咳嗽的診斷與治療PPT教案

1、會計學(xué)1咳嗽的診斷與治療咳嗽的診斷與治療一、咳嗽的生理病理基礎(chǔ)第1頁/共47頁 咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病的主要和最常見的癥狀第2頁/共47頁第3頁/共47頁咳嗽反射咳嗽中樞（延髓）受體聲門、橫膈及其他呼吸肌各類 刺激咳嗽清除傳入傳出第4頁/共47頁刺激氣道受體延髓孤束核咳嗽中樞疑 核喉聲帶肌支氣管平滑肌 喉上N迷走N呼吸肌膈 肌咳嗽后疑核傳入舌咽N迷走N三叉N傳入 迷走N傳出傳出傳出 膈N傳出傳出傳出傳 出傳 出第5頁/共47頁咳嗽過程圖示聲音千/秒空氣體積聲門下壓力氣流流速吸氣相聲門關(guān)閉 呼氣相(咳嗽發(fā)生)0.1秒6.05.04.03.02.01.00.050403020100CMH2O第6頁/共

2、47頁咳嗽的保護性作用 反射性保護作用 清除痰液和異物 保持氣道潔而暢 阻止氣道感染擴散第7頁/共47頁病理性咳嗽發(fā)病機制 咳嗽感受器受到過強機械、物理或化學(xué)刺激 咳嗽感受器敏感性增加 傳道神經(jīng)興奮性增高 咳嗽中樞反應(yīng)性增強 大腦皮層的控制性失衡（ ？）第8頁/共47頁部部 位位 病病 因因中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 精神性（心因性）精神性（心因性）Gilles de la tourette綜合征綜合征咳嗽感受器咳嗽感受器 外源性刺激外源性刺激 吸煙、環(huán)境污染、職業(yè)接觸、過敏原、異物、感染后高反應(yīng)性吸煙、環(huán)境污染、職業(yè)接觸、過敏原、異物、感染后高反應(yīng)性 內(nèi)源性刺激內(nèi)源性刺激 鼻后滴漏鼻后滴漏*、

3、胃食管反流胃食管反流*、誤吸、胸膜心包炎、膈肌刺激、誤吸、胸膜心包炎、膈肌刺激鼻咽部鼻咽部 鼻炎、鼻竇炎、咽炎、會厭炎、懸雍垂過大、扁桃體增大、腫瘤鼻炎、鼻竇炎、咽炎、會厭炎、懸雍垂過大、扁桃體增大、腫瘤氣道和肺氣道和肺 哮喘哮喘*、過敏性肺炎、氣管支氣管炎、過敏性肺炎、氣管支氣管炎、COPD、肺炎、肺炎、細支氣管炎細支氣管炎* 藥物反應(yīng)、肺泡炎或纖維化、血管炎、腫瘤、心力衰竭、其他藥物反應(yīng)、肺泡炎或纖維化、血管炎、腫瘤、心力衰竭、其他* 咳嗽最常見病因咳嗽最常見病因 咳嗽病因的解剖學(xué)分類第9頁/共47頁第10頁/共47頁不舒服失眠 生活方式改變聲音嘶啞肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲勞尿失禁98%

4、57% 45%45%43%45%42%55%39%第11頁/共47頁二、咳嗽的咳嗽的分類及病因急性咳嗽：咳嗽3周；慢性咳嗽：通常將咳嗽持續(xù)時間3周，無明顯肺 疾病證據(jù)的咳嗽稱為慢性咳嗽。急性3周、亞急性 3 8 周、慢性8周。第12頁/共47頁常見原因常見原因少見原因少見原因普通感冒普通感冒肺炎肺炎急性氣管急性氣管- -支氣管炎支氣管炎充血性心衰充血性心衰急性細菌性鼻竇炎急性細菌性鼻竇炎誤吸綜合癥誤吸綜合癥百日咳百日咳肺栓塞肺栓塞COPDCOPD惡化惡化哮喘急性發(fā)作哮喘急性發(fā)作變應(yīng)性鼻炎變應(yīng)性鼻炎環(huán)境刺激性鼻炎環(huán)境刺激性鼻炎第13頁/共47頁慢性咳嗽(頑咳)的定義l咳嗽癥狀持續(xù)3周以上l咳嗽是

5、現(xiàn)有的唯一癥狀l無咯血，少痰或無痰l胸部放射影象無異常l無反復(fù)呼吸道感染疾病史。第14頁/共47頁慢性咳嗽l美國(1991年)有2400萬咳嗽患者去內(nèi)科門診就醫(yī)l不吸煙者慢性咳嗽發(fā)病率1423l平均每個慢性咳嗽的病人看過7.4個醫(yī)師l平均每個病人做過8.5次檢查第15頁/共47頁12% 胃食管返流性疾病有癥狀（胃食管返流性疾病有癥狀（ GERD ）10% 無癥狀性（無癥狀性（ GERD ）25%支氣管擴張支氣管擴張支氣管肺癌支氣管肺癌(EBTB)彌漫性間質(zhì)性肺病彌漫性間質(zhì)性肺病免疫性或血管炎性疾病免疫性或血管炎性疾病藥物誘導(dǎo)性咳嗽藥物誘導(dǎo)性咳嗽第16頁/共47頁PND、CVA、GERD和慢支占

6、慢性咳嗽 9495%單一病因占72%，二種病因占23%，三種病因占3%29%25%18%12%10%6%鼻后滴漏綜合征（PNDs ）支氣管哮喘PNDs+哮喘慢支胃食道反流（G ER）其它慢性咳嗽最常見的病因1981年Irwin第17頁/共47頁慢性咳嗽病因分布28%26%15%14%7%10%廣州呼研所鐘南山，2002CVAEBCombinedUnclearPNDsGER第18頁/共47頁202534Mor? 212441Irwin199063311Poe1990102529Irwin1981GER%Asthma%PNDS%姓名日期第19頁/共47頁三、咳嗽的診斷與治療Irwin 1977：l

7、通過動物組織學(xué)及人體的臨床觀察報告前瞻性流行病學(xué) 研究l制定根據(jù)咳嗽反射的解剖機制來診斷處理慢性咳嗽的方法 （解剖學(xué)定位）l系統(tǒng)評價慢性咳嗽，提供一個框架兼顧引起咳嗽的肺內(nèi)與肺外的潛在性原因（病因?qū)W治療）第20頁/共47頁咳 嗽 的 診 斷 咳嗽（特別是慢性咳嗽）的解剖學(xué)診斷程序是目前診 斷慢性咳嗽的最有效方法，可以確定 70% 95%的咳 嗽病因 病因診斷及針對病因治療有效率達到 84% 98%第21頁/共47頁診斷程序由幾個部分組成 詳細詢問病史，仔細作體格檢查，按咳嗽反射傳入支的解剖部位， 考慮引起慢性咳嗽的常見原因； 胸部 X 線檢查，為進一步檢查提供線索； 如果患者吸煙或服用ACEI

8、，胸片正常采取戒煙或停用ACEI，觀察 4周； 根據(jù)以上信息，選擇進一步檢查： 一切正常：肺功能+支氣管激發(fā)試驗 提示PNDs：鼻竇平片和過敏評價 還未確定病因：食道鋇餐透視和/或 24 小時食道 PH 值測定 最后，可做誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查、纖支鏡、肺CT、鼻竇CT和非侵 入性心臟檢查第22頁/共47頁了解患者：一般情況性別：不同年齡用藥劑量劑型不同，如兒童，老年人年齡：如女性考慮妊娠（避免胎兒致畸），哺乳（避 免影響幼兒發(fā)育）職業(yè)：特殊職業(yè)人群如駕駛車船者、高空作業(yè)者第23頁/共47頁了解患者：既往疾病史呼吸系統(tǒng)疾?。郝А⒎螝饽[、哮喘等循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒乃?、二尖瓣狹窄等消化系統(tǒng)疾?。焊窝?、潰瘍

9、病泌尿系統(tǒng)疾病：腎炎等其它疾病：青光眼等第24頁/共47頁 病史詢問（1）詳細詢問病史，可對80左右的咳嗽作出病因診斷。在詢問病史時，應(yīng)注意以下幾個主要方面：咳嗽的性質(zhì)咳嗽的音色咳嗽的節(jié)律咳嗽的時間發(fā)作性特征及誘發(fā)因素體位影響伴隨癥狀及全身狀態(tài)第25頁/共47頁咳嗽時常常會伴有痰液，痰液的量、色、氣味、性質(zhì)及粘稠度也會對診斷有提示作用痰液的性狀（漿液性、粘液性、膿性、血性等）痰液的量痰液的顏色痰液的氣味肉眼可見的異常物質(zhì)（支氣管管型、肺石、硫磺顆粒等）病史詢問（2）第26頁/共47頁l鼻竇攝片l皮膚變應(yīng)原試驗l呼氣峰流速(PEF)日夜監(jiān)測l支氣管擴張/激發(fā)試驗l纖維支氣管鏡檢查l誘導(dǎo)痰細胞學(xué)和

10、生化學(xué)檢查l食道鋇劑造影/食道下端24h pH測定l非侵入性心臟檢查根據(jù)初步評估的結(jié)果可考慮以下進一步檢查第27頁/共47頁咳嗽病因的診斷 將咳嗽的問診、癥狀、體征及輔助檢查的結(jié)果與咳嗽病因的一般規(guī)律相結(jié)合， 對患者的咳嗽的病因作出正確 診斷。第28頁/共47頁慢性咳嗽病因診斷程序(廣州呼吸疾病研究所2004)詢問病史體格檢查X線胸片通氣功能+BHR誘導(dǎo)痰CVA可疑診斷R/S其它EB鼻竇片鼻咽鏡食道PH值纖支鏡CT其 它無效特異性治療有效選擇性檢查明確診斷無效或部分緩解特異性治療有效R/SGERAC其它第29頁/共47頁病因診斷應(yīng)遵循的原則重視病史和體檢（包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)）；檢查由簡單到

11、復(fù)雜；根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因；治療無效時再選擇有關(guān)檢查。 合理檢查和經(jīng)驗性治療相結(jié)合的方法是最好的處理策略！ 第30頁/共47頁上呼吸道咳嗽綜合征（UACS）鼻后滴漏綜合征(Post Nasal Drip Syndrome) 慢性咳嗽 鼻炎、鼻竇炎病史 鼻后滴漏和/或咽后粘液附著感 檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽后壁粘液附著，鵝卵石樣況 鼻竇片或CT示鼻竇粘膜增厚(6mm)或竇 腔模糊，不清 治療后（鼻吸入皮質(zhì)激素，鼻竇炎加用抗 生素），咳嗽明顯減輕第31頁/共47頁哮喘時咳嗽發(fā)生機制 1.支氣管痙攣： 刺激信號通過平滑肌中牽張傳入纖維引起平滑肌痙攣 當(dāng)平滑肌痙攣使氣管腔狹窄時 PEF下降預(yù)計值20%即可發(fā)生

12、咳嗽 2 激動劑可緩解咳嗽第32頁/共47頁2.炎癥介質(zhì):氣道慢性炎癥，炎癥細胞活化，產(chǎn)生分泌，釋放多種炎癥介質(zhì)(LTs、PG、BK等)可直接引起咳嗽。3.氣道高反應(yīng)：氣道上皮損傷，脫落，使無髓鞘傳入神經(jīng)C纖維暴露釋放神經(jīng)肽，軸索反射對刺激異常敏感。以上兩者用吸入激素均有良好拮抗作用第33頁/共47頁哮喘時咳嗽感受器敏感性增加的模式圖NEPNKASPNEPSPSPNKACGRPCGRP正常氣道氣道炎癥第34頁/共47頁咳嗽變異性哮喘（CVA）l在兒童慢性咳嗽病因中占第一位l是一隱匿性哮喘，又稱過敏性咳嗽,唯一的癥狀就是發(fā)作性干咳，常發(fā)生于夜間或凌晨,或者遇到冷空氣、運動和過敏原刺激就發(fā)作l無任

13、何感染征象、無任何體征、用抗生素?zé)o效第35頁/共47頁l肺功能正常l組胺或乙酰甲膽堿激發(fā)試驗（）l診斷性應(yīng)用支氣管擴張劑咳嗽可緩解或消失l可發(fā)展為典型支氣管哮喘l易誤診、漏診第36頁/共47頁典型哮喘與CVA的區(qū)別哮喘哮喘CVA臨床癥狀臨床癥狀咳嗽、喘息、咳嗽、喘息、呼吸困難呼吸困難咳嗽咳嗽體征體征哮鳴音哮鳴音（）（）PC20更低更低低低喘息閾值喘息閾值低低高高氣道內(nèi)炎癥介質(zhì)氣道內(nèi)炎癥介質(zhì)濃度濃度高高低低第37頁/共47頁胃食道返流性咳嗽 慢性咳嗽 有返流癥狀(燒心，上腹 脹飽，胸悶) 24小時食道 pH 監(jiān)測： 咳嗽癥狀相關(guān)概率 (SAP95) 或/和 Demeestes 總積分 14.72

14、 積極抗返流治療有效 第38頁/共47頁鎮(zhèn)咳在治療急性呼吸道感染中的地位 普通感冒普通感冒 流流 感感急性氣管急性氣管- -支氣管支氣管炎炎病病 因因各類病毒，已知各類病毒，已知病毒多達病毒多達200200種種流感病毒流感病毒病毒、細菌、支原病毒、細菌、支原體、衣原體體、衣原體癥癥 狀狀全身癥狀：較輕全身癥狀：較輕局部癥狀：局部癥狀：咳嗽咳嗽、鼻塞流涕癥狀明鼻塞流涕癥狀明顯顯全身癥狀：明顯，有全身癥狀：明顯，有高熱高熱局部癥狀：局部癥狀：咳嗽咳嗽和咽和咽痛，常持續(xù)較長時間痛，常持續(xù)較長時間全身癥狀：較輕全身癥狀：較輕局部癥狀：持久的局部癥狀：持久的刺激性刺激性咳嗽咳嗽，伴不，伴不同程度的咯痰同

15、程度的咯痰治治 療療對癥治療對癥治療對癥治療對癥治療對癥治療對癥治療必要時使用抗生素必要時使用抗生素對癥治療通常包含：鎮(zhèn)咳祛痰治療、鼻塞流涕治療和解熱鎮(zhèn)痛治療第39頁/共47頁鎮(zhèn)咳藥的分類鎮(zhèn)咳藥物中樞性鎮(zhèn)咳藥：直接作用于大腦內(nèi)的“咳嗽中樞”，發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用外周性鎮(zhèn)咳藥：通過抑制咳嗽產(chǎn)生的外周環(huán)節(jié)，發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用非依賴性中樞性鎮(zhèn)咳藥： 如右美沙芬依賴性中樞性鎮(zhèn)咳藥： 如可待因第40頁/共47頁祛痰藥的分類祛痰藥物粘液分泌促進藥：增加呼吸道腺體分泌，稀釋痰液粘痰溶解藥：直接降解粘痰中的粘性成分，降低粘滯性，使痰液變稀刺激性祛痰藥：如桉葉油惡心性祛痰藥：如愈創(chuàng)木酚甘油醚第41頁/共47頁祛痰藥的分類（1

16、）祛痰藥的分類祛痰藥的分類作用機制作用機制代表藥物代表藥物粘液分泌粘液分泌促進藥促進藥惡心惡心性祛性祛痰藥痰藥刺激胃粘膜感受器，通過胃肺迷走刺激胃粘膜感受器，通過胃肺迷走反射使支氣管腺體分泌增加，稀釋痰反射使支氣管腺體分泌增加，稀釋痰液，易于咳出液，易于咳出氯化銨氯化銨愈創(chuàng)木酚甘愈創(chuàng)木酚甘油醚油醚刺激刺激性祛性祛痰藥痰藥主要是一些揮發(fā)性物質(zhì)，對呼吸道產(chǎn)主要是一些揮發(fā)性物質(zhì)，對呼吸道產(chǎn)生溫和的刺激，刺激呼吸道腺體分泌，生溫和的刺激，刺激呼吸道腺體分泌，稀釋痰液，易于咳出稀釋痰液，易于咳出桉葉油、薄桉葉油、薄荷腦等荷腦等按照祛痰藥的途徑可分為以下兩類： 粘液分泌促進藥 粘痰溶解藥第42頁/共47頁

17、祛痰藥的分類（2）祛痰藥的分類祛痰藥的分類作用機制作用機制代表藥物代表藥物粘痰溶解藥粘痰溶解藥使痰液中的酸性粘蛋白纖維斷裂，從使痰液中的酸性粘蛋白纖維斷裂，從而降低痰液粘稠度而降低痰液粘稠度溴已新、溴已新、羧羧甲司坦甲司坦通過本身的巰基與粘蛋白的二硫鍵互通過本身的巰基與粘蛋白的二硫鍵互換作用，使粘蛋白分子裂解而產(chǎn)生降換作用，使粘蛋白分子裂解而產(chǎn)生降低痰液粘稠度低痰液粘稠度乙酰半胱氨乙酰半胱氨酸酸膿性痰中的膿性痰中的DNA分解，從而使其粘度分解，從而使其粘度迅速下降迅速下降脫氧核糖核脫氧核糖核酸酶酸酶能降低黏痰對粘膜的吸附力和粘附力；能降低黏痰對粘膜的吸附力和粘附力；或明顯降低呼吸道分泌物的表面

18、張力，或明顯降低呼吸道分泌物的表面張力，使痰液易于咳出使痰液易于咳出 四丁酚醛，四丁酚醛，碳酸氫鈉，碳酸氫鈉，二甲硅油等二甲硅油等 第43頁/共47頁藥物名稱藥物名稱作用機制作用機制適應(yīng)癥適應(yīng)癥不良反應(yīng)不良反應(yīng)氯化銨氯化銨刺激胃粘膜，引起支氣管粘刺激胃粘膜，引起支氣管粘液分泌增加，降低痰液粘稠液分泌增加，降低痰液粘稠度度呼吸道感染時痰少而呼吸道感染時痰少而粘稠不易咳出的患者粘稠不易咳出的患者對胃腸道有刺激。肝腎功對胃腸道有刺激。肝腎功能不全、潰瘍性疾病的患能不全、潰瘍性疾病的患者慎用者慎用愈創(chuàng)木酚甘油醚愈創(chuàng)木酚甘油醚刺激胃粘膜，引起支氣管粘刺激胃粘膜，引起支氣管粘液分泌增加，降低痰液粘稠液分泌增加，降低痰液粘稠度度還具有輕度鎮(zhèn)咳作用和防腐還具有輕度鎮(zhèn)咳作用和防腐作用，減少痰液惡臭味作用，減少痰液惡臭味支氣管炎、慢性化膿支氣管炎、慢性化膿性支氣管炎、肺膿腫、性支氣管炎、肺膿