止血藥的合理應用

1、常用止血藥的合理應用 止血機制n止血藥主要作用于凝血過程。這個過程是復雜的“瀑布反應”，多種凝血因子共同參與，一個因子依賴另一個因子，組成多蛋白催化復合物來完成。基本效應是大量-凝血酶及更大量的纖維蛋白生成，取代血小板血栓，使之更長久。止血機制n主要的凝血因子有：n（1）凝血系的酶原蛋白：包括接觸激活的F、F和維生素K依賴性的F（凝血酶原）、F、F、F；n（2）促凝輔因子：包括F，F，TF（組織因子）以及作為F載體的vWF；n（3）纖維蛋白凝塊形成中的凝血因子（纖維蛋白原、F）：這些蛋白大部分都是以無活性前體形式存在于血液循環(huán)中，經激活才具有活性，習慣上在凝血因子代號右下角加個a表示其“活化型

2、”。止血機制n凝血酶原激活成為凝血酶，凝血酶是一種多功能凝血因子，使纖維蛋白原從N段脫下四段小肽，即兩個A肽和兩個B肽，形成可溶性纖維蛋白單體。凝血酶也能激活F，Fa使纖維蛋白單體相互聚合，形成不溶性的交聯纖維蛋白多聚體凝塊。n1)促進凝血系統(tǒng)功能的止血藥。n2)凝血因子制劑。n3)抑制纖維蛋白溶解系統(tǒng)的止血藥(也稱抗纖溶劑)。n4)作用于血管的止血藥。n5)局部止血藥。止血藥按其作用機制分為止血藥按其作用機制分為促進凝血系統(tǒng)功能的止血藥促進凝血系統(tǒng)功能的止血藥n能促進肝臟合成凝血酶原和其它凝血因子, 或提高它們的活性, 或能促進凝血因子從貯存部位釋放, 進而加速血液凝固, 主要用于手術前、后

3、的預防出血和止血。蛇毒蛇毒“類凝血酶（血凝酶）類凝血酶（血凝酶）”n蛇毒“類凝血酶”制劑是目前臨床使用最多最廣泛的止血藥。蛇毒“類凝血酶”是已在近百種的蛇毒中發(fā)現存在的一類絲氨酸蛋白酶，只作用于特定的肽鍵，對底物專一性較強，可在凝血過程中發(fā)揮重要作用，其結構和功能與人類凝血酶相似，故稱“類凝血酶” (Thrombin like enzyme, TLE)，也稱蛇毒血凝酶 目前市售的蛇毒血凝酶類止血藥，雖然都以蛇毒血凝酶為主目前市售的蛇毒血凝酶類止血藥，雖然都以蛇毒血凝酶為主要成份，但蛇毒來源和組份有較大差異。要成份，但蛇毒來源和組份有較大差異。商品名來 源活 性 組 份分子量氨 基 酸 序列蘇靈

4、國產尖吻蝮蛇尖吻蝮蛇血凝酶,單一組分的雙肽鏈29K全 序 列 測定立芷雪巴西矛頭蝮蛇1.巴曲酶，單一肽鏈42KN末端已知2.FXA，激活F，可序貫激活F巴曲亭巴西矛頭蝮蛇同上42KN末端已知速樂涓國產蝰蛇1.巴曲酶，單一肽鏈 不詳不 詳2.FA，激活F，可序貫激活F邦亭國產白眉蝮蛇1.類凝血酶35KN末端已知2.類凝血激酶目前市售蛇毒目前市售蛇毒“類凝血酶類凝血酶”產品組份及氨基酸測序結果產品組份及氨基酸測序結果蛇毒蛇毒“類血凝酶類血凝酶” 其凝血酶樣作用能促進出血部位的血小板聚集, 釋放一系列凝血因子, 包括血小板因子3, 能促進纖維蛋白原降解生成纖維蛋白單體, 進而耦聯聚合成難溶性纖維蛋白

5、, 促進出血部位的血栓形成和止血; 其類凝血激酶樣作用是由于釋放的血小板因子3 引起, 凝血激酶被激活后, 可加速凝血酶的生成, 而促進凝血過程。本品可用于治療和防治多種原因的出血。 注射用血凝酶僅促進出血部位的血小板凝集, 并不使血液處于高凝狀態(tài), 因此對擇期手術患者的血小板功能和凝血功能無明顯影響。 血凝酶用于產后出血有良好的止血效果, 能有效減少產后出血, 未見明顯不良反應。楊志勇, 喻秋平, 魯兵. 血凝酶應用于胸科手術止血效果的臨床觀察 J . 江西醫(yī)藥, 2009, 44( 6) : 560-561. 鄧大梅. 注射用血凝酶用于產后出血60 例止血療效觀察 J .中國醫(yī)院用藥評價與

6、分析, 2009, 9( 7) : 549-550.維生素維生素K ( vitamin K )n是參與肝臟內合成凝血酶原及凝血因子的重要物質,主要用于治療因患有梗阻性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉或長期應用廣譜抗生素致使腸道菌群失調、或口服抗凝藥引起凝血因子活性顯著降低、或新生兒腸道無菌等導致的維生素K缺乏而引發(fā)的出血傾向。維生素K包括V itK1、VitK2、VitK3和VitK4, 其中VitK1 可肌肉或靜脈注射; VitK2 可口服或肌注; VitK3 和VitK4 只能口服。n注意：VitK1 迅速靜注可出現面部潮紅、出汗、胸悶等, 甚至可致血壓劇降而死亡。新生兒應用VitK1 后可能出現高膽

7、紅素血癥、黃疸和溶血性貧血。對紅細胞中缺乏葡萄糖- 6- 磷酸脫氫酶的特異質患者, VitK2、VitK3 和VitK4 可誘發(fā)溶血性貧血。酚磺乙胺（止血敏、止血定）酚磺乙胺（止血敏、止血定）n是一種止血迅速且作用持久的促進血液凝固藥物, 可通過促使血小板數目增加、增強血小板的功能而有效地縮短凝血時間, 同時還可增強毛細血管的抵抗力、降低毛細血管的通透性, 主要用于預防手術前、后出血, 以及治療各種血管因素導致的出血癥狀, 如血小板減少性紫癜、鼻出血、眼底出血、腦出血及其它因血管脆弱而引發(fā)的出血。但要注意的是, 有血栓形成史者慎用。此外,不要在使用前應用高分子量的血漿擴充劑, 也不要與氨基己酸

8、混合注射。二乙酰氨乙酸乙二胺（新凝靈）二乙酰氨乙酸乙二胺（新凝靈）n能抑制纖溶酶原激活物, 使纖溶酶原不能激活為纖溶酶, 從而抑制纖維蛋白的溶解, 也能促進血小板釋放活性物質, 增強血小板的聚集性和黏附性, 縮短凝血時間, 還能增強毛細血管抵抗力, 降低毛細血管的通透性, 從而產生止血作用。二乙酰氨乙酸乙二胺可用于預防和治療各種原因出血, 對手術滲血、外科出血、呼吸道出血、五官出血、婦科出血、痔瘡出血、泌尿道出血、癌出血、消化道出血和顱腦出血等均有較好療效。但如肝功能嚴重損害或血小板數量極低, 則止血效果較差。醋酸去氨加壓素（彌凝）醋酸去氨加壓素（彌凝）n按0. 3 Lg /kg方案靜脈或皮下

9、注射, 可使血漿內凝血因子的活性增加2 4倍, 也可增加血中血管性血友病抗原因子( vWF: Ag), 同時釋出組織型纖溶酶原激活因子( t- PA), 主要用于輕、中度甲型血友病、血管性血友病( B型除外)及其它出血性疾病。由于醋酸去氨加壓素有抗利尿作用(也用于治療中樞性尿崩癥), 因此可能發(fā)生體液潴留和低鈉血癥, 治療時應限制飲水, 以免產生腦水腫。凝血因子制劑凝血因子制劑n這些制劑含有各種凝血因子, 常作為替代和補充療法,防治因凝血因子不足所致的出血。人凝血因子人凝血因子n自健康人新鮮血漿分離、提純后經凍干制成, 主要成分為凝血因子, 另含有少量的纖維蛋白原和血管性血友病因子( vWF)

10、。人凝血因子主要用于預防和控制因凝血因子缺乏或因患獲得性因子抑制物增多癥而導致的出血, 所需劑量按下列公式計算: 所需因子單位( IU) = 0. 5體重( kg) 所需增加的因子 (正常的% )。人凝血因子對其它凝血因子缺乏疾病, 如乙型血友病和血管性血友病無效。凝血酶原復合物凝血酶原復合物n含凝血因子、 、和 , 主要用于血漿凝血酶原時間延長的手術、急、慢性肝病及維生素K 缺乏者。除肝病出血患者外, 應在用藥前確診患者是缺乏凝血因子、 、 或者方可對癥施藥。對甲型和丙型血友病(分別缺乏因子和因子)無效。凝血酶凝血酶n從牛血或豬血漿中提取凝血酶原, 然后經激活、精制得到的凝血酶無菌凍干品,

11、能使纖維蛋白原轉化為纖維蛋白,外用于創(chuàng)口局部, 也可口服或局部灌注用于消化道止血。止血作用快, 局部止血時, 1 2 m in即可使出血停止。凝血酶主要用于結扎止血困難的小血管、毛細血管以及實質性臟器出血, 包括臟器表面的滲血、上消化道出血、各種手術中的小血管出血。必須注意嚴禁注射, 否則會導致血栓形成甚至因此危及生命。蛇毒蛇毒“類凝血酶類凝血酶”與凝血酶的比與凝血酶的比較較蛇毒蛇毒“類凝類凝血血酶酶”凝血酶凝血酶凝血酶是凝血瀑布啟動后由凝血酶原活化而成，作用于纖維蛋白原，生成纖維蛋白單體和其多聚體同時活化凝血因子，纖維蛋白多聚體在凝血因子a作用下相互交聯聚合成難溶性纖維蛋白絲，即完成纖維蛋白

12、原的第二步水解血凝酶可以降解纖維蛋白原，使其脫A肽生成纖維蛋白單體和其多聚體，完成纖維蛋白原的第一步水解不活化凝血因子，不會造成正常血管內凝血（DIC）可以全身應用和局部可以全身應用和局部應用應用*注：DIC =栓塞+出血 凝血酶凝血酶只能局部應用只能局部應用，一旦入血將發(fā)生嚴重一旦入血將發(fā)生嚴重的凝血，導致的凝血，導致DICDIC* *人纖維蛋白原人纖維蛋白原n又稱纖維蛋白原或因子, 可增加纖維蛋白原濃度, 在凝血酶作用下轉變?yōu)椴蝗苄岳w維蛋白而止血, 主要用于先天性纖維蛋白原缺乏癥、先天性纖維蛋白原異?；蚬δ懿蝗?、繼發(fā)性纖維蛋白原缺乏以及大型手術、外傷或內臟出血、產后出血引起的纖維蛋白原缺乏

13、和DIC繼發(fā)性纖溶引起的出血。須注意的是, 靜脈或動脈血栓、血栓性靜脈炎或無尿癥者應慎用或禁用。此外, 輸注速度快或劑量大可發(fā)生血管內凝血。重組因子重組因子激活物激活物n能直接作用于出血處, 與局部組織因子(TF )結合形成rFa- TF 復合物, 進一步激活凝血共同通路上的因子和內源通路上的因子, 增加局部凝血酶的產生, 同時還能通過不同機制增加血小板功能。重組因子激活物主要用于止血困難、因子缺乏和手術出血過多患者。很少發(fā)生高凝和血栓事件, 但價格昂貴。抑制纖維蛋白溶解系統(tǒng)的止血藥抑制纖維蛋白溶解系統(tǒng)的止血藥n該類藥物主要通過抑制纖溶酶原各種激活因子, 使纖溶酶原不能轉變?yōu)槔w溶酶, 或者直接

14、抑制纖維蛋白溶解, 達到止血作用。臨床上主要將該類藥物用于治療婦產科出血、肝硬化引起的消化道大出血、外科手術引起的出血或術后滲血、原發(fā)性纖溶癥出血、晚期彌散性血管內凝血等出血傾向。T im Coat s, Beverley H unt , Ian Rob ert s, e t al . 關于抗纖維蛋白溶解藥治療創(chuàng)傷性出血大樣本隨機對照試驗的必要性 J .中國循證醫(yī)學雜志, 2005, 5( 3) : 251-252.n滲血不一定都是由于纖溶引起, 如果沒有明確纖溶亢進的診斷指標, 就沒有必要用藥物抑制纖溶。D 一二聚體升高、優(yōu)球蛋白凝塊溶解時間縮短, 或者在血栓彈力圖上有F 縮短( 3 0 0

15、 m in ) , 在So n o e lo t 分析儀上, 則有毛迅速回到基線, 甚至低于基線至零。這些均為使用抗纖溶藥的指征。劉宿，劉懷瓊。圍術期止血藥物的誤用 中華麻醉學雜志（J）2003，2 3（2）：85-86氨甲苯酸（止血芳酸，氨甲苯酸（止血芳酸，PAMBA）n具有抗纖維蛋白溶解作用?？诜孜? 靜脈注射毒性低, 不易形成血栓, 主要用于纖溶過程亢進所致的出血。對一般慢性滲血效果較顯著, 但對癌癥出血以及創(chuàng)傷出血無止血作用。必須注意, 氨甲苯酸對有血栓形成傾向或有血栓栓塞病史者禁用或慎用。此外, 用量過大也可促進血栓形成。氨甲環(huán)酸（止血環(huán)酸，凝血酸）氨甲環(huán)酸（止血環(huán)酸，凝血酸）n

16、能與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位中的賴氨酸強烈吸附, 阻止纖維蛋白溶解酶的形成, 阻抑纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結合, 從而強烈抑制纖維蛋白的分解, 達到止血作用。氨甲環(huán)酸還可抑制引起血管滲透性增強、變態(tài)反應即炎癥病變的激肽及其它活性肽的產生。氨甲環(huán)酸主要用于纖溶亢進所致的外科手術出血和婦產科手術出血。由于藥物能透過胎盤及血腦屏障, 并在關節(jié)液、滑膜及前列腺、腎組織中濃度較高, 故適用于中樞神經系統(tǒng)出血。注意, 由于有血栓形成趨向, 禁用于尿道手術; 腎功能不全者慎用。氨甲環(huán)酸對癌癥出血以及大量創(chuàng)傷出血無止血作用。抑肽酶（抑胰肽酶）抑肽酶（抑胰肽酶）n是一種廣譜蛋白酶抑制劑, 通過抑制

17、纖溶酶活性、活化的凝血因子、 和活性以及抑制纖溶酶原和凝血酶原的激活, 達到止血目的, 是心臟搭橋手術常用的止血藥。由于最新的研究顯示, 抑肽酶可誘發(fā)腎衰竭、心肌梗死、心力衰竭和腦卒中, 美國食品和藥品管理局已建議減少使用。氨基己酸（氨基己酸（6- 氨基己酸）氨基己酸）n在一般劑量時, 通過與纖溶酶原與纖維蛋白的競爭結合, 降低纖溶酶原的活化而達到抑制纖維蛋白溶解的目的, 高濃度時還有直接抑制纖溶酶的作用, 適用于各種疾病引起的原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶所致的出血, 以及溶栓劑過量引起的出血。由于在人體內排泄較快,且止血效果弱、持續(xù)時間短, 毒性反應又較多, 故現臨床上已較少使用。作用于血管的止血藥作

18、用于血管的止血藥n這類藥直接作用于血管平滑肌, 增強小動脈、小靜脈和毛細血管收縮力, 降低毛細血管通透性, 從而產生止血效果, 主要用于毛細血管出血?？ò涂私j（安特諾新，安絡血）卡巴克絡（安特諾新，安絡血）n可降低毛細血管的通透性并縮短凝血時間, 主要用于治療小血管破裂出血、咯血、鼻出血和視網膜出血等。另外, 對痔瘡引起的出血、產后出血和女性經血量過多等也有很好的止血作用。垂體后葉素（垂體素、必妥生或催生針）垂體后葉素（垂體素、必妥生或催生針）n是一種縮血管作用較強的止血藥, 可直接作用于血管平滑肌, 收縮毛細血管、小動脈、小靜脈, 減少內臟血流量, 促進血管破損處的血凝過程并形成凝塊, 從而

19、起到止血作用。垂體后葉素在臨床上主要用于治療肺血管破裂所致的咯血、門靜脈高壓引起的消化道出血等急癥, 還可用于治療產后出血、產后子宮復舊不全、不完全流產等引起的出血。由于具有較強的縮血管作用, 慎用于高血壓、冠心病、肺心病及癲癇患者。n肺咯血時，支氣管擴張并發(fā)生炎癥，致使肺上皮細胞、肥大細胞、嗜堿性粒細胞破壞，且肥大細胞含有大量肝素，被破壞后肝素釋放入血，加重了出血。魚精蛋白為肝素拮抗劑，可使肝素迅速失活及降低血壓，使組織中凝血、止血過程加速。與垂體后葉素合用治療大咯血，優(yōu)勢互補，效果明顯。孫立紅，孫紅娟。垂體后葉素合并魚精蛋白治療大咯血療效觀察（J）實用醫(yī)學雜志，2005，21（1）：84局

20、部止血藥局部止血藥n如氧化纖維素、吸收性明膠海綿和醛基纖維素，殼聚糖，海藻酸等, 僅用于外傷或手術后滲血的局部止血。云南白藥云南白藥n主要成分為三七，具有止血愈創(chuàng)、活血化瘀、消炎散腫、化腐生肌的功效。此藥可直接作用于血中纖維蛋白原，使其轉化為不溶性纖維蛋白，加速血液凝固；口服后通過粘附胃及十二指腸黏膜，對淺表黏膜形成保護膜，加速黏膜修復，促進淺表潰瘍面的愈合。臨床可與凝血酶粉、質子泵抑制劑合用治療上消化道出血。陳存國，金小紅。奧美拉唑、凝血酶、云南白藥聯合治療老年人上消化道出血（J） 現代中西醫(yī)結合雜志，2005，14（6）：763-764.1 1是否有血小板數量的顯著降低？是否有血小板數量的

21、顯著降低？這也是圍手術這也是圍手術期出血的重要原因。大量輸血漿、輸液可造成稀期出血的重要原因。大量輸血漿、輸液可造成稀釋性血小板減少，長期使用某些對血小板數量和釋性血小板減少，長期使用某些對血小板數量和功能有抑制的藥物也可造成。血小板數量過低時，功能有抑制的藥物也可造成。血小板數量過低時，創(chuàng)面滲血是不可避免的。由于凝血因子激活需要創(chuàng)面滲血是不可避免的。由于凝血因子激活需要活化血小板提供的磷脂表面，在這種情況下，使活化血小板提供的磷脂表面，在這種情況下，使用作用于凝血因子的藥物如用作用于凝血因子的藥物如VitKVitK無效，此時可使無效，此時可使用蛇毒血凝酶同時輸入濃縮的血小板。用蛇毒血凝酶同時輸入濃縮的血小板。使用藥物干預機體出血狀態(tài)，應注意以下幾種情況 使用藥物干預機體出血狀態(tài)，應注意以下幾種情況 2 2大量輸入大量輸入44的庫存血后，的庫存血后，導致機體低溫，若導致機體低溫，若不采取預防措施，可使血小板扣押在內臟，外周不采取預防措施，可