腎病綜合癥(臨床)

1、病例 張某某，男，15歲，浮腫一周，患者一周前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，無少尿、無尿、心悸、胸悶、腹痛、腹瀉，未服藥，繼之出現(xiàn)顏面、眼瞼浮腫、腹脹；今日到我院門診查尿常規(guī)：pro+；肝功：ALB25g/L；血脂：TG3.92mmol/L，TC7.12mmol/L。查體：顏面、眼瞼、雙下肢浮腫，腹水征（+）。初步診斷？還需要做些什么檢查？初步診斷？還需要做些什么檢查？22腎病綜合征腎病綜合征Nephrotic Syndrome腎病綜合征診斷標準 大量蛋白尿大量蛋白尿( Heave Proteinuria）(3.5g/d) 低白蛋白血癥低白蛋白血癥 (Hypoalbuminemia )(30g/L

2、) 高脂血癥高脂血癥（Hyperlipidemia） 水腫水腫 （Edema） 病理生理 (Pathophysiology) 大量蛋白尿 電荷屏障 (Charge Barrier) 分子屏障 (Molecular Barrier) 血漿蛋白變化 水腫 血漿膠體滲透壓下降 高脂血癥 肝臟脂蛋白合成增加，分解減少。腎病綜合征的分類和常見病因 分類兒童青少年中老年原發(fā)性微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎膜性腎病系膜毛細血管性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性腎小球硬化繼發(fā)性 過敏性紫癜性腎炎 乙肝病毒相關(guān)性腎炎 狼瘡性腎炎 狼瘡性腎炎 過敏性紫癜性腎炎 乙肝病毒相關(guān)性腎炎糖尿病腎病腎淀粉樣變性骨髓瘤性腎病 淋巴

3、瘤/實體瘤77腎小球炎癥病變腎小球炎癥病變 蛋白尿蛋白尿 濾過膜通透性濾過膜通透性原發(fā)性原發(fā)性繼發(fā)性因素繼發(fā)性因素NSNS發(fā)病機制發(fā)病機制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 低蛋白血癥低蛋白血癥 水腫水腫肝臟肝臟脂蛋白合成脂蛋白合成 高脂血癥高脂血癥 血栓血栓心血管心血管 疾病疾病 感染感染 血容量血容量ARF 腎病綜合征的病理類型 微小病變腎?。∕inimal change diseases，MCD) 局灶節(jié)段性腎小球硬化（Focal Segmental Glomerulosclerosis，F(xiàn)SGS) 系膜增生性腎小球腎炎（Mesangioproliferative glomerulonephritis，G

4、N) 系膜毛細血管性腎小球腎炎（Mesangiocapillary ，MPGN） 膜性腎?。∕embranous， MN）微小病變型腎病病理：病理： 光鏡 (LM) 腎小球基本正常，近曲小管嚴重脂肪變性 免疫熒光(IFM) 沒有免疫球蛋白沉積 電鏡(EM) 腎小球臟層細胞足突融合 微小病變型腎病臨床特征：臨床特征： 常見于兒童 (8090%) 表現(xiàn)為典型的腎病綜合征 常無血尿、高血壓和腎功能減退 90%病例對激素敏感 復(fù)發(fā)率高達60 可演變?yōu)镸sPGS FSGS15系膜增生性腎小球腎炎病理：病理：n 光鏡光鏡 腎小球系膜細胞和系膜基質(zhì)彌漫增生n 免疫熒光免疫熒光 免疫球蛋白呈塊狀顆粒樣沉積在系

5、膜區(qū)和毛細血管壁 IgA 腎?。?以IgA C3 沉積為主 非IgA 腎?。阂訧gGIgM C3沉積為主 n 電鏡電鏡 電子致密物沉積在系膜區(qū)和上皮下 系膜增生性腎小球腎炎臨床特征：臨床特征： 我國發(fā)病率很高, 占原發(fā)性NS 30； 好發(fā)于青少年，男性多于女性； 50%的患者有前驅(qū)感染 免疫病理分為IgA腎病和非IgA腎病； 非IgA NS(50%) / 隱匿性 /急性/ 慢性GN； 血尿(IgA100%,No-IgA70%)； 對治療的反應(yīng)取決于病理改變的輕重 。局灶性節(jié)段性腎小球硬化局灶性節(jié)段性腎小球硬化病理：病理： 光鏡光鏡 腎小球成局灶、節(jié)段性硬化。腎小球成局灶、節(jié)段性硬化。 系膜基質(zhì)

6、增多，毛細血管閉塞，球囊粘連。系膜基質(zhì)增多，毛細血管閉塞，球囊粘連。 相應(yīng)的腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化。相應(yīng)的腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化。 免疫熒光免疫熒光 IgM 和和 C3 在受累節(jié)段呈團塊狀沉積在受累節(jié)段呈團塊狀沉積 電鏡電鏡 電子致密物積在腎小球硬化區(qū)電子致密物積在腎小球硬化區(qū) 腎小球上皮細胞足突廣泛融合腎小球上皮細胞足突廣泛融合 局灶性節(jié)段性腎小球硬化局灶性節(jié)段性腎小球硬化臨床特征：臨床特征： 好發(fā)于青少年男性 NS 為主要臨床表現(xiàn) 血尿(70%) 多伴有高血壓和腎功減退 部分病例可由微小病變型轉(zhuǎn)變而來 50%激素治療有效,但顯效較慢;不緩解者6-10年半數(shù)進入終末期腎病。323339膜

7、性腎病病理表現(xiàn)膜性腎病病理表現(xiàn) 病理表現(xiàn)病理表現(xiàn) 光鏡光鏡 分四期分四期 I I 上皮側(cè)許多排列整齊的嗜復(fù)紅小顆粒上皮側(cè)許多排列整齊的嗜復(fù)紅小顆粒 II II 腎小球基底膜增厚腎小球基底膜增厚釘突形成期釘突形成期 III III 膜內(nèi)沉積期膜內(nèi)沉積期 IV IV 硬化期硬化期 電鏡電鏡 上皮側(cè)電子致密物沉積，足突融合。上皮側(cè)電子致密物沉積，足突融合。 免疫熒光免疫熒光 IgG IgG 、C3C3呈顆粒狀沉積于毛細血管壁。呈顆粒狀沉積于毛細血管壁。膜性腎病臨床特征：臨床特征： 常見于中老年，男性多于女性；占原發(fā)NS的20% 起病隱匿，約80表現(xiàn)為NS ；30伴有鏡下血尿； 早期常無高血壓和腎功損

8、害，510年后逐漸出現(xiàn)腎功損害； 極易發(fā)生血栓、栓塞性并發(fā)癥，腎靜脈血栓發(fā)生率可高達4050； 積極給與抗凝溶栓治療； 本病進展緩慢，約20-35患者臨床表現(xiàn)可自行緩解； 60-70%早期患者經(jīng)治療可達臨床緩解。系膜毛細血管性腎小球腎炎病理：n 光 鏡 系膜細胞和基質(zhì)彌漫重度增生，插入到GBM 和內(nèi)皮細胞之間，形成“雙軌征” (tram-tracks)。n 免疫熒光 IgG /C3呈顆粒狀沉積在系膜區(qū)和毛細血管壁n 電 鏡 內(nèi)皮下和系膜區(qū)可見電子致密物沉積 系膜毛細血管性腎小球腎炎臨床特征：臨床特征： 好發(fā)于青壯年，男性多于女性； 30的患者有前驅(qū)感染； 約5060%表現(xiàn)為NS； 約30%表現(xiàn)

9、為急性腎炎綜合征； 少數(shù)表現(xiàn)為無癥狀性血尿蛋白尿； 100伴有血尿，少數(shù)為發(fā)作性肉眼血尿； 5070病例的血清 C3持續(xù)降低； 腎功損害、高血壓及貧血出現(xiàn)的早； 發(fā)病后10年約50的病例進展至CRF。5152膜增生性腎炎膜增生性腎炎雙軌征雙軌征55腎病綜合癥的診斷 確診腎病綜合征確診腎病綜合征 確認病因（除外診斷法）確認病因（除外診斷法） 判定有無并發(fā)癥判定有無并發(fā)癥鑒別診斷 過敏性紫癜腎炎(Allergic Purpura) 狼瘡性腎炎(Lupus Nephritis) 乙肝病毒（HBV）相關(guān)性腎炎 糖尿病腎病( Diabetic Nephropathy) 腎淀粉樣變性(Amyloidosi

10、s) 骨髓瘤性腎病( Multiple Myeloma)7070肝臟肝臟水腫水腫低蛋白血癥低蛋白血癥腎小球炎癥病變腎小球炎癥病變蛋白尿蛋白尿 濾過膜通透性濾過膜通透性脂蛋白合成脂蛋白合成高脂血癥高脂血癥原發(fā)性原發(fā)性繼發(fā)性繼發(fā)性 NSNS的治療的治療 病因治療病因治療糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素/CTX/CsAACEI/ARB 輸注白蛋白輸注白蛋白?利尿劑利尿劑他汀類他汀類 血栓血栓 血容量血容量ARF 感染感染 抗感染抗感染 利尿利尿/透析透析抗血栓形成抗血栓形成腎病綜合征的治療 一般治療 對癥治療:利尿消腫、減少蛋白、降脂治療 抑制免疫與炎癥反應(yīng) 中醫(yī)藥治療（雷公藤多甙） 并發(fā)癥防治一般治療 休息

11、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（0.81.0g/Kg.d）； 保證足夠的熱量（3050Kcal/Kg.d)； 低鹽飲食（3gd）； 多食含多聚不飽和脂肪酸及富含可溶性纖維的飲食。對癥治療n 利尿消腫利尿消腫 噻嗪類利尿藥(氫氯噻嗪） 潴鉀利尿藥（氨苯喋啶、螺內(nèi)酯） 袢利尿藥（呋塞米、布美他尼） 滲透性利尿藥（低右、706代血漿） 提高血漿膠體滲透壓（血漿、白蛋白）n 減少蛋白尿減少蛋白尿 ACEI（卡托普利、貝那普利） ARB（氯沙坦、纈沙坦） CCB（氨氯地平、硝苯地平） 2010 GUIDELINES FOR USE OF ALBUMINNephrotic Syndrome：Short-term album

12、in use, in conjunction with diuretic therapy, is appropriate for patients with acute, severe peripheral or pulmonary edema who have failed diuretic therapy Although an FDA-approved indication for 25% albumin for acute situations, it is ineffective in chronic conditions (Micromedex 2010) Review of cl

13、inical studies suggests lack of benefit if hypoalbuminemia is caused by inadequate production, excessive catabolism or proteinuria (Micromedex 2010) While giving 25% albumin to raise oncotic pressure can result in an increase of sodium excretion & lead to resolution of edema, this response is not se

14、en in all patients or even in the same patient on different occasions. (UpToDate 2010)主要治療抑制免疫與炎癥反應(yīng) 糖皮質(zhì)激素（潑尼松、潑尼松龍）糖皮質(zhì)激素（潑尼松、潑尼松龍） 細胞毒藥物（環(huán)磷酰胺、氮芥、鹽酸氮芥）細胞毒藥物（環(huán)磷酰胺、氮芥、鹽酸氮芥） 環(huán)孢素環(huán)孢素 麥考酚嗎乙酯（驍悉）麥考酚嗎乙酯（驍悉）76760.25mg/kg.d 更加緩慢的減量更加緩慢的減量1mg/kg.d812w0.5mg/kg.d緩慢減量：緩慢減量：5mg /w，每，每23w減減原劑量原劑量10%糖皮質(zhì)激素的使用方法和原則糖皮質(zhì)激

15、素的使用方法和原則最小有效量（最小有效量（10mg/d）半年）半年 起始足量起始足量 緩慢緩慢 減藥減藥 長期長期 維持維持激素療效的評價 激素敏感型激素敏感型 (指用藥812周內(nèi)緩解) 激素依賴型激素依賴型 (指激素減到一定程度即復(fù)發(fā)) 激素抵抗型激素抵抗型 (指激素治療1216周無效)78糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng) 誘發(fā)和加重感染誘發(fā)和加重感染誘發(fā)和加重潰瘍誘發(fā)和加重潰瘍骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折無菌性骨壞死無菌性骨壞死對兒童生長發(fā)育和生殖對兒童生長發(fā)育和生殖 功能的影響功能的影響醫(yī)源性庫興癥醫(yī)源性庫興癥醫(yī)源性糖尿病醫(yī)源性糖尿病行為與精神異常行為與精神異常激素性

16、眼病激素性眼病高血壓高血壓細胞毒藥物和免疫抑制劑 細胞毒藥物 用于依賴型和無效型。常用CTX。 環(huán)胞素A 選擇性抑制T輔助細胞和細胞毒效應(yīng)，用于激素及免疫抑制劑無效的難治性腎病綜合征。 嗎替麥酚酯（驍悉，MMF）抑制T、B淋巴細胞增殖，激素及免疫抑制劑無效的難治性腎病綜合征。CTX2mg/kg/d po或0.2g入20ml NS qod 靜推，累積量一般6-8g，可至10-12g；不良反應(yīng)主要為： 骨髓抑制 中毒性肝損傷 性腺抑制（尤其男性） 出血性膀胱炎 胃腸道反應(yīng) 脫發(fā)用法：主張CsA+小劑量激素，常用3-5mg/kg/d，分2 次口服，維持血藥濃度谷值100-200ng/ml3月，以后每

17、月減1mg/kg/d，療程半年。對治療前已有腎功能不全和間質(zhì)小管病變者慎用，用時減量（=2.5mg/kg/d）副作用：肝腎損害、高血壓、多毛、牙齦增生 CsAMMFMMF 用法：1-1.5/ d ,分2 次口服,36m，漸減量至0.5-0.75g/d時維持1年 優(yōu)點：無肝腎毒性 副作用：感染骨髓抑制:長期大劑量MMF胃腸道癥狀:常與劑量相關(guān)，小劑量或餐后服可減少腎病綜合征的抗凝治療 血漿白蛋白低于20gL 即應(yīng)開始抗凝治療； 肝素或低分子肝素華法令或香豆素類藥物； 維持凝血時間凝血酶原時間于正常的一倍； 抗凝的同時可輔以抗血小板藥物； 發(fā)生血栓、栓塞者盡早給予溶栓治療； 抗凝及溶栓治療時均應(yīng)避免藥