帕金森病診斷流程和治療藥物選擇原則ppt課件

1、帕金森病的診斷和治療第一頁(yè)，共三十六頁(yè)。1帕金森病的歷史1817年英國(guó)醫(yī)生James Parkinson 首先對(duì)此病進(jìn)行了詳細(xì)的描述，其臨床表現(xiàn)主要包括靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)步態(tài)障礙，同時(shí)患者可伴有抑郁、便秘和睡眠障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀。第二頁(yè)，共三十六頁(yè)。2病因病因不明，與多種因素有關(guān)： 1.年齡 2.環(huán)境 3.遺傳 4.氧化應(yīng)激 5.線粒體功能障礙 6.泛素-蛋白酶功能異常第三頁(yè)，共三十六頁(yè)。3臨床表現(xiàn)（運(yùn)動(dòng)癥狀）運(yùn)動(dòng)遲緩：運(yùn)動(dòng)緩慢和在持續(xù)運(yùn)動(dòng)中運(yùn)動(dòng)幅度或速度的下降(或者逐漸出現(xiàn)遲疑、猶豫或暫停)。肢體運(yùn)動(dòng)遲緩是確立帕金森綜合征診斷所必需的。第四頁(yè)，共三十六頁(yè)。4運(yùn)動(dòng)癥狀 肌強(qiáng)直：四

2、肢或頸部，鉛管樣強(qiáng)直 靜止性震顫：完全靜止出現(xiàn)4-6HZ的震顫第五頁(yè)，共三十六頁(yè)。5非運(yùn)動(dòng)癥狀感覺障礙自主神經(jīng)障礙睡眠障礙精神心理障礙第六頁(yè)，共三十六頁(yè)。6診斷1.兩個(gè)步驟 PS？ PD?2.兩個(gè)等級(jí) 確診 很可能 第七頁(yè)，共三十六頁(yè)。7帕金森綜合征 （運(yùn)動(dòng)遲緩 + 肌強(qiáng)直 ） （運(yùn)動(dòng)遲緩 + 靜止性震顫） 肌強(qiáng)直 靜止性震顫第八頁(yè)，共三十六頁(yè)。8支持標(biāo)準(zhǔn)1.患者對(duì)多巴胺能藥物的治療明確且顯著有效，包括開-關(guān)現(xiàn)象，可預(yù)測(cè)的劑末現(xiàn)象。 2.單個(gè)肢體的靜止性震顫。3.出現(xiàn)左旋多巴誘導(dǎo)的異動(dòng)癥。4.存在嗅覺減退或喪失，或頭顱超聲顯示黑質(zhì)異常高回聲(20 mm2)，或心臟間碘芐胍閃爍顯像法顯示心臟去交

3、感神經(jīng)支配。第九頁(yè)，共三十六頁(yè)。9帕金森病輔助檢查TCD：1995年率先發(fā)現(xiàn)在PD患者中行經(jīng)顱超聲檢查, 可見其中腦SN回聲增強(qiáng)。根據(jù)SN回聲強(qiáng)度分為級(jí), 級(jí):SN呈均勻分布的低回聲;級(jí):SN內(nèi)見散在點(diǎn)狀或者細(xì)線狀稍強(qiáng)回聲;級(jí):SN回聲呈斑片狀增強(qiáng), 但低于腳間池回聲強(qiáng)度;級(jí):SN回聲呈斑片狀增強(qiáng), 并且與腳間池回池回聲相接近或相等;級(jí):SN回聲呈斑片狀增強(qiáng), 且高于腳間池回聲。SN回聲強(qiáng)度為、級(jí)判定為SN陰性 (SN-) 。SN回聲強(qiáng)度級(jí), 且SN強(qiáng)回聲面積0.20cm2作為判定SN回聲陽性的標(biāo)準(zhǔn)。第十頁(yè)，共三十六頁(yè)。10心肌間碘芐胍顯像第十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。11排除標(biāo)準(zhǔn)（排除繼發(fā)和疊加）

4、1小腦性共濟(jì)失調(diào)。 2凝視麻痹。 3在發(fā)病后5年內(nèi)，高度懷疑的行為變異型額顳葉癡呆或原發(fā)性進(jìn)行性失語。 4發(fā)病3年后仍局限于下肢的帕金森樣癥狀。 5藥物導(dǎo)致帕金森綜合征。 6對(duì)高劑量(不少于600 mgd)左旋多巴治療缺乏顯著的治療應(yīng)答。 7皮質(zhì)復(fù)合感覺喪失，以及存在明確的肢體觀念運(yùn)動(dòng)性失用或進(jìn)行性失語。 8分子神經(jīng)影像學(xué)檢查突觸前多巴胺能系統(tǒng)功能正常。 9其他疾病而非帕金森病。第十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。12多巴胺顯像A.對(duì)照組示雙側(cè)紋狀體內(nèi)高度濃聚B.血管性帕金森綜合征同對(duì)照組相似紋狀體輪廓清晰C和D. PD患者紋狀體輪廓模糊放射性濃聚程度明顯降低,殼核輪廓顯影不清第十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。13警示

5、癥狀1.反復(fù)(1次年)跌倒。2.步態(tài)障礙，需要經(jīng)常使用輪椅。3.運(yùn)動(dòng)癥狀不進(jìn)展。4.球麻痹。5.呼吸功能障礙。 第十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。14警示癥狀6.自主神經(jīng)功能障礙。7.發(fā)病后10年內(nèi)出現(xiàn)不成比例的頸部前傾或手足攣縮。8. 不出現(xiàn)非運(yùn)動(dòng)癥狀。9. 錐體束征。10. 無明顯的側(cè)別性。第十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。15鑒別診斷1.MSA2.PSP3.CBD第十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。16帕金森病的治療1.綜合治療 2.用藥原則：早診斷，早治療，提高生活質(zhì)量，延緩疾病發(fā)展3.外科治療4.康復(fù)治療5.心理疏導(dǎo)第十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。17藥物治療非運(yùn)動(dòng)癥狀感覺障礙精神障礙：排除抗膽堿能藥金剛烷胺-抑制劑 激動(dòng) 劑引起

6、后可用SSRI,喹硫平，氯氮平等睡眠障礙：排除藥物，氯硝安定0.5mg qn自主神經(jīng)功能障礙第十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。18藥物作用靶點(diǎn)恩托卡朋普拉克索美多芭司來吉蘭第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。19帕金森病的分期Hoehn-Yahr 1-2.5級(jí)定義為早期，3-5級(jí)定義為中晚期。修訂后的Hoehn-Yahr分級(jí)進(jìn)行評(píng)估：0級(jí)：無癥狀；1級(jí)：?jiǎn)蝹?cè)受累；1.5級(jí)：?jiǎn)蝹?cè)+軀干受累；2級(jí)：雙側(cè)受累，無平衡障礙；2.5級(jí)：輕微雙側(cè)疾病，后拉試驗(yàn)可恢復(fù)；3級(jí)：輕度至中度雙側(cè)疾病，平衡受影響，仍可獨(dú)立生活；4級(jí)：嚴(yán)重殘疾，仍可獨(dú)自行走或站立；5級(jí)：無幫助時(shí)只能坐輪椅或臥床。第二十頁(yè)，共三十六頁(yè)。20藥物治療選擇 1.年

7、齡小于65歲，無認(rèn)知障礙： 非麥角類多巴胺受體激動(dòng)劑； 金剛烷胺； 左旋多芭； 左旋多芭+COMT； MAO-B抑制劑； 震顫明顯可加用膽堿能受體阻滯劑；第二十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。21藥物治療2.年齡大于65歲或伴有意識(shí)障礙：首選復(fù)方多芭；療效減退可加用DA受體激動(dòng)劑，MAO-B抑制劑或COMT；第二十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。22左旋多巴復(fù)合劑國(guó)內(nèi)的主要的左旋多芭復(fù)合劑的比較：藥名藥名美多芭（左旋多芭芐絲肼）美多芭（左旋多芭芐絲肼）上海羅氏（上海羅氏（250mg*40片）片）息寧（卡左多芭）杭州默沙東息寧（卡左多芭）杭州默沙東（250mg*30片）片）劑量配比左旋多芭：芐絲肼=4:1左旋多芭：卡比多芭

8、=4:1優(yōu)點(diǎn)起效快，1小時(shí)到血濃高峰，半衰期1.5h控釋片，4-6小時(shí)緩慢釋放，維持時(shí)間長(zhǎng)缺點(diǎn)脈沖樣刺激，運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥發(fā)生起效慢，藥效比美多芭差些劑量調(diào)整美多芭改為息寧劑量需加30%第二十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。23左旋多巴復(fù)合劑 注意注意不可驟然停藥。氟烷麻醉需停藥12-48小時(shí)。（低血壓）嗜睡和突然睡眠發(fā)作用法餐前1小時(shí)或者餐后1.5小時(shí)口服。禁忌癥D2吡貝地爾（泰舒吡貝地爾（泰舒達(dá)）達(dá)）D D2 2DD3 3DD4 4羅替戈汀 規(guī)格0.25mg*10/30片1mg*10/30片0.75mg*10/30片1mg*30片50mg*30片透皮貼劑國(guó)內(nèi)未上市用法用量0.125mg tid每周加0.125

9、mg0.375mg qd0.25mg tid每周加1.5mg50mg qd每周加量150-250mg維持歐洲2006年上市2007年FDA批準(zhǔn)上市半衰期 8-12h 6h24h注意困倦，嗜睡，突然睡眠第二十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。27藥物治療藥物藥物司來吉蘭（咪多吡）司來吉蘭（咪多吡）雷沙吉蘭雷沙吉蘭規(guī)格5mg*100片2018年上市用法用量5mg qd-bid（加用時(shí)減少多巴胺劑量30%）末次在下午四點(diǎn)前口服；1mg qd（較一代強(qiáng)5-10倍）半衰期1.6h0.6-2h禁忌禁止與SSIRS合用第二十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。28COMT藥物藥物托卡朋托卡朋恩托卡朋（珂丹）恩托卡朋（珂丹）規(guī)格0.1*12片0.2*30片用法用量0.1 tid 間隔6小時(shí)0.2 一次，一天最多服用10次副作用肝功能損害，低血壓，腹瀉，運(yùn)動(dòng)障礙，尿液變色，心悸，肌痛等失眠，幻覺，異動(dòng)癥，頭暈，尿液變紅棕色等半衰期2-3h30min第二十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。29藥物治療膽堿能受體阻滯劑：苯海索2mg/片 對(duì)震顫效果較好，1-2mg TID 認(rèn)知障礙，前列腺增生，閉角型青光眼禁用第三十頁(yè)，共三十六頁(yè)。30藥物治療金剛烷胺：50mg-100mg bid-tid 下午四點(diǎn)前使用，否則易導(dǎo)致失眠 震顫，少動(dòng)，強(qiáng)直效果較好，肝腎功能不全，胃潰瘍慎用第三十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。31運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的處理第三十