難治性高血壓的診斷與治療會議

1、會計學1難治性高血壓的診斷與治療會議難治性高血壓的診斷與治療會議目目 錄錄一、一、定義及流行病學定義及流行病學一、一、定義及流行病學定義及流行病學一、一、定義及流行病學定義及流行病學一、一、定義及流行病學定義及流行病學二、二、難治性高血壓的因素分析難治性高血壓的因素分析1、假性高血壓假性高血壓1、假性高血壓假性高血壓2、白大衣高血壓白大衣高血壓 2、白大衣高血壓白大衣高血壓 二、二、難治性高血壓的因素分析難治性高血壓的因素分析1、肥胖肥胖2、高鹽膳食高鹽膳食2、高鹽膳食高鹽膳食3、過度飲酒過度飲酒二、二、難治性高血壓的因素分析難治性高血壓的因素分析臨床線索臨床線索 繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓 打

2、鼾、白天嗜睡、肥胖 睡眠呼吸暫停綜合征睡眠呼吸暫停綜合征 腎功能不全、動脈粥樣硬化性心血管病、水腫、血尿素氮和肌酐增高、蛋白尿 腎實質(zhì)性疾病腎實質(zhì)性疾病 腹部血管雜音 腎血管性高血壓腎血管性高血壓 肌無力、周期性麻痹、高鈉血癥、低鉀血癥 醛固酮增多癥醛固酮增多癥 股動脈搏動消失或延遲、心前區(qū)或胸部雜音、胸片異常主動脈縮窄或主動脈病主動脈縮窄或主動脈病向心性肥胖、多毛、閉經(jīng)、滿月臉、水牛背、紫紋Cushing綜合征綜合征使用擬交感胺、圍手術期、急性應激反應、心動過速兒茶酚胺過多兒茶酚胺過多陣發(fā)性高血壓、出汗、頭痛、焦慮、心悸嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤SBP升高、怕熱、體重減輕、心悸、震顫、甲狀腺腫大甲

3、亢甲亢腎結石、骨質(zhì)疏松、抑郁、嗜睡、肌無力 甲旁亢甲旁亢 卵巢多囊性增大、閉經(jīng)或月經(jīng)稀少、長期無排卵、不孕、多毛、痤瘡、肥胖 多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征 頭痛、乏力、視力障礙、手、足、舌肥大 肢端肥大癥肢端肥大癥 藥物藥物糖尿病糖尿病 三、三、血壓測量方法在診斷難治血壓測量方法在診斷難治性高血壓中的重要性性高血壓中的重要性1. 1. 診所測壓診所測壓1. 1. 診所測壓診所測壓1. 1. 診所測壓診所測壓2. 2. 家庭自測血壓家庭自測血壓2. 2. 家庭自測血壓家庭自測血壓3. 3. 24小時動態(tài)血壓監(jiān)測小時動態(tài)血壓監(jiān)測3. 3. 24小時動態(tài)血壓監(jiān)測小時動態(tài)血壓監(jiān)測3. 3. 24小時動

4、態(tài)血壓監(jiān)測小時動態(tài)血壓監(jiān)測3. 3. 24小時動態(tài)血壓監(jiān)測小時動態(tài)血壓監(jiān)測四、四、難治性高血壓的評估難治性高血壓的評估四、四、難治性高血壓的評估難治性高血壓的評估五、五、難治性高血壓的治療難治性高血壓的治療l正確診斷正確診斷l(xiāng)逆轉(zhuǎn)生活方式逆轉(zhuǎn)生活方式、去除藥物影響、去除藥物影響l繼發(fā)性高血壓的病因治療繼發(fā)性高血壓的病因治療l增強患者治療依從性增強患者治療依從性l合理聯(lián)合降壓藥物合理聯(lián)合降壓藥物1 1、改善生活方式改善生活方式l減輕體重：減輕體重：對肥胖患者，體重減輕越多對肥胖患者，體重減輕越多，血壓下降越大。，血壓下降越大。l限制飲酒：限制飲酒：建議將酒精量限制在男性建議將酒精量限制在男性20

5、30g/d(酒精量酒精量=酒的重量酒的重量酒精度酒精度)，女，女性性1020g/d。1 1、改善生活方式改善生活方式l減少鈉鹽攝入：減少鈉鹽攝入：北方漢族和老年人鹽敏北方漢族和老年人鹽敏感者的比例較高，一般認為鈉鹽攝入量感者的比例較高，一般認為鈉鹽攝入量6g/d，鹽敏感者鹽敏感者3g/d。l其他飲食方式的改變：其他飲食方式的改變：增加鉀的攝入量增加鉀的攝入量(成人成人4.9g/d)和基于和基于DASH研究的飲食方式研究的飲食方式(富含水果、蔬菜，低脂牛奶制品，低鹽，富含水果、蔬菜，低脂牛奶制品，低鹽，低飽和脂肪與總脂肪含量低飽和脂肪與總脂肪含量)。1 1、改善生活方式改善生活方式l運動：運動：

6、建議久坐的患者經(jīng)常進行適當?shù)挠醒踹\建議久坐的患者經(jīng)常進行適當?shù)挠醒踹\動，如每天散步、慢跑或游泳動，如每天散步、慢跑或游泳3045分鐘分鐘，每周，每周34次次。常用的運動強度的指標可用運動時最大。常用的運動強度的指標可用運動時最大心率心率= =170-年齡計算，或采用本人最大心率的年齡計算，或采用本人最大心率的70%85%作為運動適宜心率。但無氧運動作為運動適宜心率。但無氧運動(如如舉重舉重)應當避免。對血壓控制不佳和嚴重高血壓應當避免。對血壓控制不佳和嚴重高血壓患者，不主張進行大量運動?；颊?，不主張進行大量運動。2 2、增強患者治療依從性增強患者治療依從性l用藥方案應該盡量的簡單，聯(lián)合應用每天

7、用藥方案應該盡量的簡單，聯(lián)合應用每天 只需服用只需服用1 1次的長效藥物。次的長效藥物。l鼓勵患者自我監(jiān)測血壓。鼓勵患者自我監(jiān)測血壓。l鼓勵家屬參與治療。鼓勵家屬參與治療。l多次就診多次就診。3 3、藥物治療藥物治療l針對高血壓發(fā)病機制的多元性，需要對針對高血壓發(fā)病機制的多元性，需要對SNS、RAAS、整體水鈉系統(tǒng)進行綜合干預。應用擴血、整體水鈉系統(tǒng)進行綜合干預。應用擴血管藥管藥(雙氫吡啶類雙氫吡啶類CCB、ACEI和和ARB)、減慢心、減慢心率藥率藥(受體阻滯劑或非雙氫吡啶類受體阻滯劑或非雙氫吡啶類CCB)和利尿和利尿劑組成的三藥聯(lián)合方案，利尿劑為聯(lián)合方案中的劑組成的三藥聯(lián)合方案，利尿劑為聯(lián)

8、合方案中的常規(guī)藥。常規(guī)藥。3 3、藥物治療藥物治療利尿劑利尿劑n患者都存在一定程度的隱性體液潴留；患者都存在一定程度的隱性體液潴留；n氫氯噻嗪氫氯噻嗪12.525mg/d2550mg/d。氯噻酮降壓效果優(yōu)于雙氫克尿噻，應首選。氯噻酮降壓效果優(yōu)于雙氫克尿噻，應首選。n肌酐清除率肌酐清除率50%和有較高平滑指數(shù)的長效降壓藥；或?qū)⒑陀休^高平滑指數(shù)的長效降壓藥；或?qū)㈤L效降壓藥服藥時間改在午后；長效降壓藥服藥時間改在午后；反杓型血壓，可把降壓藥放于晚上服用或把反杓型血壓，可把降壓藥放于晚上服用或把聯(lián)合使用的幾種降壓藥分配于不同時間分別服聯(lián)合使用的幾種降壓藥分配于不同時間分別服用，把部分非利尿劑降壓藥于晚

9、上使用用，把部分非利尿劑降壓藥于晚上使用。3 3、藥物治療藥物治療在某些患者中，也可考慮加用中樞作用的藥在某些患者中，也可考慮加用中樞作用的藥物如可樂定，物如可樂定，受體阻滯劑如多沙唑嗪，小受體阻滯劑如多沙唑嗪，小劑量利血平，或直接血管擴張劑如肼屈嗪或劑量利血平，或直接血管擴張劑如肼屈嗪或米諾地爾。使用直接血管擴張劑時，需同時米諾地爾。使用直接血管擴張劑時，需同時給予給予受體阻滯劑和袢利尿劑，以抵消前者受體阻滯劑和袢利尿劑，以抵消前者的反射性心動過速及水腫等不良反應。的反射性心動過速及水腫等不良反應。3 3、藥物治療藥物治療n仍未達標的可嘗試其他聯(lián)合，包括雙重利尿劑仍未達標的可嘗試其他聯(lián)合，包

10、括雙重利尿劑治療；雙重治療；雙重CCB治療治療(二氫吡啶類二氫吡啶類CCB+非二氫吡非二氫吡啶類啶類CCB)或或ACEI+ARB治療治療(需密切監(jiān)測血鉀及需密切監(jiān)測血鉀及血肌酐水平的變化血肌酐水平的變化)。n謹慎選擇病例，不要盲目使用。謹慎選擇病例，不要盲目使用。3 3、藥物治療藥物治療n通過以上措施仍然不能有效控制血壓的極少通過以上措施仍然不能有效控制血壓的極少數(shù)患者，可轉(zhuǎn)送高血壓?？铺幚?。數(shù)患者，可轉(zhuǎn)送高血壓專科處理。n或在所有努力失敗時，在嚴密觀察下暫停現(xiàn)或在所有努力失敗時，在嚴密觀察下暫?，F(xiàn)有的降壓藥物，重新開始新的一輪降壓治療有的降壓藥物，重新開始新的一輪降壓治療，可能有助于打破已經(jīng)

11、陷入，可能有助于打破已經(jīng)陷入“積重難返積重難返”怪怪圈的惡性循環(huán)。圈的惡性循環(huán)。病例病例-1-1男性，男性，62歲歲。3年年“高血壓病高血壓病”病史，未正規(guī)治療。病史，未正規(guī)治療。2006年年3月月因急性左心衰就診于外院急診科，發(fā)作時因急性左心衰就診于外院急診科，發(fā)作時SBP200mmHg(具具體診療經(jīng)過不祥體診療經(jīng)過不祥)。2006年年7月在月在情緒激動后突然急性左心衰、情緒激動后突然急性左心衰、BP 230/100mmHg，入院經(jīng)降低血壓、抗心衰，病情迅速緩解。入院經(jīng)降低血壓、抗心衰，病情迅速緩解。 其后患者雖聯(lián)合使用多種口服降壓藥物其后患者雖聯(lián)合使用多種口服降壓藥物(速尿、速尿、安體舒通

12、、絡活喜、洛汀新、美托洛爾、高特靈安體舒通、絡活喜、洛汀新、美托洛爾、高特靈)，但血壓但血壓140190/100110 mmHg。病例病例-1-1n吸煙、高膽固醇血癥、明顯的吸煙、高膽固醇血癥、明顯的LVH，行腎，行腎動脈多普勒提示右腎動脈阻力升高。動脈多普勒提示右腎動脈阻力升高。n行右腎動脈血管造影及經(jīng)皮腎動脈成形術，行右腎動脈血管造影及經(jīng)皮腎動脈成形術，術后單用小劑量術后單用小劑量CCB就可以很好的控制血壓就可以很好的控制血壓。病例病例-2-2n女性，女性，65歲歲。5年年“高血壓病高血壓病”病史，血壓病史，血壓140190/85100mmHg。n肥胖、高脂血癥、糖耐量異常。肥胖、高脂血癥

13、、糖耐量異常。n排除繼發(fā)性高血壓。排除繼發(fā)性高血壓。n聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥(鈉催離、安體舒通、拜新同、美卡素鈉催離、安體舒通、拜新同、美卡素、卡維地洛、高特靈、卡維地洛、高特靈)，抗焦慮，血壓略降低。，抗焦慮，血壓略降低。病例病例-2-2n停藥、只保留鈉催離、安體舒通，監(jiān)測血壓。停藥、只保留鈉催離、安體舒通，監(jiān)測血壓。n聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥(硝苯地平普通片硝苯地平普通片、美托洛爾、卡托普、美托洛爾、卡托普利、可樂定、利血平利、可樂定、利血平)，血壓可以控制在，血壓可以控制在140/90 mmHg左右。左右。六、六、總結總結l明確治療抵抗明確治療抵抗l排除假性抵抗排除假性抵抗l確定并糾正不良生活方式確定

14、并糾正不良生活方式l去除或盡量減少干擾因素去除或盡量減少干擾因素l篩選高血壓的繼發(fā)性病因篩選高血壓的繼發(fā)性病因l藥物治療藥物治療l求助?？漆t(yī)師求助?？漆t(yī)師使用擬交感胺、圍手術期、急性應激反應、心動過速兒茶酚胺過多兒茶酚胺過多陣發(fā)性高血壓、出汗、頭痛、焦慮、心悸嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤SBP升高、怕熱、體重減輕、心悸、震顫、甲狀腺腫大甲亢甲亢腎結石、骨質(zhì)疏松、抑郁、嗜睡、肌無力 甲旁亢甲旁亢 卵巢多囊性增大、閉經(jīng)或月經(jīng)稀少、長期無排卵、不孕、多毛、痤瘡、肥胖 多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征 頭痛、乏力、視力障礙、手、足、舌肥大 肢端肥大癥肢端肥大癥 2. 2. 家庭自測血壓家庭自測血壓3. 3. 24

15、小時動態(tài)血壓監(jiān)測小時動態(tài)血壓監(jiān)測1 1、改善生活方式改善生活方式l運動：運動：建議久坐的患者經(jīng)常進行適當?shù)挠醒踹\建議久坐的患者經(jīng)常進行適當?shù)挠醒踹\動，如每天散步、慢跑或游泳動，如每天散步、慢跑或游泳3045分鐘分鐘，每周，每周34次次。常用的運動強度的指標可用運動時最大。常用的運動強度的指標可用運動時最大心率心率= =170-年齡計算，或采用本人最大心率的年齡計算，或采用本人最大心率的70%85%作為運動適宜心率。但無氧運動作為運動適宜心率。但無氧運動(如如舉重舉重)應當避免。對血壓控制不佳和嚴重高血壓應當避免。對血壓控制不佳和嚴重高血壓患者，不主張進行大量運動。患者，不主張進行大量運動。2 2、增強患者治療依從性增強患者治療依從性l用藥方案應該盡量的簡單，聯(lián)合應用每天用藥方案應該盡量的簡單，聯(lián)合應用每天 只需服用只需服用1 1次的長效藥物。次的長效藥物。l鼓勵患者自我監(jiān)測血壓。鼓勵患者自我監(jiān)測血壓。l鼓勵家屬參與治療。鼓勵家屬參與治療。l多次就診多次就診。3 3、藥物治療藥物治療利尿劑利尿劑n患者都存在一定程度的隱性體液潴留；患者都存在一定程度的隱性體液潴留；n氫氯噻嗪氫氯噻嗪12.525mg/d2550mg/d。