(全文)2020年心臟病患者非心臟手術(shù)圍麻醉期中國(guó)專家臨床管理共識(shí)

1、最全版) 2020 年心臟病患者非心臟手術(shù)圍麻醉期中國(guó)專家臨床管理共識(shí)合并心臟病患者接受非心臟手術(shù)居圍術(shù)期死因首位。隨著我國(guó)人口老 齡化及心臟病日趨年輕化，伴發(fā)心臟病接受心臟及非心臟手術(shù)的例數(shù)呈逐 年增多趨勢(shì)。合并心臟病患者接受非心臟手術(shù)術(shù)中及術(shù)后心血管不良事件 的發(fā)生及患者預(yù)后與麻醉處理是否合理密切相關(guān)，且每一類心臟病圍術(shù)期 處理原則不盡相同，麻醉方式及藥物對(duì)不同心臟病影響各異。對(duì)于合并心 臟病患者接受非心臟手術(shù)的圍麻醉期管理，目前尚無全面系統(tǒng)的全國(guó)性專 家共識(shí)。中國(guó)心胸血管麻醉學(xué)會(huì)非心臟手術(shù)麻醉分會(huì)根據(jù)國(guó)內(nèi)合并心臟病 患者行非心臟手術(shù)例數(shù)較多的多家大型醫(yī)院臨床管理經(jīng)驗(yàn)，在參考國(guó)內(nèi)外 相關(guān)指

2、南及研究的基礎(chǔ)上，通過分析、總結(jié)，形成心臟病患者非心臟手 術(shù)圍麻醉期中國(guó)專家臨床管理共識(shí) (2020) 。本共識(shí)不作為醫(yī)學(xué)責(zé)任認(rèn) 定和判斷的依據(jù)，不具強(qiáng)制性，僅供麻醉專業(yè)人員參考。1. 伴發(fā)心臟病非心臟手術(shù)圍麻醉期術(shù)前總體評(píng)估要求麻醉醫(yī)生術(shù)前需要對(duì)合并心臟病患者接受非心臟手術(shù)進(jìn)行詳細(xì)的麻 醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，明確手術(shù)時(shí)機(jī)是否合適，明確術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的心血管 事件并做好應(yīng)對(duì)措施。因此，麻醉醫(yī)生需要具備豐富的心血管疾病知識(shí)， 熟知各種心臟疾病的血流動(dòng)力學(xué)要求，熟知各種麻醉方法及不同的外科術(shù) 式對(duì)不同心臟病的影響及可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)，熟知各種血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段 及數(shù)據(jù)解讀，熟知各種血管活性藥物及抗心律失常藥

3、物的作用特點(diǎn)及與各 類心臟病的對(duì)應(yīng)關(guān)系，明確圍術(shù)期尤其術(shù)中出現(xiàn)意外后心內(nèi)科、心外科干預(yù)方式及心臟輔助措施的應(yīng)用。因此，術(shù)前應(yīng)明確心臟疾病的嚴(yán)重程度，擬接受手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及患者的活動(dòng)耐量，制定好完整的麻醉計(jì)劃并做好出現(xiàn)各類型心血管事件的應(yīng)急準(zhǔn)備，最大程度降低該類患者圍麻醉期并發(fā)癥的 發(fā)生率及死亡率。2.冠心病患者非心臟手術(shù)圍麻醉期管理流程及要點(diǎn)2.1 術(shù)前把控2.1.1 非心臟手術(shù)術(shù)前冠脈 CTA 及造影指征冠狀動(dòng)脈造影是評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變程度的金標(biāo)準(zhǔn)，非心臟手術(shù)前進(jìn)行 冠脈檢查指征包括 :急性ST段抬高型心肌梗死患者；非 ST段抬高型急性冠脈綜合征;確診的不穩(wěn)定性心絞痛患者，需要進(jìn)行冠脈造影；(2)

4、 擬行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)等血管類手術(shù)患者， 建議術(shù)前進(jìn)行冠脈 CTA 或冠脈造影；(3) 對(duì)于術(shù)前合并高血壓、糖尿病及心電圖(ECG)提示ST段改變并且接受中高危手術(shù)的患者，尤其曾經(jīng)有胸痛、胸悶、心前區(qū)不適者，建議術(shù) 前行冠脈 CTA 檢查。若提示左主干病變、分叉病變及主要分支嚴(yán)重狹窄， 推薦術(shù)前進(jìn)行冠脈造影以明確冠脈病變嚴(yán)重程度。尤其對(duì)于術(shù)中可能出現(xiàn) 意外行冠脈搭橋手術(shù)搶救的年輕患者，術(shù)前行冠脈造影可為心外科提供冠 脈靶血管相關(guān)資料；(4) 不推薦擬行低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的冠心病穩(wěn)定狀態(tài)患者術(shù)前進(jìn)行冠脈造影。2.1.2 非心臟手術(shù)術(shù)前冠脈再通指征根據(jù)2018年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)及歐洲心胸外科協(xié)會(huì)(

5、EACTS)冠心 病血運(yùn)重建指南，術(shù)前冠脈再通指征包括 : (1)左主干嚴(yán)重狹窄且為穩(wěn)定型 心絞痛的患者； (2)三支病變的穩(wěn)定型心絞痛，且左心室射血分?jǐn)?shù) (LVEF) V 50%時(shí)；(3)兩支病變但LAD近端嚴(yán)重狹窄的穩(wěn)定型心絞痛，其射血分 數(shù)(EF)低于50%或無創(chuàng)檢查提示明顯心肌缺血的患者；(4)不穩(wěn)定型心絞痛 高風(fēng)險(xiǎn)或非ST段抬高型心?；颊撸?5)急性ST段抬高型心?；颊?。需要注意，低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者，指南認(rèn)為術(shù)前冠脈再通并不能使患者獲 益，臨床中常常需要根據(jù)具體患者情況進(jìn)行綜合考慮。2.1.3 雙聯(lián)抗血小板治療 (dual antiplatelet therapy， DAPT) 患者的術(shù)

6、前安全把控雙抗治療期間需要進(jìn)行非心臟手術(shù)時(shí)，需要麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生、心 血管醫(yī)生根據(jù)支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別、手術(shù)類型及距冠脈介入治療 (percutaneous coronary intervention，PCI) 術(shù)后時(shí)間等共同抉擇， 具體要點(diǎn):植入藥物洗脫支架(drug-eluting stent, DES)者，擇期非心臟手術(shù)最好延遲1年(IB) , 3個(gè)月內(nèi)不推薦進(jìn)行需要中斷 DAPT的擇期手術(shù)；(2) 近期心肌梗死(術(shù)前830 d內(nèi)發(fā)生的心肌梗死)接受DAPT的限期 手術(shù)，如腫瘤， 建議盡可能 6 周后考慮。 對(duì)于接受 PCI 者，無論支架類型， 盡可能 DAPT 1 個(gè)月后考慮手術(shù)。若接

7、受高危出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，可考慮術(shù)前 橋接治療，若接受低危出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，可繼續(xù) DAPT；(3) 正在進(jìn)行抗血小板治療并且需要接受高風(fēng)險(xiǎn)出血手術(shù)的急診患者，如單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林者， 多不停用， 若接受 DAPT 治療者， 保留阿司匹林，停用 P2Y12 受體抑制劑，術(shù)前酌情輸注氨甲環(huán)酸，必要時(shí)輸注血小板，但輸注血小板的時(shí)間為氯吡格雷和普拉格雷停藥后68 h、替格瑞洛停藥24 h 后；(4) 裸金屬支架植入 30 d 內(nèi)、冠脈球囊擴(kuò)張 2 周內(nèi)不推薦進(jìn)行需要中 斷 DAPT 的擇期手術(shù)；(5) 存在冠脈分叉病變、多枚及重疊支架、左心功能不全、腎功能不全 等高危心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)的心肌梗死患者， 至少 DAP

8、T 治療 6 個(gè)月后考慮非心 臟手術(shù)；(6) 如需要采用深部神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)麻醉， 氯吡格雷和替格瑞洛術(shù)前5 d 停藥，普拉格雷術(shù)前 7 d 停藥，拔除留置管后即刻可酌情恢復(fù)常規(guī)劑量抗血小板藥物治療，但沖擊劑量的使用需間隔 6 h 以上；(7) 接受高危出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)者， 若為高血栓風(fēng)險(xiǎn)患者 (即冠脈球囊擴(kuò)張 2 周內(nèi)、金屬裸支架 1 月內(nèi)、 DES 6 個(gè)月內(nèi)、復(fù)雜多枚支架后 1 年內(nèi)、心肌 梗死后支架 6 個(gè)月內(nèi)、曾有支架內(nèi)血栓者等 )，特別是支架置入后 1 個(gè)月 內(nèi)，建議術(shù)前進(jìn)行橋接(n B, C)的2種方法:短效抗血小板藥物橋接:目 前常用短效抗血小板藥物為替羅非班，作用于 GPIIb/

9、IIIa 受體，快速、直接、完全抑制血小板的聚集。用法用量參考:0.4 g/(kg min)(30 min 靜脈滴注)，維持滴注速率0.050.1 g/(kg min)，術(shù)前2.54.0 h停用， 術(shù)后盡快恢復(fù)雙抗。特別注意，采用短效抗血小板橋接治療，需要有經(jīng)驗(yàn) 的心內(nèi)科醫(yī)生共同參與；低分子肝素橋接:術(shù)前57 d停用DAPT 后,采用低分子肝素皮下注射，術(shù)前 12 h 停用。2.1.4 術(shù)前其他準(zhǔn)備2.1.4.1 術(shù)前檢查術(shù)前需要進(jìn)行ECG、心臟彩超、心肌酶、肌鈣蛋白、凝血功能、肝腎 功能及電解質(zhì)等檢查，尤其對(duì)于重癥冠心病患者接受中高危手術(shù)，術(shù)前行 股動(dòng)脈超聲，為術(shù)中、術(shù)后可能主動(dòng)脈球囊反搏輔

10、助治療做好通路準(zhǔn)備。2.1.4.2 阿司匹林ESC 指南建議， 對(duì)于正在接受 DAPT 的患者接受手術(shù)， 推薦整個(gè)圍術(shù) 期繼續(xù)服用阿司匹林。 對(duì)于阿司匹林二級(jí)預(yù)防的患者 (即心梗死病史、 冠心 病、冠脈支架術(shù)后、 外周血管病、 腦卒中、 瓣膜置換術(shù)后 )接受非心臟手術(shù)， 不建議停用阿司匹林，但需注意平衡血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)接受特定的閉腔 手術(shù) (例如脊髓、神經(jīng)外科和眼科手術(shù) )手術(shù)，酌情停用阿斯匹林 5 d 。2.1.4.3 合并高血壓、糖尿病的冠心病患者術(shù)前控制血壓(BP)在180/110 mmHg以下，控制血糖及糖化血紅蛋白(Hb)在正常范圍。術(shù)前血糖控制不滿意者，停用二甲雙胍類等降糖藥物，

11、 采用胰島素滴定進(jìn)行血糖精準(zhǔn)控制。建議圍術(shù)期血糖控制在 140180 mg/dL(7.810.0 mmol/L)之間。&受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑用至手術(shù) 當(dāng)日清晨。2.1.4.4 肌鈣蛋白根據(jù)患者接受手術(shù)種類、是否急診或限期手術(shù)個(gè)體化處理。若相鄰時(shí)間點(diǎn)(24 h)，hs-cTn變化20%可認(rèn)為是急性、進(jìn)行性心肌損傷，需要暫緩 手術(shù)。若hs-cTn變化v 20%，貝V為慢性、穩(wěn)定性心臟疾病，可根據(jù)臨床 是否伴有缺血癥狀、 ECG 改變、影像學(xué)證據(jù)等酌情考慮是否手術(shù)。若經(jīng)過 復(fù)查肌鈣蛋白非但沒有改善反而有升高趨勢(shì)，需暫緩擇期手術(shù)。2.1.4.5 麻醉方法根據(jù)手術(shù)要求、術(shù)前抗血小板藥物使用情

12、況及凝血指標(biāo)等選擇麻醉方式，在滿足各項(xiàng)條件的前提下，優(yōu)先選擇神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉、椎管內(nèi)麻醉復(fù)合全身麻醉等。2.1.4.6 非心臟手術(shù)同期需要冠脈再通建議對(duì)于非心臟手術(shù)需要同期冠脈再通指征，目前無循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，需要個(gè)體化對(duì)待，根據(jù)患者年齡、整體身體狀況及冠脈病變特點(diǎn)，權(quán)衡利弊， 選擇是否進(jìn)行同期冠脈搭橋手術(shù)或PCI，實(shí)現(xiàn)冠脈再通。同期接受冠脈再通手術(shù)者，多先行冠脈再通，之后行非心臟手術(shù)。麻醉后可考慮備主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏 (intra-aortic balloon pump ，IABP)鞘 管。避免硬膜外麻醉，防止同期冠脈手術(shù)抗栓抗凝治療帶來的硬膜外血腫 風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后由心臟重癥監(jiān)護(hù)室管理。2.2 麻

13、醉管理2.2.1 麻醉前準(zhǔn)備(1) 無論采用何種麻醉方式， 術(shù)前準(zhǔn)備藥物包括去甲腎上腺素、 去氧腎 上腺素 /甲氧明、山莨菪堿、氯化鈣、多巴胺、艾司洛爾、尼卡地平、硝酸 甘油等；(2) 術(shù)前合并心律失常，麻醉前行血?dú)夥治?，保證血鉀、血鎂及血鈣正 常范圍；(3) 監(jiān)測(cè)包括五導(dǎo)聯(lián)心電圖、指脈搏血氧飽和度 (SpO2) 、有創(chuàng)動(dòng)脈血 壓；(4) 心功能不全者可考慮先開放深靜脈，并采用泵用注射器將相關(guān)血管活性藥物連接于深靜脈管后進(jìn)行麻醉；(5) 預(yù)計(jì)麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)較高者，可酌情預(yù)先經(jīng)股動(dòng)脈置入IABP鞘管，以備緊急 IABP 的應(yīng)用。2.2.2 麻醉誘導(dǎo)及氣管插管選擇對(duì)循環(huán)抑制較輕的藥物，采用緩慢

14、誘導(dǎo)的方式，如小劑量咪達(dá)唑 侖(2 mg) 、依托咪酯使患者入睡，之后給予中短效藥物(阿曲庫銨或羅庫溴銨)及阿片類藥物 (芬太尼或舒芬太尼 )。插管前可予氣管內(nèi)或靜脈給予利 多卡因 (約 1 mg/kg) 的方法來降低喉鏡和氣管內(nèi)插管造成的刺激，也可適 當(dāng)應(yīng)用B-受體阻滯劑降低插管反應(yīng)，避免長(zhǎng)時(shí)間喉鏡操作。若BP有下降趨勢(shì)，可給予小劑量去甲腎上腺素或去氧腎上腺素等，保證 BP 下降不超 過基礎(chǔ)值 20% 。2.2.3 術(shù)中管理目標(biāo)(1) 無論全麻還是椎管內(nèi)麻醉， BP 維持在基礎(chǔ)值± 20% 范圍內(nèi)，或維 持平均動(dòng)脈壓 (MAP) 75 95 mmHg ；(2) 保持心率 (HR)

15、在較低及正常范圍內(nèi) (50 80 次 /min) 。心功能不全 者如缺血性心肌病伴發(fā)瓣膜關(guān)閉不全患者，根據(jù)術(shù)前心率酌情處理；(3) 保證正常灌注的基礎(chǔ)上防止液體負(fù)荷過重。 及時(shí)補(bǔ)充血液制品， 保 證 Hb 含量80 g/L ，若合并心功能不全者，維持 Hb 含量100 g/L 以維 持心肌氧供；維持患者術(shù)前體溫或 36 C及以上，麻醉時(shí)間30 min者，麻醉 開始后采取體溫保護(hù)措施，如充氣加溫或溫毯；(5) 全麻患者維持正常呼氣末二氧化碳 (ETCO2) ，防止過度通氣及二氧 化碳(CO2)蓄積，維持血鉀、血鎂、血鈣在正常范圍，防止低鎂導(dǎo)致冠脈 痙攣。2.2.4 術(shù)中血管活性藥物應(yīng)用(1) 當(dāng)

16、患者出現(xiàn)低BP、HR偏快時(shí)，靜脈給予純a 1受體興奮劑去氧腎 上腺素20100 g必要時(shí)持續(xù)輸注0.12 g/(kg min)或甲氧明25 mg必要時(shí)持續(xù)輸注 1.04.0 ug/(kg min);(2) 若出現(xiàn) BP 低并且 HR 無增快甚至偏低的情況，貝選擇去甲腎上腺素，劑量為130 ug/min 或按照0.010.30 g/(kg min)泵注。當(dāng)去甲腎上腺素效果不佳時(shí)，為避免大劑量應(yīng)用的副作用，可協(xié)同加用血管加壓素 14 U/h 或 0.01 0.06 U/min ；(3) 若存在低心排，可選擇正性肌力藥多巴胺、腎上腺素，可與去甲腎上腺素聯(lián)合使用。常用劑量為腎上腺素0.010.1 g/

17、(kg min)，多巴胺5 8 (jg/(kg min);(4) 術(shù)中ECG出現(xiàn)特征性的ST移或下降，并且無低血壓狀態(tài)，可使用 硝酸甘油或鈣通道阻滯劑。 劑量:硝酸甘油10100 g/min或0.14.0 ng/(kg min)泵注；尼卡地平 515 mg/h 或0.080.25 mg/min ，地爾 硫卓25血/(kg min)。術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)重高血壓的治療首選尼卡地平， 若 BP 增高伴 HR 增快，可選用地爾硫卓。2.2.5 術(shù)中監(jiān)測(cè)除基本檢測(cè)外，需要有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)，避免低血壓處理滯后，同時(shí) 可抽取動(dòng)脈血行動(dòng)脈血?dú)夥治?，及時(shí)糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。重癥及長(zhǎng)時(shí)間的手 術(shù)需要中心靜脈置管，動(dòng)態(tài)觀察中

18、心靜脈壓的變化，并通過中心靜脈泵注 血管活性藥。 可考慮使用微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段如 FIoTrac 、 MostCare 等監(jiān)測(cè)。不推薦應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管 (pulmonary artery catheter， PAC)監(jiān)測(cè)心肌缺血，除非合并嚴(yán)重心功能不全接受高危手術(shù)的患者可酌情考慮。推 薦術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)用于接收中高危手術(shù)的全麻患者，對(duì)于不明原因的持續(xù)性的循環(huán)紊亂，建議采用TEE進(jìn)行鑒別診斷。2.2.6 術(shù)中心肌缺血的緊急處理術(shù)中ECG出現(xiàn)ST段壓低或抬高超過1 mm,T波倒置和R波變化；TEE 發(fā)現(xiàn)新發(fā)的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常均提示心肌缺血。緊急處理包括 :(1) 存在低血壓首先提升

19、灌注壓，必要時(shí)泵注升壓藥去甲腎上腺素和/或去氧腎上腺素、甲氧明；(2) 若有HR增快，酌情采用B -受體阻滯劑減慢HR ;(3) 采用鈣通道阻滯藥或硝酸甘油緩解冠脈痙攣；(4) 急查電解質(zhì)排除低鉀低鎂并即刻糾正至正常高限水平；(5) 若對(duì)血管活性藥反應(yīng)欠佳， 建議緊急經(jīng)股動(dòng)脈建立 IABP 輔助治療。 注意 IABP 禁忌證，如主動(dòng)脈瓣膜關(guān)閉不全、主動(dòng)脈竇瘤及主動(dòng)脈夾層、 下肢缺血改變等。2.2.7 氣管導(dǎo)管拔出術(shù)后盡可能早期脫管， 防止氣管導(dǎo)管及吸痰刺激引起的 BP 增高及 HR 增快而導(dǎo)致心肌缺血。 蘇醒前優(yōu)化鎮(zhèn)痛 (如給予小劑量阿片類藥物或經(jīng)已有 的硬膜外導(dǎo)管給予羅哌卡因 ) ，無嗆咳狀

20、態(tài)下清理呼吸道分泌物， 潮氣量 (VT) 滿意即拔除氣管插管。若為明確診斷的缺血性心臟病患者，手術(shù)結(jié)束時(shí)不 應(yīng)給予新斯的明和阿托品拮抗肌松殘留作用若為危重冠心病患者，并且術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大者，可考慮監(jiān)護(hù) 下帶氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)回監(jiān)護(hù)室，待患者呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。2.3 術(shù)后管理(1) 術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)，防止低血壓；(2) 鎮(zhèn)痛要完善，提倡多模式鎮(zhèn)痛，如硬膜外鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯、傷口局麻藥浸潤(rùn)等，同時(shí)靜脈或口服使用鎮(zhèn)痛藥輔助，慎用或禁用非甾體類抗炎藥 (non-steroidal antiinflammatory drugs， NSAID) ；(3) 術(shù)前進(jìn)行抗栓橋接的患者，術(shù)后盡可能在 24

21、72 h( 最好 48 h 內(nèi))恢復(fù)雙抗治療。采用低分子肝素橋接者，術(shù)后繼續(xù)低分子肝素治療，術(shù)后2472 h無活動(dòng)性出血時(shí)，盡早恢復(fù)DAPT，停用肝素；(4) 術(shù)后 48 72 h 內(nèi)每天測(cè)定肌鈣蛋白數(shù)值。 65 歲以上患者建議測(cè)定腦鈉肽 (brain natriuretic peptide ， BNP) 及 N 末端腦鈉肽前體(NT-proBNP) 。必要時(shí)進(jìn)行床旁心臟超聲檢查；(5) 術(shù)后盡早恢復(fù)術(shù)前相關(guān)心血管用藥3. 高血壓患者非心臟手術(shù)圍麻醉期管理流程及要點(diǎn)3.1 術(shù)前把控要點(diǎn)3.1.1 高血壓靶器官損害(1) 高血壓新發(fā)腦?；颊呤中g(shù)需要延遲46 周后進(jìn)行，腦出血患者需要病情穩(wěn)定 1

22、個(gè)月后進(jìn)行非腦外科手術(shù)；(2) 術(shù)前肌酐水平180 unol/L(2 mg/dL) 或肌酐清除率有明顯意義 的降低，擇期手術(shù)需要術(shù)前進(jìn)一步治療；(3) 高血壓尤其合并伴糖尿病的患者，有眼底出血、 視網(wǎng)膜和視乳頭水腫或出血，擇期手術(shù)暫緩；(4) 注意同時(shí)合并的主動(dòng)脈擴(kuò)張及主動(dòng)脈夾層問題，必要時(shí)行主動(dòng)脈 CTA 檢查排除。3.1.2 術(shù)前控制血壓標(biāo)準(zhǔn)(1) 未經(jīng)治療的高血壓容易發(fā)生心肌缺血、心律失常、心衰等，均需治 療并暫緩手術(shù)。 血壓標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以術(shù)前病房測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)血壓和手術(shù)室第 1 次測(cè) 量血壓的平均值作為基礎(chǔ)血壓。 輕中度高血壓(v 180/110 mmHg) 可以進(jìn) 行手術(shù)，重度高血壓(>

23、180/110 mmHg) 應(yīng)延遲擇期手術(shù)，爭(zhēng)取時(shí)間控制 血壓。如需要接受急診手術(shù)，則血壓高低不應(yīng)成為立即麻醉手術(shù)的障礙；(2) 擇期手術(shù)患者術(shù)前理想的降壓目標(biāo):中青年患者BP控制v 130/85 mmHg，老年患者 BP控制v 140/90 mmHg 。合并糖尿病者，BP應(yīng)降 至130/80 mmHg 以下，合并慢性腎臟病者，BP應(yīng)控制v 130/80 mmHg 甚至 125/75 mmHg 以下；(3) 降壓須個(gè)體化，避免術(shù)前降壓過低過快，尤其合并冠心病和/或頸動(dòng)脈中重度狹窄的患者。3.1.3 抗高血壓藥物的術(shù)前調(diào)整圍術(shù)期高血壓藥物調(diào)整的核心原則是盡可能維持圍術(shù)期血壓穩(wěn)定。目前，高血壓患者

24、術(shù)前降壓藥調(diào)整推薦意見見表 1 。表 1 高血壓患者術(shù)前常用降壓藥應(yīng)用推薦意見砒低奪匚聊聲心胡件iWH t.餐電世賞事川毀睪*ktK 1七樽!調(diào)俺奸 札Lt* AHIi jfr.UL比雖罠宜1卜趾：音啊任心降就半JU醇鴨飯電FL料事耳竄+町草章fMft肚再千氐古峙已“片*1 »： ； M冊(cè)：七管章禺卡恥嗆劭J*乩忙術(shù)前抗咼血壓藥物利血平停藥與否存在爭(zhēng)議，利血平多為復(fù)方制劑， 通過耗竭交感神經(jīng)末梢兒茶酚胺，特別是去甲腎上腺素來實(shí)現(xiàn)降低血壓的 目的。綜合國(guó)內(nèi)外最新文獻(xiàn)，建議以利血平為主的復(fù)方降壓藥手術(shù)當(dāng)天停 用即可，術(shù)中出現(xiàn)低血壓及心率減慢，考慮使用直接的血管收縮藥物，如 苯腎上腺素或者

25、提升心率藥物如阿托品等。3.1.4麻醉方式在滿足手術(shù)的前提下，優(yōu)先選擇局麻、神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)麻醉，必須全麻時(shí)可酌情聯(lián)合區(qū)域阻滯麻醉。3.2麻醉管理3.2.1麻醉前準(zhǔn)備(1) 術(shù)前充分鎮(zhèn)靜， 入手術(shù)室開放靜脈后， 酌情給予咪達(dá)唑侖 1 2 mg消除患者緊張情緒。藥物準(zhǔn)備包括去甲腎上腺素、去氧腎上腺素 /甲氧明、山莨菪堿、艾司洛爾、尼卡地平、硝酸甘油等；(2) 監(jiān)測(cè)包括五導(dǎo)聯(lián)心電圖、 SpO2 ，老年患者及接受中高危手術(shù)的高血壓患者建議進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。3.2.2 非全身麻醉局部麻醉、麻醉性監(jiān)護(hù) (MAC) 及神經(jīng)阻滯麻醉、硬膜外麻醉所用局麻藥中不建議加入腎上腺素?？蛇m當(dāng)靜脈應(yīng)用小劑量咪達(dá)唑侖

26、、舒芬太尼、右美托咪定等，以減少疼痛及緊張產(chǎn)生的應(yīng)激刺激。3.2.3 全身麻醉誘導(dǎo)及氣管插管(1) 誘導(dǎo)時(shí)靜脈加用利多卡因 1 1.5 mg/kg ，以減少氣管插管反應(yīng)，也可氣管內(nèi)局部噴霧利多卡因或丁卡因，可通過表面麻醉作用，緩解插管對(duì)氣道的直接刺激；(2) 盡量避免采取快速誘導(dǎo)方式， 應(yīng)用相對(duì)足量的阿片類藥物， 并在阿 片類藥物起效高峰期行氣管插管，如芬太尼和舒芬太尼達(dá)峰時(shí)間為 3 5 min ，瑞芬太尼為 1.52.0 min ；(3) 可采用烏拉地爾 0.250.50 mg/kg 和/或艾司洛爾0.21.0mg/kg 抑制插管反應(yīng)；(4) 防止誘導(dǎo)時(shí)低血壓，必要時(shí)采用縮血管藥物提升血壓(

27、如前述 )。3.2.4 術(shù)中目標(biāo)血壓(1) 接受中高危手術(shù)，尤其老年患者和 /或合并冠心病者，建議采用直 接動(dòng)脈測(cè)壓；(2) 術(shù)中血壓波動(dòng)幅度不超過基礎(chǔ)血壓的土 20%。患者年齡v 60歲， BP控制目標(biāo)v 140/90 mmHg ，患者年齡60歲，不伴有糖尿病和慢性 腎病患者，BP控制目標(biāo)v 150/90 mmHg ;(3) 老年患者及合并頸動(dòng)脈狹窄患者，適當(dāng)維持較高的血壓；(4) 術(shù)中控制血壓要考慮患者其他系統(tǒng)合并癥情況， 如合并癥如冠心病 或心臟瓣膜病變等，需要考慮心臟疾患對(duì)血壓管理的特殊要求3.2.5 術(shù)中低血壓處理 不恰當(dāng)?shù)牡脱獕簳?huì)進(jìn)一步增加高血壓患者圍術(shù)期腦卒中、心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)

28、 BP 下降超過基礎(chǔ)值 20% 時(shí)需及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，方法如下 :(1 )及時(shí)補(bǔ)充血容量，采用體位變化或借助監(jiān)測(cè)手段來判斷容量狀態(tài)；(2)選擇血管活性藥物， 并確保容量足夠。 可選擇的藥物包括去甲腎上 腺素、去氧腎上腺素、甲氧明、麻黃素等，用以處理外周血管阻力降低引 起的低血壓。如術(shù)前有心功能不全，酌情輔助多巴胺處理。在尋找低血壓 原因的同時(shí)血壓不滿意者，先行處理低血壓，首選縮血管藥物。3.2.6 術(shù)中高血壓處理首先要預(yù)防高血壓急癥，高血壓患者血管彈性差，容易出現(xiàn)高血壓急 癥。當(dāng) BP 急劇升高超過基礎(chǔ)血壓 30% 應(yīng)即刻處理，在保證麻醉深度足夠 時(shí)應(yīng)用藥物降壓，但應(yīng)注意嚴(yán)格控制劑量及速度，防止低

29、血壓的發(fā)生，選 擇藥物 :(1) 腎上腺素a 1-受體阻滯劑:烏拉地爾，單次靜脈注射0.250.5 mg/kg , 2 min 可重復(fù)，或靜脈泵入 520 mg/h ;(2) 鈣離子通道阻滯劑：尼卡地平，單次靜脈注射520血/kg，或靜脈泵入 0.5 10 ug/(kg min);(3) 伕受體阻滯劑:血壓增高伴心率增快者，可選擇艾司洛爾，單次靜 脈注射0.21 mg/kg 或靜脈泵入 0.150.3 mg/(kg min);也可選擇美 托洛爾，單次靜脈注射 5 mg ， 2 min 可重復(fù)，最多 15 mg 或靜脈泵入 1 2 mg/min ，最多 20 mg ;硝酸酯類:當(dāng)高血壓伴有心肌缺

30、血時(shí)，可靜注硝酸甘油0.20.4卩g/kg，或靜脈泵入硝酸甘油0.55.0 g/(kg min)。3.2.7 氣管導(dǎo)管拔除高血壓患者避免吸痰刺激導(dǎo)致血壓急劇增高，深麻醉狀態(tài)下完成吸引 氣管及口咽部分泌物，待自主呼吸恢復(fù)且節(jié)律規(guī)則 呼吸頻率 (RR)<20 次 /min ， VT>5 mL/kg 、呼吸空氣 SpO2 >95% 、胸腹矛盾呼吸運(yùn)動(dòng)消失 后拔管。注意肌松殘余作用，必要時(shí)給予肌松藥拮抗。拔管后面罩吸氧或 行面罩輔助呼吸，直至完全清醒。3.3 繼發(fā)性高血壓圍術(shù)期管理要點(diǎn)繼發(fā)性高血壓是指血壓升高是某些疾病的一種表現(xiàn)，占所有高血壓的 5%10%，主要見于腎上腺疾病、內(nèi)分泌

31、疾病等。3.3.1 嗜鉻細(xì)胞瘤(1) 術(shù)前準(zhǔn)備 : 2017 國(guó)內(nèi)專家共識(shí)建議， 術(shù)前以控制高血壓、 恢復(fù)血管 內(nèi)容量為目標(biāo)。標(biāo)準(zhǔn) : 坐位 BP 應(yīng)低于 120/80 mmHg ，立位收縮壓 (SBP) 高于90 mmHg ;坐位HR為6070次/min ,立位HR為7080次/min ; 術(shù)前 1 周無新出現(xiàn)的 ECG ST 段或 T 波改變；無頻發(fā)性室性早搏；(2) 術(shù)前明確腫瘤分泌兒茶酚胺類型，為后續(xù)兒茶酚胺補(bǔ)充治療提供指導(dǎo)。注意分泌腎上腺素為主者出現(xiàn)的低血鉀和高血糖問題；(3) 疑似兒茶酚胺心肌病患者需完善超聲心動(dòng)圖、血漿 BNP 及肌鈣蛋 白的測(cè)定；(4) 積極預(yù)防和處理腫瘤切除前

32、的血壓急劇升高和瘤體切除后的血壓 急劇下降。3.3.2 原發(fā)性醛固酮增多癥是由腎上腺皮質(zhì)分泌過多的醛固酮而引起的高血壓和低血鉀綜合征。(1) 術(shù)前糾正電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)鉀;(2) 采用安體舒通抗醛固酮治療控制血壓， 對(duì)血壓控制不滿意者應(yīng)輔以 鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等;(3) 腫瘤切除后，醛固酮分泌急劇減少，常易導(dǎo)致低血壓，需給予升壓藥去甲腎上腺素和 /或去氧腎上腺素及加快輸血輸液， 及時(shí)補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素(靜脈滴注氫化可的松 100 300 mg) ;(4) 術(shù)前有低鉀血癥伴肌無力或肌肉麻痹可延長(zhǎng)非去極化肌松藥的時(shí) 效，肌松藥劑量宜小。3.4 術(shù)后管理3.4.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛原則同冠心病。3

33、.4.2 術(shù)后抗高血壓藥銜接患者恢復(fù)胃腸功能后盡可能早期恢復(fù)術(shù)前口服降壓藥如B-受體阻滯劑，排除低血容量后即可加服 ACEI 和 ARB 類藥物4. 心肌病患者非心臟手術(shù)圍麻醉期管理流程及要點(diǎn)圍術(shù)期最常見的心肌病為擴(kuò)張型心肌病 (dilated cardiomyopathy ， DCM) 、肥厚性心肌病 (hypertrophic cardiomyopathy ， HCM) 、圍產(chǎn)期 心肌病，伴有限制性病理生理改變的繼發(fā)性心肌病如缺血性心肌病 (ischemic cardiomyopathy ， ICM) 。4.1DCMDCM 是一類以左心室或雙心室擴(kuò)大伴收縮功能障礙為特征的心肌 病。是心肌病

34、最常見的類型。4.1.1 術(shù)前評(píng)估若術(shù)前存在EF值低于25%、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)高于20 mmHg、 心指數(shù)(CI)低于2.5 L/(min m2)、低血壓、肺動(dòng)脈高壓、中心靜脈壓(CVP) 增高、惡性心律失常中 1 項(xiàng)或多項(xiàng)，自然猝死率極高，需術(shù)前積極準(zhǔn)備， 禁忌非挽救生命的一切手術(shù)。評(píng)估要點(diǎn)(1) 胸片 : 若存在肺靜脈淤血，肺間質(zhì)或肺泡性肺水腫，需要術(shù)前積極 抗心衰及利尿治療；(2) ECG 及 24 h 動(dòng)態(tài)心電圖判斷是否存在惡性心律失常或高度房室傳 導(dǎo)阻滯，以判斷是否為起搏器或植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 (implantable cardioverter defibrillator

35、 , ICD)指征，防止圍術(shù)期猝死；若伴有U度房 室傳導(dǎo)阻滯、雙束支傳導(dǎo)阻滯、完全左后分支阻滯三者之一時(shí)，無論有無 臨床癥狀，均應(yīng)考慮安裝臨時(shí)起搏器。若合并U度U型、高度或川度房室 傳導(dǎo)阻滯 (atrioventricular block ， AVB) 患者， 推薦植入永久心臟起搏器；(3) 超聲心動(dòng)圖評(píng)估心腔大小、室壁運(yùn)動(dòng)功能、有無附壁血栓、瓣膜功 能，以決定術(shù)前調(diào)整用藥及是否需要抗凝；(4) 檢測(cè) BNP 、 NT-proBNP ，若二者水平顯著升高或居高不降，或降 幅V 30%，預(yù)示圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，暫緩擇期手術(shù)。術(shù)前糾正貧血及電 解質(zhì)、肝腎功能異常；(5) 術(shù)前治療用藥包括B -受體

36、阻滯劑、ACEI類藥物、利尿劑、螺內(nèi)酯、 地高辛等。利尿劑手術(shù)當(dāng)天停用，B -阻滯劑維持使用。若術(shù)前需要抗凝治 療，常采用華法林或達(dá)比加群，根據(jù)接受手術(shù)種類及麻醉方法，選擇合適 的停藥時(shí)間 (華法林 57 d ，達(dá)比加群 23 d) ;(6) 擴(kuò)心病患者ICD指征包括:非缺血性DCM經(jīng)藥物治療后，LVEF< 35%，預(yù)計(jì)生存時(shí)間 1 年以上，狀態(tài)良好的患者 (IB) ;急性心肌梗死 40 d 后LVEFW35%，預(yù)計(jì)生存時(shí)間1年以上。此類患者禁忌接受非挽救生命的 非心臟手術(shù)。4.1.2 麻醉管理原則維持心肌收縮力、優(yōu)化前負(fù)荷，防止后負(fù)荷增加。所有患者均建立有 創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)，酌情建立中心靜脈

37、，必要時(shí)加用微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)如MostCare、Vigileo、TEE/經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)等監(jiān)測(cè)手段。(1) 麻醉方法 : 評(píng)估 DCM 的嚴(yán)重程度及將要接受的術(shù)式，在滿足手術(shù) 的前提下，優(yōu)先選擇椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯。不可避免需要全身麻醉時(shí)， 要緩慢誘導(dǎo)， 選擇對(duì)循環(huán)及肝腎功能影響小、 代謝快的藥物。 若合并心衰， 可考慮建立中心靜脈后在血管活性藥物的輔助下進(jìn)行麻醉;(2) 麻醉管理 : 椎管內(nèi)麻醉平面過高或全麻藥物均可導(dǎo)致不同程度的 心肌抑制及血管擴(kuò)張而出現(xiàn)低血壓，首先應(yīng)用增強(qiáng)心肌收縮力藥物，如多巴胺25 g/(kg min)泵注，可加用適量的血管收縮藥物去甲腎上腺素 (泵注或小劑量

38、單次 )維持血壓平穩(wěn)，慎用去氧腎上腺素及甲氧明。結(jié)合術(shù) 中液體丟失及失血情況，合理補(bǔ)液，避免液體超負(fù)荷。輸血相對(duì)積極，保 證氧供；(3) 盡可能早期拔除氣管導(dǎo)管， 術(shù)后酌情繼續(xù)正性肌力藥物支持， 必要 時(shí)監(jiān)護(hù)室觀察治療。4.2HCMHCM 是一種以左心室肥厚為突出特征的原發(fā)性心肌病。心肌肥厚部位以左心室為常見，右心室少見。室間隔高度肥厚向左心室腔內(nèi)突出，收縮時(shí)引起左心室流出道梗阻者，稱為“肥厚型梗阻性心肌病”(HOCM) o4.2.1 術(shù)前評(píng)估HCM 術(shù)前評(píng)估的主要方面是確定有無左心室流出道梗阻及嚴(yán)重程度，是否具有心臟外科指征，以及通過術(shù)前準(zhǔn)備將術(shù)中及術(shù)后梗阻惡化的可能性降到最低。具體要點(diǎn):(

39、1) 同時(shí)滿足以下 2個(gè)條件者為心外科行室間隔心肌切除適應(yīng)證 : 藥 物治療效果不佳，治療后仍有呼吸困難或胸痛或暈厥、先兆暈厥；靜息 或運(yùn)動(dòng)激發(fā)后，由室間隔肥厚和二尖瓣收縮期前移所致的左心室腔流出道壓差LVOTG >50 mmHg ,SAM(+)。對(duì)部分癥狀較輕(NYHA心功能U級(jí))，LVOTG >50 mmHg，但存在中重度二尖瓣關(guān)閉不全、 房顫或左心房明顯 增大等，也考慮外科手術(shù)；(2) 若患者存在上述心外科處理指征， 接受非心臟手術(shù)時(shí)， 需要相應(yīng)心 外科備臺(tái)，并做好體外循環(huán)準(zhǔn)備；(3) HCM 常合并心肌缺血，且合并肌橋的發(fā)生率高(15%30%)。因此，術(shù)前需要明確其缺血程度

40、及干預(yù)方式，行冠脈 CT 及造影檢查；(4) 若同時(shí)合并右心室心肌肥厚及梗阻 (靜息時(shí)右心室流出道壓差> 25 mmHg) ，則圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)更高，慎重考慮非心臟手術(shù)；(5) HCM 心律失常發(fā)生率高，術(shù)前需進(jìn)行 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖及 2448 h Holter 檢查。對(duì)藥物治療難以控制的癥狀性射血分?jǐn)?shù)降低型心衰 (HFrEF， LVEF<40%) 伴有左束支傳導(dǎo)阻滯且 QRS 間期>130 ms 患者，考慮應(yīng)用心 臟再同步化治療 (cardiac resynchronization therapy ，CRT)治療。若近 期出現(xiàn) 1 次或多次暈厥，并且最大左心室厚度> 30

41、mm, 考慮 ICD 置入；(6) 無梗阻癥狀同一般心衰治療，有梗阻癥狀者主要是緩解癥狀、 預(yù)防 猝死。采用的藥物有B -受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑地爾硫卓。二氫吡啶類 (如硝苯地平 )具有血管擴(kuò)張作用，可加重流出道梗阻，不推薦 使用。合并癥狀性 HFrEF 者，采用 ACEI/ARB 。伴房顫、房撲的 HCM 患 者需要口服華法林抗凝，預(yù)防栓塞。4.2.2 麻醉管理要點(diǎn)圍術(shù)期管理核心為避免外周血管阻力降低、適度抑制心肌收縮力、控 制心率。(1) 在滿足手術(shù)的前提下， 患者條件許可， 優(yōu)先選擇椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯；(2) 避免血壓下降 : 所有患者需要在有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)下完成手術(shù)。術(shù)中

42、血壓降低，排除血容量不足和麻醉過深后，適度應(yīng)用a-受體激動(dòng)劑去氧腎上腺素。禁忌應(yīng)用具有B -受體效應(yīng)的藥物，如麻黃堿、多巴胺、多巴酚丁 胺、腎上腺素等，這類藥物會(huì)增加心肌收縮能力和心率，加重左心室流出 道梗阻。去甲腎上腺素具有B -受體作用，慎重應(yīng)用;(3) 麻醉過程中可酌情使用B -腎上腺素能阻滯劑(艾司洛爾)或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑 (地爾硫卓 )等負(fù)性肌力藥物，在適度心肌抑制的同時(shí)不 降低外周血管阻力或增加心率；(4) 保障充足的循環(huán)血量，防止容量不足惡化左心室流出道壓力階差，加重流出道梗阻，降低每搏輸出量，術(shù)中可應(yīng)用CVP、每搏量變異(SVV)及 TEE/TTE 監(jiān)測(cè)指導(dǎo)容量治療；(

43、5) 全麻氣管插管及拔除氣管導(dǎo)管時(shí)避免強(qiáng)刺激，避免心率增快， 可選擇艾司洛爾輔助。呼吸模式為小潮氣量快頻率方式，避免使用呼氣末正壓 通氣模式。4.3 限制型心肌病 (restrictive cardiomyopathy ， RCM)RCM 是心室壁僵硬度增加、舒張功能降低、充盈受限而產(chǎn)生臨床右 心衰癥狀為特征的一類心肌病，與縮窄性心包炎的臨床表現(xiàn)及血流動(dòng)力學(xué) 改變十分相似，TTE或TEE可鑒別診斷。4.3.1 術(shù)前評(píng)估(1) RCM容易合并心律失常，B -受體阻滯劑有助于減少惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，但特別注意避免心動(dòng)過緩誘發(fā)急性心衰；(2) 合并心衰主要表現(xiàn)為舒張性心衰， 避免進(jìn)行非急診手術(shù)， 避

44、免過度 利尿影響血壓。心衰合并房顫時(shí)可使用洋地黃類。4.3.2 麻醉管理(1)盡可能選擇椎管內(nèi)麻醉及區(qū)域阻滯。 需要全麻者， 誘導(dǎo)過程需緩慢， 避免心肌收縮力抑制，避免低血壓及心率降低，避免過度正壓通氣導(dǎo)致胸 內(nèi)壓力增加出現(xiàn)的靜脈回流減少；對(duì)于心功能不全患者，可選用氯胺酮進(jìn) 行麻醉誘導(dǎo)；(2)RCM 患者的每搏量是固定的，要維持竇性心律，防治心率減慢導(dǎo) 致心衰，避免采用去氧腎上腺素及甲氧明等減慢心率的升壓藥物。術(shù)中出 現(xiàn)低血壓，要應(yīng)用增強(qiáng)心肌收縮力的藥物B -腎上腺素能激動(dòng)劑如去甲腎上 腺素、麻黃堿、多巴胺等，通過增加心肌收縮能力、提高外周血管阻力和 心率來維持血壓；(3) 由于心臟容積受限，

45、前負(fù)荷調(diào)節(jié)能力有限，液體管理需要精細(xì)，須行有創(chuàng)動(dòng)脈壓和中心靜脈壓監(jiān)測(cè)；(4) 拔管期間心率的輕度增快無需處理，維持規(guī)律的呼吸頻率和幅度避免深吸氣和嗆咳。4.4ICMICM 是冠心病的一種特殊類型或晚期階段， 不可避免需要接受非心臟 手術(shù)，包括急診手術(shù)、腫瘤限期手術(shù)等，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)極大。大多患者表現(xiàn) 類似于 DCM ，圍術(shù)期管理需結(jié)合冠心病和 DCM 二者的特點(diǎn)。4.4.1 術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備(1) 術(shù)前進(jìn)行冠脈相關(guān)檢查， 明確冠脈狹窄程度。 術(shù)前可行心肌核素灌 注顯像，判斷心肌存活情況，多學(xué)科共同討論有無冠脈重建指征及重建時(shí) 機(jī)和方式;(2) 術(shù)前行超聲心動(dòng)圖檢查，了解左心室大小、LVEF、有無附壁

46、血栓等。行股動(dòng)脈超聲，為圍術(shù)期可能的 IABP 輔助提供通路依據(jù);(3) 術(shù)前行 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖，必要時(shí)做 2448 h 動(dòng)態(tài)心電圖，明確有 無心律失常及類型;尤其重視出現(xiàn)連續(xù)性室性心律失常的患者，判斷有無 ICD 指征;(4) 測(cè)定心肌酶、肌鈣蛋白及 BNP 及 NT-proBNP ，若有增高，術(shù)前 積極治療。藥物包括B -受體阻滯劑、ACEI/ARB等，盡可能各指標(biāo)呈降低 趨勢(shì)后再考慮手術(shù);(5) 接受抗栓、抗凝治療的患者，做好圍術(shù)期銜接，兼顧栓塞及出血風(fēng) 險(xiǎn)。4.4.2 麻醉管理(1) 優(yōu)先選擇區(qū)域阻滯或椎管內(nèi)麻醉；(2) 麻醉前建立有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)， 根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷大小酌情置入中心靜脈導(dǎo)

47、管維持術(shù)前的血壓、心率狀態(tài)，防止心率過快或過慢；(3) 病情危重者將需要泵注的血管活性藥物連接于中心靜脈管后再行 麻醉。慎用艾司洛爾控制心率，兼顧心功能；可采用去甲腎上腺素泵注0.010.20 g/(kg min)，必要時(shí)加用正性肌力藥如多巴胺25 口g/(kg min);(4) 容量精細(xì)管理，維持 Hb 水平 100 g/L 以上；(5) 預(yù)防和治療心律失常，維持血鉀血鎂正常高限;(6) 酌情術(shù)前貼好體外除顫電極;(7) 接受創(chuàng)傷較大的手術(shù)，術(shù)前放置IABP 鞘管，以備緊急使用;(8) 盡早拔除氣管導(dǎo)管，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛。5. 心律失?；颊叻切呐K手術(shù)圍麻醉期管理流程及要點(diǎn)圍術(shù)期常見的心律失常類型包括

48、房顫、頻發(fā)室早、室上速、房室傳導(dǎo) 阻滯等。5.1 房顫5.1.1 術(shù)前治療及評(píng)估5.1.1.1 控制心室率術(shù)前新發(fā)房顫，手術(shù)盡可能推遲到心室率被控制或轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律； 若為持續(xù)性房顫，術(shù)前控制心室率在100次/min以下。選擇藥物包括B -受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、西地蘭、胺碘酮等。5.1.1.2 房顫患者圍術(shù)期抗凝藥物的調(diào)整房顫由于心房收縮缺乏協(xié)調(diào)促使血液在左心房淤積及血栓形成，導(dǎo)致 的血栓栓塞性卒中是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥。房顫患者抗凝指征包括:準(zhǔn)備進(jìn)行藥物或電復(fù)律；瓣膜病伴房顫；非瓣膜房顫患者，即使是陣發(fā)性房顫， 若CHA2DS2-VASC評(píng)分（附表）男性、1分，女性2分者；有其他抗凝指 征如

49、體循環(huán)栓塞、肺栓塞、機(jī)械瓣置換術(shù)后的房顫患者；孕期房顫。房顫 患者抗凝藥物種類有:華法林、達(dá)比加群酯、利伐沙班。CHA2DS2-VASC 評(píng)分（見表2）5分以上、既往3個(gè)月內(nèi)有卒中史、 合并風(fēng)濕性瓣膜病的房顫患者，若接受中高危出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，需要停用華法林接受橋接治療。橋接方法:術(shù)前5 d停用華法林，停用2 d后幵始靜 脈給予普通肝素（unfractionated heparin ，UFH）或低分子量肝素（low molecular weight heparin ，LMWH）（低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)給予預(yù)防劑量，高 血栓栓塞給予治療劑量）。應(yīng)用LMWH預(yù)防劑量12 h、治療劑量24 h后 進(jìn)行手術(shù)，UF

50、H術(shù)前46 h停止。術(shù)后根據(jù)出凝血狀態(tài)，12 d恢復(fù) LMWH 或 UFH。表2 非瓣膜病房顫血栓危險(xiǎn)度 CHA2DS2-VASC 評(píng)分危險(xiǎn)因素評(píng)分心力Riy/LVEF<40% (C)1髙血壓（H）1年齡皿歲（A）2糖尿?。―）1卒中/血栓形戰(zhàn)2血管性疾病（V）i年齡65-74歲（A）1女性仝）i總分9(2) 新型口服抗凝藥達(dá)比加群酯和利伐沙班用于非瓣膜性房顫患者卒 中的預(yù)防。建議術(shù)前 72 h 停用，低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)后 24 h 恢復(fù)給藥，高出 血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)后4872 h恢復(fù)給藥。腎功能障礙患者停藥時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)。5.1.1.3 房顫患者術(shù)前起搏器指征若存在一次或多次 >5 s 的停搏

51、， 無論有無癥狀， 均考慮心臟起搏器治 療。永久性房顫合并癥狀性心動(dòng)過緩者，術(shù)前需要置入起搏器。房顫表現(xiàn) 為慢且規(guī)則的心室率，表示可能存在完全性房室阻滯，如持續(xù)不恢復(fù)，需 要進(jìn)一步檢查。5.1.2 麻醉管理(1) 根據(jù)術(shù)式及抗凝治療情況決定麻醉方式，優(yōu)先選用區(qū)域阻滯麻醉及椎管內(nèi)麻醉；(2) 建立有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)， 根據(jù)手術(shù)類型及心功能狀態(tài)酌情進(jìn)行中心靜脈 置管；(3) 術(shù)中防止心室率加快，避免低血容量；(4) 陳舊性房顫者若無血流動(dòng)力學(xué)影響，可不予處理；(5) 術(shù)中新發(fā)房顫的處理 如果房顫對(duì)血壓影響顯著，首先提升血壓，根據(jù)患者的心功能及心 室率情況，選擇去甲腎上腺素或去氧腎上腺素，無效者予以心臟電

52、復(fù)律治療 （100 200 J 單相同步 ）; 如果生命體征平穩(wěn)，不合并左心室收縮功能不全 （EFV 40%），首要 應(yīng)用B-受體阻滯劑（艾司洛爾0.5 mg/kg ，靜脈注射時(shí)間>1 min，之后泵 注維持，或靜脈注射美托洛爾 2.55.0 mg ，靜脈注射時(shí)間 >2 min） ，也 可以采用鈣通道阻滯劑 （地爾硫卓 0.25 mg/kg ，靜脈注射時(shí)間 >10 min ， 1520 min可重復(fù)給予）控制心率；若EFv 40%，可選擇小劑量B受體阻 滯劑加胺碘酮 （300 mg 溶于 5%葡萄糖溶液中， 3060 min 內(nèi)靜脈滴注 ） 控制心室率，必要時(shí)加用西地蘭 （首

53、劑 0.25 0.5 mg ，以后每 2 h 可重復(fù) 0.25 mg ，總量不超過 1.5 mg） 。5.2 頻發(fā)室早24 h 動(dòng)態(tài)心電圖室性期前收縮 （PVC） 負(fù)荷占總心搏數(shù) 15% 25% 以 上即為頻發(fā)室早，也有研究認(rèn)為室早次數(shù)>1000次/d。頻發(fā)室早可導(dǎo)致左 心室收縮功能不全。麻醉手術(shù)期間，如出現(xiàn)每分鐘6個(gè)或更多的PVC，反復(fù)出現(xiàn)或者呈現(xiàn)多灶性室性異位節(jié)律，則發(fā)生致命性室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn) 增加，應(yīng)即刻處理5.2.1 術(shù)前評(píng)估及治療(1) 術(shù)前患者ECG提示頻發(fā)室早，建議24 h動(dòng)態(tài)心電圖及超聲心動(dòng)圖進(jìn)一步檢查；(2) 室早患者術(shù)前存在左心室收縮功能下降或心室容量增加， 無癥狀

54、亦 要高度重視，尤其對(duì)于室早 >10 000 次/24 h 的患者，術(shù)前積極治療；(3) 在心內(nèi)科指導(dǎo)下進(jìn)行藥物治療，主要藥物包括B -受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、普羅帕酮、胺碘酮等；(4) 術(shù)前排除電解質(zhì)紊亂， 可口服門冬氨酸鉀鎂片保持血鉀血鎂正常范 圍高限；(5) 對(duì)于癥狀明顯， 且抗心律失常藥物治療無效或患者不能耐受藥物治 療、頻發(fā)室早導(dǎo)致心律失常心肌病、室早導(dǎo)致局灶性室顫需要接受中高危 非心臟手術(shù)的患者，考慮術(shù)前進(jìn)行導(dǎo)管消融治療。5.2.2 麻醉管理(1) 盡可能采用椎管內(nèi)麻醉及區(qū)域阻滯麻醉；(2) 麻醉前進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)，根據(jù)術(shù)式酌情進(jìn)行中心靜脈置管；(3) 術(shù)前頻發(fā)室早

55、對(duì)血流動(dòng)力無影響且沒有持續(xù)加重者，無需積極處 理；(4) 若為術(shù)中新發(fā)室早，積極尋找原因，對(duì)因治療。糾正低鉀、低鎂等電解質(zhì)紊亂；若可疑冠心病，提升血壓保證竇房結(jié)供血；若頻發(fā)室早合并心動(dòng)過緩，可用山莨菪堿適當(dāng)提升心率，還可在保證心率的情況下，選擇伕受體阻滯劑、胺碘酮和/或利多卡因，必要時(shí)持續(xù)泵注。5.3 室上性心動(dòng)過速 (supra-ventricular tachycardia， SVT)SVT 是指起源于希氏束分支以上部位的心動(dòng)過速，包括房性心動(dòng)過速(簡(jiǎn)稱房速 )、心房撲動(dòng) (簡(jiǎn)稱房撲 )、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速 (atrioventricular nodal reentrant tachyc

56、ardia ， AVNRT) 及房室折返性心動(dòng)過速 (atrioventricular reentrant tachycardia ， AVRT) 。房速和房撲多見于器 質(zhì)性心肺疾病患者。室上速發(fā)作期禁忌接受任何非急診手術(shù)。5.3.1 術(shù)前評(píng)估及治療(1) 術(shù)前確保無室上速發(fā)作， 無血流動(dòng)力學(xué)影響。 可行動(dòng)態(tài)心電圖及動(dòng) 態(tài)血壓，判斷心律失常是否影響血壓；(2) 術(shù)前口服藥物包括B -受體阻滯劑、心律平等用至手術(shù)當(dāng)日；(3) 反復(fù)發(fā)作或者對(duì)藥物治療效果不佳的頑固性 AVNRT 患者，建議導(dǎo) 管射頻消融治療；(4) 對(duì)于術(shù)前存在可能需要緊急電復(fù)律的患者， 術(shù)前均要提前放置好體 外除顫電極，以備即刻

57、進(jìn)行電復(fù)律。5.3.2 麻醉管理(1) 術(shù)前充分鎮(zhèn)靜，避免緊張等誘發(fā)因素；(2) 優(yōu)先選用區(qū)域阻滯及椎管內(nèi)麻醉，術(shù)中做好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；(3) 術(shù)中室上速發(fā)作處理:如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，首先采用抑制迷走神 經(jīng)的措施，如頸動(dòng)脈竇按摩或 Valsalva 動(dòng)作；如無效， AVNRT 者給予靜 脈腺苷 (6 mg 快速靜脈注射，無效數(shù)分鐘內(nèi)可給予 12 mg 靜脈推注 )，也 可考慮靜脈應(yīng)用B -受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑。AVRT血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者， 靜脈給予普羅帕酮(1.52 mg/kg緩慢靜脈推注，注射時(shí)間>10 min): 如出現(xiàn)低血壓，采用去氧腎上腺素、甲氧明等處理，不緩解即刻行同步直 流電復(fù)律；(4) 識(shí)別預(yù)激綜合征 : 預(yù)激合并室上性心動(dòng)過速發(fā)作者稱為預(yù)激綜合征(WPW綜合征)。診斷主要靠