肺炎的分類診斷治療PPT通用課件

1、 肺炎的診斷及治療 四、肺炎四、肺炎定義定義：指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥?？捎刹≡⑸?、理化因素、免疫損傷及藥可由病原微生物、理化因素、免疫損傷及藥物所致。物所致。流行病學流行病學： 在我國肺炎居人口死因第五位在我國肺炎居人口死因第五位 發(fā)病率居高不下發(fā)病率居高不下, ,住院患者病死率住院患者病死率12%12% 老年患者及入住老年患者及入住ICUICU者病死率高者病死率高40%40% 病病 因因病因以感染為最常見，如細菌、病因以感染為最常見，如細菌、病毒、真菌，寄生蟲等病毒、真菌，寄生蟲等其他尚可由理化因素、免疫損傷、其他尚可由理化因素、免疫損傷、過敏及藥物

2、所致過敏及藥物所致分類（一）分類（一）解剖解剖分類分類 大葉性肺炎（肺泡性肺炎）大葉性肺炎（肺泡性肺炎） 小葉性肺炎（支氣管肺炎）小葉性肺炎（支氣管肺炎） 間質性肺炎間質性肺炎分類（二）分類（二） 病因病因分類分類1 細菌性肺炎細菌性肺炎 2 病毒性肺炎病毒性肺炎 3 支原體肺炎支原體肺炎 4 衣原體肺炎衣原體肺炎 5 真菌性肺炎真菌性肺炎 6 原蟲性肺炎原蟲性肺炎7 其他肺炎其他肺炎分類（三）分類（三）患病環(huán)境患病環(huán)境分類分類社區(qū)獲得性肺炎（社區(qū)獲得性肺炎（community acquired community acquired pneumonia, pneumonia, CAPCAP)

3、) 指在醫(yī)院外罹患的感指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的染性肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的肺炎。的肺炎。醫(yī)院獲得性肺炎（醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired hospital acquired pneumonia,pneumonia,HAPHAP) )指患者入院時不存在、也指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院不處于感染潛伏期，而于入院4848小時后在小時后在醫(yī)院（包括在老年護理院、康復院）內發(fā)醫(yī)院（包括在老年護理院、康復院）內發(fā)生的肺炎。生的肺炎。確定肺炎診斷確定肺炎診斷診

4、斷依據(jù)診斷依據(jù)1 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰；伴或不伴胸痛狀加重，并出現(xiàn)膿痰；伴或不伴胸痛2 2 發(fā)熱發(fā)熱3 3 肺實變體征和（或）濕性肺實變體征和（或）濕性啰啰音音4 WBC104 WBC1010109 9/L/L或或4 410109 9/L/L，有或無核左移，有或無核左移5 X5 X線顯示片狀、斑片狀浸潤陰影或間質性改變線顯示片狀、斑片狀浸潤陰影或間質性改變伴或不伴胸腔積液伴或不伴胸腔積液v具備具備1-41-4項中項中任何任何一項加第一項加第5 5項，并除外其它疾項，并除外其它疾病即可建立臨床診斷。病即可建立臨床診斷。

5、 評估嚴重程度評估嚴重程度決定治療環(huán)境決定治療環(huán)境n局部炎癥程度局部炎癥程度n肺部炎癥的播散肺部炎癥的播散n全身炎癥反應程度全身炎癥反應程度n危險因素：病史、體征、實驗室和影像危險因素：病史、體征、實驗室和影像學異常（血常規(guī)、血氣分析、血肌酐、學異常（血常規(guī)、血氣分析、血肌酐、尿素氮、尿素氮、PaOPaO2 2/FiO/FiO2 23003030次次/ /分分nPaOPaO2 260mmHg 60mmHg 、 PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2300,300,需進行機械通需進行機械通氣治療氣治療n血壓血壓90/60mmHg90/60mmHgn胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院胸片顯示雙側或

6、多肺葉受累，或入院4848小時內小時內病變擴大病變擴大50%50%n少尿：尿量少尿：尿量20ml/h,20ml/h,或或80ml/4h,80ml/4h,或急性腎衰或急性腎衰竭需要透析治療竭需要透析治療確定病原體確定病原體指導用藥指導用藥n痰標本痰標本n經(jīng)氣管鏡或人工氣道吸引經(jīng)氣管鏡或人工氣道吸引n防污染樣本毛刷防污染樣本毛刷n支氣管肺泡灌洗支氣管肺泡灌洗n經(jīng)皮細針抽吸經(jīng)皮細針抽吸n血或胸腔積液培養(yǎng)血或胸腔積液培養(yǎng)治療治療n治療環(huán)境治療環(huán)境：根據(jù)年齡、有無基礎疾病、患：根據(jù)年齡、有無基礎疾病、患病環(huán)境決定門診治療、住普通病房還是病環(huán)境決定門診治療、住普通病房還是ICUICUn抗生素選用：抗生素選

7、用：經(jīng)驗性治療及根據(jù)藥敏治療經(jīng)驗性治療及根據(jù)藥敏治療原則：抗感染治療、對癥治療、支持治療原則：抗感染治療、對癥治療、支持治療經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性治療社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎： 青壯年和無基礎疾病者選用大環(huán)內酯類、青壯年和無基礎疾病者選用大環(huán)內酯類、 青霉素類、第一代頭孢菌素和喹諾酮類青霉素類、第一代頭孢菌素和喹諾酮類老年人或有基礎疾病者：老年人或有基礎疾病者： 第二、三代頭孢第二、三代頭孢菌素、菌素、-內酰胺類內酰胺類/ -/ -內酰胺酶抑制劑、內酰胺酶抑制劑、喹諾酮類，可聯(lián)合大環(huán)內酯類和氨基糖苷類喹諾酮類，可聯(lián)合大環(huán)內酯類和氨基糖苷類經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性治療醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎：重癥肺炎

8、重癥肺炎： 常用第二、三代頭孢菌素、常用第二、三代頭孢菌素、-內酰胺類內酰胺類/ / -內酰胺酶抑制劑、喹諾酮類或碳青霉烯類內酰胺酶抑制劑、喹諾酮類或碳青霉烯類首選廣譜的強力抗菌藥、足量、聯(lián)合用藥首選廣譜的強力抗菌藥、足量、聯(lián)合用藥, ,即即“重錘猛擊重錘猛擊”療效評估療效評估-抗生素應用后抗生素應用后48-72h48-72h 評估指標評估指標：體溫、癥狀、體溫、癥狀、實驗室檢測實驗室檢測 失敗原因失敗原因：1 1 藥物未能覆蓋致病菌或細菌藥物未能覆蓋致病菌或細菌 耐藥；耐藥； 2 2 特殊病原體感染；特殊病原體感染； 3 3 出現(xiàn)并發(fā)癥或有宿主因素；出現(xiàn)并發(fā)癥或有宿主因素； 4 4 非感染性

9、疾病誤診為肺炎；非感染性疾病誤診為肺炎； 5 5 藥物熱藥物熱 。肺炎球菌肺炎Pneumococcal pneumonia細菌學細菌學發(fā)病機制n 肺炎球菌的入侵肺炎球菌的入侵n 機體免疫力的低下機體免疫力的低下病理典型病理分期：充血期、紅色肝變期、灰典型病理分期：充血期、紅色肝變期、灰色肝變期、消散期色肝變期、消散期另外一個特點：大多數(shù)肺炎球菌肺炎消散另外一個特點：大多數(shù)肺炎球菌肺炎消散后組織結構無破壞，不留纖維瘢痕后組織結構無破壞，不留纖維瘢痕臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-癥狀癥狀前驅期癥狀前驅期癥狀寒戰(zhàn)、高熱寒戰(zhàn)、高熱胸痛胸痛咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰 呼吸困難呼吸困難消化道癥狀消化道癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系

10、統(tǒng)癥狀臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征體征n 全身體征全身體征n 肺部體征肺部體征： 1.1.視診視診 呼吸動度減弱呼吸動度減弱 2.2.觸診觸診 語音震顫增強語音震顫增強 3.3.叩診叩診 呈濁音或實音呈濁音或實音 4.4.聽診聽診 可聞及捻發(fā)音或支氣管可聞及捻發(fā)音或支氣管 呼吸音呼吸音n 血常規(guī)血常規(guī)n 細菌學（細菌學（痰涂片、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)）痰涂片、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)）n X X線檢查線檢查實驗室檢查實驗室檢查并發(fā)癥并發(fā)癥n 感染性休克感染性休克n 胸膜炎或膿胸胸膜炎或膿胸n 中毒性心肌炎中毒性心肌炎n 心包炎心包炎n 敗血癥或毒血癥敗血癥或毒血癥診斷診斷n 典型癥狀與體征提示本病典型癥狀與體征提示本病

11、n 胸部胸部X X線檢查必不可少線檢查必不可少n 病原體檢查是確診的主要依據(jù)病原體檢查是確診的主要依據(jù) 治療治療n 抗菌藥物治療抗菌藥物治療n 支持療法支持療法n 并發(fā)癥處理并發(fā)癥處理治治 療療一般性治療一般性治療臥床休息，加強營養(yǎng)，多飲水，注意臥床休息，加強營養(yǎng)，多飲水，注意T、P、Bp、R變化變化對癥對癥l胸痛：止痛。顱痛定，可待因胸痛：止痛。顱痛定，可待因15mg，阿司匹，阿司匹林類慎用或不用，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜劑林類慎用或不用，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜劑l止咳化痰。止咳化痰。l補液補液l退燒退燒l禁食、禁飲，胃腸減壓：麻痹性腸梗阻或胃禁食、禁飲，胃腸減壓：麻痹性腸梗阻或胃擴張擴張一、常用抗菌

12、藥物一、常用抗菌藥物1 1）-內酰胺類：包括青霉素類、頭孢菌素類和不內酰胺類：包括青霉素類、頭孢菌素類和不典型類三典型類三種，是臨床上應用最廣泛的抗菌藥物。種，是臨床上應用最廣泛的抗菌藥物。2 2）氨基糖苷類：常用的包括鏈霉素、慶大霉素、卡）氨基糖苷類：常用的包括鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、阿米卡星等。那霉素、阿米卡星等。3 3）大環(huán)內酯類：紅霉素，羅紅霉素，阿奇霉素等。）大環(huán)內酯類：紅霉素，羅紅霉素，阿奇霉素等。4 4）喹諾酮類藥物：左氧氟沙星，環(huán)丙沙星，莫西沙）喹諾酮類藥物：左氧氟沙星，環(huán)丙沙星，莫西沙星等。星等。5 5）其它：四環(huán)素類、氯霉素、林可霉素類、萬古霉）其它：四環(huán)素類、氯霉素、

13、林可霉素類、萬古霉素、利福平、磷霉素、磺胺藥、甲硝唑等。素、利福平、磷霉素、磺胺藥、甲硝唑等。 藥物治療二、平喘藥物（支氣管擴張藥）二、平喘藥物（支氣管擴張藥）常用平喘藥物有常用平喘藥物有22腎上腺素受體興奮藥，苯堿類藥腎上腺素受體興奮藥，苯堿類藥物、抗膽堿類平喘藥、抗過敏性平喘藥、糖皮質激物、抗膽堿類平喘藥、抗過敏性平喘藥、糖皮質激素類。素類。 三、鎮(zhèn)咳藥物三、鎮(zhèn)咳藥物1 1）中樞性鎮(zhèn)咳藥：可待因、右美沙芬等）中樞性鎮(zhèn)咳藥：可待因、右美沙芬等2 2）外周性鎮(zhèn)咳藥：那可丁、枸櫞酸噴托維林等）外周性鎮(zhèn)咳藥：那可丁、枸櫞酸噴托維林等四、祛痰藥物四、祛痰藥物常用鹽酸氨溴索，桉檸蒎腸溶軟膠囊，溴己新等

14、常用鹽酸氨溴索，桉檸蒎腸溶軟膠囊，溴己新等并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治療 胸腔積液：少量、中量以上抽液、送胸腔積液：少量、中量以上抽液、送 檢；治療原發(fā)病檢；治療原發(fā)病 膿胸：切開引流膿胸：切開引流 感染性休克感染性休克葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎（ staphylococcal pneumonia staphylococcal pneumonia ）臨床臨床特特點點多發(fā)于有基礎疾病或侵襲操作患者。多發(fā)于有基礎疾病或侵襲操作患者。毒血癥狀明顯毒血癥狀明顯治療治療強調早期引流原發(fā)病灶，選用敏感抗生素強調早期引流原發(fā)病灶，選用敏感抗生素1耐酶半合成青霉素或頭孢菌素，聯(lián)合氨耐酶半合成青霉素或頭孢菌素，聯(lián)合氨

15、基糖苷類；基糖苷類；2青霉素、頭孢菌素加青霉素、頭孢菌素加內酰胺酶抑制劑內酰胺酶抑制劑3對于對于MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌），（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌），用萬古霉素、替考拉寧用萬古霉素、替考拉寧肺炎支原體肺炎肺炎支原體肺炎(mycoplasmal pneumonia)臨床特點臨床特點n起病較緩，癥狀缺乏特異性，類似上感起病較緩，癥狀缺乏特異性，類似上感癥狀。癥狀。 n刺激性咳嗽為本病突出癥狀；體溫正常刺激性咳嗽為本病突出癥狀；體溫正常后仍可咳嗽。后仍可咳嗽。 n未經(jīng)治療者發(fā)熱持續(xù)時間較長。未經(jīng)治療者發(fā)熱持續(xù)時間較長。 n肺部體征不明顯；肺部體征不明顯；n可有肺外器官受累表現(xiàn)；可有肺外器官受累表現(xiàn)； 診斷診斷n主要有賴于實驗室檢查，如冷凝集試驗、主要有賴于實驗室檢查，如冷凝集試驗、支原體抗體測定、支原體抗原支原體抗體測定、支原體抗原PCRPCR檢測檢測n還需綜合臨床癥狀、還需綜合臨床癥狀、X X線表現(xiàn)。線表現(xiàn)。n培養(yǎng)分離出肺炎支原體有決定意義培養(yǎng)分離出肺炎支原體有決定意義治療治療首選首選紅霉素紅霉素為代表的大環(huán)內酯類，療程為代表的大環(huán)內酯類，療程一般一般2 23 3周。周。喹諾酮類也有效。喹諾酮類也