腦梗塞病人護(hù)理PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計(jì)學(xué)1腦梗塞病人護(hù)理腦梗塞病人護(hù)理 腦梗塞又叫缺血性腦卒中是指由于腦血液供應(yīng)腦梗塞又叫缺血性腦卒中是指由于腦血液供應(yīng)障障 礙引起缺血礙引起缺血缺氧缺氧, 導(dǎo)致局限性腦組織缺血性導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死與腦軟化壞死與腦軟化 概概 述述臨床類型：臨床類型：1、腦血栓形成、腦血栓形成2、腦栓塞、腦栓塞3、腔隙性腦梗死、腔隙性腦梗死第1頁/共49頁病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制1.1.血管壁病變：最常見的是動脈粥樣硬化所致的血管壁病變：最常見的是動脈粥樣硬化所致的血管損害血管損害2.2.血液流變學(xué)異常及血液成分改變：高脂血癥、血血液流變學(xué)異常及血液成分改變：高脂血癥、血小板減少性紫癜等小板減少性紫癜

2、等3.3.血流動力學(xué)改變：如高血壓、低血壓、心律失常等血流動力學(xué)改變：如高血壓、低血壓、心律失常等第2頁/共49頁血管病變基礎(chǔ)血管病變基礎(chǔ)膽固醇沉積膽固醇沉積于血管內(nèi)膜于血管內(nèi)膜血管壁脂肪血管壁脂肪透明變性透明變性纖維增生纖維增生動脈變硬動脈變硬管壁厚薄不勻管壁厚薄不勻血栓形成血栓形成動脈管腔變窄動脈管腔變窄致完全閉塞致完全閉塞血壓下降血壓下降血流緩慢血流緩慢血小板、纖維素血小板、纖維素 黏附、聚集、沉著黏附、聚集、沉著血栓增大血栓增大第3頁/共49頁病理：病理： 腦動脈閉塞腦動脈閉塞6 6小時以內(nèi)腦組織改變不明顯。小時以內(nèi)腦組織改變不明顯。6 64848小時缺血最重的中心部位發(fā)生壞死，周圍腦

3、小時缺血最重的中心部位發(fā)生壞死，周圍腦組織腫脹、變軟，灰白質(zhì)界限不清，嚴(yán)重時可形組織腫脹、變軟，灰白質(zhì)界限不清，嚴(yán)重時可形成腦疝。成腦疝。第4頁/共49頁第5頁/共49頁第6頁/共49頁第7頁/共49頁第8頁/共49頁第9頁/共49頁第10頁/共49頁第11頁/共49頁1. 1. 依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程分為依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程分為臨床類型臨床類型缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀體征嚴(yán)重缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀體征嚴(yán)重完全完全 進(jìn)展迅速進(jìn)展迅速, 常于數(shù)小時常于數(shù)小時(6小時小時)達(dá)高峰達(dá)高峰缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀輕微缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀輕微, 呈漸進(jìn)呈漸進(jìn) 性加重性加重, 可持續(xù)可

4、持續(xù)6小時至數(shù)天小時至數(shù)天(1) 完全性卒中完全性卒中(complete stroke)(2) 進(jìn)展性卒中進(jìn)展性卒中(progressive stroke)第12頁/共49頁1. 1. 依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程分為依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程分為 缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕 但持續(xù)存在但持續(xù)存在, 最長可持續(xù)最長可持續(xù)3周周臨床類型臨床類型(4) 可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失 (reversible ischemic neurological defict, RIND)(3)緩慢進(jìn)展型 起病起病2周后癥狀仍進(jìn)展周后癥狀仍進(jìn)展第13頁/共49頁影像學(xué)

5、診斷影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷日益重要：結(jié)構(gòu)、功能。影像學(xué)診斷日益重要：結(jié)構(gòu)、功能。目前廣泛應(yīng)用的影像學(xué)診斷工具是目前廣泛應(yīng)用的影像學(xué)診斷工具是CTCT，是否要使用其它，是否要使用其它更新的影像學(xué)診斷工具要考慮到所花費(fèi)的時間、金錢。更新的影像學(xué)診斷工具要考慮到所花費(fèi)的時間、金錢。一般認(rèn)為進(jìn)行這些檢查不應(yīng)該耽擱患者靜脈使用溶栓藥一般認(rèn)為進(jìn)行這些檢查不應(yīng)該耽擱患者靜脈使用溶栓藥物，尤其是需要時間較長的物，尤其是需要時間較長的MRIMRI（DWIDWI、PWIPWI）。）。輔助檢查輔助檢查第14頁/共49頁頭顱頭顱CTCT頭顱頭顱CTCT對于懷疑腦血管病的患者應(yīng)作為首選的影像學(xué)診對于懷疑腦血管病的患者應(yīng)作

6、為首選的影像學(xué)診斷手段。斷手段。頭顱頭顱CTCT可以發(fā)現(xiàn)絕大部分顱內(nèi)出血，有助于鑒別出現(xiàn)神可以發(fā)現(xiàn)絕大部分顱內(nèi)出血，有助于鑒別出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征的非腦血管病，如腦腫瘤。經(jīng)系統(tǒng)體征的非腦血管病，如腦腫瘤。頭顱頭顱CTCT對于腦血管病早期或較小的皮層或皮層下梗塞不對于腦血管病早期或較小的皮層或皮層下梗塞不敏感，尤其是后顱窩病變；除非懷疑腫瘤、炎癥或行敏感，尤其是后顱窩病變；除非懷疑腫瘤、炎癥或行CTACTA，增強(qiáng)掃描一般意義不大。，增強(qiáng)掃描一般意義不大。第15頁/共49頁1. 神經(jīng)影像學(xué)檢查神經(jīng)影像學(xué)檢查n CT檢查檢查, 病后病后24小時逐漸顯示低密度梗死灶小時逐漸顯示低密度梗死灶n 病后病后23

7、周周“模糊效應(yīng)模糊效應(yīng)”-CT難以分辨病灶難以分辨病灶CT示低密度腦梗死病灶示低密度腦梗死病灶輔助檢查輔助檢查第16頁/共49頁第17頁/共49頁n MRI清晰顯示早期缺血性梗死清晰顯示早期缺血性梗死, 梗死后數(shù)梗死后數(shù)h T1WI低信號低信號T2WI高信號病灶高信號病灶MRI顯示右顳顯示右顳枕葉大面積腦梗死枕葉大面積腦梗死(A: T1WI, B: T2WI)右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄, 腦溝幾乎消失腦溝幾乎消失輔助檢輔助檢查查第18頁/共49頁輔助檢查輔助檢查n DSA 發(fā)現(xiàn)血管狹窄與閉塞部位發(fā)現(xiàn)血管狹窄與閉塞部位DSA顯示閉塞大腦中動脈顯示閉塞大腦中動脈第19頁/共49頁2.

8、 腰穿檢查腰穿檢查 不能做不能做CT檢查與臨床難以區(qū)別腦梗死或腦出血者檢查與臨床難以區(qū)別腦梗死或腦出血者 腦壓與腦壓與 CSF常規(guī)正常常規(guī)正常輔助檢查輔助檢查3.經(jīng)顱多普勒經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)頸動脈與頸內(nèi)動脈狹窄發(fā)現(xiàn)頸動脈與頸內(nèi)動脈狹窄 動脈粥樣硬化斑動脈粥樣硬化斑血栓形成血栓形成4.超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓心房黏液瘤心房黏液瘤 二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂 第20頁/共49頁1. 1. 診斷診斷 u發(fā)病年齡多較高發(fā)病年齡多較高u多有動脈硬化及高血壓多有動脈硬化及高血壓u發(fā)病前可有發(fā)病前可有TIA發(fā)作發(fā)作u安靜狀態(tài)下發(fā)病安靜狀態(tài)下發(fā)病u多在幾小時或數(shù)日達(dá)到高峰，

9、無明顯頭痛、嘔吐及多在幾小時或數(shù)日達(dá)到高峰，無明顯頭痛、嘔吐及意識障礙意識障礙u有相應(yīng)供血區(qū)的神經(jīng)功能缺失體征有相應(yīng)供血區(qū)的神經(jīng)功能缺失體征uCSF多正常多正常,CT檢查在檢查在2448h后出現(xiàn)低密度影后出現(xiàn)低密度影診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷第21頁/共49頁(1) 腦出血腦出血腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)腦梗死腦梗死腦出血腦出血發(fā)病年齡發(fā)病年齡多為多為60歲以上歲以上多為多為60歲以下歲以下起病狀態(tài)起病狀態(tài)安靜或睡眠中安靜或睡眠中活動中活動中起病速度起病速度10余余h & 12d癥狀達(dá)到高峰癥狀達(dá)到高峰數(shù)數(shù)10分至數(shù)分至數(shù)h 癥狀達(dá)到高峰癥狀達(dá)到高峰高血壓史高血

10、壓史多無多無多有多有全腦癥狀全腦癥狀輕或無輕或無頭痛頭痛嘔吐嘔吐嗜睡嗜睡打哈欠等顱壓高癥狀打哈欠等顱壓高癥狀意識障礙意識障礙通常較輕或無通常較輕或無較重較重神經(jīng)體征神經(jīng)體征非均等性偏癱非均等性偏癱(大腦中動脈主干大腦中動脈主干&皮質(zhì)支皮質(zhì)支)多均等性偏癱多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū)基底節(jié)區(qū))CT檢查檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液腦脊液無色透明無色透明血性血性(洗肉水樣洗肉水樣)診斷與鑒別診診斷與鑒別診斷斷2. 2. 鑒別診斷鑒別診斷 第22頁/共49頁 起病急驟起病急驟, 局灶性體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰局灶性體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰 心源性

11、栓子來源心源性栓子來源(風(fēng)心病風(fēng)心病冠心病冠心病心肌梗死心肌梗死 亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎), 并發(fā)心房纖顫并發(fā)心房纖顫 大腦中動脈栓塞常見大腦中動脈栓塞常見大面積腦梗死大面積腦梗死 腦水腫與顱內(nèi)壓增高腦水腫與顱內(nèi)壓增高, 可伴癇性發(fā)作可伴癇性發(fā)作 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷2. 2. 鑒別診斷鑒別診斷 (2) 腦栓塞腦栓塞 第23頁/共49頁v 卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤硬膜下血腫硬膜下血腫腦膿腫腦膿腫 出現(xiàn)偏癱等局灶性體征出現(xiàn)偏癱等局灶性體征v 顱內(nèi)壓增高征象不明顯時易與腦梗死混淆顱內(nèi)壓增高征象不明顯時易與腦梗死混淆v CT & MRI可確診可確診

12、診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷2. 2. 鑒別診斷鑒別診斷 (3) 顱內(nèi)占位病變顱內(nèi)占位病變第24頁/共49頁急性期治療原則急性期治療原則 調(diào)整血壓，防治并發(fā)癥，防止血栓進(jìn)展，減少梗調(diào)整血壓，防治并發(fā)癥，防止血栓進(jìn)展，減少梗死范圍，綜合治療與個體化治療相結(jié)合死范圍，綜合治療與個體化治療相結(jié)合治治 療療第25頁/共49頁急性期治療原則急性期治療原則 治治 療療1.一般處理一般處理（1) 臥床休息，維持呼吸道功能，防治褥瘡及臥床休息，維持呼吸道功能，防治褥瘡及呼吸道感染，保持水電解質(zhì)平衡呼吸道感染，保持水電解質(zhì)平衡（2）調(diào)整血壓）調(diào)整血壓（3）降低顱內(nèi)壓防治腦水腫）降低顱內(nèi)壓防治腦水腫（4）其他，如

13、降溫）其他，如降溫第26頁/共49頁2.溶栓治療溶栓治療治治 療療急性期治療原則急性期治療原則 尿激酶尿激酶(UK) 25100萬萬IU加入加入5%葡萄糖或葡萄糖或0.85%生理鹽水生理鹽水i.v滴注，滴注，30min-2h內(nèi)滴完內(nèi)滴完組織型纖溶酶原激活物組織型纖溶酶原激活物(t-PA)第27頁/共49頁治治 療療n 溶栓適應(yīng)證溶栓適應(yīng)證 急性缺血性卒中急性缺血性卒中, 無昏迷無昏迷 發(fā)病發(fā)病3h內(nèi)內(nèi), 在在MRI指導(dǎo)下可延長至指導(dǎo)下可延長至6h 年齡年齡 18歲歲 CT未顯示低密度病灶未顯示低密度病灶, 已排除顱內(nèi)出血已排除顱內(nèi)出血 患者本人或家屬同意患者本人或家屬同意 2.溶栓治療溶栓治療

14、第28頁/共49頁第29頁/共49頁肝素肝素低分子肝素低分子肝素華法令等華法令等 監(jiān)測凝血時間與凝血酶原時間監(jiān)測凝血時間與凝血酶原時間治治 療療(3) 抗凝治療抗凝治療第30頁/共49頁 低分子右旋糖酐或低分子右旋糖酐或706代血漿，代血漿，500ml,靜點(diǎn)，靜點(diǎn)，1次天，連續(xù)次天，連續(xù)710天天治治 療療(4) 血液稀釋療法血液稀釋療法第31頁/共49頁治治 療療 噻氯匹定噻氯匹定(ticlopidine) 氯吡格雷氯吡格雷(clopidogrel)(5)抗血小板治療抗血小板治療第32頁/共49頁 自由基清除劑：自由基清除劑：V.EV.C依達(dá)拉奉依達(dá)拉奉(edaravone) 阿片受體阻斷劑

15、阿片受體阻斷劑: 納洛酮納洛酮 鈣通道阻斷劑等鈣通道阻斷劑等治治 療療許多腦保護(hù)劑動物實(shí)驗(yàn)有效許多腦保護(hù)劑動物實(shí)驗(yàn)有效, 臨床療效不肯定臨床療效不肯定(6) 腦保護(hù)治療腦保護(hù)治療第33頁/共49頁v 擴(kuò)血管藥擴(kuò)血管藥: 急性期宜慎用或不用急性期宜慎用或不用 缺血區(qū)血管麻痹與過度灌流缺血區(qū)血管麻痹與過度灌流腦內(nèi)盜血腦內(nèi)盜血治治 療療 中藥制劑中藥制劑(銀杏銀杏川芎嗪川芎嗪三七三七葛根葛根丹參丹參) 有活血化瘀作用有活血化瘀作用, 尚缺乏大樣本臨床研究尚缺乏大樣本臨床研究(7) 其他藥物其他藥物第34頁/共49頁 幕上大面積腦梗死腦水腫嚴(yán)重幕上大面積腦梗死腦水腫嚴(yán)重占位效應(yīng)占位效應(yīng) 與腦疝形成征象與腦疝形成征象開顱減壓術(shù)開顱減壓術(shù) 小腦梗死小腦梗死腦干受壓病情惡化腦干受壓病情惡化后顱窩減壓術(shù)后顱窩減壓術(shù)治治 療療(8) 外科治療外科治療第35頁/共49頁 早期進(jìn)行早期進(jìn)行, 個體化原則個體化原則 制定短期與長期治療計(jì)劃制定短期與長期治療計(jì)