腦卒中患者的失眠治療-20160819

1、腦卒中患者的失眠治療腦卒中患者的失眠治療l 卒中患者睡眠障礙高發(fā)，嚴重影響預后，而失眠是最常見的睡眠障礙癥狀，還未得到足夠重視腦卒中患者的睡眠障礙：你還未注意到的危險殺手 1. Leppvuori A et al. Cerebrovasc Dis. 2002;14(2):90-7. 2. Pasic Z et al. Med Arh. 2011;65(4):225-7. 3. 張曉玲等.中華神經(jīng)科雜志. 2005;38(5):324-5. 4. 孫陽等. 中國醫(yī)學會國際行為醫(yī)學大會論文. 192-5. 5. Ohayon MM et al. Sleep Med. 2012 Jan;13(1):

2、52-7.50%以上的卒中患者存在睡眠障礙張曉玲等3n=522孫陽等4n=526Pasic et al2n=200Leppvuori et al1n=277已有大量小樣本試驗表明卒中患者睡眠障礙高發(fā)，遠高于一般人群的睡眠不適率(26.2%)5。Pasic及孫陽的研究綜合討論卒中患者多種睡眠障礙的發(fā)生情況，包括失眠、睡眠呼吸暫停、打鼾等；Leppvuori及張曉玲的研究則針對卒中患者的失眠狀況。當前缺乏大樣本的流行病學數(shù)據(jù)，卒中患者的睡眠問題還未得到足夠的重視1。卒中患者睡眠障礙發(fā)生率 (%)Wu MP et al. Stroke. 2014 May;45(5):1349-54.失眠患者卒中患病

3、風險比非失眠者高54%00.511.522.533.54卒中缺血性卒中出血性卒中其他卒中TIA失眠組患卒中入院風險 IRR 95% CI一項納入21,438名失眠患者和64,314名非失眠者的長達四年的回顧性隊列研究。人群數(shù)據(jù)來源于臺灣健康保險數(shù)據(jù)庫。采用國際醫(yī)學操作分類(第九次修訂) ICD-9-CM定義失眠及卒中，并排除睡眠呼吸暫?；颊?。所有試驗者試驗開始前均未被診斷為卒中、睡眠呼吸暫停和失眠。主要結局指標為第一次卒中急性發(fā)作入院治療。結果顯示：失眠患者的卒中患病風險比非失眠者高54%(IRR=1.85；矯正風險比HR=1.54；95% CI 1.38-1.72)。其中18到34歲組的卒中

4、患病風險最高(IRR=8.06)。IRR：發(fā)生率比（失眠患者較非失眠者患有卒中的相對風險）p=0.0268p=0.0002p0.0001p0.0001p0.0001Abdulrakeeb Abdu Saeed Alhakimy.中山大學學報（醫(yī)學科學版）.2010;31(5):681-4,96.睡眠障礙導致卒中預后不良，影響日常生活能力一項納入84例急性卒中患者的觀察性研究，入選患者卒中發(fā)病前無睡眠障礙、焦慮抑郁障礙等精神病史。對照55例正常者比較睡眠差異。同時比較卒中患者中，按照PSQI（匹茲堡睡眠質量指數(shù)）進行是否存在睡眠障礙的分組，分別采用NIHSS（NIH卒中量表）和BI（巴瑟爾指數(shù)）

5、評價睡眠障礙的存在對卒中預后和日常生活能力的影響。存在睡眠障礙的卒中患者 ，日常生活能力更低，神經(jīng)功能缺損更明顯。評分值p0.001p0.001楊亞娟等. 解放軍護理雜志. 2008;25(1A):16-8.睡眠改善即能有效提高卒中患者的生活質量p0.05一項納入70名卒中失眠患者的隨機雙盲對照試驗。兩組均給予康復訓練及安眠藥物。教育組增加卒中及睡眠健康教育，包括安眠藥的正確使用方法，睡眠衛(wèi)生及睡眠行為干預等。采用匹茲堡睡眠質量指數(shù)(PSQI)衡量睡眠改善程度，生存治療評定表(QOL)評價生存質量，巴瑟爾指數(shù)(BI)評價日常生活能力。教育組睡眠質量顯著改善，同時伴隨生活質量和日常生活能力的提高

6、，并顯著減少住院天數(shù)和住院費用。積極改善睡眠狀態(tài)能有效提高卒中患者的生活質量。 失眠 日間過度睡眠 病態(tài)睡眠呼吸紊亂 中樞性睡眠呼吸暫停綜合征（CSAS） 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS） 抑郁（PSD）或焦慮（PSA）性睡眠失調 疼痛性睡眠異常 二便失禁性睡眠紊亂 排汗異常性睡眠失調諶劍飛.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志. 2009;7(11):1292-5.卒中患者睡眠障礙表現(xiàn)種類繁多 AASM（美國睡眠醫(yī)學會）指出： 失眠是大眾人群中最常見的睡眠障礙類型。 失眠也是醫(yī)療實踐中最常遇見的睡眠障礙問題。Schutte-Rodin S et al. J Clin Sleep Med. 2008

7、Oct 15;4(5):487-504. 失眠仍是最常見的睡眠障礙癥狀 人人都可能失眠：寬泛定義下的簡單疾病 種種“罪證”：卒中患者苦不堪言的失眠癥狀 失眠：卒中患者病灶和心情變化的風向標腦卒中患者的失眠：當復雜病因邂逅復雜癥狀失眠是一種入睡困難、睡眠維持困難、早醒的睡眠不適狀態(tài)，并損害日間正常表現(xiàn)和主體功能的”24小時”失調。 2失眠通常指患者對睡眠時間和（或）質量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗。1失眠是一種主觀的感受，其包括：適宜條件下的入睡困難、總睡眠時間不足、睡眠維持困難、睡眠質量差，并導致某些日間行為損害。3 1. 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會睡眠障礙學組. 中華神經(jīng)科雜志. 20

8、12;45(7):534-40. 2. Wilson SJ et al. J Psychopharmacol. 2010 Nov;24(11):1577-601. 3. Schutte-Rodin S et al. J Clin Sleep Med. 2008 Oct 15;4(5):487-504. 失眠：影響你的日夜表現(xiàn)BAP英國精神病理學會AASM中國睡眠障礙學組 入睡困難通宵不眠睡中不寧易于驚醒睡眠不連續(xù)睡眠剝奪早醒醒后難以再眠睡眠質量差諶劍飛.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志. 2009;7(11):1292-5.卒中合并失眠患者的臨床表現(xiàn)失眠中樞神經(jīng)遞質失調，NA、5-HT等與覺醒有關神經(jīng)

9、遞質減少橋腦梗死橋腦梗死累及被蓋部中縫核中縫核，表現(xiàn)為NREM減少，REM幾乎消失腦缺血缺氧導致腦細胞釋放大量毒性物質作用于網(wǎng)狀系統(tǒng)網(wǎng)狀系統(tǒng)，干擾睡眠-覺醒機制腦血流量血流量、血流血流速度速度及血容量減血容量減少少，影響睡眠 1.諶劍飛.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志. 2009;7(11):1292-5. 2.孫陽等. 中國醫(yī)學會國際行為醫(yī)學大會論文. 192-5. 3. 王嬌.河北醫(yī)科大學學位論文. 2012.卒中患者失眠：警惕器質性病變針對卒中后患者失眠的原因，目前仍沒有一個一致的結論。參與到睡眠中的解剖部位包括：額葉底部、眶部皮質、視交叉上核、中腦蓋部巨細胞區(qū)、藍斑、縫際核、延髓網(wǎng)狀結構抑制

10、區(qū)及上行網(wǎng)狀系統(tǒng)等。卒中發(fā)作導致這些部位的病變，都有可能導致失眠。 1. Angelelli P et al. Acta Psychiatr Scand 2004: 110: 5563. 2. 李踔等. 中國康復理論與實踐. 2005;11(1):25-7. 3.張曉玲等.中華神經(jīng)科雜志. 2005;38(5)324-5.卒中患者的抑郁及心理因素導致失眠卒中后患者神經(jīng)精神性癥狀發(fā)生率 (%)卒中患者多產(chǎn)生抑郁、焦慮等情緒，失眠為這類神經(jīng)精神癥狀的前期及一般表現(xiàn)（PSD&PSA）。卒中后抑郁的產(chǎn)生常與卒中后中樞神經(jīng)遞質（5-HT等）含量下降及因可能存在的肢體癱瘓、日常生活能力下降、自我價

11、值感降低、心理負擔加重的焦慮、恐懼、抑郁等消極情緒有關。而失眠又能進一步加重抑郁情緒。失眠抑郁焦慮卒中 1.張曉玲等.中華神經(jīng)科雜志. 2005;38(5)324-5. 2.李踔等. 中國康復理論與實踐. 2005;11(1):25-7. 3.孫陽等. 中國醫(yī)學會國際行為醫(yī)學大會論文. 192-5. 卒中、抑郁/焦慮、失眠的危險齒輪卒中患者易失眠并產(chǎn)生抑郁、焦慮情緒長期失眠易并發(fā)抑郁、焦慮或其他影響睡眠的癥狀1失眠及抑郁焦慮情緒易導致卒中預后不良2,3失眠為患者的一種主觀感受，癥狀評判標準不一，同時多存在癥狀反復及變化，客觀評估及診斷存在一定的困難失眠評估易受主觀因素影響，客觀診斷難度大 失眠

12、主觀癥狀疾病的客觀評估 病史采集：判斷的框架和第一步 量表評估：簡單易行的快捷途徑 客觀評估：共病排查的可靠手段病史、量表、儀器主觀癥狀的客觀評估中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會睡眠障礙學組. 中華神經(jīng)科雜志. 2012;45(7):534-40;失眠的病史采集：失眠診斷第一步了解是否有神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和內分泌系統(tǒng)疾病，排查皮膚瘙癢和慢性疼痛等系統(tǒng)回顧了解是否存在心境障礙、焦慮障礙、記憶障礙以及其他精神障礙精神狀況回顧抗抑郁藥、中樞興奮性藥物、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、茶堿類、類固醇以及酒精或其他精神活性物質濫用史用藥史回顧過去2-4周內總體睡眠狀況，包括入睡潛伏期、睡眠中覺醒次數(shù)、持續(xù)時

13、間和總睡眠時間及SDB等睡眠狀況中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會睡眠障礙學組. 中華神經(jīng)科雜志. 2012;45(7):534-40.失眠狀況的量表評估：分數(shù)評定，幾分鐘完成失眠等級劃分 睡眠質量評估量表 PSQI 匹茲堡睡眠質量指數(shù) 日間思睡評估量表 ESS Epworth思睡量表 其他輔助評估量表 Beck抑郁量表 疲勞嚴重程度量表 生活質量問卷（SF-36） 睡眠信念和態(tài)度問卷 ISI 失眠嚴重程度指數(shù)/content.asp?id=1484&subid=2316PSQI：睡眠質量評估的簡單工具PSQI(匹茲堡睡眠質量指數(shù))主要包括九個大問題

14、，受測試者根據(jù)每項失眠的程度進行打分，最終從睡眠質量(題目6)、入睡時間(題目2/5a)、睡眠時間(題目4)、失眠效率(題目1/3/4)、睡眠障礙(題目5b-5j)、催眠藥物(題目7)、時間功能障礙(題目8/9)七個方面進行睡眠評估。無無輕度輕度中度中度重度重度極嚴重極嚴重1. 入睡困難012342. 睡眠維持困難012343. 早醒012344. 近期失眠干擾日常(日間虛弱/情緒/記憶力/日間工作能力/注意力等)程度012345. 失眠在多大程度上影響了生活質量012346. 對目前睡眠問題有多擔心012347. 對目前的睡眠模式滿意/不滿意程度(非常滿意/滿意/一般/不滿意/非常不滿意)0

15、1234Bastien CH et al. Sleep Med. 2001 Jul;2(4):297-307.ISI：失眠嚴重程度評估的簡單工具ISI(失眠嚴重程度指數(shù))的分數(shù)為以上7個問題的總得分。0-7：無臨床上顯著的失眠癥； 8-14：閾下失眠； 15-21：臨床失眠癥(中重度)22-28：臨床失眠癥(重度)編號假定情景打瞌睡的可能性1坐著閱讀書刊時01232看電視時01233在沉悶公共場所坐著不動時（如劇場或開會）01234連續(xù)乘坐汽車1小時無間斷01235條件允許情況下，下午躺下來休息01236坐著與人談話時01237未飲酒午餐后安靜地坐著01238遇到堵車，停車的幾分鐘01231.

16、 Johns MW. Sleep. 1991 Dec;14(6):540-5. 2. Omachi TA. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011 Nov;63 Suppl 11:S287-96.ESS：日間行為評估的簡單工具0：不會打瞌睡；1：打瞌睡可能性很小；2：打瞌睡可能性中等；3：很有可能打瞌睡ESS(Epworth思睡量表)的分數(shù)為以上8個場景打分的總和。7-8分為平均值。當分值高于10分時即可認為存在日間行為異常。多導睡眠圖(PSG)睡眠障礙的評估和診斷(包括呼吸及移動障礙)多次睡眠潛伏期實驗(MSLT)發(fā)作性睡病及日間睡眠過度診斷體動記錄儀監(jiān)控日夜節(jié)

17、律、睡眠驚醒次數(shù)等中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會睡眠障礙學組. 中華神經(jīng)科雜志. 2012;45(7):534-40.失眠狀況的客觀評價工具：更嚴重共病排查 腦卒中患者合并失眠仍可參照常規(guī)失眠治療方案 失眠治療的目標： 改善睡眠治療 恢復日間功能 減少共病及藥物副作用風險 藥物干預仍占據(jù)失眠治療的主導地位 行為+認知干預失眠患者的常規(guī)非藥物治療 治療失眠，更有益卒中腦卒中患者合并失眠的特異性藥物治療討論 1. 諶劍飛.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志. 2009;7(11):1292-5. 2.中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會睡眠障礙學組. 中華神經(jīng)科雜志. 2012;45(7):534-40. 腦卒中患者的失眠治療：

18、等待摸索的新課題 原發(fā)疾病干預及治療 手術、介入、溶栓等 卒中二級預防 日常康復 失眠治療 鎮(zhèn)靜安眠藥 睡眠健康教育：睡眠衛(wèi)生、睡眠行為干預等 其他可能的共病治療：曲唑酮、文拉法辛、氟西汀等/持續(xù)正壓氣道通氣 1.諶劍飛.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志. 2009;7(11):1292-5. 2.袁永生等. 中國全科雜志. 2010;23:2574-5. 3.張莉莉等. 海峽藥學. 2012:24(02):199-200. 4.楊亞娟等. 解放軍護理雜志. 2008;25(1A):16-8.卒中合并失眠的干預手段及現(xiàn)狀當前卒中合并失眠治療無統(tǒng)一規(guī)范，存在大量干預手段，應用于臨床當中改善睡眠質量和/或增加有效睡眠時間恢復社會功能，提高患者生活質量減少或消除失眠相關軀體疾病或共病風險避免藥物干預的帶來的負面效果中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會睡眠障礙學組. 中華神經(jīng)科雜志. 2012;45(7):534-40.常規(guī)失眠的治療目標及原則治療原則：1. 失眠的干預措施主要包括藥物治療和非藥物治療 2. 急性失眠患者宜早期應用藥物