降脂藥物選擇福建

1、會計學1降脂藥物選擇福建降脂藥物選擇福建2199320011988NCEP ATPII, JAMA. 1993;269:3015-3023NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497NCEP ATPIII, Circulation. 2004;110: 227-23920043美國國家膽固醇教育計劃美國國家膽固醇教育計劃NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-24974NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-24975主要冠脈事件的危險性等于已確診的冠心病主要冠脈事件的危險性等于已確診的冠心病心梗和冠脈事件死亡的

2、心梗和冠脈事件死亡的10年危險性年危險性20%包括包括3類：類：糖尿病糖尿病其他動脈粥樣硬化疾病其他動脈粥樣硬化疾病 (外周血管疾病、腹主動脈瘤外周血管疾病、腹主動脈瘤、癥狀性頸動脈疾病、癥狀性頸動脈疾病)導致導致10年冠心病危險性年冠心病危險性20%的多重危險因素的多重危險因素NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-24976NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-24977 Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-2398Grundy SM, et al. Circulation. 200

3、4;110: 227-2399Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-23910Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-23911極高危極高危(Very high risk)存在確立的心血管病，加以存在確立的心血管病，加以(1)多種重要危險因子，尤其糖尿病多種重要危險因子，尤其糖尿病(2)嚴重和控制不良的危險因子，尤其是繼續(xù)吸煙嚴重和控制不良的危險因子，尤其是繼續(xù)吸煙(3)代謝綜合征的多種危險因子代謝綜合征的多種危險因子 (尤其是尤其是TG 200mg/dL+非非HDL-C 130mg/dL且且

4、HDL-C40mg/dL)(4) 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 極高危有利于作出將極高危有利于作出將LDL-C水平降至水平降至 20%中度高危中度高危 (Moderately high risk)2+ 危險因子危險因子 (10年危險年危險 10-20%)中度危險中度危險 (Moderate risk)2+ 危險因子危險因子 (10 年危險年危險 10%)低度危險低度危險(Low risk)0-1危險因子危險因子12LDL-C的目標值本次報告本次報告2001年年極高危極高危*100mg/dL可選目標可選目標:20%）100mg/dL100mg/dL中度高危中度高危：2個及以上危險因素（10年危險

5、性10-20%）130mg/dL可選目標:100mg/dL130mg/dL中度危險中度危險：2個及以上危險因素（10年危險性10%）130mg/dL160mg/dL低度危險低度危險：0-1個危險因素160mg/dL=200mg/dL + 非-HDL-C =130mg/dL，伴有HDL-C 40mg/dL)、4)急性冠脈綜合征病人13考慮藥物治療時的LDL -C水平本次報告本次報告2001年極高危極高危*20%）100mg/dL 130mg/dL（100-129mg/dL：考慮用藥）：考慮用藥）中度高危中度高危：2個及以上危險因素（10年危險性10-20%）130mg/dL（100-129mg/

6、dL：考慮用藥） 160mg/dL中度危險中度危險：2個及以上危險因素（10年危險性=200mg/dL + 非-HDL-C =130mg/dL，伴有HDL-C 40mg/dL)、4)急性冠脈綜合征病人14Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-23915Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239心血管事件心血管事件（降低）（降低）總死亡率總死亡率（降低）（降低）調(diào)脂以調(diào)脂以外作用外作用LDL-C（降低）（降低）對其他脂對其他脂蛋白作用蛋白作用安全性安全性他汀類他汀類循征醫(yī)學證據(jù)循征醫(yī)學證據(jù)1

7、7Robert SR et al. AMJ Cardiol vol.91 Apr. 20031902,0004,0006,0008,00010,00012,00014,00016,00018,00020,000入選病人數(shù)No CompletedMajor Outcomes TrialsTexCAPS6,60522,00024,0004S4,444HPS20,52626,000Atorvastatin,FluvastatinLovastatinSimvastatinPravastatinWOSCOPS6,595LIPID9,014CARE4,159PROSPER5,80420美百樂鎮(zhèn)是循證醫(yī)學證

8、據(jù)最全的他汀美百樂鎮(zhèn)是循證醫(yī)學證據(jù)最全的他汀證證 據(jù)據(jù) 1證證 據(jù)據(jù) 2證證 據(jù)據(jù) 3證證 據(jù)據(jù) 4長期給藥臨床研究動脈粥樣硬化斑塊抑制研究PLAC-,PLAC-,KAPS,REGRESS冠心病一級預防8年長期給藥研究WOS研究冠心病二級預防CARE, LIPID，PROSPER,PROVE-IT21Downs JR et al. JAMA 1998;279:1615-1622. | Shepherd J et al. N Engl J Med 1999;333:1301-1307. | Scandinavian Simvastatin Study Group. Lancet 1994;344

9、:1383-1389. | Sacks FM et al. N Engl J Med 1996;335:1001-1009. | LIPID Study Group. N Engl J Med 1998;339:1349-1357. | PROSPER Study Group. Lancet 2002;360:1623-30. | Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-2222-20-265-31-33-22-18-255-24-24-22-20-285-24-20-9-45-40-35-30-25-20-15

10、-10-50510WOSCOPS (N=6,595)LIPID (N=9,014)CARE (N=4,159)N=number enrolled.TCLDL-CHDL-C1o prevention2o prevention2o preventionNonfatal MI/CHD deathCHD deathAll-cause mortality%+ 24-30-25-20-15-10-50Age 55(6637)Age 5564(8288)Age 6575(4843)Men(17,676)Women(2092)Diabetic(1444)Nondiabetic(18,324)22%(P0.00

11、1)22%(P0.001)26%(P0.001)23%(P0.001)27%(P0.001)26%(P0.002)23%(P0.001)Event Rate (%) * CHD death and nonfatal MI, PTCA, CABG, stroke; 4131 patients with events.PPP 亞組分析：亞組分析：普伐他汀對各種人群均有效普伐他汀對各種人群均有效252627血小板功能4凝血4(PAI-1，纖溶酶原激活物1)炎癥3(hs-CRP)( + ) 平滑肌細胞6LDL-C1 HDL-C1TG1粘度4內(nèi)皮功能5膠原2巨噬細胞2MMPs7（基質(zhì)金屬蛋白酶）1. R

12、obert SR et al. AMJ Cardiol Vol.91 Apr 20032. Williams JK et al. JACC. 31(3):684-691, 19983. Albert MA et al. JAMA. 286(1):64, 20004. Lascote L et al. Circulation, 92, II, 3172-3177, 19955. PittB, Mancini GBJ et al. J Am Coll Cardiol 26(5):1133, 19956. Negre-Aminou et al. 19977. Amento EP et al. Ath

13、eroscler. Thromb, II, 1223-1230, 19912829Time (weeks)*入選病人：60 例確診為急性心?；虿环€(wěn)定性心絞痛者Dupuis et al (1999)流量介導流量介導的血管擴張的血管擴張 (%)* 4567806美百樂鎮(zhèn)美百樂鎮(zhèn) 40 mg/day對照對照p70%50-70%50%Ambrose et al1988Littleet al1988Nobuyoshi et al1988Giroud et al1988全部全部 引起引起MI的斑塊狹窄程度的斑塊狹窄程度心梗常常由于心梗常常由于輕輕到中度狹窄到中度狹窄的斑的斑塊塊破裂破裂導導致致408012

14、01602000MI 患者總數(shù)患者總數(shù)l每項研究每項研究MI 患者數(shù)患者數(shù) 35脂質(zhì)核脂質(zhì)核外膜外膜外膜外膜脂質(zhì)核脂質(zhì)核美百美百樂鎮(zhèn)穩(wěn)樂鎮(zhèn)穩(wěn)定定斑斑塊塊作用作用美百樂鎮(zhèn)治療美百樂鎮(zhèn)治療3637糖尿病糖尿病38012345600.511.522.533.544.555.5安慰劑安慰劑美百美百樂鎮(zhèn)樂鎮(zhèn)Years in study% 糖尿病糖尿病30%39美百樂鎮(zhèn)能降低糖尿病進展美百樂鎮(zhèn)能降低糖尿病進展 30% How ?WOSCOPS 糖尿病亞組糖尿病亞組40In press, Circulation, 200041內(nèi)皮功能內(nèi)皮功能42炎癥炎癥糖耐量糖耐量機機 制制4344Libby P et a

15、l：Am J Med 102 (2A)：14S, 1998血栓的血栓的穩(wěn)穩(wěn)定性及其構(gòu)成成分定性及其構(gòu)成成分微薄的微薄的纖維性膜被纖維性膜被炎癥細胞炎癥細胞少量的少量的平滑肌細胞平滑肌細胞損害的損害的血管內(nèi)皮細胞血管內(nèi)皮細胞活化性后的活化性后的巨噬細胞巨噬細胞不穩(wěn)定不穩(wěn)定厚的纖維厚的纖維性細胞性細胞沒有沒有炎癥細胞炎癥細胞大量的大量的平滑肌細胞平滑肌細胞正常的血管正常的血管內(nèi)皮細胞內(nèi)皮細胞泡沫細胞泡沫細胞穩(wěn)定穩(wěn)定45通通過過服用普伐他汀引起的血栓的服用普伐他汀引起的血栓的穩(wěn)穩(wěn)定化定化Libby P et al：Am J Med 102 (2A)：14S, 1998基于動物模型的探討基于動物模型的

16、探討對比群體對比群體服用普伐他汀的群體服用普伐他汀的群體巨噬細胞巨噬細胞（類脂核）類脂核）纖維性膜被纖維性膜被淋巴球淋巴球活性化的活性化的平滑肌平滑肌單球單球46鹽見雅志：根據(jù)Therapeutic Research 17 (10):3789, 1996; Shiomi M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 15:1938, 1995作圖血小板穩(wěn)定化的分值血小板穩(wěn)定化的分值 = (= (骨膠原面積骨膠原面積 + + 平滑肌面積平滑肌面積) / () / (巨型吞噬細胞面積巨型吞噬細胞面積 + + 細胞外類脂體面積細胞外類脂體面積) )安慰劑安慰劑標本數(shù)量

17、標本數(shù)量類脂核類脂核平滑肌細胞平滑肌細胞骨膠原骨膠原血小板的血小板的安定化分值安定化分值* *0 01010202030304040(%)(%)0 01010202030300 00 05 55 510101010(%)(%)(%)(%)普伐他汀普伐他?。╪=27n=27）細胞外脂質(zhì)細胞外脂質(zhì)巨型吞噬細胞巨型吞噬細胞細胞外脂質(zhì)細胞外脂質(zhì)N.SN.Sp p0.050.05p p0.050.05p p0.050.05巨噬細胞巨噬細胞4748 生理性他汀類生理性他汀類 美百樂鎮(zhèn)美百樂鎮(zhèn) 唯一水溶性他汀類脂溶性他汀類水溶性他汀類參考：島田 葉子等 : Prog Med 18(5) : 957,1998

18、氟伐他汀氟伐他汀辛伐他汀辛伐他汀西立伐他汀西立伐他汀阿伐他汀阿伐他汀美百樂鎮(zhèn)美百樂鎮(zhèn)49唯一從哺乳動物代謝產(chǎn)物發(fā)現(xiàn)的他汀類唯一從哺乳動物代謝產(chǎn)物發(fā)現(xiàn)的他汀類 美百樂鎮(zhèn)美百樂鎮(zhèn)辻田 代史雄 : Prog Med 18(5):925,1998H HO OO OO OO OH H3 3C CCHCH3 3H HCHCH3 3OHOH美百樂鎮(zhèn)美百樂鎮(zhèn)O OH H3 3C CCHCH3 3CHCH3 3OHOHH HH HHOHONaOOCNaOOCO O細胞色素細胞色素P P450450（CYPCYP）ML-236BML-236BO O2 2HOHO三共發(fā)現(xiàn)的全球第一個HMG-CoA還原酶抑制劑 高度肝臟選擇性高度肝臟選擇性 肝外副作用少 保證患者長期應用安全性 更少藥物相互作用更少藥物相互作用 合并用藥副作用少保證患者合并用藥安全性5152藥物對藥物對CYP的競爭及影響引起藥物相互作用的競爭及影響引起藥物相互作用藥物藥物 A藥物藥物 BCYP 底底 物物 特特 異異 性性 不不 強強53545556肌炎/ 肌痛5758591. LDL 降低降低2.降低脂蛋白殘基降低脂蛋白殘基3. 減輕血栓形成減輕血栓形成 恢復內(nèi)皮功能恢復內(nèi)皮功能 恢復平滑肌功能恢復平滑肌功能 影響纖維蛋白原影響纖維蛋白原 抗氧化作用抗氧化作用 抗炎作用抗炎作用6061謝謝謝謝 !