類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

1、 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 2015-5-12概述概述病因病因發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷鑒別診斷治療治療定義：定義： 是以侵蝕性、對稱性、多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)是以侵蝕性、對稱性、多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫性疾病。的慢性、全身性自身免疫性疾病。 （rheumatoid arthritis，RA） 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 一、一、概概 述述二、病 因 確切發(fā)病機(jī)制不明。確切發(fā)病機(jī)制不明。1 1、環(huán)境因素、環(huán)境因素2 2、遺傳易感性、遺傳易感性3 3、免疫紊亂、免疫紊亂 主要發(fā)病機(jī)制主要發(fā)病機(jī)制三、發(fā)病機(jī)制三

2、、發(fā)病機(jī)制 機(jī)體免疫功能異常機(jī)體免疫功能異常 抗原（抗原（AgAg）進(jìn)入人體進(jìn)入人體 ThTh細(xì)胞活化細(xì)胞活化 分泌細(xì)胞分泌細(xì)胞因子等因子等 B B細(xì)胞活化細(xì)胞活化 漿細(xì)胞漿細(xì)胞 分泌分泌RFRF和其他和其他抗體，形成免疫復(fù)合物抗體，形成免疫復(fù)合物 關(guān)節(jié)炎等炎癥病變關(guān)節(jié)炎等炎癥病變 抗原（抗原（AgAg） 滑膜的巨噬細(xì)胞活化，滑膜的巨噬細(xì)胞活化，ThTh細(xì)胞浸潤細(xì)胞浸潤 IL-2IL-2、TNF-TNF-、IL-1IL-1、IL-6IL-6、IL-8IL-8增多增多 滑滑膜炎膜炎 滑膜細(xì)胞出現(xiàn)不正常凋亡過程滑膜細(xì)胞出現(xiàn)不正常凋亡過程四、病四、病 理理 基本病理改變基本病理改變滑膜炎（滑膜炎（s

3、ynovitissynovitis）急性急性期滑膜炎：滲出性和細(xì)胞浸潤性期滑膜炎：滲出性和細(xì)胞浸潤性慢性慢性期滑膜炎：滑膜細(xì)胞增生，間質(zhì)層大量期滑膜炎：滑膜細(xì)胞增生，間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞浸潤，炎癥細(xì)胞浸潤，微血管新生，微血管新生，血管翳血管翳( (pannus)pannus)形成形成 軟骨和骨破壞軟骨和骨破壞四、病四、病 理理關(guān)節(jié)外關(guān)節(jié)外病變的病變的基本病理改變基本病理改變: :血管炎血管炎（vasculitisvasculitis）中小動(dòng)脈和或靜脈，內(nèi)膜增生導(dǎo)致管腔狹窄或堵中小動(dòng)脈和或靜脈，內(nèi)膜增生導(dǎo)致管腔狹窄或堵塞塞 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 是血管炎的一種表現(xiàn)，常見于關(guān)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)，常

4、見于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織伸側(cè)受壓部位的皮下組織結(jié)節(jié)中心為纖維素樣壞死組織結(jié)節(jié)中心為纖維素樣壞死組織，關(guān)節(jié)的構(gòu)造 80%80%患者患者35355050歲發(fā)病，女歲發(fā)病，女: :男男3:13:1 1 1、起病緩慢、隱匿，少數(shù)急劇、起病緩慢、隱匿，少數(shù)急劇 2 2、呈慢性病程、反復(fù)發(fā)作、呈慢性病程、反復(fù)發(fā)作 3 3、一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降等、一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降等 4 4、關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)：主要累及小關(guān)節(jié)，尤其是手的對稱、關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)：主要累及小關(guān)節(jié)，尤其是手的對稱 性多關(guān)節(jié)炎性多關(guān)節(jié)炎五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)（一）RA的關(guān)節(jié)表現(xiàn)僵僵痛痛腫腫畸畸障障 （1）關(guān)節(jié)表

5、現(xiàn) 對稱性多關(guān)節(jié)炎對稱性多關(guān)節(jié)炎 主要侵犯小關(guān)節(jié)主要侵犯小關(guān)節(jié)- - 最常見最常見: : 腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)。節(jié)、掌指關(guān)節(jié)。- - 其次其次: : 足趾、膝、踝、肘、肩足趾、膝、踝、肘、肩。- - 極少極少: : 遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、脊柱、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、脊柱、腰骶關(guān)節(jié)。腰骶關(guān)節(jié)。 手關(guān)節(jié)手關(guān)節(jié)足關(guān)節(jié)足關(guān)節(jié)早晨起床后關(guān)節(jié)及其周圍僵早晨起床后關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感，硬感，“如膠粘樣感覺如膠粘樣感覺”n9595 RARA有晨僵有晨僵n持續(xù)持續(xù)6 6周，每天周，每天1 1小時(shí)以上小時(shí)以上 n時(shí)間和炎癥程度成正比時(shí)間和炎癥程度成正比nRARA活動(dòng)性指標(biāo)之一活動(dòng)性指標(biāo)之一意義意義機(jī)制機(jī)

6、制水腫液積聚在關(guān)節(jié)內(nèi)水腫液積聚在關(guān)節(jié)內(nèi)概念概念1.1.晨僵晨僵多發(fā)性多發(fā)性特征特征對稱性對稱性n活動(dòng)后加重活動(dòng)后加重減輕減輕n自發(fā)痛與活動(dòng)痛自發(fā)痛與活動(dòng)痛周圍性周圍性 2.2.關(guān)節(jié)痛與壓痛關(guān)節(jié)痛與壓痛原因原因意義意義n關(guān)節(jié)腔積液關(guān)節(jié)腔積液n軟組織炎癥軟組織炎癥 n滑膜肥厚滑膜肥厚n確定關(guān)節(jié)炎確定關(guān)節(jié)炎 的主要體征的主要體征特征特征n多發(fā)性多發(fā)性n周圍性周圍性n對稱性對稱性 3.3.關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)腫n纖維纖維/ /骨性強(qiáng)直骨性強(qiáng)直 n肌腱韌帶損傷肌腱韌帶損傷4.4.關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)畸形天鵝頸天鵝頸頸椎受累頸椎受累 頸痛、活動(dòng)受限，脊髓受壓頸痛、活動(dòng)受限，脊髓受壓肩、髖關(guān)節(jié)受累肩、髖關(guān)節(jié)受累 局部疼痛和活

7、動(dòng)受限，很難局部疼痛和活動(dòng)受限，很難 發(fā)現(xiàn)腫脹發(fā)現(xiàn)腫脹 顳頜關(guān)節(jié)受累顳頜關(guān)節(jié)受累 講話或咀嚼時(shí)疼痛加重，甚至講話或咀嚼時(shí)疼痛加重，甚至 張口受限張口受限、特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)、特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)級級 能勝任日常生活中各項(xiàng)活動(dòng)能勝任日常生活中各項(xiàng)活動(dòng) 級級 生活自理和工作，非職業(yè)活動(dòng)受限生活自理和工作，非職業(yè)活動(dòng)受限 級級 生活自理，但職業(yè)和非職業(yè)活動(dòng)受限生活自理，但職業(yè)和非職業(yè)活動(dòng)受限 級級 生活不能自理，且喪失工作能力生活不能自理，且喪失工作能力6.6.關(guān)節(jié)功能障礙ACR 1991ACR 1991年關(guān)節(jié)功能分級年關(guān)節(jié)功能分級1.1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)( (rheumatoid nodules)rheum

8、atoid nodules) 多位于關(guān)節(jié)隆突及受壓部位的皮下，提多位于關(guān)節(jié)隆突及受壓部位的皮下，提示示RARA病情活動(dòng)病情活動(dòng)2.2.類風(fēng)濕血管炎類風(fēng)濕血管炎 可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)。指（趾）、眼、內(nèi)可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)。指（趾）、眼、內(nèi)臟血管臟血管(2)關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 3.3.肺肺 肺間質(zhì)病變肺間質(zhì)病變 30%30%，最常見，最常見 肺肺纖維化纖維化結(jié)節(jié)樣改變結(jié)節(jié)樣改變 肺內(nèi)的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)肺內(nèi)的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)CaplanCaplan綜合征綜合征 即類風(fēng)濕性即類風(fēng)濕性塵肺塵肺病病胸膜炎胸膜炎肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓 (2)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)4.4.心臟受累心臟受累 心包炎是最常心包炎是最常見見 的心臟受累表現(xiàn)；的心

9、臟受累表現(xiàn)； 小量心包積液小量心包積液 多選擇心臟彩多選擇心臟彩超超5.5.胃腸道胃腸道 上腹痛、惡心、黑便上腹痛、惡心、黑便 等，應(yīng)等，應(yīng)注意抗風(fēng)濕藥物，如非甾體抗注意抗風(fēng)濕藥物，如非甾體抗炎藥的損傷。炎藥的損傷。 6.6.腎腎 本病的本病的血管炎血管炎很很 少累及腎。偶有少累及腎。偶有 臨床報(bào)道。臨床報(bào)道。 7.7.神經(jīng)病變神經(jīng)病變 脊髓受壓：由頸椎骨突關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕病變引起脊髓受壓：由頸椎骨突關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕病變引起 腕管綜合征：正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓引起腕管綜合征：正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓引起 多發(fā)性神經(jīng)炎：小血管炎的缺血性病變引起多發(fā)性神經(jīng)炎：小血管炎的缺血性病變引起 8.8.血液系統(tǒng)病變血

10、液系統(tǒng)病變 貧血（主貧血（主“二正二正”、“小小”）、血小板增）、血小板增多、多、 FetlyFetly綜合征（綜合征（Fetly syndromeFetly syndrome） RARA伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，甚至伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，甚至 貧血和血小板減少。貧血和血小板減少。 9.9.干燥綜合征（干燥綜合征（SjSjgrengrens s syndrome, syndrome, SSSS） 約約30%30%40%40%RARA患者可繼發(fā)性患者可繼發(fā)性SSSS，表現(xiàn)，表現(xiàn)為干燥性角結(jié)膜炎和口干燥征為干燥性角結(jié)膜炎和口干燥征 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（1）實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1.1.血血 象

11、象 輕度至中度貧血輕度至中度貧血2.2.炎性炎性標(biāo)志物標(biāo)志物 血沉、血沉、C C反應(yīng)蛋白常升高，反應(yīng)蛋白常升高， 并且和疾病的活動(dòng)相關(guān)。并且和疾病的活動(dòng)相關(guān)。3.3.自身抗體自身抗體類風(fēng)濕因子（類風(fēng)濕因子（RFRF）：）：IgMIgM（70%70%）、）、IgGIgG、IgAIgA?？菇堑鞍卓贵w譜：抗抗角蛋白抗體譜：抗APFAPF、抗、抗AKAAKA、抗、抗AFAAFA和和抗抗CCPCCP （敏感性、特異性高敏感性、特異性高）自身抗體自身抗體注：注：RFRF并非并非RARA特異性抗體！特異性抗體！ RF RF陰性者不能排除陰性者不能排除RARA的診斷！的診斷！ （2）實(shí)驗(yàn)室檢查）實(shí)驗(yàn)室檢查4

12、4、免疫復(fù)合物和補(bǔ)體、免疫復(fù)合物和補(bǔ)體 70% 70%5 5、關(guān)節(jié)滑液、關(guān)節(jié)滑液 正常人正常人3.5mL 3.5mL 炎癥炎癥滑液增多滑液增多, ,白細(xì)胞多白細(xì)胞多達(dá)達(dá)2 210109 9/L/L757510109 9/L/L（N N為主）為主）, , 6 6、關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查 X X線平片線平片 診斷、分期、檢測均重要！診斷、分期、檢測均重要！X X線平片：線平片：期：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松；期：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松；期：關(guān)節(jié)面軟骨破壞、關(guān)節(jié)間隙變窄及模糊；期：關(guān)節(jié)面軟骨破壞、關(guān)節(jié)間隙變窄及模糊；期：關(guān)節(jié)面骨出現(xiàn)蟲蝕樣改變（侵蝕性）；期：關(guān)節(jié)面骨出現(xiàn)蟲蝕

13、樣改變（侵蝕性）；期：關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性期：關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性 強(qiáng)直。（關(guān)節(jié)面融合）強(qiáng)直。（關(guān)節(jié)面融合） 其他：其他：CTCT、MRIMRI、關(guān)節(jié)超聲，常用于、關(guān)節(jié)超聲，常用于早期早期7 7、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢 有助于診斷有助于診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)ACR1987年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)1 1、關(guān)節(jié)或周圍晨僵每天持續(xù)至少、關(guān)節(jié)或周圍晨僵每天持續(xù)至少1 1小時(shí)小時(shí)2 2、至少同時(shí)有、至少同時(shí)有3 3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液3 3、腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)區(qū)中，至少、腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)區(qū)中，至少1 1個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)腫脹個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)腫脹4

14、4、對稱性關(guān)節(jié)炎、對稱性關(guān)節(jié)炎5 5、有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)6 6、血清、血清RFRF陽性陽性( (所用方法正常人群中不超過所用方法正常人群中不超過5%5%陽性陽性) 7 7、X X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄） 缺點(diǎn)：對不不典型及早期缺點(diǎn)：對不不典型及早期RARA易出現(xiàn)誤診或漏診。易出現(xiàn)誤診或漏診。 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合以上符合以上7 7項(xiàng)中項(xiàng)中4 4項(xiàng)可診斷為項(xiàng)可診斷為RARA （要求第（要求第1 14 4項(xiàng)病程至少持續(xù)項(xiàng)病程至少持續(xù)6 6周）周）20102010年年ACRACR和和EULAREULAR提出新的提出新的RARA分類標(biāo)準(zhǔn)

15、和評分系統(tǒng)分類標(biāo)準(zhǔn)和評分系統(tǒng) 6分!特點(diǎn)：納入了炎癥標(biāo)志物，提高診斷的敏感性，早期診斷！特點(diǎn)：納入了炎癥標(biāo)志物，提高診斷的敏感性，早期診斷！鑒別診斷鑒別診斷1 1、骨關(guān)節(jié)炎：負(fù)重關(guān)節(jié)，、骨關(guān)節(jié)炎：負(fù)重關(guān)節(jié)，X X線線2 2、強(qiáng)直性脊柱炎：外周非對稱性大關(guān)節(jié)，、強(qiáng)直性脊柱炎：外周非對稱性大關(guān)節(jié)， HLA-B27 HLA-B27（+ +），），RFRF（- -）3 3、銀屑病關(guān)節(jié)炎：銀屑病史，遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)、銀屑病關(guān)節(jié)炎：銀屑病史，遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)4 4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：關(guān)節(jié)一般非侵蝕性，關(guān)節(jié)外、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：關(guān)節(jié)一般非侵蝕性，關(guān)節(jié)外 蝶形紅斑、脫發(fā)、皮疹等突出蝶形紅斑、脫發(fā)、皮疹等突出5 5、其他病因的

16、關(guān)節(jié)炎、其他病因的關(guān)節(jié)炎治治 療療治療主要目標(biāo)：治療主要目標(biāo)： 達(dá)到臨床緩解或疾病低活動(dòng)度達(dá)到臨床緩解或疾病低活動(dòng)度治療原則：治療原則： 早期、達(dá)標(biāo)、個(gè)體化方案早期、達(dá)標(biāo)、個(gè)體化方案治療措施：治療措施： 1 1、一般性治療：、一般性治療： 2 2、藥物治療、藥物治療 3 3、外科手術(shù)治療、外科手術(shù)治療RA的治療的治療一般治療一般治療1 1、休息：、休息：- - 急性期、發(fā)熱及內(nèi)臟急性期、發(fā)熱及內(nèi)臟受累者：臥床休息。受累者：臥床休息。 2 2、關(guān)節(jié)制動(dòng)（急性期）、關(guān)節(jié)制動(dòng)（急性期）3 3、關(guān)節(jié)功能鍛煉、關(guān)節(jié)功能鍛煉 （恢復(fù)期）（恢復(fù)期）4 4、物理療法、物理療法 藥物治療藥物治療RARA常用藥物

17、（常用藥物（5 5類）類）1 1、非甾體抗炎藥（、非甾體抗炎藥（NSAIDNSAID）2 2、改變病情的抗風(fēng)濕藥（、改變病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDDMARD）3 3、糖皮質(zhì)激素（、糖皮質(zhì)激素（glucocorticoidglucocorticoid，GCGC）4 4、植物藥、植物藥 5 5、生物制劑等、生物制劑等非甾體抗炎藥（非甾體抗炎藥（NSAIDNSAID）鎮(zhèn)痛抗炎，不能控制病情鎮(zhèn)痛抗炎，不能控制病情應(yīng)與改變病情的抗風(fēng)濕藥同服應(yīng)與改變病情的抗風(fēng)濕藥同服常用藥：常用藥：塞來昔布、美洛昔康、萘普生、布洛芬等。塞來昔布、美洛昔康、萘普生、布洛芬等。副作用：副作用：胃腸道不良反應(yīng)。胃腸道不良反應(yīng)。

18、注意劑量應(yīng)個(gè)體化。注意劑量應(yīng)個(gè)體化。 非甾體抗炎藥（非甾體抗炎藥（NSAIDNSAID） 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：一種一種NSAIDNSAID足量使用足量使用1 12 2周后無效，才更周后無效，才更改為另一種。改為另一種。避免兩種或以上避免兩種或以上NSAIDNSAID同服。同服。老年人宜選用半衰期短的老年人宜選用半衰期短的NSAIDNSAID藥物。藥物。有潰瘍病史的老人，宜服用有潰瘍病史的老人，宜服用COX-2COX-2抑制劑抑制劑或其他或其他NSAIDNSAID加質(zhì)子泵抑制劑。加質(zhì)子泵抑制劑。心血管高危人群應(yīng)謹(jǐn)慎選用心血管高危人群應(yīng)謹(jǐn)慎選用NSAIDNSAID，如需，如需使用建議選用對乙酰氨基

19、酚或萘普生；使用建議選用對乙酰氨基酚或萘普生；腎功不全者應(yīng)慎用腎功不全者應(yīng)慎用NSAIDsNSAIDs注意血常規(guī)和肝腎功的定期檢測注意血常規(guī)和肝腎功的定期檢測改變病情抗風(fēng)濕藥（改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDDMARD）“慢作用抗風(fēng)濕藥慢作用抗風(fēng)濕藥” 發(fā)揮作用慢，約發(fā)揮作用慢，約1 16 6月，不具備明顯止痛和抗月，不具備明顯止痛和抗炎作用，可延緩或控制病情的進(jìn)展。用藥方案炎作用，可延緩或控制病情的進(jìn)展。用藥方案早期應(yīng)用早期應(yīng)用 根據(jù)病情活動(dòng)性、嚴(yán)重性和進(jìn)展根據(jù)病情活動(dòng)性、嚴(yán)重性和進(jìn)展情況而定情況而定首選藥物：甲氨蝶呤（首選藥物：甲氨蝶呤（MTXMTX） 肝損害、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制和口炎等肝損

20、害、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制和口炎等常用藥物：常用藥物：MTXMTX、柳氮磺吡啶、來氟米特、羥氯、柳氮磺吡啶、來氟米特、羥氯喹和氯喹、雷公藤、金制劑、青霉胺、環(huán)磷酰胺、喹和氯喹、雷公藤、金制劑、青霉胺、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等。環(huán)孢素等。糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素作用：抗炎，緩解關(guān)節(jié)腫痛和全身炎癥作用：抗炎，緩解關(guān)節(jié)腫痛和全身炎癥原則：小劑量、短療程。必須同原則：小劑量、短療程。必須同DMARDsDMARDs聯(lián)合。聯(lián)合。適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 伴有血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的重癥伴有血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的重癥RARA 不能耐受不能耐受NSAIDsNSAIDs的的RARA患者作為患者作為“橋梁橋梁”治療。治療。 其他治療方法效

21、果不佳的其他治療方法效果不佳的RARA患者?；颊摺?伴局部激素治療指征（如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射）。伴局部激素治療指征（如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射）。注意：注意： 補(bǔ)充鈣劑和維生素補(bǔ)充鈣劑和維生素D D， 副作用：感染、高血壓、高血糖等副作用：感染、高血壓、高血糖等生物靶向治療及植物藥制劑生物靶向治療及植物藥制劑生物制劑生物制劑 TNF- TNF- 拮抗劑、拮抗劑、IL-1IL-1、6 6拮抗劑、拮抗劑、CD20CD20單克隆單克隆抗體、細(xì)胞毒抗體、細(xì)胞毒T T細(xì)胞活化抗原細(xì)胞活化抗原-4-4抗體（抗體（CTLA-4CTLA-4）等。）等。宜與宜與MTXMTX聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用 副作用：注射部位局部皮疹、感染（尤其是結(jié)核副作用：注射部位局部皮疹、感染（尤其是結(jié)核感染），長期使用淋巴系統(tǒng)腫瘤患病率增加，感染），長期使用淋巴系統(tǒng)腫瘤患病率增加，TNF-TNF-單抗可誘發(fā)短暫自身免疫性疾病。單抗可誘發(fā)短暫自身免疫性疾病。植物藥制劑植物藥制劑 副作用大，臨床應(yīng)用少副作用大，臨床應(yīng)用少外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療關(guān)節(jié)置換關(guān)節(jié)置換適用于較晚期有畸形并失去功能的關(guān)節(jié)適用于較晚期有畸形并失去功能的關(guān)節(jié)滑膜切除手術(shù)滑膜切除手術(shù)可使病情得到一定的緩解，但當(dāng)滑膜再次增生時(shí)病情可使病情得到一定的緩解，但當(dāng)滑膜再次增生時(shí)病情又趨復(fù)發(fā)又趨復(fù)發(fā)必須同時(shí)應(yīng)用必須同時(shí)應(yīng)用DMARDDMARD關(guān)