晚期腫瘤病人的營養(yǎng)支持

1、楊希營養(yǎng)是生物生長、生存的營養(yǎng)是生物生長、生存的基礎，是病人抵御外來侵害、基礎，是病人抵御外來侵害、維護生理功能、修復組織、維護生理功能、修復組織、恢復健康的底物恢復健康的底物。是治療學是治療學中不可缺少的中不可缺少的部分。部分。1932年，外科學家年，外科學家Warren就指出，就指出，腫瘤病人死亡的最常見原因是營腫瘤病人死亡的最常見原因是營養(yǎng)不良，惡液質。迄今，這一狀養(yǎng)不良，惡液質。迄今，這一狀況并沒有發(fā)生根本性改變。況并沒有發(fā)生根本性改變。文獻報道腫瘤文獻報道腫瘤病人營養(yǎng)不良病人營養(yǎng)不良可超過半可超過半數(shù)。其體重減輕超過數(shù)。其體重減輕超過10%者可達者可達45%；超過超過20%者約占者約

2、占25%。體重減輕的發(fā)生率因不同腫瘤而異。體重減輕的發(fā)生率因不同腫瘤而異。乳腺癌乳腺癌、軟組織、軟組織肉瘤、非霍奇金病肉瘤、非霍奇金病等等其發(fā)生率較低其發(fā)生率較低(約約31%40% )；胃癌胃癌和胰腺癌病人和胰腺癌病人中營養(yǎng)不良的發(fā)生率較中營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高高(可達可達85%)；居中者有；居中者有結腸癌、前列結腸癌、前列腺癌和肺癌腺癌和肺癌(約約48%61% )并發(fā)癥增加并發(fā)癥增加傷口愈合延遲傷口愈合延遲吸收不良吸收不良死亡率增加死亡率增加住院期延長住院期延長惡性腫瘤的進展是一動態(tài)發(fā)展的過程，根據(jù)惡性腫瘤的進展是一動態(tài)發(fā)展的過程，根據(jù)惡性腫瘤病人病情的不同發(fā)展階段，進行營惡性腫瘤病人病情的不

3、同發(fā)展階段，進行營養(yǎng)支持的目的養(yǎng)支持的目的有所不同。有所不同。在積極的抗腫瘤治療階段，營養(yǎng)支持的目的在積極的抗腫瘤治療階段，營養(yǎng)支持的目的是增加抗腫瘤治療的效果，維持器官功能，是增加抗腫瘤治療的效果，維持器官功能，減少并發(fā)癥和副反應的發(fā)生。減少并發(fā)癥和副反應的發(fā)生。在晚期姑息治療階段，營養(yǎng)支持的目的是維在晚期姑息治療階段，營養(yǎng)支持的目的是維持日常家居生活，改善生活質量。持日常家居生活，改善生活質量。目前臨床上許多腫瘤病人的營養(yǎng)支持通常較目前臨床上許多腫瘤病人的營養(yǎng)支持通常較晚，大多己是惡液質或是終末期，在所有抗晚，大多己是惡液質或是終末期，在所有抗腫瘤治療手段已經(jīng)結束或不能繼續(xù)時，才考腫瘤治療

4、手段已經(jīng)結束或不能繼續(xù)時，才考慮使用營養(yǎng)支持，而此時營養(yǎng)支持的效果往慮使用營養(yǎng)支持，而此時營養(yǎng)支持的效果往往也很難令人滿意，相反得出營養(yǎng)支持無效往也很難令人滿意，相反得出營養(yǎng)支持無效的結論。的結論。因此營養(yǎng)支持也應早期使用，因此營養(yǎng)支持也應早期使用，才能發(fā)揮其最大的效果。才能發(fā)揮其最大的效果。腫瘤腫瘤病人病人術后術后1個月內(nèi)個月內(nèi)體重下降體重下降10 %以上，以上，或血清白蛋白或血清白蛋白 5 7 d 不能正常飲食；低體重新生兒、早產(chǎn)兒。 禁忌癥：禁忌癥：休克；生命體征不平穩(wěn)；內(nèi)環(huán)境紊亂；嚴重出凝血障礙；嚴重水電解質失衡。單瓶輸單瓶輸注：注：國內(nèi)較普遍使用單瓶輸國內(nèi)較普遍使用單瓶輸注注 二二合

5、一合一串聯(lián)串聯(lián)輸注輸注全合一全合一 1單獨輸注氨基酸： 無法有效用于氮合成加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟代謝負擔，可能造成并發(fā)癥。 2單瓶輸注糖和氨基酸，不給脂肪： 高糖輸注引起高滲透壓，損傷血管內(nèi)皮； 高糖輸注導致血糖升高，感染風險大； 糖與氨基酸沒有充分混和，氨基酸利用效率依然差。 3單瓶輸注脂肪乳： 1）脂肪過快進入血管，脂肪顆粒聚集，肺小血管栓塞易發(fā)生急性肺損傷從而加重危重癥患者的呼吸衰竭。 2）短時間內(nèi)大量脂肪氧化：患者發(fā)熱。當沒有足夠糖存在時，輸注的脂肪并不能有效利用 3）患者禁食狀態(tài)下單獨輸注脂肪乳，代謝終產(chǎn)物中出現(xiàn)酮體，糖異生加速，導致蛋白分解代謝增強。 4）當單瓶輸注脂肪乳過快，超過

6、機體對脂肪酸的最大氧化利用能力，導致脂肪無法進入下游代謝：血脂升高 ，肝臟、肺脂肪蓄積。三大營養(yǎng)物質按不同大營養(yǎng)物質按不同速率輸入，不易調(diào)節(jié)速率輸入，不易調(diào)節(jié)滴速，需用輸液泵滴速，需用輸液泵因滲透壓比重不同，因滲透壓比重不同，三通管的另一端并未三通管的另一端并未達到充分混合達到充分混合雖然可行，但復雜、雖然可行，但復雜、麻煩，臨床不易操作麻煩，臨床不易操作可能有并發(fā)癥可能有并發(fā)癥AA混合所有混合所有營養(yǎng)基質營養(yǎng)基質全合一全合一保證均勻同時輸入全部營養(yǎng)素，營養(yǎng)素得到最有效保證均勻同時輸入全部營養(yǎng)素，營養(yǎng)素得到最有效利用，促進利用，促進氮平衡。氮平衡。營養(yǎng)素得到營養(yǎng)素得到稀釋，增加稀釋，增加耐受性

7、，降低并發(fā)癥，減少耐受性，降低并發(fā)癥，減少靜脈炎和血栓靜脈炎和血栓發(fā)生。發(fā)生。減少床邊減少床邊操作，全合一操作，全合一僅需一個容器和一套輸入線僅需一個容器和一套輸入線路，易于護理，降低感染率，路，易于護理，降低感染率，19801980年前單瓶輸入感年前單瓶輸入感染率染率2020% %。改善患者改善患者狀況，患者狀況，患者活動更活動更自如。自如。 （1 1）混合順序非常重要，在終混前氨基酸可被加）混合順序非常重要，在終混前氨基酸可被加到脂肪乳中或葡萄糖中，以保證氨基酸對乳劑的保護到脂肪乳中或葡萄糖中，以保證氨基酸對乳劑的保護作用，避免因作用，避免因PHPH值改變和電解質的存在而使乳劑破乳。值改變

8、和電解質的存在而使乳劑破乳。 （2 2）鈣劑和磷酸鹽應分別加在不同的溶液中稀釋，）鈣劑和磷酸鹽應分別加在不同的溶液中稀釋，以免發(fā)生磷酸鈣沉淀。在氨基酸和葡萄糖混合后，先以免發(fā)生磷酸鈣沉淀。在氨基酸和葡萄糖混合后，先用肉眼檢查袋中有無沉淀生成，在確認沒有沉淀后再用肉眼檢查袋中有無沉淀生成，在確認沒有沉淀后再加入脂肪乳劑加入脂肪乳劑。 （3 3）混合液中不要加入其他藥物，除非已有資料）混合液中不要加入其他藥物，除非已有資料報道或驗證過。報道或驗證過。 （4 4）混合）混合液中葡萄糖的最終濃度液中葡萄糖的最終濃度為為2323，有利于混，有利于混合液的穩(wěn)定。合液的穩(wěn)定。 （5 5）現(xiàn)配現(xiàn)用。）現(xiàn)配現(xiàn)用

9、。24h24h輸完，最多不超過輸完，最多不超過48h48h。如不立。如不立即使用，應將混合物置于即使用，應將混合物置于4 40 0C C冰箱保存冰箱保存。 （6 6）電解質不應直接加入脂肪乳劑）電解質不應直接加入脂肪乳劑中。中。 （7 7）配好的口袋上應注明配方組成、床號、姓名及）配好的口袋上應注明配方組成、床號、姓名及配制時間配制時間。 （8 8）嚴格的無菌操作。）嚴格的無菌操作。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥可以分為:技術性、代謝性、感染性。1.技術并發(fā)癥:這類并發(fā)癥與中心靜脈導管的放置或留置有關，主要有氣胸、血管損傷、神經(jīng)損傷、胸導管損傷、空氣栓塞。2.代謝性并發(fā)癥 ： 補充不足:1.血清電解質紊亂 2

10、.微量元素缺乏 3.必須脂肪酸缺乏 糖代謝異常：1.低血糖及高血糖 2.肝功能損害:血膽紅素及轉氨酶升高。 腸外營養(yǎng)本身所致：1.膽囊內(nèi)膽泥和結石形成 2. 腸屏障功能減退，細菌移位，腸源性感染。3.感染性并發(fā)癥:主要是導管性膿毒癥。 基本資料：基本資料：徐守湖 男 62歲 肺癌腦轉移。 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者左肺小細胞癌多周期化療，腦轉移放療中，頭暈惡心伴嘔吐，數(shù)日未進食，體重較前減輕6KG。為行進一步治療收入科。 主要治療：主要治療：入院后即給與營養(yǎng)支持（輸注卡文），降顱壓，止吐，保護胃黏膜等靜脈治療，并繼續(xù)性放療。 1情緒低落：與擔心疾病預后有關2舒適的改變：與頭暈有關3活動無耐力：與情緒

11、、頭暈有關4有感染的危險：與機體抵抗力降低有關5營養(yǎng)失調(diào)：與機體消耗增加、不能進食有關6潛在并發(fā)癥：與長期輸液，放療有關?；颊咔榫w改善患者舒適度增加，睡眠改善患者自感活動耐力增強患者無感染發(fā)生患者能主動進食富含蛋白、能量、膳食纖維等營養(yǎng)均衡的飲食，體重未再下降無并發(fā)癥發(fā)生1）與患者建立良好的護患關系，以良好的服務態(tài)度及熟練的操作技術取得患者信任。2）傾聽與交流：鼓勵其表達自身感受，耐心傾聽患者訴說，盡量回答患者提出的問題和提供有益的信息。3）心理與社會支持：幫助患者建立良好、有效的社會支持系統(tǒng)，使患者感受到家庭、親友的關愛，增強治療的信心。提供安靜、舒適的環(huán)境，讓患者充分休息，保證充足的睡眠。

12、協(xié)助患者減輕疼痛，按醫(yī)囑及時準確的給藥。根據(jù)患者及病情的需要，給病人采取舒適的臥位協(xié)助患者取舒適體位并定時變換體位，治療護理工作有計劃集中進行，合理安排輸液順序及時間以保證患者的休息和睡眠。指導患者循序漸進活動，避免勞累。保持環(huán)境安靜舒適，耐心聽取患者傾訴，給予適當安慰，減輕患者心理負擔，提高痛閾。根據(jù)病情或病人的需要協(xié)助其日常生活活動，以減少能量消耗。鼓勵病人樹立信心，盡可能進行日常生活自理。保證病室內(nèi)空氣流通、溫暖、干燥，陽光充足指導患者注意防寒保暖，根據(jù)氣候變化隨時增減衣物，避免與上呼吸道感染的人接觸。認真執(zhí)行清潔、消毒和無菌技術，預防發(fā)生感染。加強營養(yǎng)，提高病人自身免疫力。監(jiān)測體溫變化。向患者及家屬宣傳增加營養(yǎng)與促進健康的關系，安排品種多樣化飲食。鼓勵患者進食，以流質和半流質飲食為主?？缮偈扯嗖蛣?chuàng)造清潔、舒適、愉快的進食環(huán)境，調(diào)配好食物的色、香、味，以促進食欲。1靜脈血管的保護：為患者行深靜脈置管，加強置管后的觀察及護理。2防止水電解質的紊亂：定期復查血象，嚴格記錄出入量。3嚴密觀察生命體癥、意識、瞳孔的變化，及時將患