壓瘡的機理及護理（課堂PPT）

1、1壓瘡的相關知識2壓瘡的定義： 壓瘡是指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡也叫褥瘡，易發(fā)生在骨質凸出的部位，如骶尾部、坐骨結節(jié)、股骨大轉子、足跟部等。常見于癱瘓和長期臥床患者。 3壓瘡的好發(fā)部位 壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關系。仰臥位時：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。側臥位時：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關節(jié)的內外側及內外踝處。俯臥位時：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。坐位時：好發(fā)于

2、坐骨結節(jié)、肩胛骨、足跟等處。4壓瘡的好發(fā)部位5壓瘡的好發(fā)部位6壓瘡的外源性因素7壓瘡的分級 壓瘡國際分級方法 1級：皮膚完整，在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓，皮膚顏色沒有變白。 進一步描述：皮膚完整、可能有疼痛、硬腫、較熱或較冷。膚色深的可能沒有明顯的壓紅，但顏色與周圍不同。 2級：皮膚損失表皮或真皮，成表淺性潰瘍，或完整的或破潰的水皰。 進一步描述：周圍無壞死組織或瘀血/腫的潰瘍。此期不適用于描述皮膚撕裂傷、帶狀皰疹、失禁引起的皮炎、浸漬及皮膚擦傷。8壓瘡的分級 壓瘡國際分級方法 3級：全層皮膚缺損，侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。 進一步描述：可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露、有腐肉但未涉及深

3、部組織、可有潛行和竇道。位置原因：鼻梁、耳、枕和踝部，潰瘍表現(xiàn)較淺；肥胖部位則非常深。 4級：傷口壞死至肌肉層，骨骼，肌腱等。 進一步描述：可能會部分覆蓋腐肉或焦痂、常常有潛行或竇道、有時伴有骨髓炎、骨骼肌肉肉眼可見。部位原因：鼻梁、耳、枕和踝部，潰瘍表現(xiàn)較淺。9壓瘡的分級 美國補充的分級方法 可疑深部組織損傷期（深度未知）：可疑深部組織損傷期（深度未知）：由于壓力或剪切力造成軟組織損傷，在完整但退色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色、或形成充血性水皰。組織疼痛、硬腫、腐爛、較冷或較熱。即便接受最佳治療，也可能快速發(fā)展為深層組織的破潰。10壓瘡的分級 美國補充的分級方法 不可分期壓瘡：不可分期壓瘡：

4、全層皮膚丟失，傷口床被腐肉或焦痂覆蓋，不能觀察傷口深部情況，可能3級/4級。足跟部的固定焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動性）：相當于機體的天然覆蓋物，不該清除。11壓瘡的評估 首先要做好易患人群的評估： 包括昏迷、癱瘓、自主活動喪失、長期臥床、身體局部長期受壓、腫瘤惡液質、高熱、水腫、大小便失禁、危重病人、術后臥床病人及其他壓瘡危險病人。12壓瘡的評估 其次是評估患者發(fā)生壓瘡的危險因素。 評分在1518分為低度危險壓瘡， 評分在1314分為中度危險壓瘡， 評分12分為高度危險壓瘡。 病人入院后立即進行評估，對中高危人群每班進行皮膚交接，當病情發(fā)生變化時隨時進行評估。高度危險壓瘡病人每天

5、進行評估填表，其他病人每周進行評估填表，病情發(fā)生變化隨時進行評估。13壓瘡的評估項目1分2分3分4分感覺感覺：對壓迫有關的不適感覺能力完全喪失（完全喪失（1分）分）嚴重喪失（嚴重喪失（2分）分）輕度喪失（輕度喪失（3分）分）不受損壞（不受損壞（4分分)由于意識水平下降活用鎮(zhèn)靜藥后或體表大部分痛覺能力受限所致對疼痛刺激無反應對疼痛有反應，但只能用呻吟，煩躁不安表示，不能用語言表達不舒適或痛覺能力受損1/2體表面積對指令性語言有反應，但不能總是用語言表達不舒適，或有12個肢體感受疼痛或不舒適的能力受損。對指令性語言有反應，無感覺受損。潮濕：潮濕：皮膚暴露于潮濕的程度持久潮濕（持久潮濕（1分）分）十

6、分潮濕（十分潮濕（2分）分）偶爾潮濕（偶爾潮濕（3分）分）很少發(fā)生（很少發(fā)生（4分分)每次移動或翻動病人幾乎總是看到皮膚被分泌物、尿液等浸濕。皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換一次。皮膚偶爾潮濕，要求額外更換床單大約每日一次。皮膚通常是干的，床單按常規(guī)時間更換?；顒佣然顒佣龋后w力活動的程度臥床不起（臥床不起（1分）分）局限于椅上（局限于椅上（2分）分）偶爾步行（偶爾步行（3分）分）經常步行（經常步行（4分分)被限制在床上步行活動嚴重受限或不能步行活動，不能耐受自身的體重和/或必須借助椅子或輪椅活動。白天偶爾步行但距離非常短，需借助輔助設施或獨立行走。大部分時間在床上或椅子上。白天清醒時是外部性每日

7、至少2次，室內步行至少每2小時1次?？蓜佣龋嚎蓜佣龋焊淖兒涂刂企w位的能力完全不能（完全不能（1分）分）嚴重限制（嚴重限制（2分）分）輕度限制（輕度限制（3分）分）不限制（不限制（4分分)在沒有人幫助的情況下，病人完全不能改變身體或四肢的位置。偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，但不能經常改變或獨立地改變體位。盡管只是輕微改變身體或四肢位置，但可經常移動且獨立進行?？瑟毩⑦M行主要的體位改變，且經常隨意改變。營養(yǎng)：營養(yǎng)：通常攝食情況惡劣（惡劣（1分）分）不足（不足（2分）分）適當（適當（3分）分）良好（良好（4分分)從未吃過完整的一餐；罕見每餐所吃食物1/3所供食物；每天吃兩餐或蛋白質較少的食物；攝取

8、水分較少或未將湯類列入食譜作為日常補充；禁食和或一直和清流質或靜脈輸液5天。罕見吃完一餐；一般僅吃所供食物的1/2；偶爾吃加餐或接受較少量的流質飲食或鼻飼飲食。大多數(shù)時間所吃食物1/2所供食物；偶爾少吃一餐，但常常會加餐；在鼻飼或TPN期間能滿足大部分營養(yǎng)需求。每餐均能吃完或基本吃完；從不少吃一餐；不要求加餐。摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力存在危險（存在危險（1分）分）有潛在的危險（有潛在的危險（2分）分）無危險（無危險（3分）分）移動時需要得到中等以上程度的幫助；移動時皮膚完全不能離開床面；需要頻繁的極大的幫助更換體位；抽搐、痙攣或躁動引起持續(xù)的摩擦。能夠虛弱的移動或移動時需要較小的幫助；移動

9、過程中皮膚在床面、椅子、約束器具或其他裝置上滑動，大多數(shù)時候在椅子或床上能夠保持良好的姿勢，偶爾會下滑1、可以獨立地在床上或椅子上移動；2、移動過程中可將自己完全抬起；3、在床上或椅子上能夠很好的保持體位。14壓瘡傷口的評估評估內容：1、傷口大?。海ㄩL寬）可用直尺測量傷口，頭到腳方向為長，左到右為寬。2、深度：將無菌止血鉗直接放到傷口最深處，測量止血鉗與皮膚表面平起點到止血鉗頭的距離。3、潛行深度：測量時將無菌止血鉗沿邊緣直接放入深至止血鉗能到的最深處，測量止血鉗與皮膚表面平起點到止血鉗頭的距離。4、組織形態(tài)：黑色結痂、黃色腐肉、紅色肉芽組織、表皮增生、傷口組織周圍硬度。5、滲出液：粉紅血性、

10、黃色澄清、黃膿、綠黃膿或褐色，氣味有：無味、臭味。6、傷口周圍皮膚或組織：正常、泡白、粉紅、深紅、紫色、黑色。15壓瘡的局部評估 壓瘡的部位、大小、分期 組織形態(tài)、氣味 滲出液量，潛行隧道 有無存在感染 周圍皮膚情況 病人一般情況及基礎疾病都需要做記錄16敷料的應用 透明薄膜類敷料 水膠體敷料 泡沫類敷料17透明薄膜類敷料 是一種有粘性的半透膜，氧氣和水蒸氣自由通過，液體細菌不可通過。 適應癥：一期壓瘡；小量滲液或無滲液的傷口；配合水凝膠用于壞死的干性傷口。目前我科常用的是安舒妥、透明敷料3M 優(yōu)點：氧氣、水蒸氣等自由通過；提供濕性環(huán)境，常與水凝膠合用，促進黑痂及壞死組織溶解；防止液體進入，可

11、以沐??；順應性好，常用于水膠體敷料的邊緣，防止卷曲。 缺點：吸收滲液能力差，周圍皮膚脆弱或感染傷口不能使用，可能浸漬周圍皮膚，解除時傷口表面新生上皮可能會被帶走。18水膠體敷料 適應癥：適用于表淺的中等深度的傷口；小到中等量的滲液；有脫皮或基底肉芽新鮮的傷口 主要產品：康惠爾透明貼 潰瘍貼 優(yōu)點：吸收小到中等滲液；保持傷口濕潤，促進自溶性清創(chuàng)；保持神經末梢的濕潤；有利于上皮細胞移行及肉芽組織生長；防止細胞侵入及防水；舒適及減少摩擦。 缺點：不適用于感染傷口肌腱暴露的傷口；溶解后易被混淆為感染和有氣味；有損傷周圍皮膚的危險。19泡沫類敷料 適應癥：部分或全層損傷；大量滲出的傷口；肉芽水腫，增生的

12、傷口，吸收排泄物。 主要產品：康惠爾泡沫敷料（有粘膠/無粘膠）美皮康（有邊/無邊）愛立敷 特點：快速而強大的滲液吸收能力；保持傷口濕潤，促進自溶性清創(chuàng)；泡沫墊緩沖外界壓力。201期壓瘡 目的是減少摩擦，防水，保護皮膚，減輕疼痛。 1期壓瘡組織剖面圖和患者照片21二期壓瘡 二期壓瘡組織剖面圖和患者照片22二期壓瘡 選擇水膠體敷料康惠爾透明貼、潰瘍貼方法：生理鹽水清洗創(chuàng)面，敷料直接貼于創(chuàng)面，可吸收少量滲出，促進上皮生長。23三期壓瘡 選擇水膠體敷料、泡沫敷料 方法：傷口清創(chuàng)清除壞死組織，生理鹽水清洗，滲出多時使用藻酸鹽敷料，滲出少時使用潰瘍貼，外層使用滲液吸收貼。24四期壓瘡 選擇水凝膠敷料 泡沫

13、敷料 方法：傷口清創(chuàng)清除壞死組織，生理鹽水清洗，或使用水凝膠自溶性清創(chuàng)，（伴有感染是使用銀離子敷料，滲出多時，使用藻酸鹽敷料），外層使用滲液吸收貼。25可疑深部組織損傷圖片26不可分級壓瘡圖片27難免壓瘡 申報難免壓瘡的必備條件是： 強迫體位 需要嚴格限制翻身的心功能級 呼吸衰竭 生命體征不穩(wěn)定 中樞神經損傷 嚴重疼痛 骨盆骨折28難免壓瘡 申報難免壓瘡的可選條件： 血紅蛋白30g/L 極度消瘦 高度水腫 大小便失禁29各種表格的填寫 患者入院后立即應用Branden壓瘡評分表進行評估，對于壓瘡高危病人，護理人員與病人或家屬要在護理高風險病人知情同意告知書的相應位置簽名，護理人員應告知病人及家

14、屬相關知識及注意事項，并督促病人或家屬執(zhí)行相應的護理措施。 入院或從外院轉入或是轉科帶入的壓瘡要填寫電子表格上報護理部。 難免壓瘡的病人要填寫難免壓瘡上報表上報護理部。 院內發(fā)生壓瘡的病人要填寫院內壓瘡上報表。30壓瘡的預防1、保護皮膚，避免局部長期受壓建立翻身卡，鼓勵和協(xié)助患者Q2h翻身；保護骨隆突處和支持身體空隙處，以30 側臥位為宜；避免患者翻身、搬運時拖、拉、推，防止皮膚損傷；對長期臥床患者，床頭抬高30，以減少剪切力的發(fā)生，對使用石膏、夾板、牽引的患者，襯墊應平整、松軟。2、保持患者皮膚清潔、避免局部刺激及時清除患者尿液、糞便、汗液等機體排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清潔皮

15、膚，保持床單位整潔、干燥、平整。3、促進皮膚血液循環(huán)可采用溫水浴和適當按摩，應避免對骨骼隆起處皮膚和已發(fā)紅皮膚按摩，以免加重皮膚損傷。31壓瘡的預防4、改善機體營養(yǎng)狀況對病情允許的患者，鼓勵其攝入高蛋白、高維生素、含鋅飲食，必要時協(xié)助胃腸外營養(yǎng)。5、健康教育對家屬和患者開展壓瘡預防宣教，提高患者依從行為。6、對于高危壓瘡的患者，按要求應實施壓瘡上報、登記、隨訪等工作。32壓瘡的護理措施 壓瘡的預防措施主要在于壓瘡發(fā)生的原因，要求做到五勤：即勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、更換勤。1、避免長期局部受壓：根據(jù)病情勤更換體位，翻身時以30側臥位為宜，翻身后應在身體著力空隙處墊海綿或軟枕，以增大身體著力面積，減輕突出部位的壓力。受壓的骨突出處要用海綿或海綿圈墊空，避免壓迫。使用石膏、夾板時松緊要適宜，并注意對局部皮膚的保護。2、避免潮濕摩擦及排泄物的刺激。及時清理病人的大小便并擦洗局部。33壓瘡的護理措施3、避免摩擦力和剪切力，防止病人滑動。移動病人或給病人翻身時要避免推、拖、拉等動作，應將病人抬起再翻身或移動病人。病人坐起時抬高床頭30為宜。4、增進血液循環(huán)，溫水擦洗，局部或全身按摩。5、增加營養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、高熱量的食物。6、保持床單元的整潔、干燥。如病人出汗較多，要及時擦去汗液并更換