神經(jīng)阻滯麻醉1實用教案

1、常用神經(jīng)(shnjng)干阻滯局麻藥的臨床特點局麻藥局麻藥(1:20萬萬腎上腺素）腎上腺素）常用濃度常用濃度%最大劑量最大劑量（mg）起效時間起效時間(min)作用時間作用時間(min)利多卡因1-1.5400/50010-20120-240丁哌卡因0.25-0.5175/22515-30360-720丁卡因0.15-0.25100/20015-20120-180羅哌卡因0.25-0.5175/22515-30240-400第1頁/共43頁第一頁，共43頁。適應(yīng)(shyng)(shyng)證與禁忌證 適應(yīng)證：取決于手術(shù)范圍、手術(shù)時間以及病人的精神狀態(tài)及合作程度只要(zhyo)阻滯的區(qū)域和時間能

2、滿足手術(shù)的要求，神經(jīng)阻滯可單獨應(yīng)用或作為輔助手段 禁忌癥：小兒或不合作的病人；穿刺部位有感染、腫瘤、嚴重畸形；局麻藥過敏者。第2頁/共43頁第二頁，共43頁。注意事項 (1) 盲探性操作，要求病人清醒合作。 (2)熟悉解剖定位的標(biāo)志。 (3)采用簡便、安全和易于成功的穿刺徑路。 (4)操作力求準確(zhnqu)、輕巧第3頁/共43頁第三頁，共43頁。神經(jīng)定位(dngwi)技術(shù) 穿刺針接觸(jich)神經(jīng)可出現(xiàn)異感，但易損傷神經(jīng)。 臨床上常用神經(jīng)刺激器進行定位，臨床常用電流1.5mA，直至用0.5mA可出現(xiàn)顫搐。 優(yōu)點：減少神經(jīng)損傷;可用于不能準確表述異感的病人。第4頁/共43頁第四頁，共43頁

3、。第5頁/共43頁第五頁，共43頁。局麻藥局麻藥(myo)(myo)的不良反應(yīng)的不良反應(yīng)毒性反應(yīng):血液中局麻藥的濃度超過機體的耐受能力，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)出現(xiàn)各種( zhn)興奮或抑制的臨床癥狀。過敏反應(yīng)局部神經(jīng)毒性反應(yīng)第6頁/共43頁第六頁，共43頁。毒性反應(yīng)毒性反應(yīng)常見原因：常見原因： 一次用量超過限量。一次用量超過限量。 誤注入血管。誤注入血管。 作用部位血管豐富，未酌情作用部位血管豐富，未酌情(zhuqng)(zhuqng)減減量，或未量，或未 加用腎上腺素。加用腎上腺素。 病人因為體質(zhì)衰弱等原因使耐受力降低病人因為體質(zhì)衰弱等原因使耐受力降低第7頁/共43頁第七頁，共43頁。

4、局麻藥(myo)中毒臨床表現(xiàn)早期：口唇發(fā)麻、耳鳴、精神狀態(tài)改變，如： 眩暈、嗜睡、多語、煩躁中期：惡心、嘔吐、頭痛(tutng)、視物模糊、顏面肌震顫晚期：全身肌痙攣、抽搐、意識消失C N S早期癥狀不典型分期(fn q)無明顯界限第8頁/共43頁第八頁，共43頁。局麻藥(myo)中毒臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)(xnhun xtng)早期：面色潮紅、BP、HR晚期(wnq)：面色蒼白、BP、心律失常甚至停跳呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)早期：胸悶、氣急、呼吸困難晚期：呼吸抑制、驚厥、紫紺 呼吸停止第9頁/共43頁第九頁，共43頁。局麻藥(myo)中毒預(yù) 防根據(jù)病情和患者(hunzh)掌握安全劑量加用腎上腺素嚴

5、格正規(guī)操作警惕前驅(qū)癥狀，及時停止注藥僅苯二氮卓類有保護和預(yù)防作用第10頁/共43頁第十頁，共43頁。局麻藥(myo)中毒治 療驚厥(jngju)時間多不超過 1 min保護患者，防止意外損傷維持氣道通暢和充足的氧供鎮(zhèn)靜 / 肌松劑維持血流動力學(xué)穩(wěn)定第11頁/共43頁第十一頁，共43頁。病例(bngl)討論 一患者，腋路臂叢麻醉，主訴：耳鳴，口舌發(fā)麻(f m)，隨之窒息感，而后驚厥。 什么原因?qū)е?處理措施第12頁/共43頁第十二頁，共43頁。頸叢神經(jīng)(shnjng)阻滯 第13頁/共43頁第十三頁，共43頁。 由C1C4脊神經(jīng)的前支組成，C1以運動神經(jīng)為主，C2 C4神經(jīng)后根均為感覺神經(jīng)纖維

6、淺支由胸鎖乳突肌后緣中點穿出后形成四個分支(fnzh)： 枕小N 耳大N 頸橫N 鎖骨上N 頸深支多分布于頸前及頸側(cè)方的深層組織中頸叢解剖(jipu)第14頁/共43頁第十四頁，共43頁。頸叢阻滯(z zh)深支淺支組成(z chn)： C1C4前支C1: 運動(yndng)為主C2C4: 感覺神經(jīng)第15頁/共43頁第十五頁，共43頁。頸叢阻滯(z zh)頸淺叢的分布枕小N.耳大N.頸前N.鎖骨上.第16頁/共43頁第十六頁，共43頁。頸叢阻滯(z zh)淺叢的 “披肩樣” 分布深叢：分布(fnb)于頸前和頸側(cè)方的深層組織第17頁/共43頁第十七頁，共43頁。頸叢阻滯(z zh)適應(yīng)癥 頸部淺

7、表和較深部的手術(shù)禁忌癥 難以保持上呼吸道通暢者 雙側(cè)深叢阻滯屬相對禁忌第18頁/共43頁第十八頁，共43頁。頸叢阻滯(z zh)頸淺叢阻滯仰臥、去枕 頭偏對側(cè)注藥于筋膜下 或頸闊肌表面1% 利多卡因 0.25%布比卡因 57ml第19頁/共43頁第十九頁，共43頁。頸叢阻滯(z zh)11.5cmC2C3C4頸深叢阻滯(z zh)第20頁/共43頁第二十頁，共43頁。頸叢阻滯常見并發(fā)癥高位硬膜外或全脊麻局麻藥中毒喉返N.阻滯霍納綜合征血腫膈神經(jīng)阻滯進針(jn zhn)偏內(nèi)、偏后、偏深誤入血管(xugun)或吸收過多胸悶、呼吸困難(h x kn nn)、缺氧CO2蓄積吸氧人工輔助通氣第21頁/共

8、43頁第二十一頁，共43頁。臂叢神經(jīng)臂叢神經(jīng)(shnjng)阻滯阻滯第22頁/共43頁第二十二頁，共43頁。臂叢的神經(jīng)(shnjng)支配C5T1部分(b fen)C4部分(b fen)T2第23頁/共43頁第二十三頁，共43頁。臂叢的神經(jīng)(shnjng)走行肌間溝鎖骨下腋窩第24頁/共43頁第二十四頁，共43頁。第25頁/共43頁第二十五頁，共43頁。常用(chn yn)臂叢神經(jīng)阻滯法 肌間溝阻滯(z zh)法 鎖骨上阻滯(z zh)法 腋路阻滯(z zh)法第26頁/共43頁第二十六頁，共43頁。肌間溝法2cm體位： 去枕平臥 頭偏向?qū)?cè) 手臂貼體旁標(biāo)志： 出現(xiàn)異感 觸到橫突 定位(dng

9、wi)可靠2030ml第27頁/共43頁第二十七頁，共43頁。肌間溝阻滯(z zh)法第28頁/共43頁第二十八頁，共43頁。第29頁/共43頁第二十九頁，共43頁。優(yōu) 點易于掌握小容量可阻滯肩部和上肢(shngzh)氣胸的發(fā)生率較低臨床最常用第30頁/共43頁第三十頁，共43頁。缺 點常有尺神經(jīng)阻滯不全有損傷椎動脈可能可有高位硬膜外或全脊麻低位穿刺仍有氣胸可能第31頁/共43頁第三十一頁，共43頁。鎖骨(sug)上法定位(dngwi)：鎖骨中點 鎖骨上11.5cm操作： 向內(nèi)、向后 觸及第一肋骨 尋找異感優(yōu)點： 定位(dngwi)簡單缺點：缺點(qudin)：氣胸發(fā)生率高 臨床已少用第32頁

10、/共43頁第三十二頁，共43頁。腋路法體位： 平臥、頭偏對側(cè) 上肢外展90O 屈肘90O 手背貼床 呈“舉手禮”狀定位(dngwi)： 腋動脈搏動最高點第33頁/共43頁第三十三頁，共43頁。腋路法與動脈呈20O，刺向腋窩方向成功標(biāo)志： 有落空感 穿刺針擺動(bidng) 梭性擴散注藥： 3035ml 皮下2-3ml第34頁/共43頁第三十四頁，共43頁。第35頁/共43頁第三十五頁，共43頁。腋路法定位可靠、簡便不引起(ynq)氣胸不阻滯膈N.、迷走N.等不會出現(xiàn)高位硬膜外或全脊麻缺 點局麻藥中毒發(fā)生率高不能阻滯肌皮神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)， 不適合肘部以上(yshng)的手術(shù)第36頁/共43頁第三十六頁，共43頁。臂叢阻滯臂叢阻滯(z zh)常見常見并發(fā)癥并發(fā)癥氣胸(q xin)出血或血腫局麻藥中毒膈神經(jīng)麻痹喉返神經(jīng)麻痹高位硬膜外或全脊麻第37頁/共43頁第三十七頁，共43頁。坐骨神經(jīng)(zugshnjng)阻滯 坐骨神經(jīng)(zugshnjng)：L4-S3，最粗大。 坐骨神經(jīng)(zugshnjng)：位于臀大肌深部，經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)之間下降至大腿后面第38頁/共43頁第三十