腸外營(yíng)養(yǎng)支持

1、1腸外營(yíng)養(yǎng)支持 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是現(xiàn)代治療學(xué)的重要組成腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是現(xiàn)代治療學(xué)的重要組成部分，在疾病的治療中有不可替代的作用。最先由部分，在疾病的治療中有不可替代的作用。最先由外科醫(yī)生實(shí)施，也有人稱它們?yōu)橥饪茽I(yíng)養(yǎng)。外科醫(yī)生實(shí)施，也有人稱它們?yōu)橥饪茽I(yíng)養(yǎng)。 包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutritionenteral nutrition，ENEN）和）和腸外營(yíng)養(yǎng)（腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutritionparenteral nutrition，PNPN） 2 “外科營(yíng)養(yǎng)外科營(yíng)養(yǎng)”是繼麻醉、消毒法、抗生素之后，是繼麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四個(gè)最重要的具有里

2、程碑意義的發(fā)明。外科的第四個(gè)最重要的具有里程碑意義的發(fā)明?！?-Dr.James Stevens背景背景 PN PN 與與ENEN的營(yíng)養(yǎng)液均由中小分子的營(yíng)養(yǎng)素組成，包括多的營(yíng)養(yǎng)液均由中小分子的營(yíng)養(yǎng)素組成，包括多種氨基酸、長(zhǎng)鏈及中鏈脂肪酸、糖類、平衡的多種維生素、種氨基酸、長(zhǎng)鏈及中鏈脂肪酸、糖類、平衡的多種維生素、平衡的多種微量元素等營(yíng)養(yǎng)成分，與普通的食物營(yíng)養(yǎng)成分平衡的多種微量元素等營(yíng)養(yǎng)成分，與普通的食物營(yíng)養(yǎng)成分有根本的區(qū)別。有根本的區(qū)別。它們的應(yīng)用在阻止病人營(yíng)養(yǎng)狀況的進(jìn)一步它們的應(yīng)用在阻止病人營(yíng)養(yǎng)狀況的進(jìn)一步惡化、加速創(chuàng)傷的愈合、促進(jìn)正氮平衡、糾正酸堿和電解惡化、加速創(chuàng)傷的愈合、促進(jìn)正氮平衡、

3、糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂、增強(qiáng)機(jī)體的免疫力、提高手術(shù)的治愈率等方面發(fā)質(zhì)紊亂、增強(qiáng)機(jī)體的免疫力、提高手術(shù)的治愈率等方面發(fā)揮了重要的作用。揮了重要的作用。 本次主要介紹的是腸外營(yíng)養(yǎng)支持，即本次主要介紹的是腸外營(yíng)養(yǎng)支持，即PNPN。3背景背景 腸外營(yíng)養(yǎng)（腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutritionparenteral nutrition，PNPN）: :即靜脈內(nèi)營(yíng)即靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（養(yǎng)（intravenous nutritionintravenous nutrition），指經(jīng)過靜脈系統(tǒng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)），指經(jīng)過靜脈系統(tǒng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和體液的營(yíng)養(yǎng)支持方式。根據(jù)病人的情況可考慮部分或全部和體液的營(yíng)養(yǎng)支持方式。根據(jù)病人的

4、情況可考慮部分或全部采用這種營(yíng)養(yǎng)支持方式。采用前者時(shí)稱作部分腸外營(yíng)養(yǎng)采用這種營(yíng)養(yǎng)支持方式。采用前者時(shí)稱作部分腸外營(yíng)養(yǎng)（partial parenteral nutritionpartial parenteral nutrition，PPNPPN），采用后者時(shí)稱），采用后者時(shí)稱作完全腸外營(yíng)養(yǎng)（作完全腸外營(yíng)養(yǎng)（total parenteral nutritiontotal parenteral nutrition，TPNTPN）。）。 4背景背景19861986年年2 2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，華瑞決定長(zhǎng)期無償向月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，華瑞決定長(zhǎng)期無償向

5、提供生存所需的全套全靜脈營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品提供生存所需的全套全靜脈營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品. . 5 1992 1992年年4 4月月8 8日，歷史將記住這一天。蔡惟成為世界上完全依靠人工全靜脈日，歷史將記住這一天。蔡惟成為世界上完全依靠人工全靜脈營(yíng)養(yǎng)孕育的第一人。周綺思母女的事例也因此被載入吉尼斯世界紀(jì)錄。營(yíng)養(yǎng)孕育的第一人。周綺思母女的事例也因此被載入吉尼斯世界紀(jì)錄。 67l 胃腸道梗阻胃腸道梗阻l 胃腸道吸收功能障礙胃腸道吸收功能障礙 1）廣泛小腸切除術(shù)后（短腸綜合征）廣泛小腸切除術(shù)后（短腸綜合征） 2）小腸疾?。┬∧c疾病 3）放射性腸炎）放射性腸炎 4）嚴(yán)重腹瀉）嚴(yán)重腹瀉 5）頑固嘔吐）頑固嘔吐 腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥腸

6、外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥PNPN營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥大劑量放療、化療或接受骨髓移植病人大劑量放療、化療或接受骨髓移植病人中、重癥急性胰腺炎中、重癥急性胰腺炎蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)不良蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)不良高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、灼傷、創(chuàng)傷高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、灼傷、創(chuàng)傷炎性腸道疾病炎性腸道疾病圍手術(shù)期圍手術(shù)期妊娠劇吐或神經(jīng)性厭食妊娠劇吐或神經(jīng)性厭食七天以上不能進(jìn)食者七天以上不能進(jìn)食者8 近年來的一些研究證明，使用免疫營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，非但不會(huì)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，反而抑制其生長(zhǎng)，取得了一定的抗腫瘤治療的效果。可能的解釋是營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的分裂，S期細(xì)胞增多，有利于化療、放療的作用。9營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)嗎？營(yíng)養(yǎng)支持促

7、進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)嗎？10PNPN支持的方法支持的方法腸外營(yíng)養(yǎng) 周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)（周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)（PPNPPN）營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不應(yīng)太高）營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不應(yīng)太高, ,以避以避免對(duì)靜脈造成損害。因此免對(duì)靜脈造成損害。因此PPNPPN配方應(yīng)相應(yīng)稀釋。因此，為達(dá)配方應(yīng)相應(yīng)稀釋。因此，為達(dá)到總的營(yíng)養(yǎng)需要，營(yíng)養(yǎng)液的體積較大。如果病人可耐受的到總的營(yíng)養(yǎng)需要，營(yíng)養(yǎng)液的體積較大。如果病人可耐受的液體總量液體總量2000ml/d2000ml/d，那么短時(shí)間（少于，那么短時(shí)間（少于10d10d）給予）給予PPNPPN或或PPNPPN加加ENEN是可以實(shí)現(xiàn)的。是可以實(shí)現(xiàn)的。11 對(duì)于需長(zhǎng)期對(duì)于需長(zhǎng)期PNPN支持、輸注的液體量受限以

8、及營(yíng)養(yǎng)需求支持、輸注的液體量受限以及營(yíng)養(yǎng)需求較高的病人應(yīng)選擇中心靜脈營(yíng)養(yǎng)（較高的病人應(yīng)選擇中心靜脈營(yíng)養(yǎng)（CPNCPN）。）。 由于上腔靜脈管徑粗，液體流速快，血流量大，輸入由于上腔靜脈管徑粗，液體流速快，血流量大，輸入的液體很快被血液稀釋，不引起對(duì)血管壁的刺激，常被的液體很快被血液稀釋，不引起對(duì)血管壁的刺激，常被選做選做CPNCPN的途徑。的途徑。 12CPNCPN置入途徑置入途徑13經(jīng)鎖骨上靜脈經(jīng)鎖骨上靜脈經(jīng)鎖骨下靜脈經(jīng)鎖骨下靜脈經(jīng)頸內(nèi)靜脈經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入途徑14 腸外營(yíng)養(yǎng)液的成分均由小分子營(yíng)養(yǎng)素組成。非蛋白質(zhì)腸外營(yíng)養(yǎng)液的成分均由小分子營(yíng)養(yǎng)素組成。非蛋白質(zhì)能量由糖類和脂肪平衡的提供。能量由糖類

9、和脂肪平衡的提供。腸外營(yíng)養(yǎng)制劑腸外營(yíng)養(yǎng)制劑糖類脂肪氨基酸維生素微量元素組成15 糖類糖類中最易獲得、最經(jīng)濟(jì)、且適合于靜脈輸注并能被中最易獲得、最經(jīng)濟(jì)、且適合于靜脈輸注并能被人體組織代謝利用的是葡萄糖，也是腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)人體組織代謝利用的是葡萄糖，也是腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)主要的供能物質(zhì)之一。但機(jī)體代謝、利用葡萄糖的能力是主要的供能物質(zhì)之一。但機(jī)體代謝、利用葡萄糖的能力是有限的，當(dāng)供給過多或輸入過快時(shí)，多余的葡萄糖可轉(zhuǎn)化有限的，當(dāng)供給過多或輸入過快時(shí)，多余的葡萄糖可轉(zhuǎn)化為脂肪沉積于肝臟，導(dǎo)致脂肪肝，故每天的供給量不宜為脂肪沉積于肝臟，導(dǎo)致脂肪肝，故每天的供給量不宜300400g。葡萄糖約占總熱量

10、的。葡萄糖約占總熱量的5060。腸外營(yíng)養(yǎng)制劑腸外營(yíng)養(yǎng)制劑- -糖類糖類16 脂肪脂肪的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值主要是供能，其次提供生物合的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接輸入靜成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接輸入靜脈，必須制成微細(xì)顆粒的乳劑才能供靜脈輸注，早期脈，必須制成微細(xì)顆粒的乳劑才能供靜脈輸注，早期腸外營(yíng)養(yǎng)中的非蛋白質(zhì)能量是以葡萄糖為基礎(chǔ)的單能腸外營(yíng)養(yǎng)中的非蛋白質(zhì)能量是以葡萄糖為基礎(chǔ)的單能源，隨著醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展和營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)的不斷完善，源，隨著醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展和營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)的不斷完善，至至20世紀(jì)世紀(jì)60年代初，由年代初，由Wretlind等為代表研制的由

11、大等為代表研制的由大豆油精煉而成的脂肪乳劑已可供臨床安全使用。由此豆油精煉而成的脂肪乳劑已可供臨床安全使用。由此開創(chuàng)了腸外營(yíng)養(yǎng)中的非蛋白質(zhì)能量由單能源轉(zhuǎn)向雙能開創(chuàng)了腸外營(yíng)養(yǎng)中的非蛋白質(zhì)能量由單能源轉(zhuǎn)向雙能源的歷史。源的歷史。 脂肪乳劑的劑量，成人每天約提供脂肪乳劑的劑量，成人每天約提供12gkg(體重體重)，約占總能量的，約占總能量的2030。腸外營(yíng)養(yǎng)制劑腸外營(yíng)養(yǎng)制劑- -脂肪脂肪171氨基酸構(gòu)成腸外營(yíng)養(yǎng)中的氮源氨基酸構(gòu)成腸外營(yíng)養(yǎng)中的氮源 蛋白質(zhì)有蛋白質(zhì)有20種氨基酸組成，分為必需氨基酸和非必種氨基酸組成，分為必需氨基酸和非必需氨基酸兩大部分?，F(xiàn)有的復(fù)方氨基酸溶液品種繁多，需氨基酸兩大部分。現(xiàn)

12、有的復(fù)方氨基酸溶液品種繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式等。可歸納為兩類：平衡型與不平衡型氨基氨基酸模式等?？蓺w納為兩類：平衡型與不平衡型氨基酸溶液。酸溶液。 腸外營(yíng)養(yǎng)制劑腸外營(yíng)養(yǎng)制劑- -氨基酸氨基酸 平衡型復(fù)方氨基酸平衡型復(fù)方氨基酸溶液除含有必需氨基酸外，還應(yīng)含有溶液除含有必需氨基酸外，還應(yīng)含有一定量的非必需氨基酸。必需與非必需氨基酸比例一般達(dá)到一定量的非必需氨基酸。必需與非必需氨基酸比例一般達(dá)到1 1：1313時(shí)，能為機(jī)體有效利用，多用于單純營(yíng)養(yǎng)不良者的營(yíng)時(shí)，能為機(jī)體有效利用，多用于單純營(yíng)養(yǎng)不良者的營(yíng)養(yǎng)支持。養(yǎng)

13、支持。 不平衡型氨基酸不平衡型氨基酸溶液配方的設(shè)計(jì)往往以某一疾病的代謝溶液配方的設(shè)計(jì)往往以某一疾病的代謝特點(diǎn)為基礎(chǔ)，如用于治療肝昏迷的高支鏈低芳香族氨基酸比特點(diǎn)為基礎(chǔ)，如用于治療肝昏迷的高支鏈低芳香族氨基酸比例的復(fù)方氨基酸溶液；治療腎衰竭的以必須氨基酸為主的復(fù)例的復(fù)方氨基酸溶液；治療腎衰竭的以必須氨基酸為主的復(fù)方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代謝支持和治療的方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代謝支持和治療的作用。選用應(yīng)視應(yīng)用目的、病情等因素而定。作用。選用應(yīng)視應(yīng)用目的、病情等因素而定。18腸外營(yíng)養(yǎng)制劑腸外營(yíng)養(yǎng)制劑- -氨基酸氨基酸 2 2個(gè)別氨基酸在代謝中的特殊意義個(gè)別氨基酸在代謝中的特

14、殊意義 隨著對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用基礎(chǔ)研究的深入和認(rèn)識(shí)的提高，隨著對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用基礎(chǔ)研究的深入和認(rèn)識(shí)的提高，個(gè)別氨基酸在代謝中的特殊意義已受到重視和強(qiáng)調(diào)，較具個(gè)別氨基酸在代謝中的特殊意義已受到重視和強(qiáng)調(diào)，較具代表性的如谷氨酰胺代表性的如谷氨酰胺(glutamine(glutamine，Gln)Gln)。19腸外營(yíng)養(yǎng)制劑腸外營(yíng)養(yǎng)制劑- -氨基酸氨基酸20 谷氨酰胺屬非必需氨基酸，是體內(nèi)含量最豐富的谷氨酰胺屬非必需氨基酸，是體內(nèi)含量最豐富的氨基酸，約占總游離氨基酸量的氨基酸，約占總游離氨基酸量的50以上。近年來對(duì)以上。近年來對(duì)G1n的代謝特點(diǎn)和功能有了新的認(rèn)識(shí)，如在嚴(yán)重感染、的代謝特點(diǎn)和功能有了新的認(rèn)識(shí)，

15、如在嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激、分解代謝狀態(tài)下，機(jī)體對(duì)手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激、分解代謝狀態(tài)下，機(jī)體對(duì)G1n的需的需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過內(nèi)源性合成的能力，以致細(xì)胞內(nèi)、外求遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過內(nèi)源性合成的能力，以致細(xì)胞內(nèi)、外G1n水水平急驟下降，影響多器官、多系統(tǒng)的代謝，鑒于平急驟下降，影響多器官、多系統(tǒng)的代謝，鑒于Gln在在上述代謝狀態(tài)下的重要作用，又將上述代謝狀態(tài)下的重要作用，又將Gln稱為稱為“條件必需條件必需氨基酸氨基酸”。腸外營(yíng)養(yǎng)制劑腸外營(yíng)養(yǎng)制劑- -氨基酸氨基酸 由于近年來對(duì)由于近年來對(duì)GlnGln的深入認(rèn)識(shí)，促進(jìn)了對(duì)谷氨酰胺制的深入認(rèn)識(shí)，促進(jìn)了對(duì)谷氨酰胺制劑的研究與開發(fā)。已有不少動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用研究結(jié)劑的研究

16、與開發(fā)。已有不少動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用研究結(jié)果提示：腸外營(yíng)養(yǎng)中補(bǔ)充谷氨酰胺雙肽可減輕應(yīng)激時(shí)果提示：腸外營(yíng)養(yǎng)中補(bǔ)充谷氨酰胺雙肽可減輕應(yīng)激時(shí)GlnGln水平的下降，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，防止腸粘膜萎縮和維持水平的下降，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，防止腸粘膜萎縮和維持腸粘膜結(jié)構(gòu)與功能的完整性。但其長(zhǎng)遠(yuǎn)意義還有待臨床腸粘膜結(jié)構(gòu)與功能的完整性。但其長(zhǎng)遠(yuǎn)意義還有待臨床驗(yàn)證。驗(yàn)證。21腸外營(yíng)養(yǎng)制劑腸外營(yíng)養(yǎng)制劑- -氨基酸氨基酸22 水溶性維生素在體內(nèi)無儲(chǔ)備，不能飲食時(shí)，可按水溶性維生素在體內(nèi)無儲(chǔ)備，不能飲食時(shí)，可按每日推薦量補(bǔ)充；脂溶性維生素在體內(nèi)有一定的儲(chǔ)備，每日推薦量補(bǔ)充；脂溶性維生素在體內(nèi)有一定的儲(chǔ)備，短期禁食者可暫不補(bǔ)充

17、。短期禁食者可暫不補(bǔ)充。 現(xiàn)有商品化的復(fù)合維生素制劑，包括水溶性和脂現(xiàn)有商品化的復(fù)合維生素制劑，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推薦量配比，每日一支加于靜脈輸溶性，均系按每日推薦量配比，每日一支加于靜脈輸液內(nèi)，應(yīng)用方便。液內(nèi)，應(yīng)用方便。 腸外營(yíng)養(yǎng)制劑腸外營(yíng)養(yǎng)制劑- -維生素維生素23 正常飲食或短期正常飲食或短期TPN時(shí)一般不會(huì)出現(xiàn)微量元素缺乏。時(shí)一般不會(huì)出現(xiàn)微量元素缺乏。長(zhǎng)期長(zhǎng)期TPN時(shí)，則應(yīng)重視微量元素缺乏問題。時(shí)，則應(yīng)重視微量元素缺乏問題。 目前已知人體所需的微量元素有目前已知人體所需的微量元素有10余種，對(duì)臨床余種，對(duì)臨床較有實(shí)際意義的包括鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等。這些較有實(shí)際意義的包括

18、鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等。這些元素均參與酶的組成、三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝、上皮生長(zhǎng)、元素均參與酶的組成、三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝、上皮生長(zhǎng)、創(chuàng)傷愈合等生理過程?，F(xiàn)已有復(fù)合的微量元素制劑，其創(chuàng)傷愈合等生理過程。現(xiàn)已有復(fù)合的微量元素制劑，其含量達(dá)到每日推薦量，只需每天一支加入補(bǔ)液中，基本含量達(dá)到每日推薦量，只需每天一支加入補(bǔ)液中，基本可達(dá)到預(yù)防微量元素缺乏的目的?？蛇_(dá)到預(yù)防微量元素缺乏的目的。 腸外營(yíng)養(yǎng)制劑腸外營(yíng)養(yǎng)制劑- -微量元素微量元素24腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)- -“全合一全合一”包括包括“各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)”雙能源系統(tǒng)供能雙能源系統(tǒng)供能科學(xué)地混合配制科學(xué)地混合配制同一容器同一容器 ( (

19、 玻璃瓶或玻璃瓶或塑料袋塑料袋 ) )所有成份同時(shí)輸注病所有成份同時(shí)輸注病人人全合一25糖脂利用率氮平衡代謝性并發(fā)癥污染，導(dǎo)管感染各種成份得到稀釋靜脈炎和血栓形成Velickovic G, et al, Med Hyg, 1995腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)- -“全合一全合一”26更少的護(hù)理時(shí)間更少的床旁技術(shù)設(shè)備較少的并發(fā)癥治療費(fèi)用減少病人的住院時(shí)間Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)- -“全合一全合一”27腸外營(yíng)養(yǎng)的保存腸外營(yíng)養(yǎng)的保存- -穩(wěn)定性穩(wěn)定性包裝容器 透氧，不能長(zhǎng)期儲(chǔ)存 吸附光線 維生素B2是光增敏劑，促進(jìn)氨

20、基酸的光分解 VitA，K，C光穩(wěn)定性差28腸外營(yíng)養(yǎng)的保存腸外營(yíng)養(yǎng)的保存- -穩(wěn)定性穩(wěn)定性脂肪乳劑的過氧化問題 氧氣 脂肪乳劑的成分 保存條件（光線、溫度、時(shí)間） 輸液袋材料（醋酸乙烯EVA、透氣性） 抗氧化劑濃度（VitE、C 、A等） 微量元素硒、銅、鐵、鋅、錳 新生兒、危重癥人和HPN患者尤其應(yīng)注意29 腸外營(yíng)養(yǎng)不同于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，屬?gòu)?qiáng)制性的營(yíng)養(yǎng)支持手腸外營(yíng)養(yǎng)不同于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，屬?gòu)?qiáng)制性的營(yíng)養(yǎng)支持手段，不同于正常經(jīng)口攝食時(shí)的生理過程，故更易出現(xiàn)各段，不同于正常經(jīng)口攝食時(shí)的生理過程，故更易出現(xiàn)各類并發(fā)癥。類并發(fā)癥。腸外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治腸外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治腸外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治

21、腸外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治1穿刺置管相關(guān)的并發(fā)癥2感染相關(guān)性并發(fā)癥3代謝相關(guān)性并發(fā)癥31 此類并發(fā)癥的發(fā)生與患者的病情、體位、穿刺者的此類并發(fā)癥的發(fā)生與患者的病情、體位、穿刺者的技術(shù)熟練程度和導(dǎo)管質(zhì)量等因素有關(guān)。技術(shù)熟練程度和導(dǎo)管質(zhì)量等因素有關(guān)。穿刺置管相關(guān)的并發(fā)癥穿刺置管相關(guān)的并發(fā)癥1. 氣胸氣胸2. 血管神經(jīng)損傷血管神經(jīng)損傷3. 胸導(dǎo)管損傷胸導(dǎo)管損傷4. 縱隔損傷縱隔損傷5. 空氣栓塞空氣栓塞 6. 心臟損傷心臟損傷7. 導(dǎo)管內(nèi)血栓形成導(dǎo)管內(nèi)血栓形成8. 導(dǎo)管錯(cuò)位或移位導(dǎo)管錯(cuò)位或移位9. 靜脈內(nèi)血栓形成靜脈內(nèi)血栓形成10.血栓性靜脈炎血栓性靜脈炎32 與與TPN有關(guān)的嚴(yán)重的感染性并發(fā)癥是

22、導(dǎo)管性和腸源有關(guān)的嚴(yán)重的感染性并發(fā)癥是導(dǎo)管性和腸源性感染。隨著腸外營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的普及和技術(shù)水平的提高，性感染。隨著腸外營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的普及和技術(shù)水平的提高，導(dǎo)管性感染的并發(fā)癥發(fā)生率已明顯下降，但腸源性感染導(dǎo)管性感染的并發(fā)癥發(fā)生率已明顯下降，但腸源性感染的臨床意義已引起高度重視。的臨床意義已引起高度重視。1.局部感染局部感染2.導(dǎo)管性敗血癥導(dǎo)管性敗血癥3.腸源性感染腸源性感染感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥331. 高血糖高滲性非酮癥昏迷高血糖高滲性非酮癥昏迷2. 低血糖休克低血糖休克3. 高脂血癥及脂肪超載綜合征高脂血癥及脂肪超載綜合征4. 氨基酸代謝異常氨基酸代謝異常5. 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂6. 肝膽系統(tǒng)損

23、害肝膽系統(tǒng)損害代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥34平衡營(yíng)養(yǎng)供給平衡營(yíng)養(yǎng)供給- -葡萄糖葡萄糖高血糖 葡萄糖輸入過快 胰島素分泌不足 胰島素功效下降，如“胰島素抵抗” 感染、高代謝、代謝性疾病、臟器功能不全低血糖 輸入外源性葡萄糖，胰島素分泌迅速增加。停輸后血糖驟降，但胰島素濃度逐漸下降35平衡營(yíng)養(yǎng)供給平衡營(yíng)養(yǎng)供給- -脂肪乳脂肪乳脂肪乳劑輸注過快的后果 血漿甘油三酯、游離脂肪酸濃度迅速增高酮癥出血傾向脂肪顆粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺損傷，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄積于肝、肺，臟器功能受損被吞噬細(xì)胞及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬，免疫抑制單瓶輸注脂肪乳：物理性并發(fā)癥脂肪過快進(jìn)入血管：脂肪顆粒聚集 肺小血管栓塞

24、 急性肺損傷 加重危重癥患者的呼吸衰竭短時(shí)間內(nèi)大量脂肪氧化：患者發(fā)熱36平衡營(yíng)養(yǎng)供給平衡營(yíng)養(yǎng)供給- -脂肪乳脂肪乳37脂肪超載綜合征脂肪超載綜合征發(fā)熱微循環(huán)淤滯、血小板聚集、減少、凝血障礙、溶血等胃腸粘膜損傷、肝腫大、肝酶和膽紅素增高單獨(dú)輸注氨基酸供給能量不足，組織會(huì)將外源性氨基酸經(jīng)耗能的糖異生途徑轉(zhuǎn)化為糖機(jī)體不能儲(chǔ)存氨基酸，過快或過量輸注的氨基酸將加重代謝負(fù)擔(dān)38單獨(dú)輸注氨基酸，起不到促進(jìn)蛋白合成的作用，外源性氮被作為能量消耗。輸注速度過快將對(duì)腦、肝臟功能造成損害平衡營(yíng)養(yǎng)供給平衡營(yíng)養(yǎng)供給- -氨基酸氨基酸39水解蛋白液含游離氨較高（目前少見）水解蛋白液含游離氨較高（目前少見）氨基酸輸入過快氨

25、基酸輸入過快精氨酸不足，將氨轉(zhuǎn)成尿素受影響精氨酸不足，將氨轉(zhuǎn)成尿素受影響嚴(yán)重肝病、重度營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重感染嚴(yán)重肝病、重度營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重感染 滲透壓高，損傷血管內(nèi)皮，血栓性靜脈炎滲透壓高，損傷血管內(nèi)皮，血栓性靜脈炎單獨(dú)輸注氨基酸的缺陷單獨(dú)輸注氨基酸的缺陷- -高氨血癥高氨血癥平衡營(yíng)養(yǎng)供給平衡營(yíng)養(yǎng)供給- -氨基酸氨基酸40平衡營(yíng)養(yǎng)供給平衡營(yíng)養(yǎng)供給- -其他其他41平衡營(yíng)養(yǎng)供給平衡營(yíng)養(yǎng)供給- -其他其他42 長(zhǎng)期禁食及長(zhǎng)期禁食及TPN 治療可破壞腸道粘膜的正常結(jié)構(gòu)治療可破壞腸道粘膜的正常結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致腸粘膜上皮絨毛萎縮，變稀，皺折變平，和功能，導(dǎo)致腸粘膜上皮絨毛萎縮，變稀，皺折變平，腸壁變薄，從而使腸道屏障結(jié)構(gòu)受到影響，功能減退，腸壁變薄，從而使腸道屏障結(jié)構(gòu)受到影響，功能減退，極易導(dǎo)致腸道菌易位而引起腸源性感染。極易導(dǎo)致腸道菌易位而引起腸源性感染。 大量的文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為：谷氨酰胺是小腸粘膜細(xì)胞大量的文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為：谷氨酰胺是小腸粘膜細(xì)胞的特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，它在維持小腸的結(jié)構(gòu)和功能方面有的特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，它在維持小腸的結(jié)構(gòu)和功能方面有著重要作用。著重要作用。長(zhǎng)期應(yīng)用長(zhǎng)期應(yīng)用TPNTPN的危害的