醇Q8h+甘油果糖Q12h；留取痰培養(yǎng)；申請營養(yǎng)科會診8.14出現低血糖，GCS評分3/4/6改脫水方案為甘露醇Q8h（脫水減量）（脫水減量），調整降糖藥，開始床邊理療8.16GCS評分3/4/6，右眼瞼下垂右眼瞼下垂，無頭痛，痰液減少，左側肢體肌力2+/1級，24小時尿量達小時尿量達5100ml改脫水方案為甘露醇Q12h（脫水減量）（脫水減量）8.17GCS評分3/4/6，右眼瞼下垂，雙眼向右凝視，右眼瞼下垂，雙眼向右凝視，頭痛（N）評分2分，左側肢體肌力2+/1級，急查顱腦CT結果提示中線左移明顯（9.5mm），需警惕形成腦疝改脫水方案為：甘

8、露醇Q8h+甘油果糖Q12h+白蛋白10g（加強脫水）（加強脫水）8.19GCS評分3/5/6，左側肢體肌力2+/2級，行顱腦血管+頸部血管CT增強掃描提示雙側椎動脈、左側大腦中動脈、雙側大腦后動脈多發(fā)中重度狹窄，中線結構稍向左移位約5mm，尿量，尿量6100ml，入量，入量4100ml按照原治療方案，嚴格執(zhí)行飲水計劃，準確記錄準確記錄24出入量出入量8.20GCS評分3/5/6，左側肢體肌力2+/2級，拔除胃管拔除胃管，洼田飲水試驗級,行V-VST結果提示能經口進食糖漿狀及布丁狀食物，糖漿狀食物一口量不超過5ml，布丁狀食物不超過10ml；無咳嗽，無咳痰脫水方案改為甘露醇Q12h+甘油果糖Q

9、12h（脫水減量），（脫水減量），停止使用多功能監(jiān)護儀及吸氧停止使用抗菌素急性期第九頁，共三十六頁。9時間時間癥狀與體征癥狀與體征處置處置8.22恢復期恢復期GCS評分3/5/6，右眼瞼下垂，雙眼輕度向右凝視，明顯減輕，右眼瞼下垂，雙眼輕度向右凝視，明顯減輕，左側肢體肌力2+/2級脫水方案改為甘露醇Q12h8.26急抽血結果提示血鈉氯偏低（電解質紊亂）（電解質紊亂）予藥物+飲食調節(jié)對癥處理8.27GCS評分4/5/6，左側肢體肌力2+/2級，間有頭痛（N）評分1分脫水方案改為甘油果糖Qd8.31GCS評分4/5/6，右眼瞼下垂，雙眼球輕度向右凝視，左側肢體肌力2+/2級停止脫水方案停止脫水方案

10、9.1-9.4出院準備出院準備階段階段GCS:E4V5M6，雙眼球輕度向右凝視，左右水平活動欠佳、上下活動不能，右眼瞼下垂，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，左側瞳孔對光反射靈敏，右側瞳孔對光反射稍遲鈍。言語清晰，懶言，左上肢/下肢肌力2+/3-，肌張力減低制定出院計劃制定出院計劃第十頁，共三十六頁。10發(fā)熱期BP:130150/7390mmHg第十一頁，共三十六頁。11650060005500500045004000350030002500200015001000500010/8-17/8未關注患者入量18/8-20/8出入量嚴重不平衡24h出量（ml）24h入量（ml）8.10 8.11 8

11、.12 8.13 8.14 8.15 8.16 8.17 8.18 8.19 8.20 8.21 8.22 8.23 8.24 8.25 8.26第十二頁，共三十六頁。12血糖：3.56.1mmol/L第十三頁，共三十六頁。13靜脈溶栓治療抗血小板治療改善循環(huán)治療降顱壓治療神經保護治療強化他汀治療控制血糖保護胃腸道、便秘肺部感染治療水電解質紊亂止痛心理干預尿激酶氫氯吡格雷片（玻立維）丁苯酞，川芎嗪，甘露醇注射液 125mlQ8h+甘油果糖注射液250mlQ12h（8.12-8.14）；甘露醇注射液 125mlQ12h（8.14-8.16）；甘露醇注射液 125mlQ8h（8.16-8.17）；

12、甘露醇注射液 125mlQ8h+甘油果糖注射液250mlQ12h+白蛋白10g（8.17-8.19）甘露醇注射液 125mlQ12h+甘油果糖注射液250mlQ12h（8.20-8.21）甘露醇注射液 125mlQ12h（8.22-8.26）甘油果糖注射液250mlQd（8.27-8.31）依達拉奉、吡拉西坦甲磺酸二氫麥角堿緩釋片、甲鈷胺瑞舒伐他汀鈣片二甲雙胍腸溶膠囊、瑞格列奈分散片、優(yōu)思靈R泮托拉唑鈉、蘭索拉唑腸溶片、蒙脫石散、黃連素注射用頭孢地嗪鈉，注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉，羧甲司坦口服溶液，氨溴索，阿莫西林氯化鉀，濃氯化鈉洛索洛芬納、雙氯芬酸鈉腸溶片、消炎止痛膏氟哌噻噸美利曲辛片（黛力新

13、）第十四頁，共三十六頁。14160155150145140135130125120115110105100959085808.108.128.168.198.268.29Na+Cl-均低于正常范圍第十五頁，共三十六頁。15日期+KLACWBCGLUNGSP10/83.513.8612.9621.512.712/83.382.2811.3916/83.6110.0919/84.0626/83.7629/83.61結果：1.血K控制在正常范圍2.低密度脂蛋白偏高3.血糖偏高，糖化血紅蛋白偏高第十六頁，共三十六頁。16心臟彩超：EF=61%動態(tài)心電圖：竇性心率頸動脈彩超胸片：雙紋理增多第十七頁，共三

14、十六頁。171.右側小腦、右側海馬、右枕葉及右側基底節(jié)、丘腦多發(fā)腦梗塞（亞急性期）2.右基底節(jié)、放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞3.中線結構輕微左移1.右側小腦、右側海馬、右枕葉及右側基底節(jié)、丘腦多發(fā)腦梗塞2.右基底節(jié)、放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞3.中線結構稍向左移位約9.6mm，需警惕形成腦疝1.右側小腦、右側海馬、右枕葉及右側基底節(jié)、丘腦多發(fā)腦梗塞（亞急性期），對比前片2.右基底節(jié)、放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞2.中線結構稍向左移位約5mm1.右側小腦、右側海馬、右枕葉及右側基底節(jié)、丘腦多發(fā)腦梗塞（亞急性期）2.右基底節(jié)、放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞3.腦干右側腦梗死范圍較前縮小4.中線結構左移4.5mm1

15、.腦干，雙側小腦、右側顳葉、右側基底節(jié)、丘腦及雙側枕葉多發(fā)腦梗塞（亞急性期），右側背側丘腦病灶未排合并局灶出血2.右基底節(jié)、放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞8.10.16:00,CT8.17.2:00,CT8.17.20:00,CT8.26.14:00,CT8.13.16:00MRI第十八頁，共三十六頁。1808-1908:001.考慮右側小腦、右側海馬、右枕葉及右側基底節(jié)、丘腦多發(fā)腦梗塞（亞急性期），對比前片，大致同前2.顱腦血管+頸部血管CT增強掃描+三維重建提示：雙側頸內動脈虹吸部及終末段管腔中度狹窄；左側椎動脈開口中度狹窄，雙側椎動脈顱內段多發(fā)中重度狹窄。腦動脈硬化，左側大腦中動脈M1段、雙側

16、大腦后動脈多發(fā)中-重度狹窄。3.中線結構稍向左移位約5mm。第十九頁，共三十六頁。191、顱內壓增高2、潛在并發(fā)癥：腦疝3、腦組織灌注不足4、內環(huán)境紊亂：電解質紊亂、出入量不平衡5、卒中相關性肺炎6、血糖控制不穩(wěn)定7、吞咽障礙8、構音障礙9、營養(yǎng)不足：低于機體需要量10、軀體活動障礙11、生活自理能力缺陷12、皮膚完整性受損的危險13、有DVT形成的危險14、焦慮：知識缺乏、擔心預后急需解決的問題長期目標第二十頁，共三十六頁。20健康健康問題問題顱內壓增高；潛在并發(fā)癥：腦疝；腦組織灌注不足顱內壓增高；潛在并發(fā)癥：腦疝；腦組織灌注不足時間時間依據依據護理目標護理目標護理措施護理措施護理評價護理評

17、價8.108.111.GCS（E/V/M）評分11分（3/2/6），雙眼向右側凝視，雙瞳孔不等大，左側直徑約1mm，對光反射遲鈍，右側直徑約3mm,對光反射靈敏，左側肢體肌力0級2.顱腦CT提示中線結構輕微左移無腦疝發(fā)生；意識、肌力、言語功能等神經功能缺損癥狀無進行性加重1.安置監(jiān)護室，絕對臥床休息，給予一級護理、告病重，中流量吸氧及使用心電監(jiān)護2.啟用靜脈溶栓護理路徑表，制定溶栓護理觀察表，嚴格執(zhí)行顱內高壓護理管理流程，Qh觀察顱高壓癥狀與體征的觀察，識別腦疝，及時配合搶救3.遵醫(yī)囑準確執(zhí)行脫水藥物及神經保護等藥物4.落實24小時留陪人，協(xié)助做好生活護理5.保持環(huán)境舒適、安靜，限制探視人員6

18、.詳細向家屬及患者解釋病情及目前治療護理方案，緩解焦慮情緒及取得合作左側肢體肌力2+/1級護理臨床路徑表第二十一頁，共三十六頁。21健康健康問題問題顱內壓增高；潛在并發(fā)癥：腦疝；腦組織灌注不足顱內壓增高；潛在并發(fā)癥：腦疝；腦組織灌注不足時間時間依據依據護理目標護理目標護理措施護理措施護理評價護理評價8.218.311.GCS評分14分3/5/6，右眼瞼下垂，雙眼向右側凝視，雙瞳孔不等大，左側直徑約1mm，對光反射遲鈍，右側直徑約3mm,對光反射靈敏2.間訴有輕度頭痛（N）1分3.左側肢體肌力2+/2級無腦疝發(fā)生；意識、肌力、言語功能等神經功能缺損癥狀無進行性加重1.遵醫(yī)囑逐步減量并停止脫水藥物

19、2.遵醫(yī)囑停止告病重、使用心電監(jiān)護及吸氧，Q8h腦科觀察及患者頭痛情況3.完善相關檢查1.GCS評分14分3/5/62.間訴有輕度頭痛（N）1分3.左側肢體肌力2+/3-級4.無咳嗽咳痰5.拔除胃管，經口進食第二十二頁，共三十六頁。22健康健康問題問題內環(huán)境紊亂內環(huán)境紊亂:營養(yǎng)不足：低營養(yǎng)不足：低電解質紊亂、出入量不平衡；血糖控制不穩(wěn)定；電解質紊亂、出入量不平衡；血糖控制不穩(wěn)定；于機體需要量于機體需要量時間時間依據依據護理目標護理目標護理措施護理措施護理評價護理評價8.108.291.檢驗結果：血Na持續(xù)偏低，血K偏低2.15/8-20/8，出量比入量多1000-2500ml3.10/8指尖血

20、糖21.5mmol/L，14/8出現低血糖4.檢驗結果：血紅蛋白：？；營養(yǎng)風險NRS2002評分：3分1.電解質回復正常2.出入量平衡3.血糖控制在正常范圍4.攝入充足1.遵醫(yī)囑約每5天檢驗電解質情況，遵醫(yī)囑藥物對癥治療2.教會陪護、家屬配合準確記錄24小時出入量，每天分析出入量平衡情況，及時報告醫(yī)生并動態(tài)調整3.每天早上空腹、午晚餐前及餐后2小時監(jiān)測指尖血糖，并關注患者每天鼻飼/進食情況及是否遵囑口服降糖藥物，發(fā)現異常，及時報告醫(yī)生，必要時請內分泌科會診4.申請營養(yǎng)科會診，結合患者脫水治療方案、電解質、出入量、胃腸功能情況，共同制定方5.規(guī)范執(zhí)行腸內營養(yǎng)管理流程，保證腸內營養(yǎng)支持的正確實施和

21、并發(fā)癥防治營養(yǎng)科會診營養(yǎng)科會診營營養(yǎng)處方養(yǎng)處方營養(yǎng)處1.29/8復查電解質血Na、血Cl恢復正常，血K控制在正常范圍2.22/8至今患者出入量平衡3.15/8-今，五段及三段指尖血糖控制在正常范圍4.營養(yǎng)風險NRS20022分評分：第二十三頁，共三十六頁。23健康健康問題問題卒中相關性肺炎卒中相關性肺炎時間時間依據依據護理目標護理目標護理措施護理措施護理評價護理評價8.108.211.檢驗結果：血白細胞偏高2.胸片結果提示：肺紋理增多3.10/8-15/8，較多度痰，難咳出4.雙肺聽診呼吸音粗，可聞及痰鳴音5.10/8-15/8，間有低熱，最高381.無咳嗽、咳痰，血白細胞及及胸片結果正常2.

22、無再發(fā)熱卒中相關性卒中相關性肺肺1.正確、及時留取痰培養(yǎng)，規(guī)范執(zhí)行抗菌藥物的使用2.按需吸痰，遵囑使用平喘、化痰藥物3.Q4h關注體溫情況，落實飲水計劃4.10/8-17/8每天進行兩次生理鹽水+清潔漱口水+牙膏+負壓抽吸式牙刷口腔護理，19/8-今，協(xié)助患者自行使用牙膏牙刷刷牙兩次，每天早上進行口腔清潔度評估5.申請理療科會診，每天1次床上手法震動排痰+每天2次機械振動輔助排痰，根據病情調整強度（15/8-18/8，頭痛明顯，顱內高壓，暫停4天）6.絕對臥床期間，Q2h翻身一次；盡早離床活動：18/8-20/8，搖高床頭90度，行床上坐位訓練，21/8-今，離床床邊輪椅坐位訓練，每天3次，每

23、次約1h炎護理炎護理7.規(guī)管理流程管理流程范執(zhí)行卒中相關性肺炎護理管理流程8.規(guī)范執(zhí)行腸內營養(yǎng)管理流程，防誤吸1.患者無咳嗽、無咳痰2.雙肺聽診濕羅音明顯減少3.血白細胞指標正常4.26/8-今無發(fā)熱盡早離床盡早離床第二十四頁，共三十六頁。24健康健康問題問題吞咽障礙；構音障礙；軀體移動障礙；生活自理能力缺陷；吞咽障礙；構音障礙；軀體移動障礙；生活自理能力缺陷；有皮膚完整性受損的危險；有有皮膚完整性受損的危險；有DVT形成的危險形成的危險時間時間依據依據護理目標護理目標護理措施護理措施護理評價護理評價8.10至今至今1.10/8-18/8，不能經口進食，停留胃管2.20/8：拔除胃管，洼田飲水

24、試驗級,行V-VST結果提示能經口進食糖漿狀及布丁狀食物，一口量不超過5ml3.言語含糊，懶言4.左側肢體肌力0-2級5.BADL評分：10分6.壓瘡Braden評分：11分，骶尾易潮紅急性腦梗死吞咽障礙患急性腦梗死吞咽障礙患者者7.血栓風險Caprini評康復訓練管理流程康復訓練管理流程分：7分1.能安全經口進食2.交談無障礙3.皮膚完整4.生活自理5.能扶行6.無發(fā)生深靜脈血栓視頻宣教視頻宣教醫(yī)護康復合醫(yī)護康復合作作者者1.11/8申21/8DVT等2.規(guī)范執(zhí)行3.根據病手訓練、練、BADL束化康復4.Q2h陰、骶尾高危誤吸患高危誤吸患5.個案管理個案管理20min12/8-20/8行至今

25、，至理療科性康復訓練，卒集束化康復訓練處方吞咽障礙康復管理流程視頻/主動偏癱肢體功能訓練等，頻次、強度及時間詳見翻身一次，每天床上擦浴2次部皮膚干潔集束化康復訓練處方經口進集束化康復訓練處方經口進食吞咽康復處方食吞咽康復處方制及現場指集1.患者能經口進食糖漿類食物，一口量不超過10ml2.言語清晰，溝通無障礙3.皮膚無破損，壓瘡Braden評分：13分4.BADL評分：健康操健康操40分5.無深靜脈血栓形成6.左側肢體肌力2+/3-級吞咽康復運動訓練吞咽康復運動訓練處方處方第二十五頁，共三十六頁。25健康問題吞咽障礙；構音障礙；軀體移動障礙；生活自理能力缺陷；有皮膚完整性受損的危險；有DVT形

26、成的危險現場踝泵運動被動肢體功能鍛煉橋式運動古巴氏手訓練呼吸訓練神經肌肉電刺激肢體氣壓泵治療BADL訓練第二十六頁，共三十六頁。26健康健康問題問題焦慮：知識缺乏，病情復雜不會護理，擔心預后焦慮：知識缺乏，病情復雜不會護理，擔心預后時間時間依據依據護理目標護理目標護理措施護理措施護理評價護理評價8.10至今至今1.對腦梗死的發(fā)病機制、臨床表現、危險因素、治療方案不熟悉2.腦梗死服藥不規(guī)范3.功能訓練、營養(yǎng)、皮膚、生活護理不掌握4.擔心影響生活質量1.能說出腦梗死的發(fā)病機制、臨床表現、危險因素、緊急救治方案等2.能規(guī)范服食腦梗死相關藥物，不擅自停藥、減藥，掌握復診時機3.家屬及患者能自主進行康復

27、訓練及自理4.懂得尋求幫助1.通過視頻、宣傳小冊子、藥物處方、移動宣教平臺（如電腦、收機、微信公眾號）、現場講解、示范等方式，對照顧者制定詳盡的宣教計劃并每天滲透落實2.恢復期，固定照顧者，以患者及家屬為主導，醫(yī)護進行督導的形式，強化患者及家屬相關項目的實踐3.轉介社工，或聯系康復中心，為患者及家屬進行過度護理4.申請?zhí)夭￠T診1.能說出腦梗死的表現及緊急處理措施2.能規(guī)范服藥及熟悉復診流程3.照顧者能自主協(xié)助患者進行康復訓練及生活護理4.已申報特定門診，并已轉介社工部，積極聯系康復中心第二十七頁，共三十六頁。27生命體征生命體征T：36.6P：78次/分R:20次/分BP:137/74mmHg

28、SpO2:100%神經系統(tǒng)神經系統(tǒng)GCS:E4V5M6，雙眼球輕度向右凝視，左右水平活動欠佳、上下活動不能，右眼瞼下垂，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，左側瞳孔對光反射靈敏，右側瞳孔對光反射稍遲鈍。言語清晰，懶言，左上肢/下肢肌力2+/3-，肌張力減低，右側肢體肌力、肌張力正常。NIHSS評分：9分循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，足背動脈搏動2+，血栓風險（Caprini）評分6分呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)R20次/分，雙肺呼吸音清，未聞及濕性羅音，無咳嗽無咳痰。消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)胃納好，腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音3-5次/分吞咽功能吞咽功能洼田飲水試驗：級，V-VS

29、T結果：能經口進食糖漿類食物，一口量不超過10ml營養(yǎng)狀況營養(yǎng)狀況2營養(yǎng)風險篩查評分2分，BMI=66kg/1.55m=27.5皮膚評估皮膚評估Braden評分13分，皮膚中風險，骶尾部容易壓紅生活自理能力生活自理能力BADL評分45分（進食：5分，修飾：5分，床椅轉移10分，平地行走：5分大便：10分，大便：5排泄系統(tǒng)排泄系統(tǒng)自解小便通暢，每天一次大便家居評估家居評估出院后打算居家康復（同時聯系康復醫(yī)院），樓梯房，妻子辭職全程照護目前診斷目前診斷1.后循環(huán)腦梗死；2.高血壓2級；3.2型糖尿病；4.混合性高脂血癥分）第二十八頁，共三十六頁。28項目項目分數（分）分數（分）結局結局患者結局得到

30、改善患者結局得到改善8月月10日日9月月1日日NIHSS評分189好轉好轉GCS評分1114正常正常疼痛評分2間有/1幾乎正常幾乎正常改良Rankin（mRS）評分5級（嚴重殘障） 4級（重度殘障）好轉好轉BADL評估1045好轉好轉皮膚Braden評分1113好轉好轉營養(yǎng)風險NRS2002評分32好轉好轉血栓風險Caprini評分76好轉好轉吞咽障礙篩查及評估級（插胃管）級（經口進食）好轉好轉焦慮/抑郁（HAD）評分無法評估9/8需繼續(xù)干預需繼續(xù)干預MMSE評分無法評估17分/小學需繼續(xù)干預需繼續(xù)干預口腔清潔度評分18（重度缺陷）7（正常）好轉好轉第二十九頁，共三十六頁。29健康問題健康問題日期日期/完成情況（完成情況（10/8-1/9）101112131415161718192021222324252627282930311顱內壓增高已解決已解決潛在并發(fā)癥：腦疝腦組織灌注不足內環(huán)境紊亂已解決已解決卒中相關性肺炎已解決已解決血糖控制不穩(wěn)定已解決已解決吞咽障礙構音障礙營養(yǎng)不足：低于機體需要量已解決已解決軀體活動障礙生活自理能力缺陷皮膚完整性受損的危險有DVT形成的危險焦慮：知識缺乏已解決已解決第三十頁，共三十六