第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制課件

1、第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制第七章第七章 晚期腫瘤晚期腫瘤(zhngli)的急癥的急癥第一頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制第二頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制第三頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制第四頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制第五頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制第六頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制第七頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制第八頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制第九頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制l腫瘤的特點：發(fā)病率高、死亡率高、轉(zhuǎn)移腫瘤的特點：發(fā)病率高、死

2、亡率高、轉(zhuǎn)移率高、治愈率低、生存率低率高、治愈率低、生存率低l腫瘤是嚴重危害人類健康的疾病腫瘤是嚴重危害人類健康的疾病l防治防治(fngzh)腫瘤是腫瘤是21世紀的重要一環(huán)世紀的重要一環(huán)l姑息治療可能貫穿腫瘤病人的整個治療過姑息治療可能貫穿腫瘤病人的整個治療過程程第十頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制 就是就是(jish)引起惡性腫瘤病人急性發(fā)病、引起惡性腫瘤病人急性發(fā)病、嚴重影響病人生命、需要緊急處理的病癥。嚴重影響病人生命、需要緊急處理的病癥。 惡性腫瘤病人和需要緊急處理。惡性腫瘤病人和需要緊急處理。第十一頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制l腫瘤本身引起的急癥腫瘤本

3、身引起的急癥?l腫瘤治療引起的急癥腫瘤治療引起的急癥?l腫瘤病人原有復(fù)雜疾病腫瘤病人原有復(fù)雜疾病(jbng)急性發(fā)作急性發(fā)作?第十二頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制l心血管急癥心血管急癥l神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)急癥急癥l代謝急癥代謝急癥l呼吸系統(tǒng)急癥呼吸系統(tǒng)急癥l消化道急癥消化道急癥l肝膽胰急癥肝膽胰急癥l骨科急癥骨科急癥l疼痛急癥疼痛急癥l精神病學(xué)急癥精神病學(xué)急癥l感染急癥感染急癥l血液系統(tǒng)急癥血液系統(tǒng)急癥l泌尿系統(tǒng)急癥泌尿系統(tǒng)急癥l藥物相關(guān)急癥藥物相關(guān)急癥l放射性腫瘤急癥放射性腫瘤急癥l兒科急癥兒科急癥第十三頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制l上

4、腔靜脈綜合癥上腔靜脈綜合癥l脊髓壓迫癥脊髓壓迫癥l顱內(nèi)高壓l高鈣血癥l心包積液l惡性( xng)胸腔積液l高尿酸血癥l腫瘤溶解綜合癥第十四頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制 上腔靜脈綜合征（上腔靜脈綜合征（Superior Vena Caval Syndrome， SVCS）是臨床上最常見的腫）是臨床上最常見的腫瘤急癥之一。上腔靜脈位于上縱隔右前方，瘤急癥之一。上腔靜脈位于上縱隔右前方，升主動脈和右主支氣管之間，周圍為右主支升主動脈和右主支氣管之間，周圍為右主支氣管、動脈、胸腺及淋巴結(jié)鏈所包繞，長約氣管、動脈、胸腺及淋巴結(jié)鏈所包繞，長約68cm。上腔靜脈匯集頭、頸、上肢、上胸。上腔

5、靜脈匯集頭、頸、上肢、上胸部的血液，回流至右心房。因其管壁薄、腔部的血液，回流至右心房。因其管壁薄、腔內(nèi)壓力低，且大部分包埋在心包反折內(nèi)，移內(nèi)壓力低，且大部分包埋在心包反折內(nèi)，移動度較小，故易受外來壓迫而阻塞，造成流動度較小，故易受外來壓迫而阻塞，造成流經(jīng)上腔靜脈的血流受阻而引發(fā)一系列綜合征。經(jīng)上腔靜脈的血流受阻而引發(fā)一系列綜合征。 上腔靜脈綜合征的臨床表現(xiàn)，取決于起病的緩急、梗上腔靜脈綜合征的臨床表現(xiàn)，取決于起病的緩急、梗阻部位、阻塞程度及側(cè)支循環(huán)的形成情況而有所不同。阻部位、阻塞程度及側(cè)支循環(huán)的形成情況而有所不同。初期可能僅有輕度的顏面部腫脹，這些細微改變不能初期可能僅有輕度的顏面部腫脹，

6、這些細微改變不能引起患者的注意。但是，如果是血栓形成造成血管腔引起患者的注意。但是，如果是血栓形成造成血管腔狹窄，癥狀和體征可能出現(xiàn)的非常突然。具體表現(xiàn)包狹窄，癥狀和體征可能出現(xiàn)的非常突然。具體表現(xiàn)包括：括： ）呼吸困難呼吸困難 有有63%的患者發(fā)生，的患者發(fā)生，）是最常見的癥狀。系由是最常見的癥狀。系由喉部、氣管與支氣管水腫引起，喉部、氣管與支氣管水腫引起，）可以伴發(fā)咳嗽、聲嘶可以伴發(fā)咳嗽、聲嘶和喘鳴，和喘鳴，）平臥或前傾時加重。平臥或前傾時加重。 ）面部、頸部、軀干上部和雙上肢水腫，面部、頸部、軀干上部和雙上肢水腫，）約約50%的患者的患者發(fā)生。發(fā)生。 ）頸靜脈充盈、胸部和上腹部淺表側(cè)支靜

7、脈曲張、皮頸靜脈充盈、胸部和上腹部淺表側(cè)支靜脈曲張、皮膚發(fā)紺，膚發(fā)紺，）發(fā)生率約發(fā)生率約54%66%。）咽部水腫，咽部水腫，）可導(dǎo)致吞咽困難。可導(dǎo)致吞咽困難。）眶周水腫，眶周水腫，）結(jié)合膜充血，結(jié)合膜充血，）可伴有眼球突出。可伴有眼球突出。）腦水腫、顱內(nèi)高壓及視乳頭水腫，腦水腫、顱內(nèi)高壓及視乳頭水腫，）可引起頭痛、可引起頭痛、眩暈、驚厥、視覺與意識障礙以至昏迷。眩暈、驚厥、視覺與意識障礙以至昏迷。 ）周圍靜脈壓升高，周圍靜脈壓升高，）兩上肢靜脈壓高于下肢，兩上肢靜脈壓高于下肢，）肘前肘前靜脈壓常升至靜脈壓常升至3050cm水柱。水柱。 （一）影像學(xué)診斷（一）影像學(xué)診斷 通過癥狀、體征和胸片中縱

8、隔的大包塊等，本病的通過癥狀、體征和胸片中縱隔的大包塊等，本病的診斷一般不困難。多數(shù)患者胸片上可見上縱隔診斷一般不困難。多數(shù)患者胸片上可見上縱隔（7580%為右側(cè)）腫塊，有肺和肺門淋巴結(jié)病變?yōu)橛覀?cè)）腫塊，有肺和肺門淋巴結(jié)病變的占的占50%以上。既往認為確診需要行上腔靜脈造影以上。既往認為確診需要行上腔靜脈造影并同時評估血管狹窄的程度，現(xiàn)在更青睞并同時評估血管狹窄的程度，現(xiàn)在更青睞CT和和MRI掃描。掃描。CT和和MRI對對SCVS的診斷意義在于：的診斷意義在于：可清可清楚地顯示胸內(nèi)結(jié)構(gòu)；楚地顯示胸內(nèi)結(jié)構(gòu)；顯示上腔靜脈受阻的具體部顯示上腔靜脈受阻的具體部位；位；有助于了解側(cè)支循環(huán)的情況；有助于了

9、解側(cè)支循環(huán)的情況；指導(dǎo)經(jīng)皮穿指導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢；刺活檢；幫助放療醫(yī)師準確定位及監(jiān)測治療效果。幫助放療醫(yī)師準確定位及監(jiān)測治療效果。 如果需要進行病因診斷，可考慮組織學(xué)診斷。如果需要進行病因診斷，可考慮組織學(xué)診斷。 腫瘤導(dǎo)致的脊髓壓迫癥多數(shù)是由于腫瘤轉(zhuǎn)移至椎體或腫瘤導(dǎo)致的脊髓壓迫癥多數(shù)是由于腫瘤轉(zhuǎn)移至椎體或椎骨導(dǎo)致，少數(shù)是由于椎旁軟組織直接蔓延造成。其椎骨導(dǎo)致，少數(shù)是由于椎旁軟組織直接蔓延造成。其中中70%的病灶為溶骨性病灶，的病灶為溶骨性病灶，10%為成骨性，為成骨性，20%為為混合性。高于混合性。高于85%的病例的骨轉(zhuǎn)移病灶多于的病例的骨轉(zhuǎn)移病灶多于1個。腫個。腫瘤轉(zhuǎn)移至脊髓的途徑包括：瘤轉(zhuǎn)移至

10、脊髓的途徑包括： 85%的腫瘤經(jīng)血的腫瘤經(jīng)血(jngxu)行轉(zhuǎn)移至脊柱，然后再突入椎管；行轉(zhuǎn)移至脊柱，然后再突入椎管； 1012%的腫瘤轉(zhuǎn)移至椎旁引起椎間隙狹窄，椎間盤突出的腫瘤轉(zhuǎn)移至椎旁引起椎間隙狹窄，椎間盤突出進入椎管；進入椎管； 13%經(jīng)血經(jīng)血(jngxu)循環(huán)或淋巴引流直循環(huán)或淋巴引流直接進入椎管內(nèi)。接進入椎管內(nèi)。研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損害的可逆性取決于壓迫的范圍大小，壓迫研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損害的可逆性取決于壓迫的范圍大小，壓迫的速度和持續(xù)時間的長短。脊髓麻痹發(fā)生在壓迫后的的速度和持續(xù)時間的長短。脊髓麻痹發(fā)生在壓迫后的75分分鐘，用外科方法在鐘，用外科方法在9小時內(nèi)解除壓迫，脊髓麻痹可以恢復(fù)。小時內(nèi)解

11、除壓迫，脊髓麻痹可以恢復(fù)。壓迫時間達到壓迫時間達到2048小時所致的脊髓麻痹，在小時所致的脊髓麻痹，在37天內(nèi)行天內(nèi)行外科減壓術(shù)可獲得改善。如果壓迫是漸進性，而不是迅速外科減壓術(shù)可獲得改善。如果壓迫是漸進性，而不是迅速發(fā)生的，神經(jīng)損傷很可能是可逆的。因此，一旦發(fā)生脊髓發(fā)生的，神經(jīng)損傷很可能是可逆的。因此，一旦發(fā)生脊髓麻痹，在可能的情況下盡快手術(shù)減壓，以使脊髓恢復(fù)部分麻痹，在可能的情況下盡快手術(shù)減壓，以使脊髓恢復(fù)部分功能。功能。1姑息性放射治療姑息性放射治療 放療可迅速改善癥狀和神經(jīng)功能。放療可迅速改善癥狀和神經(jīng)功能。治療有兩個目的：降低血鈣水平和對病因治療。當血鈣輕、中治療有兩個目的：降低血鈣

12、水平和對病因治療。當血鈣輕、中度升高而患者無癥狀時，適量水化和及時的抗腫瘤治療即可度升高而患者無癥狀時，適量水化和及時的抗腫瘤治療即可（化療、放療或手術(shù)）。嚴重的高鈣血癥可以威脅生命，要積（化療、放療或手術(shù)）。嚴重的高鈣血癥可以威脅生命，要積極治療。極治療。 2雙膦酸鹽雙膦酸鹽 對于有癥狀的中度血鈣升高時，可使用帕對于有癥狀的中度血鈣升高時，可使用帕米膦酸鹽或唑來膦酸。腎功減退的患者要慎用。下頜骨米膦酸鹽或唑來膦酸。腎功減退的患者要慎用。下頜骨壞死是雙膦酸鹽罕見的副作用，一旦發(fā)生要請牙醫(yī)或頜壞死是雙膦酸鹽罕見的副作用，一旦發(fā)生要請牙醫(yī)或頜面外科醫(yī)生診治。面外科醫(yī)生診治。腫瘤溶解綜合征（腫瘤溶解

13、綜合征（tumor lysis syndrome，TLS）是大量腫瘤細）是大量腫瘤細胞迅速死亡、細胞內(nèi)成分釋放入血液循環(huán)，導(dǎo)致包括高尿酸血胞迅速死亡、細胞內(nèi)成分釋放入血液循環(huán)，導(dǎo)致包括高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷血癥和低鈣血癥等代謝紊亂，最終發(fā)生急癥、高鉀血癥、高磷血癥和低鈣血癥等代謝紊亂，最終發(fā)生急性少尿性腎衰竭的一組臨床綜合征。性少尿性腎衰竭的一組臨床綜合征。 2高鉀血癥高鉀血癥 高鉀血癥通常發(fā)生于化療開始后的高鉀血癥通常發(fā)生于化療開始后的1248小時內(nèi)。一旦發(fā)生高鉀或低鈣血癥，應(yīng)該即刻作心電圖，小時內(nèi)。一旦發(fā)生高鉀或低鈣血癥，應(yīng)該即刻作心電圖，心電監(jiān)護直到電解質(zhì)異常被糾正。心電監(jiān)護直到電解

14、質(zhì)異常被糾正。l機械性壓迫病變引起的脊髓及脊神經(jīng)根機能缺機械性壓迫病變引起的脊髓及脊神經(jīng)根機能缺陷統(tǒng)稱為脊髓壓迫癥陷統(tǒng)稱為脊髓壓迫癥(compression of spinal cord)。包括椎管內(nèi)、椎管本身以及。包括椎管內(nèi)、椎管本身以及侵入椎管內(nèi)的病變。雖然它們的組織學(xué)特性侵入椎管內(nèi)的病變。雖然它們的組織學(xué)特性不同，但其造成損害的病理生理、臨床表現(xiàn)不同，但其造成損害的病理生理、臨床表現(xiàn)和治療原則很多相同，常見疾病和治療原則很多相同，常見疾病為為: : 腫瘤、腫瘤、血腫、感染性肉芽腫、椎間盤突出及椎管狹窄血腫、感染性肉芽腫、椎間盤突出及椎管狹窄等。等。第十五頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患

15、者的癥狀控制第十六頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制第十七頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制l臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：1、呼吸困難（、呼吸困難（ difficulty breathing ）：）：63%的發(fā)生率，的發(fā)生率，最常見最常見(chn jin)的癥狀，可伴發(fā)咳嗽（的癥狀，可伴發(fā)咳嗽（coughing ）、氣促）、氣促（shortness of breath ）、胸痛、聲嘶等，平臥時加重。）、胸痛、聲嘶等，平臥時加重。2、面部、頸部、軀干上部、雙上肢水腫（、面部、頸部、軀干上部、雙上肢水腫（ swelling of the face, neck, upper body

16、, and arms ），），50%發(fā)生率發(fā)生率3、頸靜脈充盈、胸壁和上腹部淺靜脈曲張，皮膚發(fā)紺（、頸靜脈充盈、胸壁和上腹部淺靜脈曲張，皮膚發(fā)紺（ the skin may turn blue due to lack of oxygen ），），54-66%的發(fā)生率。的發(fā)生率。4、咽喉部水腫可引起吞咽困難（、咽喉部水腫可引起吞咽困難（ difficulty swallowing ）。）。5、眶周水腫，結(jié)合膜充血可伴有眼球突出。、眶周水腫，結(jié)合膜充血可伴有眼球突出。6、腦水腫、顱內(nèi)壓高可引起頭痛、視物不清、眩暈、意識障、腦水腫、顱內(nèi)壓高可引起頭痛、視物不清、眩暈、意識障礙等。礙等。7、周圍靜脈壓

17、升高，兩上肢靜脈壓高于下肢。、周圍靜脈壓升高，兩上肢靜脈壓高于下肢。第十八頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制診斷YahalomMurray醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院肺癌271(65%)452(71%)393(78%)惡性淋巴瘤34(8%)62(10%)58(12%)惡性胸腺瘤-23(4.5%)其他腫瘤40(10%)51(8%)28(5.5%)非腫瘤50(12%)34(5%)-不明21(5%)36(6%)-總計415(100%)636(100%)502(100%)第十九頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制組織學(xué)診斷YahalomMurray醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院小細胞癌142(38%)171(

18、38%)120(31%)鱗癌97(26%)281(62%)47(12%)腺癌52(14%)-19(5%)大細胞癌43(12%)-17(4%)未分型34(9%)-190(48%)總計370(100%)452(100%)393(100%)第二十頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制臨床表現(xiàn)YahalomMurray醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院呼吸困難63%57.8%86%面部腫脹50%66.2%19%咳嗽24%27.9%93%上肢腫脹18%-27%胸痛15%9.1%65%吞咽困難9%2.0%5%咯血-1.5%53%暈厥-2.1%1.8%總計370(100%)657(100%)502(100%)第二十一頁

19、，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)YahalomMurray醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院頸靜脈曲張頸靜脈曲張66%-80%胸壁靜脈曲張胸壁靜脈曲張54%-65%腹壁靜脈曲張腹壁靜脈曲張-15%面部水腫面部水腫46%-81%發(fā)紺發(fā)紺20%-5%面部充血面部充血19%-10%上肢水腫上肢水腫14%15.8%31%聲帶麻痹聲帶麻痹-10%總計總計370(100%)657(100%)502(100%)第二十二頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制1、臨床癥狀、體征、臨床癥狀、體征2、影像學(xué)診斷：、影像學(xué)診斷：X線（少用）、線（少用）、CT和和MRI檢查，其優(yōu)勢：可清楚

20、顯示胸內(nèi)結(jié)構(gòu)、顯檢查，其優(yōu)勢：可清楚顯示胸內(nèi)結(jié)構(gòu)、顯示上腔靜脈受阻的具體示上腔靜脈受阻的具體(jt)部位、有助于了部位、有助于了解側(cè)支循環(huán)情況、指導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢部位、解側(cè)支循環(huán)情況、指導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢部位、幫助放療科醫(yī)師治療定位、進行治療后療幫助放療科醫(yī)師治療定位、進行治療后療效評價的判定。效評價的判定。3、組織學(xué)診斷、組織學(xué)診斷 腫瘤確診的依據(jù)。腫瘤確診的依據(jù)。第二十三頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制（一）緩解癥狀（一）緩解癥狀1. 利尿劑利尿劑 2040mg速尿靜推，對緩解頸、面部以及上肢水腫有效，但一般速尿靜推，對緩解頸、面部以及上肢水腫有效，但一般不鼓勵脫水治療以免引起血栓

21、形成，應(yīng)用利尿劑時應(yīng)注意電解質(zhì)紊亂。不鼓勵脫水治療以免引起血栓形成，應(yīng)用利尿劑時應(yīng)注意電解質(zhì)紊亂。2. 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 口服或靜脈應(yīng)用口服或靜脈應(yīng)用16mg地塞米松，一般用地塞米松，一般用35天。地塞米松的天。地塞米松的臨床受益尚不明確，在淋巴瘤患者，可能存在淋巴細胞溶解作用以減輕腫瘤臨床受益尚不明確，在淋巴瘤患者，可能存在淋巴細胞溶解作用以減輕腫瘤負荷，在其它腫瘤患者，糖皮質(zhì)激素能抑制正常組織內(nèi)的炎性反應(yīng)負荷，在其它腫瘤患者，糖皮質(zhì)激素能抑制正常組織內(nèi)的炎性反應(yīng),減輕腫瘤減輕腫瘤周圍周圍(zhuwi)水腫及放射治療所致的炎癥反應(yīng)，因而能在一定程度上緩解呼水腫及放射治療所致的炎癥反應(yīng)，因

22、而能在一定程度上緩解呼吸困難。如果患者同時有哮喘，糖皮質(zhì)激素治療常有效。吸困難。如果患者同時有哮喘，糖皮質(zhì)激素治療常有效。3. 溶栓治療溶栓治療 有引起出血的潛在危險，一般不適用于腫瘤患者有引起出血的潛在危險，一般不適用于腫瘤患者第二十四頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制（二）姑息性抗癌治療（二）姑息性抗癌治療 1放射治療：可以迅速緩解癥狀，但放療放射治療：可以迅速緩解癥狀，但放療初期局部水腫加重，可配合使用激素和利初期局部水腫加重，可配合使用激素和利尿劑輔助尿劑輔助(fzh)治療治療 ；2.化學(xué)治療：敏感腫瘤有效，屬于搶救性化化學(xué)治療：敏感腫瘤有效，屬于搶救性化療；療；3.手術(shù)治

23、療：難度大，并發(fā)癥及死亡率高。手術(shù)治療：難度大，并發(fā)癥及死亡率高。第二十五頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制l做好用氧指導(dǎo)。做好用氧指導(dǎo)。l流質(zhì)飲食，宜高熱量、高營養(yǎng)，嚴格控制鈉鹽和水份的攝入。輸流質(zhì)飲食，宜高熱量、高營養(yǎng)，嚴格控制鈉鹽和水份的攝入。輸液宜采用下肢靜脈，并按醫(yī)囑控制液量。液宜采用下肢靜脈，并按醫(yī)囑控制液量。l按醫(yī)囑使用止痛藥、利尿劑，觀察按醫(yī)囑使用止痛藥、利尿劑，觀察(gunch)利尿情況和使用利尿情況和使用后患者的狀態(tài)。后患者的狀態(tài)。l注意保護角膜注意保護角膜,用四環(huán)素眼膏涂抹用四環(huán)素眼膏涂抹,減少雙眼的不適。減少雙眼的不適。l使用激素及抗凝藥須注意用藥后不良反應(yīng)

24、及防治措施。使用激素及抗凝藥須注意用藥后不良反應(yīng)及防治措施。l注意患者居室環(huán)境清潔無異味、空氣清新。注意患者居室環(huán)境清潔無異味、空氣清新。第二十六頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制右縱隔巨大腫塊右縱隔巨大腫塊,呈分葉狀呈分葉狀,界面不清界面不清,脂肪層消失脂肪層消失,上腔靜脈上腔靜脈(jngmi)受受壓變形壓變形.CT診斷侵襲性胸腺瘤診斷侵襲性胸腺瘤.手術(shù)為胸腺瘤手術(shù)為胸腺瘤.第二十七頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制右側(cè)中央型肺癌右側(cè)中央型肺癌右肺門主支氣管鼠尾狀狹窄右肺門主支氣管鼠尾狀狹窄,伴右肺門腫塊伴右肺門腫塊,侵犯縱隔侵犯縱隔(zngg),上腔靜上腔靜脈及右側(cè)

25、主肺動脈狹窄變形脈及右側(cè)主肺動脈狹窄變形.右側(cè)小量胸腔積液右側(cè)小量胸腔積液.第二十八頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制l機械性壓迫機械性壓迫(yp)病變引起的脊髓及脊神經(jīng)病變引起的脊髓及脊神經(jīng)根機能缺陷統(tǒng)稱為脊髓壓迫根機能缺陷統(tǒng)稱為脊髓壓迫( y p )癥癥(compression of spinal cord)。包括椎。包括椎管內(nèi)、椎管本身以及侵入椎管內(nèi)的病變。管內(nèi)、椎管本身以及侵入椎管內(nèi)的病變。雖然它們的組織學(xué)特性不同，但其造成雖然它們的組織學(xué)特性不同，但其造成損害的病理生理、臨床表現(xiàn)和治療原則損害的病理生理、臨床表現(xiàn)和治療原則大致相同，常見疾病大致相同，常見疾病為為: : 腫

26、瘤、血腫、腫瘤、血腫、感染性肉芽腫、椎間盤突出及椎管狹窄感染性肉芽腫、椎間盤突出及椎管狹窄等。等。第二十九頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制l是晚期惡性腫瘤轉(zhuǎn)移常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，脊髓壓是晚期惡性腫瘤轉(zhuǎn)移常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，脊髓壓迫迫95%以上發(fā)生在髓外，其中以上發(fā)生在髓外，其中5978%發(fā)生在胸段，發(fā)生在胸段，2143%在腰骶段，在腰骶段，415%發(fā)生在頸段脊髓。硬膜發(fā)生在頸段脊髓。硬膜外腔腫瘤轉(zhuǎn)移所致的脊髓壓迫，極易造成永久性損害，外腔腫瘤轉(zhuǎn)移所致的脊髓壓迫，極易造成永久性損害，應(yīng)當盡快爭取有力的急救措施，以逆轉(zhuǎn)已存在的神經(jīng)應(yīng)當盡快爭取有力的急救措施，以逆轉(zhuǎn)已存在的神經(jīng)損害

27、及保護脊髓功能損害及保護脊髓功能(gngnng)。l最常見病因依次為乳癌（最常見病因依次為乳癌（29%） 、肺癌、肺癌（17.2%） 、前列腺癌（、前列腺癌（14.2%）、淋巴瘤等）、淋巴瘤等第三十頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制l腫瘤導(dǎo)致的脊髓壓迫癥多數(shù)是由于腫瘤轉(zhuǎn)移腫瘤導(dǎo)致的脊髓壓迫癥多數(shù)是由于腫瘤轉(zhuǎn)移至椎體或椎骨導(dǎo)致，少數(shù)至椎體或椎骨導(dǎo)致，少數(shù)(shosh)是由于椎旁軟是由于椎旁軟組織直接蔓延造成。其中組織直接蔓延造成。其中70%的病灶為溶骨的病灶為溶骨性病灶，性病灶，10%為成骨性，為成骨性，20%為混合性。高為混合性。高于于85%的病例的骨轉(zhuǎn)移病灶多于的病例的骨轉(zhuǎn)移病灶

28、多于1個。個。 。l轉(zhuǎn)移途徑轉(zhuǎn)移途徑 85%的腫瘤經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至脊柱，的腫瘤經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至脊柱，然后再突入椎管；然后再突入椎管； 1012%的腫瘤轉(zhuǎn)移的腫瘤轉(zhuǎn)移至椎旁引起椎間隙狹窄，椎間盤突出進入椎至椎旁引起椎間隙狹窄，椎間盤突出進入椎管；管； 13%經(jīng)血循環(huán)或淋巴引流直接進經(jīng)血循環(huán)或淋巴引流直接進入椎管內(nèi)。入椎管內(nèi)。第三十一頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制 脊髓是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的低級部分，位于堅硬狹小的椎管內(nèi)，被齒狀韌帶、神經(jīng)(shnjng)根、血管等固定于椎管中央，活動空間極小。所以。所以，脊髓對壓迫的代償功能有限。第三十二頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制l早期：脊髓

29、移位、排擠CSF及血液，減少組織間隙(jin x)水分。l晚期：椎管擴大，椎弓根變扁，椎體后緣受侵蝕等。第三十三頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制 包括速度、部位、組織的耐受性差異及病變的性質(zhì)、生長方式和軟硬度 等。 (1)壓迫產(chǎn)生的速度：急性壓迫損傷重，恢復(fù)差，并常有脊髓休克 ；慢性壓迫,脊髓能充分發(fā)揮其代償機能，脊髓損傷以單純機械壓迫為主。即使(jsh)已表現(xiàn)為橫貫性損害，解除壓迫后仍有恢復(fù)的可能。第三十四頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制(2)(2)病變與脊髓的部位關(guān)系：病變與脊髓的部位關(guān)系：髓內(nèi)病變出現(xiàn)髓內(nèi)病變出現(xiàn)(chxin)(chxin)癥狀早；頸、胸椎管徑

30、最小，癥狀出癥狀早；頸、胸椎管徑最小，癥狀出現(xiàn)現(xiàn)(chxin)(chxin)早；腰段、馬尾區(qū)間隙大，癥狀出早；腰段、馬尾區(qū)間隙大，癥狀出現(xiàn)現(xiàn)(chxin)(chxin)晚。晚。 (3(3）病變的性質(zhì)、生長方式及軟硬度）病變的性質(zhì)、生長方式及軟硬度：惡性腫瘤、：惡性腫瘤、炎性病變（膿腫）、浸潤性生長、硬性壓迫出現(xiàn)癥炎性病變（膿腫）、浸潤性生長、硬性壓迫出現(xiàn)癥狀早而重。狀早而重。 (4)(4)脊髓組織對壓迫的耐受力脊髓組織對壓迫的耐受力：灰質(zhì)：灰質(zhì) 白質(zhì)、細白質(zhì)、細纖維纖維 （痛溫覺）（痛溫覺） 粗纖維（錐體束；本體、觸粗纖維（錐體束；本體、觸覺）。覺）。第三十五頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患

31、者的癥狀控制局部壓迫造成變形、移位、軟化、水腫等。損傷局限在受壓節(jié)段。 局部血液循環(huán)障礙。動脈(dngmi)受壓引起脊髓缺血；靜脈受壓引起脊髓瘀血、水腫等。脊髓損害范圍常超過壓迫的節(jié)段。 CSF循環(huán)梗阻。多見于髓外硬膜下腫瘤。上下壓力不同，當突然用力（如咳嗽時疼痛加劇）或腰穿可造成癥狀惡化，稱為腦脊液沖擊征或疝入征。第三十六頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制根痛期(刺激期):瘤側(cè)神經(jīng)根或脊膜的刺激征。 部分受壓期：產(chǎn)生脊髓半側(cè)損害綜合癥（Brown-Sequard syndrome）完全(wnqun)受壓期：脊髓橫貫性損害。病變以下雙側(cè)肢體的各種感覺、運動及植物神經(jīng)功能障礙。第三十

32、七頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制 不同不同(b tn)壓迫部位臨床表現(xiàn)不同壓迫部位臨床表現(xiàn)不同(b tn)。常表現(xiàn)為局部椎骨痛、放射性神經(jīng)痛、感常表現(xiàn)為局部椎骨痛、放射性神經(jīng)痛、感覺障礙、反射改變、運動障礙等等。覺障礙、反射改變、運動障礙等等。第三十八頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制l1、疼痛：、疼痛：90%以上的患者的初發(fā)癥狀是背痛、神經(jīng)以上的患者的初發(fā)癥狀是背痛、神經(jīng)根痛或錐體叩擊痛，通常與脊髓受累的部位一致。背根痛或錐體叩擊痛，通常與脊髓受累的部位一致。背痛的特點為鈍性、持續(xù)性和進行性，開始為一側(cè)，呈痛的特點為鈍性、持續(xù)性和進行性，開始為一側(cè)，呈間歇性，且有

33、明確的壓痛部位，用力、仰臥位或改變間歇性，且有明確的壓痛部位，用力、仰臥位或改變(gibin)體位等任何引起神經(jīng)根受牽拉的情況均可誘發(fā)體位等任何引起神經(jīng)根受牽拉的情況均可誘發(fā)或加重疼痛。這些疼痛不是由于脊髓本身受壓，初期或加重疼痛。這些疼痛不是由于脊髓本身受壓，初期是由于轉(zhuǎn)移灶的膨脹生長造成骨膜牽拉所致，后期由是由于轉(zhuǎn)移灶的膨脹生長造成骨膜牽拉所致，后期由于臨近的血管及神經(jīng)根受侵導(dǎo)致。于臨近的血管及神經(jīng)根受侵導(dǎo)致。第三十九頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制l2肌無力及自主運動障礙：肌無力及自主運動障礙：75%的患者在診斷時存的患者在診斷時存在主觀感受或者客觀查體發(fā)現(xiàn)的肌無力癥狀，該

34、癥狀在主觀感受或者客觀查體發(fā)現(xiàn)的肌無力癥狀，該癥狀可以在數(shù)天內(nèi)緩慢進展，也可以在數(shù)小時內(nèi)急進至截可以在數(shù)天內(nèi)緩慢進展，也可以在數(shù)小時內(nèi)急進至截癱。如果存在肌無力有必要即刻請神經(jīng)外科及放療科癱。如果存在肌無力有必要即刻請神經(jīng)外科及放療科醫(yī)師參與制定治療計劃，絕不可延誤醫(yī)師參與制定治療計劃，絕不可延誤(ynw)治療時機。治療時機。當出現(xiàn)肌無力癥狀時，大多數(shù)患者會伴有受壓脊髓節(jié)當出現(xiàn)肌無力癥狀時，大多數(shù)患者會伴有受壓脊髓節(jié)段以下的感覺減退或消失，還可能伴有膀胱和直腸括段以下的感覺減退或消失，還可能伴有膀胱和直腸括約肌的功能障礙。如果治療不及時或無效，只有不足約肌的功能障礙。如果治療不及時或無效，只有

35、不足25%的患者能恢復(fù)行走功能。的患者能恢復(fù)行走功能。第四十頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制l3、感覺異常：表現(xiàn)為束帶狀、肢體發(fā)麻、燒灼或針刺、感覺異常：表現(xiàn)為束帶狀、肢體發(fā)麻、燒灼或針刺感及上行性麻木或感覺異常。典型者可以出現(xiàn)脊髓半切感及上行性麻木或感覺異常。典型者可以出現(xiàn)脊髓半切綜合征，即病變水平以上的上運動神經(jīng)元性癱瘓，深感綜合征，即病變水平以上的上運動神經(jīng)元性癱瘓，深感覺障礙和病變對側(cè)水平以下覺障礙和病變對側(cè)水平以下23節(jié)椎體的痛溫覺減退。節(jié)椎體的痛溫覺減退。節(jié)段性分布的分離性感覺障礙。見于髓內(nèi)病變。節(jié)段性分布的分離性感覺障礙。見于髓內(nèi)病變。 感覺障礙進展感覺障礙進展(j

36、nzhn)(jnzhn)方式有二：方式有二： 髓內(nèi)病變呈下行性，較早出現(xiàn)雙側(cè)損害。髓內(nèi)病變呈下行性，較早出現(xiàn)雙側(cè)損害。 髓外病變呈上行性，由一側(cè)發(fā)展到對側(cè)。髓外病變呈上行性，由一側(cè)發(fā)展到對側(cè)。 與脊髓丘腦束內(nèi)纖維的排列順序有關(guān)。與脊髓丘腦束內(nèi)纖維的排列順序有關(guān)。第四十一頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制 上運動神經(jīng)元麻痹 下運動神經(jīng)元麻痹病損部位：皮質(zhì)(pzh)脊髓束或皮質(zhì)(pzh)延髓束 脊髓肌肉束或延髓肌肉束肌力： 廣泛不完全癱瘓 節(jié)段性完全癱瘓肌張力： 增高（痙攣性） 減低或喪失（馳緩性）肌容積： 晚期可能有廣泛性廢用 有明顯限局性萎縮 性萎縮肌束顫動： 無 有腱反射： 亢進

37、 減低或喪失病理反射： 有（決定意義） 無電器檢查： 無變性反應(yīng) 有變性反應(yīng) 第四十二頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制4其它：其它：（1）反射異常）反射異常 腱反射的改變和病理反射的有無與上、下運動神經(jīng)腱反射的改變和病理反射的有無與上、下運動神經(jīng)元的麻痹性質(zhì)一致。完全性橫斷損害時出現(xiàn)下肢的屈曲性防御反元的麻痹性質(zhì)一致。完全性橫斷損害時出現(xiàn)下肢的屈曲性防御反射。也稱三短反射射。也稱三短反射( (刺激刺激(cj)(cj)足底，發(fā)生屈髖、屈膝、屈踝足底，發(fā)生屈髖、屈膝、屈踝) ) （2）脊膜刺激癥狀）脊膜刺激癥狀 硬脊膜外病變引起脊柱自發(fā)性疼痛或叩痛及壓痛。硬脊膜外病變引起脊柱自發(fā)性疼

38、痛或叩痛及壓痛。（3）脊髓休克）脊髓休克(spinal shock): 脊髓急性損傷后，損傷平面下因突然失去皮層等高級中樞的調(diào)脊髓急性損傷后，損傷平面下因突然失去皮層等高級中樞的調(diào)節(jié)，立即出現(xiàn)肢體的遲緩性癱瘓，肌張力減低，各種感覺和反節(jié)，立即出現(xiàn)肢體的遲緩性癱瘓，肌張力減低，各種感覺和反射均消失，膀胱無張力，尿潴留，大便失禁。病理反射陰性。射均消失，膀胱無張力，尿潴留，大便失禁。病理反射陰性。一般持續(xù)一般持續(xù)24周，合并褥瘡等并發(fā)癥時延長。周，合并褥瘡等并發(fā)癥時延長。 第四十三頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制（4 4）植物神經(jīng)障礙：）植物神經(jīng)障礙：(I )(I )雙側(cè)錐體束受壓引

39、起尿潴留和便秘雙側(cè)錐體束受壓引起尿潴留和便秘（假性尿失禁）（假性尿失禁）。由由于膀胱反射的脊髓中樞存在，膀胱充盈時可產(chǎn)生反射性排于膀胱反射的脊髓中樞存在，膀胱充盈時可產(chǎn)生反射性排尿而形成自動性膀胱（充溢性尿失禁）。尿而形成自動性膀胱（充溢性尿失禁）。 (II)(II)骶節(jié)以下骶節(jié)以下（圓錐和骶神經(jīng)）（圓錐和骶神經(jīng)）損害引起膀胱直腸括約肌松弛，表損害引起膀胱直腸括約肌松弛，表現(xiàn)為大小便失禁現(xiàn)為大小便失禁（真性尿失禁）（真性尿失禁） ，晚期形成自律性膀胱。，晚期形成自律性膀胱。( (III)III)血管運動和泌汗功能障礙表現(xiàn)為皮膚干燥血管運動和泌汗功能障礙表現(xiàn)為皮膚干燥(gnzo)(gnzo)，脫

40、屑，脫屑 ，少汗或無汗，神經(jīng)營養(yǎng)障礙。頸膨大可有少汗或無汗，神經(jīng)營養(yǎng)障礙。頸膨大可有HornerHorner綜合征。綜合征。第四十四頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制1特異性的臨床表現(xiàn)。特異性的臨床表現(xiàn)。2仔細的神經(jīng)系統(tǒng)檢查?？纱_定椎體轉(zhuǎn)移的水平。仔細的神經(jīng)系統(tǒng)檢查?？纱_定椎體轉(zhuǎn)移的水平。3X線線 約約85的椎體轉(zhuǎn)移表現(xiàn)可在普通平片上顯示出來，主要為骨性破壞，的椎體轉(zhuǎn)移表現(xiàn)可在普通平片上顯示出來，主要為骨性破壞，少數(shù)表現(xiàn)成骨性改變。少數(shù)表現(xiàn)成骨性改變。4骨掃描骨掃描 可以提供骨轉(zhuǎn)移的證據(jù)可以提供骨轉(zhuǎn)移的證據(jù)5計算機斷層掃描（計算機斷層掃描（CT） 具有較高的敏感性及特異性。具有較高

41、的敏感性及特異性。6磁共振（磁共振（MRI） MRI是確診手段，特別是是確診手段，特別是對于硬膜外轉(zhuǎn)移瘤的定位準確且無對于硬膜外轉(zhuǎn)移瘤的定位準確且無創(chuàng)傷，是最優(yōu)良的檢查方式。創(chuàng)傷，是最優(yōu)良的檢查方式。對于對于X線平片、線平片、CT、骨掃描等有椎骨受侵的證、骨掃描等有椎骨受侵的證據(jù)，伴有肌無力、神經(jīng)根痛、感覺異常據(jù)，伴有肌無力、神經(jīng)根痛、感覺異常(ychng)或括約肌功能障礙等臨床表現(xiàn)的或括約肌功能障礙等臨床表現(xiàn)的患者，建議行磁共振掃描?；颊?，建議行磁共振掃描。第四十五頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制第四十六頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制l治療目的：恢復(fù)和保留正常神

42、經(jīng)功能治療目的：恢復(fù)和保留正常神經(jīng)功能,控控制局部腫瘤緩解疼痛。制局部腫瘤緩解疼痛。l內(nèi)科內(nèi)科(nik)治療：緩解疼痛改善神經(jīng)功能。治療：緩解疼痛改善神經(jīng)功能。l放射治療：減少腫瘤負荷，緩解神經(jīng)壓迫放射治療：減少腫瘤負荷，緩解神經(jīng)壓迫癥狀。癥狀。l外科治療：椎板切除術(shù)外科治療：椎板切除術(shù)效果較差腫瘤切效果較差腫瘤切除不徹底，且死亡率除不徹底，且死亡率9%左右。左右。l化療：只對敏感腫瘤有效?；煟褐粚γ舾心[瘤有效。第四十七頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制l皮質(zhì)類固醇激素：減輕脊髓水腫，增強皮質(zhì)類固醇激素：減輕脊髓水腫，增強其抗缺氧其抗缺氧(qu yn)能力。能力。l鎮(zhèn)靜止痛。鎮(zhèn)靜

43、止痛。l支持療法：支持療法： 高維生素、高蛋白、高纖維高維生素、高蛋白、高纖維飲食。飲食。 第四十八頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制l姑息性放射治療姑息性放射治療 放療可迅速改善癥狀和神經(jīng)功能。放療可迅速改善癥狀和神經(jīng)功能。l姑息性化學(xué)治療姑息性化學(xué)治療 總的來說，對于脊髓壓迫癥化療的效果總的來說，對于脊髓壓迫癥化療的效果不如放療和手術(shù)治療。不如放療和手術(shù)治療。l姑息性手術(shù)治療姑息性手術(shù)治療 手術(shù)指征包括放療進行中持續(xù)惡化的神經(jīng)系統(tǒng)癥手術(shù)指征包括放療進行中持續(xù)惡化的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征或出現(xiàn)新的神經(jīng)病變；可見的椎體壓縮；脊柱穩(wěn)定性不狀、體征或出現(xiàn)新的神經(jīng)病變；可見的椎體壓縮；脊柱穩(wěn)

44、定性不足；前期放療部位的復(fù)發(fā)；侵犯椎體或（和）脊髓但組織學(xué)診斷足；前期放療部位的復(fù)發(fā)；侵犯椎體或（和）脊髓但組織學(xué)診斷不明的腫瘤不明的腫瘤(zhngli)；放療抗拒的腫瘤；放療抗拒的腫瘤(zhngli)；椎體破壞，骨碎；椎體破壞，骨碎片壓迫脊髓的病例。部分患者通過手術(shù)切除椎體病灶并重建脊柱片壓迫脊髓的病例。部分患者通過手術(shù)切除椎體病灶并重建脊柱穩(wěn)定性后，可明顯緩解疼痛和改善功能。穩(wěn)定性后，可明顯緩解疼痛和改善功能。 第四十九頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制l防褥瘡和墜積性肺炎，l導(dǎo)尿(do nio)防止尿路感染等。第五十頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制單發(fā)性漿細胞瘤

45、椎管造影(zoyng)后CT掃描,T9椎體后部、右側(cè)椎弓、椎板、肋骨小頭骨質(zhì)破壞，軟組織突入椎管內(nèi).第五十一頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制 第五十二頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制第五十三頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制第五十四頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制引起顱內(nèi)壓增高的原因甚多，諸如顱腔狹小引起顱內(nèi)壓增高的原因甚多，諸如顱腔狹小(xixio)、顱骨異常增生、腦積水、腦水腫、高血壓、顱骨異常增生、腦積水、腦水腫、高血壓、顱內(nèi)血管性疾病、腦出血、腦膿腫、顱內(nèi)腫瘤等。顱內(nèi)血管性疾病、腦出血、腦膿腫、顱內(nèi)腫瘤等。腫瘤的腦轉(zhuǎn)移是腫瘤患者顱內(nèi)

46、壓增高的最常見腫瘤的腦轉(zhuǎn)移是腫瘤患者顱內(nèi)壓增高的最常見原因，約原因，約1/4的腫瘤患者死亡時顱內(nèi)有轉(zhuǎn)移，顱的腫瘤患者死亡時顱內(nèi)有轉(zhuǎn)移，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移癌發(fā)生率比顱內(nèi)原發(fā)腫瘤高內(nèi)轉(zhuǎn)移癌發(fā)生率比顱內(nèi)原發(fā)腫瘤高10倍以上，倍以上，肺癌、乳腺癌和黑色素瘤最易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。肺癌、乳腺癌和黑色素瘤最易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。第五十五頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制l臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn):頭痛、嘔吐、視乳頭水腫三大主癥。頭痛、嘔吐、視乳頭水腫三大主癥。 1頭痛頭痛 是顱內(nèi)高壓的常見癥狀，初時較輕，以后加重，并呈持續(xù)性、陣發(fā)性加劇。是顱內(nèi)高壓的常見癥狀，初時較輕，以后加重，并呈持續(xù)性、陣發(fā)性加劇。多在睡眠時發(fā)作，清晨加重

47、，頭痛與病變部位常不相關(guān)，多在前額及雙顳，后顱窩占多在睡眠時發(fā)作，清晨加重，頭痛與病變部位常不相關(guān)，多在前額及雙顳，后顱窩占位性病變的頭痛可位于后枕部。位性病變的頭痛可位于后枕部。 2嘔吐嘔吐 不如頭痛常見，但可能成為慢性顱內(nèi)壓增高患者的唯一主訴。其典不如頭痛常見，但可能成為慢性顱內(nèi)壓增高患者的唯一主訴。其典型表現(xiàn)為噴射性嘔吐，與飲食關(guān)系不大而與頭痛劇烈程度有關(guān)。型表現(xiàn)為噴射性嘔吐，與飲食關(guān)系不大而與頭痛劇烈程度有關(guān)。 3視神經(jīng)乳頭水腫視神經(jīng)乳頭水腫 是顱內(nèi)壓增高最客觀的重要體征。是顱內(nèi)壓增高最客觀的重要體征。 4其他其他 可有頭昏、耳鳴、視覺障礙、顱神經(jīng)功能障礙、局部運動或感覺異可有頭昏、耳

48、鳴、視覺障礙、顱神經(jīng)功能障礙、局部運動或感覺異常、共濟失調(diào)、煩躁不安、嗜睡、癲癇發(fā)作等。常、共濟失調(diào)、煩躁不安、嗜睡、癲癇發(fā)作等。 5腦疝：腦疝： 急性急性(jxng)和慢性顱內(nèi)壓增高者均可以引起腦疝，前者發(fā)生較快，和慢性顱內(nèi)壓增高者均可以引起腦疝，前者發(fā)生較快，有時數(shù)小時就可出現(xiàn)，后者發(fā)生緩慢，甚至不發(fā)生。有時數(shù)小時就可出現(xiàn)，后者發(fā)生緩慢，甚至不發(fā)生。患者可能出現(xiàn)意識喪失、頸患者可能出現(xiàn)意識喪失、頸項強直、單側(cè)或雙側(cè)的瞳孔異常、同側(cè)偏癱、呼吸功能障礙，后期可出現(xiàn)高血壓、心動過項強直、單側(cè)或雙側(cè)的瞳孔異常、同側(cè)偏癱、呼吸功能障礙，后期可出現(xiàn)高血壓、心動過緩等癥狀，具體會出現(xiàn)什么癥狀取決于出現(xiàn)腦

49、疝的部位。緩等癥狀，具體會出現(xiàn)什么癥狀取決于出現(xiàn)腦疝的部位。 第五十六頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制l腫瘤病史腫瘤病史l癥狀及體征癥狀及體征l影像學(xué)檢查：對于轉(zhuǎn)移灶的檢測、評估后顱窩病變以及腦水腫影像學(xué)檢查：對于轉(zhuǎn)移灶的檢測、評估后顱窩病變以及腦水腫程度，程度，MRI較較CT更敏感，往往更敏感，往往(wngwng)作為首選檢查。與腦血作為首選檢查。與腦血管意外鑒別。管意外鑒別。l提示：如果腫瘤患者存在局部神經(jīng)癥狀及體征、頭痛、意提示：如果腫瘤患者存在局部神經(jīng)癥狀及體征、頭痛、意識改變時，只有當識改變時，只有當CT或或MRI掃描證實沒有巨大占位、中掃描證實沒有巨大占位、中線移位或

50、顱壓增高征象時，才可以行腰椎穿刺去評估是否線移位或顱壓增高征象時，才可以行腰椎穿刺去評估是否存在腫瘤的腦膜轉(zhuǎn)移。如果在沒有確鑿保證的情況下貿(mào)然存在腫瘤的腦膜轉(zhuǎn)移。如果在沒有確鑿保證的情況下貿(mào)然行腰穿，有可能導(dǎo)致腦疝發(fā)生。行腰穿，有可能導(dǎo)致腦疝發(fā)生。 第五十七頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制 1、減低顱內(nèi)壓、對癥治療，一般予以脫水及激素療法，或適當、減低顱內(nèi)壓、對癥治療，一般予以脫水及激素療法，或適當(shdng)的止痛鎮(zhèn)靜治療。的止痛鎮(zhèn)靜治療。 2、病因治療：顱內(nèi)病灶減癥放療，敏感性腫瘤姑息性化療。、病因治療：顱內(nèi)病灶減癥放療，敏感性腫瘤姑息性化療。第五十八頁，共八十五頁。第二篇

51、-晚期癌癥患者的癥狀控制 高鈣血癥是一種常見且危及生命的腫瘤高鈣血癥是一種常見且危及生命的腫瘤代謝性并發(fā)癥。在住院患者中，腫瘤是引起代謝性并發(fā)癥。在住院患者中，腫瘤是引起高鈣血癥的首要原因，通常是腫瘤發(fā)展到晚高鈣血癥的首要原因，通常是腫瘤發(fā)展到晚期才出現(xiàn)的并發(fā)癥，預(yù)示病情嚴重及預(yù)后不期才出現(xiàn)的并發(fā)癥，預(yù)示病情嚴重及預(yù)后不良。高鈣血癥影響多器官功能，并引起許多良。高鈣血癥影響多器官功能，并引起許多病理、生理病理、生理(shngl)改變，甚至比癌癥本身更危改變，甚至比癌癥本身更危及生命，故應(yīng)早期診斷和治療。及生命，故應(yīng)早期診斷和治療。第五十九頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制l腫瘤性高

52、鈣血癥與腫瘤骨轉(zhuǎn)移或腫瘤直接骨侵犯有關(guān)。其中最常見為乳腺癌、肺癌和腎癌患者。血液類腫瘤占15%，主要為多發(fā)性骨髓瘤，惡性淋巴瘤和T細胞白血病有時也發(fā)生溶骨改變和高鈣血癥。這些病例通常(tngchng)都伴有腫瘤骨侵犯，但是約10%的病例中沒有影像學(xué)或骨掃描的證據(jù)證實有骨受侵。l在無骨侵犯的腫瘤患者中，高鈣血癥的發(fā)生可能與以下激素類溶骨因子相關(guān)：異源性甲狀旁腺素（PTH）、PTH樣物質(zhì)、生長轉(zhuǎn)化因子（TGF）、腫瘤壞死因子、腫瘤細胞分泌前列腺素、破骨細胞活化因子、腫瘤生長因子、1,25-二羥基維生素D、其他溶骨因子有關(guān)。第六十頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制l腫瘤相關(guān)的高鈣血癥發(fā)病

53、機制不完全清楚，目前認為導(dǎo)致惡腫瘤相關(guān)的高鈣血癥發(fā)病機制不完全清楚，目前認為導(dǎo)致惡性腫瘤伴發(fā)高鈣血癥的機制有以下三個：性腫瘤伴發(fā)高鈣血癥的機制有以下三個：l過量的鈣從骨中動員出來，超過腎臟的排泄水平。過量的鈣從骨中動員出來，超過腎臟的排泄水平。l腎臟重吸收鈣不恰當?shù)卦龈?。腎臟重吸收鈣不恰當?shù)卦龈?。l從胃腸道吸收的鈣鹽增加從胃腸道吸收的鈣鹽增加(zngji)。l此外還有許多因素可能參與了腫瘤患者高鈣血癥的成因，例此外還有許多因素可能參與了腫瘤患者高鈣血癥的成因，例如：長期臥床活動減少、進食減少、嚴重的嘔吐及脫水、抗如：長期臥床活動減少、進食減少、嚴重的嘔吐及脫水、抗腫瘤的內(nèi)分泌治療（如雌激素、他

54、莫西芬等）以及噻嗪類利腫瘤的內(nèi)分泌治療（如雌激素、他莫西芬等）以及噻嗪類利尿劑的應(yīng)用等都可能誘發(fā)或加重高鈣血癥。尿劑的應(yīng)用等都可能誘發(fā)或加重高鈣血癥。第六十一頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制l全身表現(xiàn)：全身表現(xiàn)： 脫水脫水、體重減輕、體重減輕、厭食厭食、騷癢、騷癢、煩渴煩渴等。等。l神經(jīng)肌肉癥狀神經(jīng)肌肉癥狀 ：以：以疲勞疲勞、頭昏、失眠、頭昏、失眠、表情淡漠及抑郁為主表情淡漠及抑郁為主，有時可有，有時可有煩躁、肌無力煩躁、肌無力、反射減退、精神錯亂及癲癇發(fā)作。隨著高鈣血癥的惡化，、反射減退、精神錯亂及癲癇發(fā)作。隨著高鈣血癥的惡化，最終出現(xiàn)昏睡、昏迷。最終出現(xiàn)昏睡、昏迷。l胃腸道癥

55、狀胃腸道癥狀 ：幾乎所有患者均有的癥狀，癥狀出現(xiàn)早，表現(xiàn)為胃酸分泌：幾乎所有患者均有的癥狀，癥狀出現(xiàn)早，表現(xiàn)為胃酸分泌過多、過多、惡心、嘔吐惡心、嘔吐、食欲不振、便秘，有時會、食欲不振、便秘，有時會出現(xiàn)腹脹和痙攣性腹痛，出現(xiàn)腹脹和痙攣性腹痛，血鈣水平明顯增高時可發(fā)生完全性腸梗阻的癥狀。血鈣水平明顯增高時可發(fā)生完全性腸梗阻的癥狀。l腎功能改變腎功能改變 慢性高鈣血癥可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、代謝性堿中毒和異位鈣化。慢性高鈣血癥可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、代謝性堿中毒和異位鈣化。l心臟心臟 表現(xiàn)為心動過緩、心率減慢表現(xiàn)為心動過緩、心率減慢(jin mn)。心電圖示。心電圖示P-R間期延長及間期延長及Q-T間間期縮短等。

56、期縮短等。第六十二頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制l腫瘤病史腫瘤病史l骨轉(zhuǎn)移證據(jù)骨轉(zhuǎn)移證據(jù)l癥狀體征癥狀體征l實驗室檢查除血鈣升高外，還可以實驗室檢查除血鈣升高外，還可以(ky)發(fā)現(xiàn)低鉀血癥，發(fā)現(xiàn)低鉀血癥，血漿尿素氮（血漿尿素氮（BUN）和肌酐（）和肌酐（Cr）水平升高。血鈣高）水平升高。血鈣高于于2.75mmo1/L，結(jié)合相應(yīng)臨床表現(xiàn)，即可診斷為高鈣，結(jié)合相應(yīng)臨床表現(xiàn)，即可診斷為高鈣血癥，高于血癥，高于3.7 mmol/L時可能引起高血鈣危象。時可能引起高血鈣危象。第六十三頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制治療有兩個目的：降低血鈣水平和對病因治療。當血鈣輕、中度升高

57、而患者無癥狀時，適量水化和及時的抗腫瘤治療即可（化療、放療或手術(shù)(shush)）。嚴重的高鈣血癥可以威脅生命，要積極治療。（一）一般處理1停用可增加血清鈣的藥物 停用噻嗪類利尿劑如雙氫克尿塞，維生素A、D，H2受體拮抗劑（西咪替丁、雷尼替?。┖头晴摅w類抗炎藥等。2限制鈣的攝入量 攝入低鈣食物，避免奶制品。3水化 生理鹽水250500ml /h水化，輸入量應(yīng)大于2000m l，必要時要持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓。該措施要求嚴格監(jiān)測患者的心肺功能，以免循環(huán)超負荷。同時要求及時準確的實驗室檢查以防止電解質(zhì)失衡。水化和恢復(fù)血管內(nèi)血容量是治療高鈣血癥最重要的基礎(chǔ)措施。對于嚴重的高鈣血癥，水化應(yīng)該在46小時內(nèi)完成

58、。 利尿 強力水化的同時每24小時靜推2080mg速尿減少鈣的重吸收，這樣可以明顯增加尿鈣排出。在部分病例，每小時輸注125150ml的鹽水，每天12次，每次4080mg速尿就可以有效控制血鈣水平直到其它降鈣措施起效。第六十四頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制 1糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 可以阻止破骨細胞激活因子引起的骨重吸收，加強降鈣素的作用，大劑量還可增加尿中鈣的排泄，抑制維生素D的代謝，減少腸道對鈣的吸收而發(fā)揮降鈣作用。一般采用強的松每日12mg/kg或其他制劑。對于伴有淋巴細胞增生(zngshng)的腫瘤患者如非霍奇金淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤及乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者，250500mg/8

59、h的氫化考的松靜滴可有效控制高鈣血癥，但是療程可能需要數(shù)天才能降低血鈣水平。維持治療為口服強的松1030mg/天。2雙膦酸鹽雙膦酸鹽 對于有癥狀的中度血鈣升高時，可使用帕米膦酸鹽或唑來膦酸。3降鈣素降鈣素（calcitonin） 主要通過抑制骨吸收和增加腎臟對鈣的清除，使血鈣降低。對甲狀旁腺癌引起的高鈣血癥，降鈣作用較佳。由于易引起變態(tài)反應(yīng)，宜先做皮膚實驗；其次，易出現(xiàn)治療耐受，限制了其臨床應(yīng)用。4光輝霉素光輝霉素(mithromycin，普卡霉素：plicamycin) 一方面抑制溶骨細胞合成RNA，從而減少其數(shù)目和活性，降低了骨的重吸收，另一方面阻斷了維生素D和PTH的功能，對骨轉(zhuǎn)移或異位

60、激素物質(zhì)引起的高鈣血癥患者均有效。在腫瘤性高鈣血癥患者中的有效率可高達80%。用法為1520ug/kg，靜脈注射，每周1次，直到開始有效的抗腫瘤治療。5其它 血液透析適用于急性高鈣血癥并發(fā)嚴重腎功能衰竭患者。抗腫瘤治療控制骨轉(zhuǎn)移灶。第六十五頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制胸膜是被覆于胸廓內(nèi)面及肺表面的漿膜囊,可分為內(nèi)外兩層.在臟壁兩層之間狹窄密閉的腔隙稱胸膜腔。正常情況下，胸膜腔有少量液體起潤滑(rnhu)作用，利于肺在胸腔內(nèi)的舒縮。第六十六頁，共八十五頁。第二篇-晚期癌癥患者的癥狀控制1病因病因:惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移;腫瘤侵犯胸膜阻塞胸膜淋巴管腫瘤侵犯胸膜阻塞胸膜淋