癌痛規(guī)范化病例分享課件

1、癌痛規(guī)范化病例分享癌痛規(guī)范化治療(zhlio)病例分享第一頁，共四十一頁。癌痛規(guī)范化病例分享規(guī)范化地滴定規(guī)范化地評(píng)價(jià)(pngji)和處理副反應(yīng)規(guī)范化地處理(chl)爆發(fā)痛第二頁，共四十一頁。癌痛規(guī)范化病例分享基本(jbn)資料n黃*，女，28歲，已婚，農(nóng)民 ，安徽人。n入院(r yun)時(shí)間：2013-1-29 n主訴：壺腹部癌術(shù)后近2年，右腹脹痛半月余。第三頁，共四十一頁。癌痛規(guī)范化病例分享病史(bn sh)資料2011.2.16因“體檢(tjin)發(fā)現(xiàn)十二指腸占位”行胰十二指腸切除術(shù)：十二指腸乳頭粘液腺癌，F(xiàn)OLFOX方案化療及腹部適形放療2012.9復(fù)查CT：右肝、雙肺、縱膈轉(zhuǎn)移 替吉奧

2、膠囊口服化療1療程，因肝功能異常2012.12停藥第四頁，共四十一頁。癌痛規(guī)范化病例分享入院(r yun)情況： KPS評(píng)分70分全身體表未及腫大淋巴結(jié)，心肺聽診無殊，腹平軟，右腹壓痛+，無反跳痛，無肌緊張(jnzhng)，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢不腫第五頁，共四十一頁。癌痛規(guī)范化病例分享疼痛(tngtng)情況： 2013.1（入院(r yun)前半月）出現(xiàn)右腹脹痛，偶伴絞痛，痛向右肩放射，NRS：5-6分 ，門診口服氨酚羥考酮氨酚羥考酮1片片 q6h控制欠佳 NRS4分及以上(yshng)不適用非甾體類抗炎藥注意副反應(yīng)及極限量如何準(zhǔn)確評(píng)分？第六頁，共四十一頁。癌痛規(guī)范化病例分享無痛疼痛影響(

3、yngxing)睡眠無法(wf)入睡劇痛(j tn)輕度輕度中度中度重度重度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10NRS(數(shù)字分級(jí)法）第七頁，共四十一頁。癌痛規(guī)范化病例分享NRS評(píng)分(png fn)：如何如何(rh)評(píng)估評(píng)估4分這個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)？分這個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)？影響影響(yngxing)睡睡眠！眠！非甾體類消炎藥無效！非甾體類消炎藥無效！患者主動(dòng)索取止痛藥！患者主動(dòng)索取止痛藥！第八頁，共四十一頁。癌痛規(guī)范化病例分享面部(min b)表情評(píng)分量表第九頁，共四十一頁。癌痛規(guī)范化病例分享疼痛(tngtng)情況： 2013.1（入院前半月）出現(xiàn)右腹脹痛，偶伴絞痛，痛向右肩放射，NRS：5-6分 ，門

4、診口服氨酚羥考酮氨酚羥考酮1片片 q6h控制(kngzh)欠佳 NRS4分及以上(yshng)不適用復(fù)方制劑，非甾體類抗炎藥注意副反應(yīng)及極限量如何準(zhǔn)確評(píng)分？第十頁，共四十一頁。癌痛規(guī)范化病例分享第十一頁，共四十一頁。癌痛規(guī)范化病例分享WHO三階梯鎮(zhèn)痛(zhn tn)的變化 中至重度癌痛（NRS：4分及以上）：直接(zhji)使用強(qiáng)阿片類藥物 淡化淡化(dn hu)二階梯二階梯第十二頁，共四十一頁。癌痛規(guī)范化病例分享WHO三階梯鎮(zhèn)痛(zhn tn)的變化一階梯一階梯(jit)藥物無效的輕度癌痛藥物無效的輕度癌痛有第一有第一(dy)階梯使用階梯使用禁忌證的輕度癌痛禁忌證的輕度癌痛三階梯藥物三階梯藥

5、物第十三頁，共四十一頁。癌痛規(guī)范化病例分享非甾體抗炎藥不良反應(yīng)n血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)nCOX-1COX-1抑制了血栓素抑制了血栓素A2A2的生成的生成(shn chn)(shn chn)，引起血小板聚集及使凝集的血小板解，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，臨床上可致出血聚的作用，臨床上可致出血n胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)n前列腺素受抑制后，胃酸增高可致潰瘍，胃出血前列腺素受抑制后，胃酸增高可致潰瘍，胃出血n對(duì)腎臟的影響對(duì)腎臟的影響n前列腺素可調(diào)節(jié)腎血流、水、鈉平衡等作用，前列腺素合成抑制可導(dǎo)致腎血管收前列腺素可調(diào)節(jié)腎血流、水、鈉平衡等作用，前列腺素合成抑制可導(dǎo)致腎血管收縮，腎血流下降，腎濾過下降

6、。個(gè)別敏感個(gè)體可致急性腎衰縮，腎血流下降，腎濾過下降。個(gè)別敏感個(gè)體可致急性腎衰n肝功能的影響肝功能的影響n長期使用水楊酸類藥可使血藥濃度增加，超過其代謝能力可致肝臟中毒性改長期使用水楊酸類藥可使血藥濃度增加，超過其代謝能力可致肝臟中毒性改變變n老年人老年人體內(nèi)代謝能力下降，而致血藥濃度上升體內(nèi)代謝能力下降，而致血藥濃度上升nCOX-2COX-2抑制劑抑制劑可致腎功能損害及心肌缺血可致腎功能損害及心肌缺血第十四頁，共四十一頁。癌痛規(guī)范化病例分享2012 EAPC阿片類藥物(yow)指南第十五頁，共四十一頁。癌痛規(guī)范化病例分享入院(r yun)時(shí)疼痛情況評(píng)估：右腹脹痛，NRS：3分，無發(fā)熱，無惡心

7、( xn)嘔吐，肛門有排氣排便8小時(shí)內(nèi)完成全面疼痛評(píng)估（常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)）小時(shí)內(nèi)完成全面疼痛評(píng)估（常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)）知情同意知情同意(tngy)制度制度宣教宣教個(gè)體化治療個(gè)體化治療排除腸梗阻！排除腸梗阻！第十六頁，共四十一頁。癌痛規(guī)范化病例分享 嗎啡(ma fi)滴定： 目的？目的？ 充分迅速的控制疼痛 重度疼痛應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)得到緩解 確定藥物達(dá)到治療窗的負(fù)荷和維持劑量確定藥物達(dá)到治療窗的負(fù)荷和維持劑量(jling)，避免過高藥物濃度的副作用和過低，避免過高藥物濃度的副作用和過低濃度的無作用濃度的無作用第十七頁，共四十一頁。癌痛規(guī)范化病例分享嗎啡(ma fi)滴定適應(yīng)癥：1.慢性(

8、mn xng)癌痛中重度中重度，從未使用阿片類藥物控制疼痛2.慢性癌痛中重度中重度已使用阿片類藥物但疼痛控制不佳 NRS4分第十八頁，共四十一頁。癌痛規(guī)范化病例分享嗎啡(ma fi)滴定禁忌癥：阿片藥物過敏或有濫用史阿片藥物過敏或有濫用史惡液質(zhì)惡液質(zhì)顱內(nèi)高壓可能導(dǎo)致中樞性呼吸抑制顱內(nèi)高壓可能導(dǎo)致中樞性呼吸抑制麻痹性或機(jī)械性腸梗阻麻痹性或機(jī)械性腸梗阻肝腎功能障礙（高于2倍正常值）慢性呼吸功能(gngnng)不全顱內(nèi)腫瘤第十九頁，共四十一頁。癌痛規(guī)范化病例分享嗎啡(ma fi)滴定方法：1.按時(shí)(nsh)給藥2.按需給藥（個(gè)體化！）按需給藥（個(gè)體化?。?3.奧施康定中國版奧施康定中國版第二十頁，共

9、四十一頁。癌痛規(guī)范化病例分享嗎啡(ma fi)滴定：2013.1.7 入院(r yun)后予停氨酚羥考酮片，12:34患者上腹脹痛，NRS：5分，痛向右側(cè)肩部放射，無惡心嘔吐，無發(fā)熱，疼痛性質(zhì)：內(nèi)臟痛，排除腸梗阻，開始滴定（NCCN按需給藥法）第二十一頁，共四十一頁。癌痛規(guī)范化病例分享嗎啡(ma fi)滴定：時(shí)間NRS 藥物 評(píng)價(jià)點(diǎn)12:34 5嗎啡片5mg 1小時(shí) 8分13:35 8嗎啡針5mg 30分鐘 2分18:51 7嗎啡針6mg 30分鐘 3分20:13 7嗎啡針6mg 30分鐘 5分20:45 5嗎啡針6mg 30分鐘 2分03:40 8嗎啡針12mg 30分鐘 2分11:00 7

10、嗎啡針12mg 30分鐘 3分第二十二頁，共四十一頁。癌痛規(guī)范化病例分享嗎啡(ma fi)滴定滴定期間(qjin)常見副反應(yīng)評(píng)價(jià)：1.8 12:34滴定結(jié)束，24小時(shí)共用(n yn)相當(dāng)于口服即釋嗎啡146mg奧施康定片奧施康定片40mg q12h滴定期間患者感頭昏，惡心，無嘔吐，無皮疹，滴定期間患者感頭昏，惡心，無嘔吐，無皮疹，無譫妄及思睡，無便秘，無譫妄及思睡，無便秘，已備通便藥，胃復(fù)安片口服對(duì)癥處理已備通便藥，胃復(fù)安片口服對(duì)癥處理第二十三頁，共四十一頁。癌痛規(guī)范化病例分享嗎啡(ma fi)滴定：滴定中的評(píng)價(jià)滴定中的評(píng)價(jià)(pngji)什么時(shí)候什么時(shí)候(sh hou)開始滴定？開始滴定？用什

11、么藥滴定？用什么藥滴定？ NRS4分1.注意當(dāng)前有效劑量的確定！注意當(dāng)前有效劑量的確定！2.注意副反應(yīng)的評(píng)價(jià)！注意副反應(yīng)的評(píng)價(jià)！ 即釋嗎啡針劑、片劑、奧施康定第二十四頁，共四十一頁。癌痛規(guī)范化病例分享奧施康定的優(yōu)勢(shì)(yush)第二十五頁，共四十一頁。癌痛規(guī)范化病例分享內(nèi)臟(nizng)痛和受體第二十六頁，共四十一頁。癌痛規(guī)范化病例分享奧施康定對(duì)內(nèi)臟(nizng)痛優(yōu)于嗎啡第二十七頁，共四十一頁。癌痛規(guī)范化病例分享治療(zhlio)評(píng)估n2013.1.13：患者口服奧施康定片40mg q12h，上腹脹痛NRS：1分，胃納一般，偶有惡心，無嘔吐惡心，無嘔吐(u t)，無便秘，無便秘，無皮疹及瘙癢，

12、予胃復(fù)安片口服對(duì)癥處理滴定后滴定后3天評(píng)估天評(píng)估(pn )！動(dòng)態(tài)原則！動(dòng)態(tài)原則！第二十八頁，共四十一頁。癌痛規(guī)范化病例分享后續(xù)(hux)治療：1.替吉奧膠囊 60mg po bid d1-142.支持(zhch)對(duì)癥處理第二十九頁，共四十一頁。癌痛規(guī)范化病例分享爆發(fā)(bof)痛 已經(jīng)相對(duì)穩(wěn)定的持續(xù)控制的基已經(jīng)相對(duì)穩(wěn)定的持續(xù)控制的基礎(chǔ)礎(chǔ)(jch)（背景）疼痛患者，短暫（背景）疼痛患者，短暫的疼痛強(qiáng)度增強(qiáng)的感受的疼痛強(qiáng)度增強(qiáng)的感受 第三十頁，共四十一頁。癌痛規(guī)范化病例分享2013NCCN成人(chng rn)癌痛指南：第三十一頁，共四十一頁。癌痛規(guī)范化病例分享爆發(fā)(bof)痛 強(qiáng)度上是中強(qiáng)度上是中

13、-重度疼痛重度疼痛(tngtng)（NRS4分）分） ！ 即釋嗎啡解救！即釋嗎啡解救！（不使用曲馬多、（不使用曲馬多、 強(qiáng)痛定）強(qiáng)痛定） 第三十二頁，共四十一頁。癌痛規(guī)范化病例分享爆發(fā)(bof)痛：第一次爆發(fā)第一次爆發(fā)(bof)痛：前痛：前24h嗎啡總量嗎啡總量（10%20%）第二次爆發(fā)痛：（前第二次爆發(fā)痛：（前24h嗎啡嗎啡(ma fi)總量第一次解救量）總量第一次解救量）（10%20%）第三次爆發(fā)痛：（前第三次爆發(fā)痛：（前24h嗎啡總量前兩次解救量）嗎啡總量前兩次解救量）（10%20%）24h內(nèi)發(fā)生三次以上爆發(fā)痛：內(nèi)發(fā)生三次以上爆發(fā)痛：前前24h長效嗎啡總量前長效嗎啡總量前24h爆發(fā)痛時(shí)所

14、有嗎啡的用量爆發(fā)痛時(shí)所有嗎啡的用量第三十三頁，共四十一頁。癌痛規(guī)范化病例分享爆發(fā)爆發(fā)(bof)痛處理痛處理 時(shí)間評(píng)分（NRS） 劑量2013-01-17 520mg嗎啡片2013-01-18 710mg嗎啡針2013-01-19 520mg嗎啡片連續(xù)連續(xù)(linx)3天天每天每天1個(gè)爆發(fā)痛！個(gè)爆發(fā)痛！調(diào)整調(diào)整(tiozhng)劑量劑量嗎？嗎？第三十四頁，共四十一頁。癌痛規(guī)范化病例分享爆發(fā)爆發(fā)(bof)痛處理痛處理 調(diào)整劑量調(diào)整劑量(jling)！根據(jù)NRS評(píng)分調(diào)整，加量50%！奧施康定片奧施康定片60mg q12h第三十五頁，共四十一頁。癌痛規(guī)范化病例分享治療(zhlio)評(píng)估n2013.1.

15、22：患者口服奧施康定片60mg q12h，上腹部脹痛，NRS：1分，胃納一般，有惡心，無嘔吐惡心，無嘔吐，無便秘?zé)o便秘(bin m)，無思睡，無皮疹及皮膚瘙癢3天內(nèi)或達(dá)到穩(wěn)態(tài)時(shí)再次全面天內(nèi)或達(dá)到穩(wěn)態(tài)時(shí)再次全面(qunmin)評(píng)評(píng)估估動(dòng)態(tài)評(píng)估：動(dòng)態(tài)評(píng)估：2次次/月月第三十六頁，共四十一頁。癌痛規(guī)范化病例分享病情(bngqng)變化2013.1.24 患者惡心明顯，口服奧施康定片1小時(shí)后9:00左右出現(xiàn)嘔吐黃色胃內(nèi)容物（口服替吉奧膠囊化療也是致吐因素！），無發(fā)熱，無思睡及譫妄，無皮膚(p f)瘙癢，嘔吐物中見藥物嘔出，患者未及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反映 10:30上腹部脹痛NRS：5分，嗎啡針10mg皮下

16、注射，胃復(fù)安針10mg足三里穴位注射止吐 11:10補(bǔ)服藥物（奧施康定60mg）此時(shí)不必此時(shí)不必(bb)考慮考慮阿片藥物轉(zhuǎn)換！阿片藥物轉(zhuǎn)換！第三十七頁，共四十一頁。癌痛規(guī)范化病例分享治療(zhlio)評(píng)估：2013.1.27：患者口服奧施康定片60mg q12h，上腹部脹痛NRS：1分，服藥后有輕度(qn d)惡心，無嘔吐，無頭暈，無譫妄，無便秘，無皮疹及皮膚瘙癢 KPS：70分病情穩(wěn)定，帶藥出院隨訪第三十八頁，共四十一頁。癌痛規(guī)范化病例分享癌痛病歷檢查(jinch)要點(diǎn)1.滴定記錄及日常病程(bngchng)記錄書寫：2.副反應(yīng)觀察、記錄、處理：3.醫(yī)、護(hù)記錄一致性：4.BPI表格使用：5.出院帶藥：15天！動(dòng)態(tài)(dngti)評(píng)估：90%規(guī)范診療：治療有效率75%， 規(guī)范化診療率80%第三十九頁，共四十一頁。癌痛規(guī)范化病例分