2009年核賠師意外健康險(xiǎn)考試試卷

1、2009年核賠師考試試卷（意外健康險(xiǎn)）一、 填空題（每空0.5分，共10分）1、索賠申請(qǐng)人,就人身意外傷害保險(xiǎn)合同的身故保險(xiǎn)金而言，是 或 或依法享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的其他自然人，就本保險(xiǎn)合同的殘疾保險(xiǎn)金而言是指 。2、單位投保團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)時(shí)，其投保人數(shù)必須占在職人員的 %以上，且投保人數(shù)不低于 人。3、人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)合同由 、 、保險(xiǎn)單、 和特別約定組成。凡涉及本保險(xiǎn)合同的約定，均應(yīng)采用書面形式。4、保險(xiǎn)期間屆滿被保險(xiǎn)人治療仍未結(jié)束的，保險(xiǎn)人所負(fù)給付保險(xiǎn)金的期限，自保險(xiǎn)期間屆滿次日起計(jì)算，門診治療者以 日為限；住院治療者至出院之日止，最長(zhǎng)以 日為限。5、附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)條

2、款中規(guī)定，保險(xiǎn)金額由投保人、保險(xiǎn)人雙方約定，并在保險(xiǎn)單中載明，以主合同保險(xiǎn)金額的 %為上限，且最高不能超過 元，保險(xiǎn)金額一經(jīng)確定，中途不得變更。6、在2007版學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)條款中每次事故的門診和急診醫(yī)療費(fèi)用以 元為限。7、附加學(xué)生、幼兒疾病住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款中規(guī)定的等待期是 天。8、保險(xiǎn)責(zé)任期限，是意外健康險(xiǎn)中特有的概念，是指保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人遭受意外傷害或其他保險(xiǎn)責(zé)任事件發(fā)生之日起負(fù)責(zé)的一定期限，在人身意外傷害保險(xiǎn)中保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害而致身故、殘疾、燒傷承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的期限是自意外傷害事故發(fā)生之日起 日內(nèi)，在附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)條款中承擔(dān)支付醫(yī)療費(fèi)責(zé)任的期限是自意外

3、傷害事故發(fā)生之日起 天內(nèi)。9、健康保險(xiǎn)按保險(xiǎn)責(zé)任分類可以分為 、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和 。 10. 意外傷害是指遭受 、突發(fā)的、 、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。二、 多選題（每題不止一個(gè)正確答案，多選漏選均不得分，每小題1.5分,總計(jì)30分）1. 意外傷害和健康保險(xiǎn)的共性有：（ ）A都以人的生命和身體為保險(xiǎn)標(biāo)的B兼具價(jià)值補(bǔ)償性保險(xiǎn)和保險(xiǎn)金給付性保險(xiǎn)的特征,同屬于保險(xiǎn)的“第三領(lǐng)域”C具有一些特有概念，如保險(xiǎn)責(zé)任期限，定殘期限等D具有相同的保險(xiǎn)責(zé)任2. 下列有關(guān)保險(xiǎn)利益的說法正確的有：（ ）A投保人不得為無民事行為能力人投保以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的人身保險(xiǎn)，保險(xiǎn)人也不得承保，但父母為其

4、未成年子女投保的人身保險(xiǎn)，不受此限制。B以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的合同，未經(jīng)被保險(xiǎn)人同意并認(rèn)可保險(xiǎn)金額的，合同無效。C投保人對(duì)與其有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或者扶養(yǎng)關(guān)系的家庭其他成員、近親屬具有保險(xiǎn)利益D投保人對(duì)與其有勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)者具有保險(xiǎn)利益3. 意外所包含的要素包括：（ ）A傷害的發(fā)生是被保險(xiǎn)人事先所不能預(yù)見或無法預(yù)見的B傷害的發(fā)生是被保險(xiǎn)人事先能夠預(yù)見的，但由于被保險(xiǎn)人的疏忽而沒有預(yù)見到C被保險(xiǎn)人預(yù)見到傷害即將發(fā)生，但在技術(shù)上已不能采取措施避免D被保險(xiǎn)人已預(yù)見到傷害即將發(fā)生，在技術(shù)上也可以采取措施避免，但由于法律或職責(zé)上的規(guī)定，不能躲避。4. 在意外傷害的概念中構(gòu)成傷害的三要素是：（ ）A致害物B侵害

5、原因C侵害對(duì)象D侵害事實(shí)5. 健康保險(xiǎn)按給付方式性質(zhì)分類可分為：（ ）A定額給付型健康保險(xiǎn)B費(fèi)用補(bǔ)償型健康保險(xiǎn)C津貼型健康保險(xiǎn)D服務(wù)型健康保險(xiǎn)6. 意外傷害保險(xiǎn)按保險(xiǎn)責(zé)任分類科可分為：（ ）A意外傷害死亡殘疾保險(xiǎn) B意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)C給付停工保險(xiǎn)金D給付護(hù)理保險(xiǎn)金7. 建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)費(fèi)的收取方式有（ ）A按被保險(xiǎn)人人數(shù)計(jì)收B按建筑工程項(xiàng)目總造價(jià)計(jì)收C按建筑工程總工期計(jì)收D按建筑施工總面積計(jì)收8. 人身意外傷害保險(xiǎn)中,下面有關(guān)受益人的說法正確的有：（ ） A訂立本保險(xiǎn)合同時(shí)，投保人或被保險(xiǎn)人可指定一人或數(shù)人為身故保險(xiǎn)金受益人。B身故保險(xiǎn)金受益人為數(shù)人時(shí)，應(yīng)確定其受益順序和受

6、益份額；未確定受益順序和受益份額的，各身故保險(xiǎn)金受益人享有相等的受益權(quán)。C投保人或被保險(xiǎn)人可以變更身故保險(xiǎn)金受益人，但需書面申請(qǐng)通知保險(xiǎn)人，由保險(xiǎn)人在本保險(xiǎn)合同上批注。身故保險(xiǎn)金受益人變更若發(fā)生法律上的糾紛，保險(xiǎn)人不負(fù)任何責(zé)任。D本保險(xiǎn)合同殘疾或燒傷保險(xiǎn)金的受益人為被保險(xiǎn)人本人，保險(xiǎn)人也可以受理其他的指定或變更。9. 人身意外傷害保險(xiǎn)中因（ ）原因造成被保險(xiǎn)人身故、殘疾或燒傷的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：A投保人、被保險(xiǎn)人、受益人的故意行為；B因被保險(xiǎn)人挑釁或故意行為而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被謀殺；C被保險(xiǎn)人妊娠、流產(chǎn)、分娩、藥物過敏、食物中毒；D被保險(xiǎn)人接受整容手術(shù)及其他內(nèi)、外科手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)

7、療事故；E被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；F被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害以外的原因失蹤而被法院宣告死亡者;10. 在學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)中，被保險(xiǎn)人因不同的意外傷害事故燒傷且發(fā)生在身體的同一部位時(shí)，按照理賠實(shí)務(wù)的有關(guān)規(guī)定，保險(xiǎn)人給付燒傷保險(xiǎn)金的理算原則是（ ） A前次燒傷保險(xiǎn)金金額較高的，保險(xiǎn)人不再給付后次的燒傷保險(xiǎn)金B(yǎng)前次燒傷保險(xiǎn)金金額較高的，保險(xiǎn)人應(yīng)該給付后次的燒傷保險(xiǎn)金C 后次燒傷保險(xiǎn)金金額較高的，應(yīng)扣除前次已給付的保險(xiǎn)金D 后次燒傷保險(xiǎn)金金額較高的，不應(yīng)扣除前次已給付的保險(xiǎn)金11. 醫(yī)療保險(xiǎn)作為健康險(xiǎn)的一種，是以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人接受診療期

8、間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保證的保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)的種類有：（ ）A門診醫(yī)療保險(xiǎn)B住院醫(yī)療保險(xiǎn)C手術(shù)保險(xiǎn)D綜合醫(yī)療保險(xiǎn)12. 以下關(guān)于意外險(xiǎn)賠付時(shí)注意的問題正確的是（ ） A發(fā)生的意外事故經(jīng)檢查未造成被保險(xiǎn)人人身損害的，未經(jīng)保險(xiǎn)人事先同意的檢查費(fèi)用不予賠付B意外險(xiǎn)中如被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)時(shí)無法提供工作單位“職業(yè)”證明的，應(yīng)按無業(yè)人員類別確定C投保意外險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后，發(fā)生的救護(hù)車費(fèi)用予以賠付D發(fā)生意外事故，如扣除免賠額或免賠率后，賠償金額超過每次事故賠償限額或每人賠償限額時(shí)，以每次事故賠償限額或每人賠償限額扣除免賠額或免賠率后予以賠償。13. 以下關(guān)于意外險(xiǎn)賠款理算，正確的是（ ） A身故保險(xiǎn)金=(保險(xiǎn)金額已

9、給付的保險(xiǎn)金之和)-免賠額B一次意外事故，在同一肢多處殘疾，且以前未曾發(fā)生意外事故殘疾的，保險(xiǎn)金按殘疾中最高的給付比例計(jì)付C一次意外事故，在不同肢多處殘疾，且以前未曾發(fā)生意外事故殘疾的，則保險(xiǎn)金按各殘疾給付比例之和計(jì)付D多次意外事故在同一部位燒傷，且本次燒傷比例高于前次燒傷比例的，則本次燒傷保險(xiǎn)金=保險(xiǎn)金額*（本次燒傷給付比例-前次燒傷給付比例）E多次意外事故在不同部位燒傷，且本次燒傷比例（100%-前幾次燒傷給付比例之和），則：本次燒傷保險(xiǎn)金=保險(xiǎn)金額*本次燒傷給付百分比14. 意外險(xiǎn)理賠調(diào)查的重點(diǎn)包括以下哪些（ ）提供文件是否有效區(qū)分事故屬于意外還是疾病確認(rèn)是否有不如實(shí)告知情況發(fā)生確認(rèn)是否

10、為被保險(xiǎn)人挑釁引起或受益人是否參與15. 以下哪些出險(xiǎn)性質(zhì)不屬于意外傷害（ ）病理性骨折手術(shù)意外腦血管意外游泳溺水后呼吸衰竭死亡16. 關(guān)于意外傷害醫(yī)療費(fèi)用核定下列正確的是（ ）被保險(xiǎn)人就診醫(yī)院必須為縣級(jí)以上醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目包括因傷害發(fā)生的診察費(fèi)、治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、藥品費(fèi)、住院費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等須符合保單簽發(fā)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療范圍，超出社保規(guī)定的診療項(xiàng)目及費(fèi)用支出不予賠付；醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)必須為原始憑證，被保險(xiǎn)人如果就其他保險(xiǎn)人賠付后的差額部分向本公司索賠時(shí)，必須提供醫(yī)療費(fèi)用憑證的復(fù)印件及醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷分割單。17. 下面有關(guān)立案的原則說法正確的是：（ ）A若一次

11、事故造成多個(gè)保單的被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)，應(yīng)該分別立案處理。B同一被保險(xiǎn)人分別投保不同險(xiǎn)種，應(yīng)該由賠款申請(qǐng)人分險(xiǎn)種填制保險(xiǎn)金給付通知書，且按照“一險(xiǎn)一案、分險(xiǎn)處理”的原則分別立案。C由于被保險(xiǎn)人與連帶被保險(xiǎn)人實(shí)際上是投保一個(gè)險(xiǎn)種、持有一份保單，所以理賠人員只建立一個(gè)報(bào)案號(hào)，一個(gè)立案號(hào)。D若該事故導(dǎo)致同一保單多名被保險(xiǎn)人傷亡的，應(yīng)一次立案，并案處理。18. 以下類型或性質(zhì)的案件，需要進(jìn)行理賠調(diào)查或醫(yī)療跟蹤的是：（ ）A死亡或者失蹤案件B群死群傷等重大案件C估損金額超過5000元人民幣的案件D懷疑有既往病史，先天性疾病或保單條款除外責(zé)任條款規(guī)定的其他情況的案件19. 核賠人員審核單證時(shí)需要注意哪些問題：（

12、）A審核確認(rèn)被保險(xiǎn)人（索賠申請(qǐng)人）提供的單證、證明材料是否齊全有效，有無涂改、偽造；B審核經(jīng)辦人員是否規(guī)范填寫賠案有關(guān)單證并簽字，必備單證是否齊全；C審核簽章是否齊全；D審核所有索賠單證是否嚴(yán)格按照單證填寫規(guī)范認(rèn)真、準(zhǔn)確、全面地填寫。20.下面有關(guān)醫(yī)療跟蹤的描述正確的有：（ ）A接報(bào)案后應(yīng)及時(shí)看望被保險(xiǎn)人，協(xié)調(diào)醫(yī)院對(duì)被保險(xiǎn)人的診治，跟蹤治療過程，適當(dāng)提示可以承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)范圍。B一旦發(fā)現(xiàn)不合理的醫(yī)療方案、用藥方案和檢查項(xiàng)目等，要及時(shí)同醫(yī)院或相關(guān)醫(yī)生交換意見，積極促成院方進(jìn)行調(diào)整。C對(duì)有轉(zhuǎn)院情況的案件，應(yīng)盡量到所有就診治療過的醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查取證。調(diào)查時(shí)應(yīng)注意是否所有就診醫(yī)院都是公司認(rèn)可的醫(yī)院。D治療

13、結(jié)束后，依據(jù)條款及有關(guān)規(guī)定實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用審核，準(zhǔn)確剔除不合理的醫(yī)療費(fèi)用，并與被保險(xiǎn)人或其代表對(duì)審核結(jié)果進(jìn)行溝通。三、 是非辨析題（判斷對(duì)錯(cuò)，并簡(jiǎn)單說明理由，每小題2分，總計(jì)10分）1. 在團(tuán)意險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，投保單位與我公司訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，與被保險(xiǎn)人存在保險(xiǎn)利益，被保險(xiǎn)人離職后，投保人對(duì)被保險(xiǎn)人不再具有保險(xiǎn)利益，則保險(xiǎn)合同效力終止。2. 如果被保險(xiǎn)人醉酒但只是車內(nèi)的一名乘客，交通事故的發(fā)生及因此而遭受的損失將不適用責(zé)任免除條款。3. 對(duì)意外健康險(xiǎn)，當(dāng)約定意外事故或疾病致被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)損失或停工經(jīng)濟(jì)收入損失予以賠償時(shí)，是屬于補(bǔ)償性質(zhì)的，必須受補(bǔ)償原則的約束。4. 因意外事故導(dǎo)致牙齒損傷而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用保

14、險(xiǎn)公司都可以賠償。5. 被保險(xiǎn)人因發(fā)生意外事故而受傷，由于距離醫(yī)院較遠(yuǎn)，住院治療很不方便，被保險(xiǎn)人在家自設(shè)病床治療，對(duì)因此而支出的費(fèi)用我公司可以依據(jù)附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)進(jìn)行賠付。四、 案例分析題1.（10分）某被保險(xiǎn)人李小姐投保了意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限一年，自2007年10月1日零時(shí)起至2008年9月30日24時(shí)止。保險(xiǎn)金額2000元，每次事故免賠額100元，剩余部分賠付比例80%。2008年9月10日，李小姐途經(jīng)施工工地時(shí)被墜落物砸中，被送入醫(yī)院住院治療。2008年10月20日出院，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)18000元，其中符合當(dāng)?shù)厣绫?bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的藥費(fèi)為16100元（其中，截止9月30日的有132

15、00元）。李小姐已參加社會(huì)統(tǒng)籌保險(xiǎn)，于是去社保機(jī)構(gòu)報(bào)銷了11000元，其余的到保險(xiǎn)公司索賠。請(qǐng)問我司應(yīng)如何處理賠付，請(qǐng)分項(xiàng)計(jì)算并說明。2. （15分）某被保險(xiǎn)人在我司投保人身意外傷害綜合保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間一年，自2003年3月6日零時(shí)起至2004年3月5日，2003年7月10日，職業(yè)變更未通知保險(xiǎn)人。2003年9月15日，該被保險(xiǎn)人在外出工作期間遭遇車禍，導(dǎo)致一耳聽覺機(jī)能永久完全喪失（殘疾程度給付比例為20%）,左手食指缺失（殘疾程度給付比例為10%），右手拇指及食指缺失（殘疾程度給付比例為20%），左上肢三大關(guān)節(jié)全部機(jī)能永久完全喪失（殘疾程度給付比例為50%），并被燒傷導(dǎo)致頭部表皮燒傷面積7%（燒傷給付比例75%），軀干及四肢燒傷面積14%（燒傷給付比例50%）。被保險(xiǎn)人在責(zé)任期限內(nèi)實(shí)際支出醫(yī)療費(fèi)17000元，其中不符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)為2000元。保險(xiǎn)人出院后在家里修養(yǎng)期間，又因意外造成左右上肢三大關(guān)節(jié)全部機(jī)能永久完全喪失（殘疾程度給付比例為75%），在責(zé)任期限內(nèi)實(shí)際支出醫(yī)療費(fèi)5000元，其中不符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)為1000元。請(qǐng)問我司對(duì)該被保險(xiǎn)人的兩次事故該如何賠付，請(qǐng)分項(xiàng)計(jì)算并說明。3.（10分）某單位為其職工投保了眾安康綜合險(xiǎn)F檔，每人保險(xiǎn)金額為意外身故保障150,000.00元，意外及疾病住院津貼80.