新生兒喂養(yǎng)不耐受

1、第十次病例討論第十次病例討論1、新生兒喂養(yǎng)不耐受2、新生兒消化道疾病診斷思路內(nèi)容新生兒喂養(yǎng)不耐受新生兒喂養(yǎng)不耐受新生兒喂養(yǎng)不耐受新生兒喂養(yǎng)不耐受定義：新生兒在開奶后出現(xiàn)胃潴留、嘔吐、返流、腹脹等現(xiàn)象，稱為喂養(yǎng)不耐受，而其中早產(chǎn)兒由于胃腸消化吸收功能不成熟，吸吮 和吞咽能力低下，上述癥狀更為常見。l口腔口腔：新生兒唾液腺發(fā)育不完善，唾液分泌很少。一般來說，新生兒出生一個星期以后，唾液腺的分泌量能達(dá)到一天 50-80ml ，成年人一天是 1000-1500ml 。肺炎、NRDS及食道閉鎖往往會導(dǎo)致唾液分泌增多。l 食管食管：新生兒和嬰兒的食管呈漏斗狀，彈力纖維和肌肉發(fā)育不全，食管壁黏膜中的腺體比較

2、少。食管下段賁門括約肌發(fā)育不成熟，調(diào)控能力比較差，容易發(fā)生胃食管返流，發(fā)生嘔吐。新生兒消化道特點新生兒消化道特點-口腔、食管口腔、食管胃胃：新生兒的胃是水平位置 ，容量小 ，大概在 30-60ml 。新生兒胃的幽門括約肌發(fā)育良好，而賁門發(fā)育不好是松的，幽門發(fā)育好是緊的。新生兒由于自主神經(jīng)調(diào)節(jié)差，易引起幽門痙攣。發(fā)生痙攣以后，內(nèi)容物不容易往外排。新生兒胃分泌的各種消化酶和鹽酸少，酶活力低，所以消化功能差，容易出現(xiàn)溢奶和嘔吐。新生兒消化道特點新生兒消化道特點腸：小兒的腸管相對成人要長。新生兒的腸管總長度等于身長的8倍，有利吸收，而結(jié)腸相對短，不利于吸收水分而使糞便不成形，排出快。所以小嬰兒大便次數(shù)

3、相對多一些，不成形多一些。新生兒容易胃 - 結(jié)腸反射，是因為大腦皮層功能發(fā)育不完善，進(jìn)食的時候容易表現(xiàn)出邊吃邊拉，或者一吃完就拉，顯得大便次數(shù)多，就叫胃 - 結(jié)腸反射。腸系膜長，很柔軟，腸系膜下的組織較松馳，腸壁固定差，容易腸套疊和腸扭轉(zhuǎn)。腸黏膜薄和嫩，所以通透性好，屏障功能差。腸內(nèi)有些毒素，以及消化不全的產(chǎn)物、過敏原等，可以經(jīng)過腸黏膜進(jìn)入體內(nèi)，引起全身感染和變態(tài)反應(yīng)性疾病。 腸道在34周才開始有規(guī)律的蠕動。新生兒消化道特點新生兒消化道特點喂養(yǎng)不耐受的信號包括：胃潴留或嘔吐 腹脹血便（潛血） 稀便或腹瀉代謝性酸中毒 體溫不穩(wěn)定呼吸暫停反復(fù)發(fā)作 高血糖癥喂養(yǎng)不耐受的發(fā)病率與孕周關(guān)系胎齡發(fā)病率30

4、W32W34W37W50.3%55.5%23.9%13.9%喂養(yǎng)不耐受的發(fā)病率與出生體重關(guān)系體重發(fā)病率1000g1500g2000g2500g93.7%57.8%13.7%9.3%以上數(shù)據(jù)表明，胎齡越小，體重越輕，喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率越高。體位體位合理喂養(yǎng)合理喂養(yǎng)非營養(yǎng)性吸吮非營養(yǎng)性吸吮撫觸撫觸刺激排便刺激排便藥物藥物治療治療新生兒喂養(yǎng)不耐受的治療新生兒喂養(yǎng)不耐受的治療-體位體位1抬高上半身臥抬高上半身臥位位 使患兒上半身抬高,賁門高于胃底 ，胃內(nèi)容物可借助重力加快排空，減少溢乳及胃食管返流 2“鳥巢”臥位 有邊界感和安全感， 有利于頭手互動 ，維持生命體征的穩(wěn)定。有研究證實“鳥巢”式護(hù)理能促進(jìn)

5、腸蠕動,使消化能力增強(qiáng),減少胃食管返流 3俯臥位 :早產(chǎn)兒15俯臥位能使肺下段通氣更佳，肺通氣/血流比值合適，降低了腹內(nèi)壓，改善了動脈氧合，有利于胃排空，減少胃食管反流和腹脹。俯臥位可防止返流物的吸入，且安全簡便 早期喂養(yǎng)，早產(chǎn)兒可微量喂養(yǎng)早期喂養(yǎng)，早產(chǎn)兒可微量喂養(yǎng)： 改善喂養(yǎng)的耐受程度，促進(jìn)胃腸道成熟，以較短的時間達(dá)到足量喂養(yǎng) 減少NEC的發(fā)生 促進(jìn)腸蠕動和膽紅素在糞便中的排泄，減少膽紅素腸肝循環(huán)肝循環(huán) 腸道營養(yǎng)發(fā)揮直接作用，促進(jìn)腸道動力活性的成熟及胃腸激素的釋放新生兒喂養(yǎng)不耐受的治療新生兒喂養(yǎng)不耐受的治療喂養(yǎng)喂養(yǎng) 非營養(yǎng)性吸吮非營養(yǎng)性吸吮 .促進(jìn)體重增加促進(jìn)體重增加.促進(jìn)吸吮促進(jìn)吸吮-吞咽

6、吞咽- 呼吸協(xié)調(diào)能力呼吸協(xié)調(diào)能力.減少哭鬧減少哭鬧促進(jìn)食物消化促進(jìn)食物消化.促進(jìn)口滿足感促進(jìn)口滿足感.安撫患兒，減輕安撫患兒，減輕 疼痛疼痛機(jī)制：機(jī)制： 通過加通過加快吸吮反射的成快吸吮反射的成熟，調(diào)節(jié)胃腸肽熟，調(diào)節(jié)胃腸肽水平，刺激胃腸水平，刺激胃腸道的生長發(fā)育與道的生長發(fā)育與成熟，所以早產(chǎn)成熟，所以早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)以自吮兒的喂養(yǎng)以自吮為最好的喂養(yǎng)途為最好的喂養(yǎng)途徑徑 新生兒喂養(yǎng)不耐受治療新生兒喂養(yǎng)不耐受治療-吸吮吸吮 新生兒撫觸新生兒撫觸：撫觸應(yīng)在病情穩(wěn)定的情況下，并在喂奶前30分鐘或喂奶后60分鐘，患兒安靜、不哭吵、不煩躁、清醒狀態(tài)下進(jìn)行，而且必須有經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)護(hù)士操作，1520分鐘/次，1

7、2次/d，可促進(jìn)胃腸蠕動、促進(jìn)胃排空，并且撫觸可增加奶量防治低血糖。新生兒喂養(yǎng)不耐受治療新生兒喂養(yǎng)不耐受治療撫觸撫觸 刺激排便刺激排便：刺激排便可使早產(chǎn)兒胃潴留量明顯減少，腹脹時間明顯縮短。方法：開塞露13支，清潔灌腸，1次/d。新生兒喂養(yǎng)不耐受治療新生兒喂養(yǎng)不耐受治療小劑量紅霉素胃復(fù)安微生態(tài)制劑新生兒喂養(yǎng)不耐受治療新生兒喂養(yǎng)不耐受治療-藥物藥物新生兒喂養(yǎng)不耐受新生兒喂養(yǎng)不耐受在新生兒，尤其是早產(chǎn)兒非常常見。重點是與消化道疾病進(jìn)行鑒別。新生兒消化道疾病診斷思路新生兒消化道疾病診斷思路 主要以嘔吐、腹脹兩個最常見臨床癥狀進(jìn)行討論分析。新生兒消化道疾病1、臨床常見2、輕重難分3、內(nèi)外難分判斷不清，

8、后果嚴(yán)重！判斷不清，后果嚴(yán)重！病例1 患兒，陳 ，男，因“胎齡28周，反復(fù)腹脹、呼吸困難1月余，加重1天”由外院轉(zhuǎn)入我科，入院時查體：反應(yīng)差，面色蒼白，腹脹明顯，腸鳴音減弱，入院后行造影示多處腸狹窄。 術(shù)后診斷：全結(jié)腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞發(fā)育不良病例病例2 患兒，戚 大嬰，因“反復(fù)胃儲留1月”入院，查體：營養(yǎng)差，反應(yīng)差，面色蒼白，腹部平軟。造影示：肥厚性幽門狹窄可能。 術(shù)后診斷：幽門膈膜 病例病例3 患兒，凌BB，因“27周早產(chǎn)，腹脹17天，發(fā)熱1天”入院，查體：營養(yǎng)差，反應(yīng)差，全身蒼灰，腹部膨隆，腹壁紅腫。腹片示：低位接近完全性腸梗阻。 術(shù)后診斷：NEC，大面積腸壞死穿孔 新生兒消化道疾病診斷思路新生

9、兒消化道疾病診斷思路1、定性2、定位3、處理喂養(yǎng)不當(dāng)（加奶過快），喂養(yǎng)不耐受，咽下綜合征，胃腸道功能失調(diào)（胃食管反流、幽門痙攣、胎糞性便秘），嚴(yán)重感染引起的腸麻痹，顱內(nèi)出血，缺氧缺血性腦病，NEC先天性消化道畸形（食管閉鎖、肥厚性幽門狹窄、膈疝、腸閉鎖和狹窄、環(huán)狀胰腺、胎糞性腹膜炎、腸旋轉(zhuǎn)不良、腸扭轉(zhuǎn)、先天性巨結(jié)腸內(nèi)科特點：1）病史：多有圍生期窒息史，難產(chǎn)史，喂養(yǎng)不當(dāng)史及服藥史2）嘔吐物：多不嚴(yán)重，量不多，次數(shù)不多，嘔吐物主要為胃內(nèi)容物，一般不含膽汁及糞汁3）大便：量和性狀基本正常4）腹部X片基本正常5）內(nèi)科治療有效外科特點：1）產(chǎn)前病史：如羊水過多、產(chǎn)檢消化道異常史2）嘔吐：多嚴(yán)重，嘔吐物可

10、含膽汁、糞汁，常伴失水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良等。3）大便：量和性狀，尤其是胎便4）腹部查體：明顯異常，一定要視觸扣聽。5）內(nèi)科治療無效，甚至?xí)M(jìn)行性加重。6）腹部X片、B超、鋇劑或碘油造影可見消化道病變的特征 ，例如：NEC:麻痹性腸梗阻、腸壁增厚、腸壁積氣、門靜脈充氣征胎糞性腸梗阻：小腸充氣而結(jié)腸細(xì)小，右下腹可見糞塊陰影，以及不規(guī)則氣泡影及鈣化斑腸閉鎖和腸狹窄：在腸狹窄上端可見腸段擴(kuò)大，下端僅有少量氣體；高位腸閉鎖時可見二泡征或三泡征，氣體止于盲端；低位腸閉鎖時可見多個液平，大腸不充氣食道閉鎖：造影可見擴(kuò)張的食管盲端肥厚性幽門狹窄：超聲可見幽門增厚，造影見鳥嘴征。膈疝：胸腔內(nèi)可見腸管影。先天

11、性巨結(jié)腸：鋇灌腸可見病變處及遠(yuǎn)端狹窄，近端腸管擴(kuò)張。1、上消化道病變：咽下綜合征、胃食管反流、應(yīng)激性潰瘍、幽門痙攣、食管閉鎖、食管-氣管瘺、肥厚性幽門狹窄、胃扭轉(zhuǎn)2、中消化道：蛋白過敏性腸炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、腸旋轉(zhuǎn)不良、腸扭轉(zhuǎn)、重復(fù)小腸、腸閉鎖和狹窄、環(huán)狀胰腺、胎糞性腸梗阻、胎糞性腹膜炎3、下消化道：壞死性小腸結(jié)腸炎、先天性巨結(jié)腸上消化道病變的特點：1）出現(xiàn)時間早（肥厚性幽門狹窄除外），常在開奶前或第一次開奶時，每次喂奶后短時間內(nèi)發(fā)生2）嘔吐物無膽汁、糞汁3）嘔吐癥狀明顯，腹脹不明顯中消化道病變的特點：1）出現(xiàn)時間晚(高位 腸閉鎖除外）2）嘔吐物常含膽汁、糞汁3）嘔吐和腹脹均較明顯，且腹脹為部分性下消化道病變的特點：1）嘔吐常在生后3天左右出現(xiàn)，嘔吐物多有糞汁2）腹脹較明顯，排便異常3）腹脹出現(xiàn)早，嘔吐出現(xiàn)晚1、病因治療：合理喂養(yǎng)，抗感染，降顱壓，手術(shù)2、對癥治療： 1）禁食：診斷未明確時（尤以考慮外科