膿毒癥并膿毒癥休克指南2012

1、膿毒癥和膿毒癥休克寧醫(yī)大總院急診寧醫(yī)大總院急診科科更高更快更強(qiáng)讓生命在我們手中延續(xù)1膿毒癥概述3膿毒癥及膿毒癥休克的診斷4膿毒癥并膿毒癥休克的初始化治療5膿毒癥的治療2膿毒癥的發(fā)病機(jī)制膿毒癥定義p 膿毒癥即 ( 可能或已有的) 感染引起的全身炎癥反應(yīng)。嚴(yán)重膿毒癥即為膿毒癥伴其導(dǎo)致的器官功能障礙或組織灌注不足。p Sepsis is defined as the presence (probable or documented) of infection together with systemic manifestations of infection.Severe sepsis is def

2、ined as sepsis plus sepsis-induced organ dysfunction or tissue hypoperfusion.膿毒癥的概念p 膿毒癥（Sepsis）u感染 + 全身炎癥反應(yīng)綜合征p 嚴(yán)重膿毒癥(Severe Sepsis)u膿毒癥 + 急性器官功能不全p 膿毒性休克（Septic shock）u膿毒癥 + 液體復(fù)蘇難以糾正的休克膿毒癥的發(fā)病率及病死率National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *Am

3、erican Heart Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001. AIDS* Colon BreastCancerCHFSevere SepsisCases/100,000 膿毒癥的發(fā)生率膿毒癥的發(fā)生率膿毒癥的病死率膿毒癥的病死率AIDS*SevereSepsisAMIBreast Cancer183873220300221000219000Cancer4120013426膿毒癥的診治進(jìn)展2膿毒癥與急性心梗死亡率比較 1960年年 2000年年膿毒癥膿毒癥急性心梗急性心梗10%20%30%40%50%死亡率死亡率膿毒癥死亡

4、率27%32%54%0%10%20%30%40%50%60%膿毒癥膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥休克膿毒癥休克Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, et al. Crit Care Med 2006; 34:3443538概述p 2001年歐洲重癥學(xué)會(huì)、美國重癥學(xué)會(huì)和國際膿毒癥論壇發(fā)起“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”（surviving sepsis campain，SSC）。p 2002年歐美國家多個(gè)組織共同發(fā)起并簽署“巴塞羅那宣言”，力求在5年內(nèi)將膿毒癥的死亡率減少25%。p 2008年指南更新以來，又進(jìn)行了許多大規(guī)模的臨床研究，這些熱點(diǎn)問題催生了指南的許多重大、新的變化。DE

5、LIANGER R P，CARLET J M，MASUR Het alSurviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shockJ.Crit Care Med，2008，32(3)：858-87310余年后余年后嚴(yán)重膿毒癥的病死率仍然達(dá)嚴(yán)重膿毒癥的病死率仍然達(dá)30%50概述p 病死率依然居高不下，原因可能是多方面的。p 急診科對(duì)指南的早期EDGT治療依存性差。概述p 2012年國際膿毒癥指南對(duì)2008年版“拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)：國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南”進(jìn)行更新。p 旨在進(jìn)一步提

6、高醫(yī)務(wù)人員對(duì)指南的依從性，進(jìn)一步降低膿毒癥死亡率。01020304050607080依從性國內(nèi)外急診對(duì)膿毒癥國內(nèi)外急診對(duì)膿毒癥指南依從性指南依從性中國歐美1膿毒癥概述3膿毒癥及膿毒癥休克的診斷4膿毒癥并膿毒癥休克的初始化治療5膿毒癥的治療2膿毒癥的發(fā)病機(jī)制膿毒癥發(fā)病機(jī)制胰腺炎胰腺炎缺血缺血sepsisSEVERESEPSIS細(xì)菌細(xì)菌其他其他病毒病毒原蟲原蟲真菌真菌其他其他燒傷燒傷創(chuàng)傷創(chuàng)傷膿毒癥發(fā)病機(jī)制膿毒癥是宿主對(duì)于微生物的過度免疫反應(yīng)免疫抑制，增加了再次感染的風(fēng)險(xiǎn)全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致了多器官功能損害器官衰竭的數(shù)目與短期膿毒癥死亡率密切相關(guān)van der Poll T. Lancet Infect

7、 Dis 2008;8:32-43膿毒癥發(fā)病機(jī)制反應(yīng)平衡反應(yīng)平衡病原體清除病原體清除組織恢復(fù)組織恢復(fù)完全恢復(fù)完全恢復(fù)傳入迷走神經(jīng)傳出迷走神經(jīng)宿主細(xì)胞宿主細(xì)胞先天性免疫反應(yīng)先天性免疫反應(yīng)細(xì)胞因子釋放抑制細(xì)胞因子釋放抑制通過免疫細(xì)胞上的通過免疫細(xì)胞上的a7膽膽堿能受體堿能受體過度炎癥反應(yīng)過度炎癥反應(yīng)細(xì)胞因子調(diào)節(jié)機(jī)制細(xì)胞因子調(diào)節(jié)機(jī)制凝血激活凝血激活補(bǔ)體激活補(bǔ)體激活免疫抑制免疫抑制TLR信號(hào)抑制信號(hào)抑制免疫細(xì)胞凋亡免疫細(xì)胞凋亡早期死亡早期死亡急性器官功能障礙急性器官功能障礙晚期死亡晚期死亡繼發(fā)再次感染繼發(fā)再次感染PAMPsTLRsDAMPsM受體脾反應(yīng)失衡反應(yīng)失衡van der Poll T. Lan

8、cet Infect Dis 2008;8:32-43膿毒癥發(fā)病機(jī)制巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞平滑肌細(xì)胞平滑肌細(xì)胞氧自由基氧自由基前列腺素前列腺素白三烯白三烯血栓素、血栓素、NO補(bǔ)體補(bǔ)體趨化因子趨化因子內(nèi)皮素內(nèi)皮素LPSTNF-a血小板血小板毛細(xì)血管滲漏毛細(xì)血管滲漏TNF-a、IL-1、IL-6是關(guān)鍵的炎癥始動(dòng)因子各種介質(zhì)相互作用，引發(fā)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，增強(qiáng)炎癥過程。不斷增強(qiáng)的炎癥和凝血過程導(dǎo)致大量炎性細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、血栓形成、微循環(huán)功能破壞,同時(shí)大量二級(jí)介質(zhì)釋放,如花生四烯酸代謝產(chǎn)物、氧自由基、一氧化氮等，直接導(dǎo)致生理紊亂，造成嚴(yán)重的臨床后果，導(dǎo)致MODS的產(chǎn)生膿毒癥發(fā)

9、病機(jī)制p 一般認(rèn)為,膿毒癥是由于機(jī)體過度炎癥反應(yīng)或炎癥失控所致，并不是細(xì)菌或毒素直接作用的結(jié)果。p 膿毒癥可以不依賴細(xì)菌和毒素的持續(xù)存在而發(fā)生和發(fā)展。p 細(xì)菌和毒素僅起到觸發(fā)膿毒癥的作用，其發(fā)展與否及輕重程度則完全取決于機(jī)體的反應(yīng)性。1膿毒癥概述3膿毒癥及膿毒癥休克的診斷4膿毒癥并膿毒癥休克的初始化治療5膿毒癥的治療2膿毒癥的發(fā)病機(jī)制SIRSp 確診須具備以下四點(diǎn)中的至少兩點(diǎn): 體溫38或90次/分。 呼吸20次/分或過度通氣，PaCO212*109/L或12*109/L。p 存在明顯的SIRS，也存在感染，是膿毒癥嗎？膿毒癥的診斷膿毒癥血培養(yǎng)一定陽性嗎？膿毒癥血中是否一定存在細(xì)菌？約30%5

10、0%血培養(yǎng)陰性。不一定！膿毒癥的診斷膿毒癥的診斷嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥診斷的注意事項(xiàng)p 應(yīng)盡快明確感染灶，以便明確診斷及后續(xù)針對(duì)性治療。p 注意合并器官的損傷（MODS）。p 注意基礎(chǔ)疾病及其他慢性疾病的診斷。1膿毒癥概述3膿毒癥及膿毒癥休克的診斷4膿毒癥并膿毒癥休克的初始化治療5膿毒癥的治療2膿毒癥的發(fā)病機(jī)制初期復(fù)蘇p 對(duì)因膿毒癥所致組織灌注不足 ( 在本文中定義為經(jīng)早期液體沖擊療法后持續(xù)性低血壓或血乳酸濃度 4mmol/L) 的患者，我們建議進(jìn)行擬定的定量復(fù)蘇。一旦確定組織灌注不足即應(yīng)實(shí)施復(fù)蘇，而非延遲到患者入住 ICU 后實(shí)施。在進(jìn)行初期復(fù)蘇的最初 6 小時(shí)內(nèi)，膿毒癥所致組織灌注不足的復(fù)蘇目標(biāo)

11、應(yīng)包括以下所有方面 ( 作為治療計(jì)劃的一部分)1C。uCVP：812 mm HguMAP 65 mm Hgu尿量 0.5 mL/kg/hru上腔靜脈血氧飽和度 (ScvO2) 或混合靜脈血氧飽和度 (SvO2分別為 70% 或 65%。初期復(fù)蘇p 我們建議以乳酸水平升高為組織灌注不足的標(biāo)志，這類患者的復(fù)蘇目標(biāo)為使乳酸水平恢復(fù)正常 (2C)。p SSC 活動(dòng)的 III 期研究 ( 國際醫(yī)療質(zhì)量改善計(jì)劃) 發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者同時(shí)出現(xiàn)低血壓及乳酸水平 4 mmol/L 時(shí)，其死亡率為 46.1%。p 此治療策略稱為早期目標(biāo)指導(dǎo)性輸液治療，已在一項(xiàng)涉及 314 名嚴(yán)重膿毒癥患者的多中心試驗(yàn) ( 八個(gè)中國

12、中心) 中進(jìn)行過評(píng)估 。本試驗(yàn)中，患者的 28 天死亡率降低了 17.7%( 生存率，75.2% vs. 57.5%，p = 0.001)。膿毒癥的篩查及質(zhì)量改進(jìn)p 推薦對(duì)有潛在感染的危重病患者進(jìn)行常規(guī)篩查，以提高膿毒癥的早期識(shí)別和早期治療(1c)。p 應(yīng)努力改進(jìn)質(zhì)量以改善患者預(yù)后。救膿毒癥運(yùn)動(dòng)治療束嚴(yán)重膿毒癥的液體治療p 推薦晶體液用于嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克的初始復(fù)蘇治療(1B)。p 推薦不采用膠體液對(duì)嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇治療(1B)。p 當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者液體復(fù)蘇需要大量晶體液時(shí)，建議應(yīng)用白蛋白(2C)。374膿毒癥低灌注疑有低血容量存在時(shí)，推薦初始應(yīng)用最低30

13、 mlkg的晶體液(部分可為等效白蛋白)沖擊治療，部分患者可能需要更快速度和更大量的補(bǔ)液(1C)。血管升壓藥p 推薦初始應(yīng)用血管升壓藥使MAP達(dá)65 mmHg(1C)。p 推薦血管升壓藥首選去甲腎上腺素(1B)。p 建議僅在部分高度選擇的患者應(yīng)用多巴胺替代去甲腎上腺素(如低心動(dòng)過速風(fēng)險(xiǎn)和絕對(duì)，相對(duì)心動(dòng)過緩)（2C）病原學(xué)檢查的留取p 推薦在不明顯延誤(45 min)抗微生物治療的情況下，用藥前獲取恰當(dāng)?shù)难囵B(yǎng)標(biāo)本(1C)。p 為了更好地明確致病微生物，推薦在抗微生物治療前，至少采集2份血培養(yǎng)(需氧培養(yǎng)及厭氧培養(yǎng))標(biāo)本。p 其他培養(yǎng)(適當(dāng)情況下最好定量培養(yǎng))如尿液、腦脊液、傷口滲液、呼吸道分泌物

14、或其他可能是感染源的體液，如果不會(huì)明顯延誤抗微生物藥物的使用，應(yīng)在抗微生物治療之前留取(1C)。抗微生物治療p 推薦在膿毒性休克(1 B)以及不伴有休克的嚴(yán)重膿毒癥(1c)確診1 h內(nèi)，靜脈使用有效的抗微生物治療。p 推薦初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)包括可以覆蓋所有可能的致病微生物(細(xì)菌和或真菌或病毒)的一種或多種藥物，并保證充分的組織滲透濃度(1B)。p 推薦每日評(píng)估抗微生物制劑是否有降級(jí)的可能，以防止出現(xiàn)細(xì)菌耐藥、減少藥物毒性并降低費(fèi)用(1B)。起始恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療的方法起始恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療使用的抗生素必須有足夠?qū)拸V的抗菌譜以保證覆蓋所有可能的致病菌。最安全可靠的方法是應(yīng)用“重錘猛擊”原則，即早期應(yīng)用強(qiáng)

15、有力廣譜抗生素，然后在得到藥敏結(jié)果后縮窄抗菌譜.重錘猛擊! (Hitting Hard)Kollef MH. V.H.S.J/Veterans Health System Journal, January 1999抗微生物治療p 抗生素的選擇應(yīng)充分考慮抗菌藥物的抗菌譜、藥代動(dòng)力學(xué)、患者的組織臟器情況等?？刮⑸镏委焢 依臨床情況，建議抗微生物治療療程一般為710 d；p 對(duì)臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶未完全清除、金黃色葡萄球菌菌血癥、一些真菌和病毒感染，或包括粒細(xì)胞減少在內(nèi)的免疫缺陷患者，可適當(dāng)延長治療療程(2c)。p 建議對(duì)病毒源性的嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者盡早開始抗病毒治療(2c)。1膿毒癥

16、概述3膿毒癥及膿毒癥休克的診斷4膿毒癥并膿毒癥休克的初始化治療5膿毒癥的治療2膿毒癥的發(fā)病機(jī)制激素的使用p 對(duì)成人膿毒性休克患者，如充分的液體復(fù)蘇和血管升壓藥能恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(詳見初始復(fù)蘇目標(biāo))，建議不采用靜脈注射氫化可的松。p 如未達(dá)目標(biāo)，建議靜脈應(yīng)用氫化可的松200mg/d(2C)。p 當(dāng)不再需要血管升壓藥物時(shí)，建議逐漸停用氫化可的松(2D)。血液制品的使用p 一旦組織低灌注得到改善并且無下列情況，如心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或缺血性心臟疾病，推薦在血紅蛋白70gL時(shí)輸注紅細(xì)胞使得成人血紅蛋白濃度達(dá)到目標(biāo)值7090 gL (1B)。p 推薦不使用促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥相關(guān)性

17、貧血的特殊治療(1 B)。p 如果無出血或無侵入性操作計(jì)劃，建議不使用新鮮冰凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常(2D)。p 推薦不使用抗凝血酶治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克(1B)。p 嚴(yán)重膿毒癥患者無明顯出血時(shí)，建議PLT10109L時(shí)預(yù)防性輸注血小板。如患者有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)，建議PLT50 109 （2D）。p 免疫球蛋白：嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克的成人患者，建議不靜脈使用免疫球蛋白(2B)。血糖控制p 推薦對(duì)ICU的嚴(yán)重膿毒癥患者采取程序化的血糖管理，當(dāng)連續(xù)2次血糖水平100 mmolL時(shí)，開始使用胰島素定量治療。p 目標(biāo)血糖上限10mmolL而非6mmolL (1A)。p 推薦每12 h監(jiān)測(cè)血糖值，直到血糖值和胰島素輸注速度穩(wěn)定后改為每4 h監(jiān)測(cè)1次(1c)。p 需謹(jǐn)慎解讀床旁即時(shí)檢測(cè)的末梢血血糖水平，因?yàn)檫@種方法不能準(zhǔn)確估計(jì)動(dòng)脈血或血漿的血糖值。腎臟替代治療(RRT)p 連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)和間斷血液透析對(duì)嚴(yán)重膿毒癥急性。腎衰竭患者的效果相當(dāng)(2B)。p 建議使用CRRT輔助管理血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者的液體平衡(2D)。酸中毒的治療p 碳酸氫鹽治療：對(duì)低灌注導(dǎo)致的pH715的乳酸血癥患者，不建議使用碳酸氫鈉改善血流動(dòng)力學(xué)或減少血管加壓藥物的需求(2B)。預(yù)