三甲醫(yī)院評審新標準及迎接策略

1、 三甲三甲等級醫(yī)院評審等級醫(yī)院評審新新方法及方法及迎評策略迎評策略 河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 高高 社社 軍軍醫(yī)院等級評審的目標：醫(yī)院等級評審的目標： 構(gòu)架三級醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管工作逐步走向規(guī)范構(gòu)架三級醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管工作逐步走向規(guī)范化、系統(tǒng)化、標準化；化、系統(tǒng)化、標準化； 以前的評審方式以前的評審方式運動式的量化評審模式，運動式的量化評審模式，評審后評審后原地運動，照舊如舊。原地運動，照舊如舊。 現(xiàn)階段評審方式現(xiàn)階段評審方式質(zhì)量管理的持續(xù)改進模式，質(zhì)量管理的持續(xù)改進模式，質(zhì)量質(zhì)量管理的螺旋式上升，逐步提高。管理的螺旋式上升，逐步提高。 等級醫(yī)院評審模式等級醫(yī)

2、院評審模式PDCA循環(huán) P計劃，確定方針和目標，活動計劃計劃，確定方針和目標，活動計劃 D執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃內(nèi)容執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃內(nèi)容 C檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注重效果，找檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注重效果，找 出問題出問題 A行動，對總結(jié)結(jié)果進行處理，未解決行動，對總結(jié)結(jié)果進行處理，未解決 的進入下一個循環(huán)的進入下一個循環(huán)PDCA管理的評審模式管理的評審模式 全面質(zhì)量管理、全面質(zhì)量管理、CQI(特許質(zhì)量協(xié)會特許質(zhì)量協(xié)會) 、PDCA管理管理 探索科學(xué)的標準和指標體系探索科學(xué)的標準和指標體系 借鑒日本、臺灣地區(qū)評審標準借鑒日本、臺灣地區(qū)評審標準 北京地區(qū)醫(yī)院連續(xù)北京地區(qū)醫(yī)院連續(xù)9年試點年試

3、點 各省市衛(wèi)生廳局的評價實踐各省市衛(wèi)生廳局的評價實踐 衛(wèi)生部連續(xù)衛(wèi)生部連續(xù)5年醫(yī)院管理年活動年醫(yī)院管理年活動 國際患者安全目標啟動國際患者安全目標啟動 美國單病種過程質(zhì)量管理指標體系美國單病種過程質(zhì)量管理指標體系PDCA管理的評審模式管理的評審模式 2009年年1月衛(wèi)生部正式啟動評審標準起月衛(wèi)生部正式啟動評審標準起草工作，草工作，2011年年3月北京地區(qū)月北京地區(qū)18家三家三級醫(yī)院試點使用級醫(yī)院試點使用. 2011年年4月月22日衛(wèi)生部醫(yī)管司正式發(fā)日衛(wèi)生部醫(yī)管司正式發(fā)布了布了【關(guān)于印發(fā)關(guān)于印發(fā)三級綜合醫(yī)院評審三級綜合醫(yī)院評審標準標準2011年版年版的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201133號

4、號PDCA管理的評審模式管理的評審模式特 點 指導(dǎo)醫(yī)院加強日常管理與質(zhì)量持續(xù)指導(dǎo)醫(yī)院加強日常管理與質(zhì)量持續(xù)改進改進 注重內(nèi)涵管理和過程管理注重內(nèi)涵管理和過程管理 運用運用PDCA管理工具管理工具PDCA管理的評審模式管理的評審模式三級綜合醫(yī)院評審細則三級綜合醫(yī)院評審細則（2011版）框架與特點版）框架與特點12第三章第三章 患者安全患者安全34第一章第一章 堅持醫(yī)院公益性堅持醫(yī)院公益性第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進5第五章第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進6第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理7第七章第七章 日常統(tǒng)計

5、學(xué)評價日常統(tǒng)計學(xué)評價 共共7 7章章7373節(jié)節(jié)378378條條 用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，同時作為醫(yī)院自我評價與用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，同時作為醫(yī)院自我評價與持續(xù)改進之用。持續(xù)改進之用。 細則項目分類細則項目分類 基本條款基本條款 適用于所有的三級醫(yī)院適用于所有的三級醫(yī)院 核心條款核心條款 必須做好的條款必須做好的條款 可選項目可選項目 需要審批，不能自行決定需要審批，不能自行決定第一章至第六章各章節(jié)的條款分布 章節(jié) 條 款核核心心第一章第一章 堅持醫(yī)院公益性堅持醫(yī)院公益性631344第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù) 833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第四章

6、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2716337927第五章第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進530532第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理11 601076 合合 計計6734263648 （一）評審采用（一）評審采用A、B、C、D、E 五檔表述方式。五檔表述方式。 -優(yōu)秀優(yōu)秀 -良好良好 -合格合格 -不合格不合格 -不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準的不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準的項目，或同意不設(shè)置的項目。項目，或同意不設(shè)置的項目。評審結(jié)果評審結(jié)果表達的方式表達的方式A AB BC CD D優(yōu)秀優(yōu)秀良好良好合格合格不合格不合格

7、達標率達標率90%90%達標率達標率80%80%達標率達標率60%60%達標率達標率60%60%完全達到完全達到一般水平之上一般水平之上一般水平一般水平一般水平以下一般水平以下有持續(xù)改進措有持續(xù)改進措施落實施落實有監(jiān)管、檢查有監(jiān)管、檢查結(jié)果結(jié)果能有效執(zhí)行能有效執(zhí)行有制度、規(guī)章、有制度、規(guī)章、流程流程起點起點判 定 原 則 判定原則是要達到判定原則是要達到“-良好良好”檔者，必須先符合檔者，必須先符合“-合格合格”檔的要求，檔的要求， 要到要到“-優(yōu)秀優(yōu)秀”，必須先符合，必須先符合“-良好良好”檔的要求檔的要求。 C合格檔合格檔 B良好檔良好檔A優(yōu)秀檔優(yōu)秀檔A檔檔 B檔檔C檔檔持續(xù)改進ABc落實

8、、考核落實、考核基本要求基本要求持續(xù)改進持續(xù)改進 意義意義PDCA）評審方式表評審方式表達結(jié)果達結(jié)果D 不合格不合格C 合格合格B 良好良好A 優(yōu)秀優(yōu)秀僅有制度或規(guī)僅有制度或規(guī)章或流程章或流程P或全無或全無有制度且能有制度且能有效執(zhí)行有效執(zhí)行PD有監(jiān)管有檢有監(jiān)管有檢查結(jié)果查結(jié)果PDC有改進措施有改進措施落實落實PDCA評審結(jié)果評審結(jié)果項目類別項目類別 C級級 B 級級 A級級甲等甲等醫(yī)療項目醫(yī)療項目90% 48款款60% 32款款20% 11款款 乙等乙等80%50%10%評審方式表評審方式表達結(jié)果達結(jié)果 核核 心心 條條 款款 醫(yī)院等級醫(yī)院等級 C級級 B級級 A級級甲等醫(yī)院甲等醫(yī)院護理指標

9、護理指標100% 2款款70%20%乙等醫(yī)院乙等醫(yī)院100%60%10%416112 【】能提供24小時急診檢驗服務(wù)。1能提供24小時急診檢驗服務(wù)。2急診項目設(shè)置充分征求臨床科室意見，使檢驗項目既能滿足危急情況下診斷治療的需求，又不過度浪費急診資源。3明確急診檢驗報告時間，臨檢項目30分鐘出報告，生化、免疫項目2小時出報告。 【】符合“”，并1檢驗項目滿足危急情況下診療需求，開展必須的常規(guī)檢查。2急診檢驗項目在規(guī)定時間內(nèi)報告?！尽糠稀啊?，并 1開展急性心肌梗死標志物、凝血功能、D-二聚體和C反應(yīng)蛋白等指標的測定。2臨床各科對開展急診檢驗服務(wù)滿意度高。41612 【】實施危急值報告制度。1有危

10、急值報告制度與報告流程。2根據(jù)臨床需要，共同制定危急值報告項目和范圍。【】符合“”，并 檢驗人員熟悉危急值報告項目和范圍?！尽糠稀啊?，并有完整的危急值報告登記資料。十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進護理管理組織體系組織體系組織體系分層級管理分層級管理制度制度 科室管理體系的建立科室管理體系的建立人員知曉情況人員知曉情況科室各種記錄，簽字等科室各種記錄，簽字等護理安全管理質(zhì)量與質(zhì)量與安全管理體系安全管理體系2、主動報告記錄科室不良事件、主動報告記錄科室不良事件 意外情況意外情況 應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急預(yù)案分析改進分析改進醫(yī)療風(fēng)險醫(yī)療風(fēng)險防范措施防范措施應(yīng)急管理體系應(yīng)急管理體系護理人

11、力資源管理2、合理配置、工作人員、合理配置、工作人員能級與級別相適能級與級別相適應(yīng)、人力庫應(yīng)、人力庫1、人員管理規(guī)定、人員管理規(guī)定資質(zhì)審核資質(zhì)審核3、根據(jù)醫(yī)院特點、根據(jù)醫(yī)院特點、人員結(jié)構(gòu)體系、崗位設(shè)置人員結(jié)構(gòu)體系、崗位設(shè)置 4、績效考核制度、績效考核制度 福利待遇福利待遇職業(yè)防護制度職業(yè)防護制度5、在職繼續(xù)教育、在職繼續(xù)教育專項技能培訓(xùn)專項技能培訓(xùn)人員人員 全全員參與，統(tǒng)一并強化認識員參與，統(tǒng)一并強化認識 等級評審對醫(yī)院來說是頭等大事。關(guān)等級評審對醫(yī)院來說是頭等大事。關(guān)系到醫(yī)院的聲譽和生死存亡系到醫(yī)院的聲譽和生死存亡。對醫(yī)院：對醫(yī)院：醫(yī)院等級評審是對醫(yī)院綜合實力醫(yī)院等級評審是對醫(yī)院綜合實力的全

12、面衡量，借此機會進行全面的自我提的全面衡量，借此機會進行全面的自我提升。升。科室做到：科室做到：各盡其能、各盡其職、各盡其能、各盡其職、各盡其力、各盡其責。各盡其力、各盡其責。 1、訪談訪談：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、部門負責人、醫(yī)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、部門負責人、醫(yī)院員工、病人院員工、病人及家屬及家屬等等。 交待講話的方法、技巧、策略交待講話的方法、技巧、策略 做到統(tǒng)一認識、統(tǒng)一目標、統(tǒng)做到統(tǒng)一認識、統(tǒng)一目標、統(tǒng)一方法、統(tǒng)一技巧一方法、統(tǒng)一技巧2003-12mkyy 2、查閱：、查閱：1 1） 制度、指南、規(guī)范、操作常規(guī)、預(yù)案、記錄制度、指南、規(guī)范、操作常規(guī)、預(yù)案、記錄 有經(jīng)驗的員工進行有經(jīng)驗的員工進行“健全和完善健全

13、和完善” 2 2）病歷：組織人員檢查（自評期間）。）病歷：組織人員檢查（自評期間）。 死亡病歷、高費用病歷、危重病人、大手術(shù)等死亡病歷、高費用病歷、危重病人、大手術(shù)等是評審的重點是評審的重點 量大、專業(yè)性強；檢查人員必須熟悉標準和常規(guī)、量大、專業(yè)性強；檢查人員必須熟悉標準和常規(guī)、制度，以及?？浦R和技能，才能發(fā)現(xiàn)缺陷，提制度，以及?？浦R和技能，才能發(fā)現(xiàn)缺陷，提出相應(yīng)的整改方案出相應(yīng)的整改方案3 3、現(xiàn)場抽問、現(xiàn)場抽問/ / 考：考：制度、職責、專業(yè)理論、操作制度、職責、專業(yè)理論、操作 1 1）要求人人必須掌握和過關(guān)）要求人人必須掌握和過關(guān) 2 2）定期學(xué)習(xí)：制定計劃，分層、崗位及專業(yè)，）定期

14、學(xué)習(xí)：制定計劃，分層、崗位及專業(yè)，利用晨交班、課內(nèi)每周業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和會議落實利用晨交班、課內(nèi)每周業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和會議落實 3 3）培訓(xùn)、練習(xí)：）培訓(xùn)、練習(xí)：操作操作 4 4）考核：提問、筆試、技能）考核：提問、筆試、技能 2 2）定期召開病員聯(lián)席會：要求每周一次）定期召開病員聯(lián)席會：要求每周一次 參加人員：參加人員：病人及家屬、病人及家屬、 護士長、住院總醫(yī)師護士長、住院總醫(yī)師 必須參加，必要時科室主任必須參加，必要時科室主任 內(nèi)容：內(nèi)容：聽取病人及家屬對醫(yī)院、科室的意見、建議聽取病人及家屬對醫(yī)院、科室的意見、建議 介紹：醫(yī)院、科室優(yōu)勢；制度、要求；介紹：醫(yī)院、科室優(yōu)勢；制度、要求； 健康講座：健康講座

15、： 1 1）工作人員平時加強與病人聯(lián)系、溝通）工作人員平時加強與病人聯(lián)系、溝通4 4、問卷調(diào)查：滿意度、意見、建議、問卷調(diào)查：滿意度、意見、建議 方法：方法：1、檢查資料要求為衛(wèi)生部檢查資料要求為衛(wèi)生部20112011版標準頒布以后評審周期內(nèi)的全部資料。版標準頒布以后評審周期內(nèi)的全部資料。( (檢檢驗組少部分條款需提供近驗組少部分條款需提供近2 2年資料年資料) )2 2、不進行現(xiàn)場評分，只記錄現(xiàn)場檢查情況。、不進行現(xiàn)場評分，只記錄現(xiàn)場檢查情況。3 3、注重質(zhì)量的持續(xù)改進、注重質(zhì)量的持續(xù)改進。 衛(wèi)生部和衛(wèi)生廳要求必須有追蹤檢查衛(wèi)生部和衛(wèi)生廳要求必須有追蹤檢查是否常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控未參加室間質(zhì)評項

16、目的替代評估方案收 費 是 否符合要求 TAT TAT公示報告單格式量值溯源相關(guān)儀器校準驗證相關(guān)儀器分析性能評估方法學(xué)確認結(jié)果可比性1.開展的項目能否滿足臨床診療需求（外包項目查合作協(xié)議，合作單位資質(zhì)，質(zhì)量保證文件）2.項目開展的地點（實驗室），重復(fù)開展情況提供所有檢驗項目和參加室間質(zhì)評檢驗項目一覽表室間質(zhì)評室內(nèi)質(zhì)控失控處理記錄SOP試劑證書、出入庫登記相關(guān)儀器操作卡、標識相關(guān)儀器的檔案（包括說明書、校準、維護、維修、保養(yǎng)記錄等）隨機抽查2-4個項目（具體項目數(shù)量和種類，由檢查者自行決定）抽取近2年新開展的項目2項，按4.16.1.4的評審要點檢查 在LIS系統(tǒng)獲取危急值報告查檢驗科危急值登記

17、報告本（結(jié)果復(fù)檢、病人信息、電話報告時間、報告人、臨床接電話人、報告失敗處理、第二次報告時間間隔、是否補發(fā)正式報告等）查危急值報告制度和流程與臨床討論及征求臨床意見記錄現(xiàn)場抽查2人了解對危急值報告和范圍的熟悉程度追蹤臨床科室對對應(yīng)危急值報告的應(yīng)答和處理（重點查登記） 追蹤檢查只是為了簡化檢查流程，流程圖中未覆蓋的內(nèi)追蹤檢查只是為了簡化檢查流程，流程圖中未覆蓋的內(nèi)容需另行檢查，最終評分以容需另行檢查，最終評分以20112011版標準中的評審要點為準版標準中的評審要點為準 安全警示：安全警示：過道、衛(wèi)生間、玻璃門過道、衛(wèi)生間、玻璃門搶救物品搶救物品： 藥品、物品放置：藥品、物品放置：毒、麻、劇、毒

18、、髙濃度離子分開毒、麻、劇、毒、髙濃度離子分開原包裝原包裝放置放置，醒目標識，醒目標識無菌物品放置：離地無菌物品放置：離地20cm;20cm;按效期順按效期順序放置序放置2）人員：）人員： 資格：培訓(xùn)合格證（麻醉、重癥監(jiān)護、輸資格：培訓(xùn)合格證（麻醉、重癥監(jiān)護、輸 血等）血等） 送出去（學(xué)習(xí)、進修）；請進來（辦班）送出去（學(xué)習(xí)、進修）；請進來（辦班） 內(nèi)部培訓(xùn)認證內(nèi)部培訓(xùn)認證 比例、數(shù)量比例、數(shù)量：控制收病人在編制床數(shù)內(nèi)控制收病人在編制床數(shù)內(nèi)3 3）醫(yī)用耗材：）醫(yī)用耗材：準入、登記、使用、毀損、質(zhì)量跟準入、登記、使用、毀損、質(zhì)量跟蹤蹤4 4）儀器設(shè)備：）儀器設(shè)備：準入、使用人員資格、使用情況登準

19、入、使用人員資格、使用情況登記、維護保養(yǎng)記錄、責任人記、維護保養(yǎng)記錄、責任人 5 5）計量器材：）計量器材：定期監(jiān)測、調(diào)試，如血壓計、體溫定期監(jiān)測、調(diào)試，如血壓計、體溫計計6 6）建立和完善：）建立和完善： 規(guī)章制度：規(guī)章制度：風(fēng)險評估制度：麻醉、手術(shù)、安全 不良事件報告制度與報告程序等 操作規(guī)范和常規(guī)操作規(guī)范和常規(guī) 搶救預(yù)案（搶救預(yù)案（5 5衰）衰） 危急重癥的處理方案危急重癥的處理方案 意外應(yīng)急預(yù)案意外應(yīng)急預(yù)案 不同崗位人員職責不同崗位人員職責 上墻、紙質(zhì)版（方便使用）。上墻、紙質(zhì)版（方便使用）。適應(yīng)等級醫(yī)院新要求適應(yīng)等級醫(yī)院新要求、對新的評審標準的、對新的評審標準的再認識再認識執(zhí)行執(zhí)行檢

20、查檢查行動行動提高提高計劃計劃等級醫(yī)院評審新體會等級醫(yī)院評審新體會PDCA循環(huán)循環(huán)質(zhì)量控制與質(zhì)量控制與危急值管理危急值管理寫您所做的寫您所做的做您所寫的做您所寫的持續(xù)改進持續(xù)改進1、PDCA循環(huán)循環(huán)-科室工作步驟科室工作步驟P DA CP DA C 實現(xiàn)持續(xù)改進有成效實現(xiàn)持續(xù)改進有成效 大環(huán)套小環(huán)大環(huán)套小環(huán)上升新水平上升新水平 管理理念：管理理念：PDCA循環(huán)循環(huán)2、等級醫(yī)院評審后改進措施、等級醫(yī)院評審后改進措施質(zhì)質(zhì)量控制量控制危急危急值值管理管理輸輸血科血科1、輸血管理科、輸血管理科2、臨床輸血技術(shù)科、臨床輸血技術(shù)科1、危急值網(wǎng)報、危急值網(wǎng)報2、危急值網(wǎng)報、電話雙報、危急值網(wǎng)報、電話雙報1、注重分析前質(zhì)量控