腎內(nèi)科問診思路實用教案

1、問診要點(yodin) 誘 癥 伴 查 治第1頁/共94頁第一頁，共94頁。誘 似易實難 不一定(ydng)很快問出第2頁/共94頁第二頁，共94頁。癥 發(fā)生 發(fā)展 性質(zhì)(xngzh) 程度 頻率 加重與緩解因素第3頁/共94頁第三頁，共94頁。伴 最難的部分 按疾病詢問(xnwn)（難） 按系統(tǒng)詢問(xnwn)（易）第4頁/共94頁第四頁，共94頁。查 體格檢查 輔助(fzh)檢查第5頁/共94頁第五頁，共94頁。治 治療(zhlio)經(jīng)過 治療(zhlio)方案 治療(zhlio)效果第6頁/共94頁第六頁，共94頁。水腫(shuzhng) 組織間隙液體(yt)過多 全身性 局部性第7頁/

2、共94頁第七頁，共94頁。問診要點(yodin) 誘 癥：部位（起始、發(fā)展(fzhn)） 速度 可凹 程度 第8頁/共94頁第八頁，共94頁。問診要點(yodin) 伴：心臟（心悸、胸悶、乏力(f l)、活動后 氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難） 腎臟（尿量尿色、夜尿增多、腰 疼、頭疼、視物不清） 肝臟（食欲下降、厭油、黃疸、嘔 血、便血） 內(nèi)分泌（食欲下降、反應(yīng)遲鈍、畏寒、情 緒低落）第9頁/共94頁第九頁，共94頁。問診要點(yodin) 查：心臟（心界、心率、心律、肝頸回 流征(li zhn)、頸靜脈） 腎臟（血壓、腎區(qū)叩痛） 肝臟（黃疸、肝掌、腹壁靜脈） 內(nèi)分泌（面色、毛發(fā)、心率）第10頁/共

3、94頁第十頁，共94頁。問診要點(yodin) 查： UCG BNP 肝酶 白蛋白 尿常規(guī) 腎功能(gngnng)血色素 甲狀腺功能(gngnng)第11頁/共94頁第十一頁，共94頁。問診要點(yodin) 治：限鹽限水 利尿 抗炎 糾正心力衰竭(xn l shui ji) 其它第12頁/共94頁第十二頁，共94頁。水腫(shuzhng)心源性心源性肝源性肝源性腎源性腎源性營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良內(nèi)分泌內(nèi)分泌起始部位起始部位下垂部位下垂部位足部足部胸腹水胸腹水眼瞼或足眼瞼或足部部足部足部脛前脛前眶周眶周可凹性可凹性是是是是是是是是否否胸腹水胸腹水常見常見很常見很常見可見可見常見常見少見少見發(fā)展速度發(fā)

4、展速度緩緩緩緩急急緩緩緩緩伴隨癥狀伴隨癥狀心臟增大心臟增大肝大肝大頸靜脈頸靜脈黃疸黃疸肝掌肝掌腹壁靜脈腹壁靜脈高血壓高血壓尿量尿量皮下脂肪皮下脂肪體重體重畏寒畏寒反應(yīng)遲鈍反應(yīng)遲鈍心動過緩心動過緩輔助檢查輔助檢查UCGUCGBNPBNP肝酶肝酶白蛋白白蛋白尿常規(guī)尿常規(guī)腎功能腎功能血色素血色素白蛋白白蛋白甲狀腺功甲狀腺功能能第13頁/共94頁第十三頁，共94頁。診斷(zhndun)思路第14頁/共94頁第十四頁，共94頁。急性(jxng)腎小球腎炎 急性鏈球菌感染后腎小球腎炎(APSGN)兒童多于成人(chng rn) 病因 A族溶血性鏈球菌 病理： 免疫熒光（IF）：IgG、C3顆粒狀沿毛細血管

5、壁和/或系膜區(qū)沉積 光鏡（LM）：毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎 電鏡（EM）：上皮細胞下駝峰狀大塊電子致密物第15頁/共94頁第十五頁，共94頁。臨床表現(xiàn)及實驗室檢查(jinch) 上呼吸道感染，或皮膚感染等前驅(qū)感染后13周起病 臨床表現(xiàn) 急性腎炎(j xn shn yn)綜合征 重癥：充血性心力衰竭、腎病綜合征、急性腎衰竭 實驗室檢查 尿常規(guī)：尿RBC增多、尿蛋白（+）、RBC管型 腎功能：Scr一過性升高 ASO 補體C3下降，8周恢復(fù)正常第16頁/共94頁第十六頁，共94頁。鑒別(jinbi)診斷 與表現(xiàn)為急性腎炎綜合征的腎小球疾病鑒別 IgA腎病 急進性腎小球腎炎 系膜毛細血管(mo x

6、 xu un)性腎炎（又稱膜增生性腎小球腎炎） 狼瘡性腎炎（lupus nephritis） 過敏性紫癜第17頁/共94頁第十七頁，共94頁。治療(zhlio)及預(yù)后 一般治療 治療感染灶 對癥治療 利尿消腫：利尿劑 控制(kngzh)高血壓 防治心腦合并癥 透析治療 預(yù)后良好 8周內(nèi)恢復(fù)(huf)第18頁/共94頁第十八頁，共94頁。急進(jjn)性腎小球腎炎 (RPGN) 定義： 腎炎綜合征 腎功能快速、進行性惡化終末期腎衰 早期(zoq)診斷，積極治療 病理特征：新月體性腎炎（crescentic glomerulonephritis） 50% 腎小囊面積（大新月體） 50% 占腎小球比

7、例第19頁/共94頁第十九頁，共94頁。臨床表現(xiàn) 急性腎炎(j xn shn yn)綜合征 50%少尿、無尿；1/3 NS；3/4高血壓RPGN I型型RPGN II型型RPGN III型型人群特點人群特點青年男性青年男性青中年青中年中老年男性中老年男性多系統(tǒng)受累情況多系統(tǒng)受累情況少見少見取決于原發(fā)病取決于原發(fā)病多見多見自身抗體自身抗體抗抗GBM抗體抗體 可有可有ANA、循環(huán)、循環(huán)免疫復(fù)合物等免疫復(fù)合物等ANCA預(yù)后預(yù)后最差最差二者之間二者之間較好較好第20頁/共94頁第二十頁，共94頁。治療(zhlio) 誘導(dǎo)緩解(hun ji)強化免疫抑制治療 甲基強的松龍（MP）沖擊： 5001000m

8、g/d3，13個療程；口服強的松1mg/kg/d，逐漸減量 細胞毒藥物：環(huán)磷酰胺（CTX）口服或靜點；霉酚酸酯（MMF） 血漿置換（PE）：新鮮血漿或5%白蛋白，每日或隔日一次； I型RPGN首選、III型伴肺出血 維持緩解(hun ji) 口服強的松1mg/kg/d，逐漸減量 細胞毒藥物：環(huán)磷酰胺（CTX）口服或靜點；霉酚酸酯（MMF）、硫唑嘌呤（AZA）等第21頁/共94頁第二十一頁，共94頁。慢性(mn xng)腎小球腎炎第22頁/共94頁第二十二頁，共94頁。診斷(zhndun)與鑒別診斷(zhndun) 診斷 腎炎(shn yn)綜合征，病程遷延 除外繼發(fā)性及遺傳性腎炎(shn yn

9、) 鑒別診斷 繼發(fā)性腎小球腎炎(shn yn) 遺傳性腎炎(shn yn)：Alport綜合征 高血壓腎損害第23頁/共94頁第二十三頁，共94頁。慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎高血壓腎損害高血壓腎損害發(fā)病年齡發(fā)病年齡青年青年中老年中老年高血壓病史高血壓病史 無，或與腎病同時發(fā)生，或無，或與腎病同時發(fā)生，或晚于腎病發(fā)生晚于腎病發(fā)生 10-15 10-15年年臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腎炎伴腎炎伴/ /不伴腎病綜合征不伴腎病綜合征夜尿增多夜尿增多蛋白尿蛋白尿腎小球性，多為中等量以上腎小球性，多為中等量以上腎小管性，少量腎小管性，少量血尿血尿多見多見少見少見腎小管功能腎小管功能多正常多正常濃縮功能受損濃縮功能

10、受損腎功能進展腎功能進展進行性進行性緩慢緩慢第24頁/共94頁第二十四頁，共94頁。治療(zhlio) 控制高血壓 治療(zhlio)原則 達標(biāo)：蛋白尿1g/24h，BP125/75mmHg以下 蛋白尿1g/24h，BP130/80mmHg以下 不宜過低：平均動脈壓90mmHg 避免血壓波動 合理選擇藥物 治療(zhlio)方法 非藥物治療(zhlio)：生活方式及飲食調(diào)整 藥物治療(zhlio)：首選ACEI/ARB第25頁/共94頁第二十五頁，共94頁。治療(zhlio) 較少尿蛋白，延緩腎功能進展 ACI/ARB，雙倍劑量 限制(xinzh)蛋白質(zhì)及磷攝入 GFR60ml/min起 優(yōu)質(zhì)

11、低蛋白，-酮酸 低磷飲食：600800mg/d 免疫抑制治療 避免腎損害因素 感染、勞累、腎毒性藥物等 其它：他汀類降脂藥第26頁/共94頁第二十六頁，共94頁。隱匿性腎小球腎炎(shn yn) 無癥狀性血尿和（或）蛋白尿（asymptomatic hematuria and/or proteinuria） 單純血尿（isolated hematuria） 無癥狀性蛋白尿：尿蛋白12周（FSGS6月）不緩解(hun ji)第37頁/共94頁第三十七頁，共94頁。主要(zhyo)治療糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素副作用 水鈉潴留 感染(gnrn) 高血壓 類固醇性糖尿病 Cushing綜合征 消化性潰瘍

12、 骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死 精神興奮第38頁/共94頁第三十八頁，共94頁。主要(zhyo)治療細胞毒藥物 用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”的患者，或特殊病理類型者 與激素配伍應(yīng)用 一般(ybn)不作為首選或單獨治療用藥 種類： 環(huán)磷酰胺（CTX）、環(huán)孢素A、霉酚酸酯（MMF） 氮芥、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤（AZA）、長春新堿等第39頁/共94頁第三十九頁，共94頁。少尿 少尿的定義(dngy) 無尿的定義(dngy)第40頁/共94頁第四十頁，共94頁。問診要點(yodin) 誘 癥：尿量 夜尿 排尿 速度(sd) 緩解第41頁/共94頁第四十一頁，共94頁。問診要點(yodin) 伴：一般（口

13、渴、飲水習(xí)慣） 皮膚（大汗、水腫、腰疼） 消化（嘔吐、腹瀉、腹脹、肝區(qū)疼 痛） 心臟(xnzng)（ 喘憋、胸悶胸痛） 第42頁/共94頁第四十二頁，共94頁。問診要點(yodin) 查：皮膚（干澀、水腫、黃疸） 呼吸（啰音，胸腔積液） 心臟（血壓、心界增大） 消化(xiohu)（壓痛、反跳痛） 腎臟（腎區(qū)叩痛） 第43頁/共94頁第四十三頁，共94頁。問診要點(yodin) 查： UCG BNP 肝酶 白蛋白 尿常規(guī) 腎功能(gngnng)（腎小管功能(gngnng)） 血常規(guī) 第44頁/共94頁第四十四頁，共94頁。問診要點(yodin) 治：限鹽限水 利尿 抗炎 糾正心力衰竭(xn l

14、shui ji) 其它第45頁/共94頁第四十五頁，共94頁。少尿的診斷(zhndun)思路腎前性腎前性腎性腎性腎后性腎后性有灌注不良的誘因尿常規(guī)大致正常腎小管功能尚可糾正原發(fā)病迅速(xn s)恢復(fù)尿常規(guī)表現(xiàn)多樣(du yn)腎小管功能異?；謴?fù)困難完全無尿罕見突發(fā)突止有尿路梗阻表現(xiàn)大量蛋白尿少見恢復(fù)時間數(shù)日-2周第46頁/共94頁第四十六頁，共94頁。ARF與CRF鑒別(jinbi)診斷第47頁/共94頁第四十七頁，共94頁。急性(jxng)腎小管壞死Acute Tubular NecrosisATN第48頁/共94頁第四十八頁，共94頁。臨床表現(xiàn)-典型(dinxng)分期 少尿期(oligu

15、ric phase) 多尿期(diuretic phase) 恢復(fù)期(recovery phase)第49頁/共94頁第四十九頁，共94頁。少尿期-尿量減少(jinsho) 尿量減少( jinsho) 少尿(oliguria) 400ml/d 無尿(anuria) 176.8 Urea(mmoL/L) 3.6-7.1 10.1 K(mEq/L) 1 HCO3-1 (mmoL/L) 2 第58頁/共94頁第五十八頁，共94頁。非少尿型ATN 尿量持續(xù)500mL/天 常見于 腎毒性藥物的應(yīng)用 腹部大手術(shù)后 心臟(xnzng)直視手術(shù)后 意義第59頁/共94頁第五十九頁，共94頁。ATN合并癥 感染

16、(gnrn) 心血管并發(fā)癥 上消化道出血第60頁/共94頁第六十頁，共94頁。ATN與腎前性ARF鑒別(jinbi)鑒別指標(biāo)鑒別指標(biāo) 腎前性腎前性 ATN 病因病因 尿常規(guī)尿常規(guī) 尿比重尿比重 1.020 550 1.3 20 10 尿鈉尿鈉(mEq/L) 40 鈉排泄分?jǐn)?shù)鈉排泄分?jǐn)?shù)(%) 2 腎衰指數(shù)腎衰指數(shù) 1 補液試驗補液試驗 第61頁/共94頁第六十一頁，共94頁。ATN與其它(qt)ARF鑒別 與腎后性ARF鑒別( jinbi) 與腎小球性ARF鑒別( jinbi) 與腎間質(zhì)性ARF鑒別( jinbi)第62頁/共94頁第六十二頁，共94頁。1.1.休息、飲食調(diào)整、營養(yǎng)支持休息、飲食

17、調(diào)整、營養(yǎng)支持2.2.水平衡的維持水平衡的維持: :量出為入量出為入3.3.處理高鉀血癥處理高鉀血癥4.4.糾正酸中毒糾正酸中毒5.5.控制感染等合并癥控制感染等合并癥6.6.腎臟腎臟(shnzng)(shnzng)替代治療的指替代治療的指征征 急性肺水腫急性肺水腫, ,高血鉀高血鉀, , 高分解高分解, ,無尿無尿2 2天或少尿天或少尿4 4天天 HCO3- 13mEq/L HCO3-21.4mmoL/L BUN21.4mmoL/L， Scr442 Scr442moL/LmoL/L，ATN治療(zhlio) 控制(kngzh)原發(fā)病或致病因素 少尿期治療第63頁/共94頁第六十三頁，共94頁

18、。1.電解質(zhì)紊亂的防治電解質(zhì)紊亂的防治2.水平衡的維持水平衡的維持(wich) 補液量補液量=尿量尿量2/33.治療并發(fā)癥治療并發(fā)癥ATN治療(zhlio) 控制原發(fā)病或致病因素(yn s) 少尿期治療 多尿期治療 第64頁/共94頁第六十四頁，共94頁。隨訪隨訪(su (su fnfn) ) 勿用傷腎藥物勿用傷腎藥物ATN治療(zhlio) 控制原發(fā)病或致病因素(yn s) 少尿期治療 多尿期治療 恢復(fù)期治療第65頁/共94頁第六十五頁，共94頁。ATN預(yù)后(yhu) 與下列因素有關(guān) 原發(fā)病 基礎(chǔ)腎臟病 年齡 診治(zhnzh)早晚 MOF 合并癥第66頁/共94頁第六十六頁，共94頁。AT

19、N預(yù)防(yfng) 及早去除誘因 合理(hl)使用抗菌藥 合理(hl)使用造影劑 利尿 血管擴張劑 其它：ATP、鈣拮抗劑等第67頁/共94頁第六十七頁，共94頁。K/DOQI關(guān)于慢性(mn xng)腎臟病的定義慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD）其定義為: 腎臟損傷(腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常) 3月，可以有或無GFR 下降。腎損傷指標(biāo): 包括血、尿成分的異常或影像學(xué)檢測的異常；病理學(xué)檢查異常； GFR60ml/min/1.73m23月（無論有或無腎損害(snhi)證據(jù)） 符合上述兩項標(biāo)準(zhǔn)中的任一項即可診斷。第68頁/共94頁第六十八頁，共94頁。CKD的臨床(ln

20、chun)分期分期分期說明說明GFR(ml/min.1.73m2)1腎損害，腎損害，GFR正常正?；蚧?02腎損害，腎損害，GFR輕度輕度 60-893中度中度GFR 30-594重度重度GFR15-295腎衰竭腎衰竭15第69頁/共94頁第六十九頁，共94頁。慢性(mn xng)腎功能衰竭病因：任何泌尿系統(tǒng)病變能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者均可引起腎衰最常見的原因：國外：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎(shn yn)、多囊腎國內(nèi)：原發(fā)性慢性腎小球腎炎(shn yn)、梗阻性腎病、糖尿病腎病 、狼瘡性腎炎(shn yn)、高血壓腎病、多囊腎第70頁/共94頁第七十頁，共94頁。臨床表現(xiàn) 早期：

21、基礎(chǔ)疾病(jbng)、氮質(zhì)血癥、無臨床癥狀 晚期：逐漸出現(xiàn)尿毒癥癥狀，表現(xiàn)為全身各系 統(tǒng)、器官損害癥狀第71頁/共94頁第七十一頁，共94頁。水、電解質(zhì)和酸堿平衡(pnghng)失調(diào) 水、鈉平衡失調(diào)： 常表現(xiàn)為水鈉潴留 致水腫、高血壓和心力衰竭 體液丟失時，易發(fā)生血容量不足(bz) 體位性低血壓和殘腎功能惡化第72頁/共94頁第七十二頁，共94頁。水、電解質(zhì)和酸堿平衡(pnghng)失調(diào) 鉀平衡失調(diào)(shtio)： 增加腎小管泌尿和腸道鉀排泄，保持血鉀正常 高血鉀：酸中毒、輸血、補鉀或使用保鉀利尿劑 高鉀可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常，并可出現(xiàn)心臟驟停第73頁/共94頁第七十三頁，共94頁。水、電解質(zhì)和酸

22、堿平衡(pnghng)失調(diào) 酸中毒： 酸性物質(zhì)潴留 腎小管分泌氫功能缺陷 小管制造(zhzo)NH4+能力下降 特點：血HCO3-濃度下降 表現(xiàn)：呼吸深長、食欲不振、嘔吐、無力、甚至昏迷、血壓下降第74頁/共94頁第七十四頁，共94頁。水、電解質(zhì)和酸堿平衡(pnghng)失調(diào)鈣和磷平衡失調(diào)(shtio)低鈣：活性VitD3合成障礙高磷：腎小管排磷減少后果：腎性骨病和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進第75頁/共94頁第七十五頁，共94頁。心血管和肺癥狀(zhngzhung)高血壓鈉水潴留(zhli)腎素增高第76頁/共94頁第七十六頁，共94頁。心血管和肺癥狀(zhngzhung)心力衰竭：與鈉水潴留、高

23、血壓、尿毒癥心肌病有關(guān)臨床表現(xiàn)與一般(ybn)心力衰竭類似對藥物治療效差，但透析有效第77頁/共94頁第七十七頁，共94頁。心血管和肺癥狀(zhngzhung)心包炎與尿毒癥或透析有關(guān)(yugun)加強透析有效第78頁/共94頁第七十八頁，共94頁。心血管和肺癥狀(zhngzhung)動脈粥樣硬化與高脂血癥和高血壓有關(guān)冠心病是主要死亡原因(yunyn)全身動脈均可硬化第79頁/共94頁第七十九頁，共94頁。心血管和肺癥狀(zhngzhung)呼吸系統(tǒng)酸中毒：呼吸深而長尿毒癥肺：肺泡毛細血管滲透壓增高，致肺部液體過多，X線上表現(xiàn)(bioxin)為“蝴蝶翼”癥透析有效第80頁/共94頁第八十頁，共

24、94頁。血液(xuy)系統(tǒng) 貧血： EPO生產(chǎn)減少 造血源料不足 紅細胞壽命降低 尿毒癥毒素對骨髓抑制作用 慢性失血 出血傾向 出血時間延長，血小板第三因子活力下降，血小板聚集能力異常 表現(xiàn)(bioxin)為：皮膚瘀斑、鼻出血、月經(jīng)過多、消化道出血、外傷后嚴(yán)重出血第81頁/共94頁第八十一頁，共94頁。胃腸道癥狀(zhngzhung) 食欲不振 惡心、嘔吐 口氣(ku q)常有尿味 消化道出血第82頁/共94頁第八十二頁，共94頁。腎性骨營養(yǎng)不良 原因：1,25(OH)2D3不足(bz)、繼發(fā)性甲旁亢、營養(yǎng)不良、鋁中毒及鐵負荷過重 表現(xiàn)為：纖維性骨炎、腎性骨軟化病、骨質(zhì)疏松癥和腎性骨硬化癥第83頁/共94頁第八十三頁，共94頁。其它(qt) 神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)異常 皮膚瘙癢和色素沉著 內(nèi)分泌功能失調(diào) 易并發(fā)感染(gnrn) 代謝功能失調(diào)第84頁/共94頁第八十四頁，共94頁。診斷(zhndun)促使腎功能惡化因素血容量不足感染尿路梗阻心力衰竭和嚴(yán)重心律失常腎毒性藥物(yow)急性應(yīng)激狀態(tài)高血壓高鈣血癥第85頁/共94頁第八十五頁，共94頁。治療(zhlio)治療應(yīng)包括三個方面治療基礎(chǔ)疾病和使腎功能惡化因素延緩(ynhun)慢性腎衰措施并發(fā)癥治療腎替代治療第86頁/共94頁第八十六頁，共94頁。治療基礎(chǔ)(jch)疾病和使腎功能惡