非霍奇金淋巴瘤

1、非霍奇金淋巴瘤美國NCCN淋巴瘤治療指南概 述2004年非霍奇金淋巴瘤（NHL） 新發(fā)病例54370例 男性28850例 女性25520例 死亡病例19410例 NHL占每年新發(fā)腫瘤病例數(shù)的第六位，約4%。 NHL占男性腫瘤死亡原因的第6位，女性第7位。WHO淋巴瘤的分類建議主要根據(jù)臨床表現(xiàn) 播散 主要表現(xiàn)為白血病 原發(fā)結外 主要表現(xiàn)淋巴結病變分類 B細胞腫瘤 T細胞和NK細胞腫瘤B細胞腫瘤 前B細胞腫瘤前B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤（急性前B淋巴母細胞白血?。?成熟(外周) B細胞腫瘤慢性B淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤前B淋巴細胞白血病淋漿細胞淋巴瘤脾邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤（絨毛狀淋巴細胞）毛

2、細胞白血病漿細胞骨髓瘤/漿細胞瘤結外邊緣區(qū)B 細胞淋巴瘤MALT型淋巴結邊緣區(qū)B 細胞淋巴瘤（單核細胞樣B 細胞）濾泡性淋巴瘤套細胞淋巴瘤彌漫性大B細胞淋巴瘤 -縱隔大B細胞淋巴瘤 -原發(fā)鞘膜積液淋巴瘤Burkitts淋巴瘤/ Burkitt細胞白血病T細胞和NK細胞腫瘤 前T細胞腫瘤前T淋巴母細胞淋巴瘤/白血?。毙郧癟淋巴母細胞性白血?。?成熟(外周)T細胞腫瘤前T淋巴細胞白血病T顆粒淋巴細胞白血病侵襲性NK細胞白血病成人T細胞淋巴瘤/白血病(HTLV+)結外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型腸病型T細胞淋巴瘤肝脾T細胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤蕈樣霉菌病/Sezary綜合征間變大細胞淋巴瘤，T

3、/裸細胞，原發(fā)皮膚型外周T細胞淋巴瘤,無其他特征血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤間變大細胞性淋巴瘤，T/裸細胞，原發(fā)全身型各組織學類型比例國際淋巴瘤分類計劃：對1403例淋巴瘤分類研究彌漫大B細胞 31%濾泡性 22%小淋巴細胞（CLL型） 6%套細胞型 6%外周T細胞 6%邊緣區(qū)B細胞MALT型 5%余下各亞型均2%分期及分級Cotswold調整后Ann Arbor分期 分期 病變累及部位 病變僅累及單一的淋巴結區(qū) 病變累及橫膈同側兩個以上淋巴結區(qū) 橫膈兩側2個以上的淋巴結區(qū)受侵犯 病變疑侵犯多處淋巴結及以外的部位 大腫塊10cm E 結外播散或單發(fā)結外侵犯 A/B B組：體重減少10%，發(fā)熱，盜

4、汗BINET分期A期：血液中淋巴細胞0.15l09/L，骨髓中淋巴細胞40，無貧血及血小板減少。淋巴結累及區(qū)少于3個B期：A期+淋巴結累及區(qū)（包括肝/脾）3個C期：貧血，男性血紅蛋白110g/L；女性血紅蛋白100g/L，或血小板減少100l09/L。CLL危險度分級 RAI分期分期 描述 危險度分級0 外周血淋巴細胞增多 低 計數(shù)0.15109/L， 骨髓中比例40%I 0期+淋巴結腫大 中II 0-I期+肝和/或脾臟腫大 中III 0-II期+血紅蛋白110g/L 高 紅細胞壓積75% 正常 或不確定PR 正常 正常 正常 陽性 正常 減少50% 減少50% 無關 肝/脾縮小 減少50%

5、減少50% 無關復發(fā)/進展 肝/脾腫大 新病灶 新病灶 或現(xiàn)新病灶 或增大 或增大 復發(fā)NCCN建議等級分類 1類：基于高水平證據(jù)，NCCN有統(tǒng)一共識。 2A類：基于低水平證據(jù)（包括臨床經(jīng)驗），NCCN有統(tǒng)一共識。 2B類：基于低水平證據(jù)（包括臨床經(jīng)驗），NCCN無統(tǒng)一共識。 3類：存在較大爭議。 如非特別證明，所有建議均為2A類。診斷 確立準確的病理學診斷是最重要的一步。 建議行淋巴結部分或全部切除活檢以確立診斷。 細針抽吸（FNA）不足以確立淋巴瘤的初始診斷（盡管對確立復發(fā)已經(jīng)足夠）， FNA檢查不符合成本效益比并可能誤導治療。 針芯活組織檢查同樣不受鼓勵，除非在臨床上這是獲取病理學診斷的

6、唯一安全的手段。 但是在某些情況下，結合形態(tài)學和流式細胞檢查可能可以提供足夠的診斷信息。特別是對于CLL的診斷。 某些情況下還應討論生育問題和精子是否存在精子銀行。CLL/SLL 典型的免疫表型是：CD5+、CD19+、CD23+、CD20、CD43+/-、細胞周期蛋白D1-。 CLL/SLL和套細胞淋巴瘤均為CD 5+的B細胞腫瘤，細胞周期蛋白D1-是區(qū)分兩者的關鍵。 Rai分期在臨床上更加實用，并能夠提示重要的預后信息。 低危險度患者的生存期基本上與同年齡對照組相同。 中危險度患者生存期則稍短。 高危險度患者預后不良，診斷時通常就已經(jīng)需要治療。 檢查 必做：B組癥狀、體格檢查、全血細胞計數(shù)

7、及分類、LDH、綜合代謝評價 反復感染的患者多項免疫球蛋白測定 不是必做的檢查骨髓活檢 提示預后 2微球蛋白 隨訪和監(jiān)測淋巴結病變CT檢查或超聲 對有貧血的患者，排除溶血網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、直接Coombs試驗推薦治療方案 一線化療 福達華（氟達拉濱）利妥昔單抗 FC（福達華，環(huán)磷酰胺） 利妥昔單抗 苯丁酸氮芥（沖擊或持續(xù)） 強的松 CVP（環(huán)磷酰胺，長春新堿，強的松） 二線化療 阿侖珠單抗 PC（噴司他丁，環(huán)磷酰胺） 利妥昔單抗 化療（見上） 阿侖珠單抗或利妥昔單抗濾泡性淋巴瘤 免疫表型：CD10+、 CD5-、CD23+/-、CD20、CD43-，細胞周期蛋白D1-和bcl-2+（90%）。極

8、少數(shù)病例為CD10-、bcl-2- 90%的病例有染色體易位t（14；18），使bcl-2基因表達下調。 濾泡大細胞淋巴瘤（3級濾泡性淋巴瘤）一般按照DLBCL的指南治療 。檢查 必做：B組癥狀、體格檢查、全血細胞計數(shù)及分類、LDH、綜合代謝評價、胸片或胸部CT、腹部/盆腔CT 提高診斷率雙側骨髓活檢 排除有組織轉化的部位鎵掃描 骨髓涂片 2微球蛋白 隱蔽的病變部位PET檢查推薦治療方案 一線治療福達華（氟達拉濱）利妥昔單抗FND（福達華，米托蒽醌，地塞米松） 利妥昔單抗利妥昔單抗苯丁酸氮芥環(huán)磷酰胺CVP（環(huán)磷酰胺，長春新堿，強的松） 利妥昔單抗（類）CHOP 利妥昔單抗（類） 二線治療放射免

9、疫治療自體移植異體移植化學免疫治療（同上）邊緣區(qū)淋巴瘤（MZL） 是一組單獨的疾病。 包括MALT淋巴瘤、淋巴結MZL和脾MZL。 淋巴結MZL與其他全身惰性淋巴瘤治療原則相同（見濾泡性淋巴瘤）。 胃的MALT淋巴瘤與幽門螺旋桿菌（H.pylori）感染有關，根治感染可使腫瘤緩解。 其他的MZLs也與慢性感染有關 。 典型免疫表型是CD10-、 CD5-、CD23-/+、CD20+、CD43-/+、cyclin D1-和bcl-2。 胃MALT淋巴瘤幽門螺旋桿菌染色 。 FISH檢測t（11；18）染色體易位融合AP12和MALT1基因，與胃MALT淋巴瘤抗生素耐藥相關。 脾MZL丙肝病毒檢測

10、檢查 必做：體格檢查、全血細胞計數(shù)及分類、綜合代謝評價、LDH、胸部X線/胸部CT、腹部/盆腔CT 胃MALT淋巴瘤胃腸道內鏡、幽門螺旋桿菌 骨髓活檢骨髓涂片 超聲內鏡 丙肝病毒胃MALT淋巴瘤的治療胃MALT淋巴瘤的治療非胃MALT淋巴瘤的治療套細胞淋巴瘤 免疫組化包括CD10-/+、 CD5+、CD23-/+（極少數(shù)病例為+）、CD20+、CD43+、細胞周期蛋白D1+。 FISH檢測t（11；14），細胞周期蛋白D1基因位點與IgH基因位點并列排列 常規(guī)方法難以緩解 無病生存率和總生存率較短 尚無標準治療檢查 必做：B組癥狀、體格檢查、全血細胞計數(shù)及分類、綜合代謝評價、LDH、胸部正側位

11、X線片/胸部CT、骨髓活檢骨髓涂片、腹部/盆腔CT、結腸鏡檢查 某些病例上消化道內鏡/PET掃描 母細胞變異病例腰椎穿刺排除腦脊液浸潤 尿酸 2微球蛋白推薦治療方案 一線治療利妥昔單抗+大劑量CVAD（環(huán)磷酰胺，長春新堿，阿霉素，地塞米松）與甲氨喋呤+阿糖胞苷交替利妥昔單抗+CHOP利妥昔單抗+EPOCH（足葉乙甙，強的松，長春新堿，環(huán)磷酰胺，阿霉素） 一線鞏固治療ASCT臨床試驗中的異基因移植（非清髓或清髓） 二線治療FC（福達華，環(huán)磷酰胺）利妥昔單抗PCR（噴司他丁，環(huán)磷酰胺，利妥昔單抗）克拉屈濱FCMR（福達華，環(huán)磷酰胺，米托蒽醌，利妥昔單抗）波替單抗DLBCL 成人淋巴腫瘤中最常見的類

12、型 典型免疫表型為CD20+，CD45+，CD3- 與外周T細胞淋巴瘤區(qū)別 T細胞標志 與間變大細胞淋巴瘤區(qū)別CD30 與淋巴母細胞淋巴瘤區(qū)別 TdT、CD79a 一半的DLBCL通過傳統(tǒng)治療治愈檢查 必做：B組癥狀、體格檢查、行為評分、全血細胞計數(shù)及分類、LDH、綜合代謝評價、尿酸、胸部正側位X線片、胸部/腹部/盆腔CT、國際預后指數(shù)評分、單側或雙側骨髓活檢骨髓涂片、超聲心動圖、 2微球蛋白 區(qū)分殘余纖維化包塊和腫瘤組織包塊鎵掃描和PET HIV 淋巴瘤浸潤鼻旁竇、睪丸、腦膜旁、眼眶周圍、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、脊柱旁組織、骨髓、淋巴瘤合并HIV腰椎穿刺推薦治療方案 一線治療利妥昔單抗+CHOP（1類

13、）利妥昔單抗+EPOCH（2B類） 二線治療ICE（異環(huán)磷酰胺，卡鉑，足葉乙甙）DHAP（地塞米松，順鉑，阿糖胞苷）MINE（美斯納，異環(huán)磷酰胺，米托蒽醌，足葉乙甙）ESHAP（足葉乙甙，甲基強的松龍，阿糖胞苷，順鉑）miniBEAM（卡莫司丁，足葉乙甙，阿糖胞苷，苯丙氨酸氮芥）高度侵襲性淋巴瘤 易擴散至骨髓和腦膜 90%的淋巴母細胞淋巴瘤為T細胞型 多數(shù)發(fā)生在青年人 典型表現(xiàn)為縱隔病灶。 Burkitts淋巴瘤：sIg+，CD20+，CD10+，TdT-，Ki67+(100%)，bcl-2-。細胞遺傳學檢查應包括8號染色體易位t(8;22)；t(2;8)；t(8;14)。 B淋巴母細胞淋巴瘤

14、：sIg-，CD10+，CD19+，CD20-/+，TdT+（除非是BL或者是ALL-L3） T淋巴母細胞淋巴瘤：sIg-，CD10-，CD1a+/-，CD2+，CD3-/+，CD4/8+/+，CD7+，CD19/20- ，TdT+檢查 必做：B組癥狀、體格檢查、行為評分、全血細胞計數(shù)及分類、LDH、綜合代謝評價、尿酸、胸部正側位X線片、胸部/腹部/盆腔CT、腰椎穿刺、單側或雙側骨髓活檢骨髓涂片 Burkitts淋巴瘤常與HIV感染有關HIV必做 淋巴母細胞淋巴瘤頭部MRI 2微球蛋白Burkitts淋巴瘤推薦治療方案 低危聯(lián)合化療方案CODOX-M（環(huán)磷酰胺，長春新堿，阿霉素，大劑量甲氨喋呤

15、）HyperCVAD（環(huán)磷酰胺，長春新堿，阿霉素，地塞米松）與甲氨喋呤+阿糖胞苷交替 高危聯(lián)合化療方案CODOX-M/IVAC（環(huán)磷酰胺，長春新堿，阿霉素，大劑量甲氨喋呤+異環(huán)磷酰胺，足葉乙甙，大劑量阿糖胞苷）HyperCVAD（環(huán)磷酰胺，長春新堿，阿霉素，地塞米松）與甲氨喋呤+阿糖胞苷利妥昔單抗 CHOP方案療效欠佳淋巴母細胞淋巴瘤推薦治療方案 HyperCVAD（環(huán)磷酰胺，長春新堿，阿霉素，地塞米松）與甲氨喋呤+阿糖胞苷交替 標準長春新堿/強的松誘導方案繼之強化方案 大劑量阿糖胞苷+利妥昔單抗或大劑量甲氨喋呤+利妥昔單抗 CALGB所有方案AIDS相關B細胞淋巴瘤 合并AIDS的淋巴瘤有：

16、Burkitts淋巴瘤、DLBCL、原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤 CD4細胞計數(shù)較高，只有小部分100： Burkitts淋巴瘤 CD4細胞計數(shù)極低 ：原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤 DLBCL則發(fā)生在以上兩者之間 高效抗逆轉錄病毒治療（HAART），HIV相關淋巴瘤的發(fā)生率已經(jīng)下降 檢查 必做：B組癥狀、體格檢查、行為評分、全血細胞計數(shù)及分類、LDH、綜合代謝評價、尿酸、磷酸、胸部正側位X線片、胸部/腹部/盆腔CT、骨髓活檢骨髓涂片、CD計數(shù)、HIV、病毒負荷 上消化道鋇灌腸或內窺鏡檢查 如有貧血，查大便潛血試驗 腦MRI或頭顱CT 2微球蛋白B細胞腫瘤 前B細胞腫瘤前B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤（急性前B

17、淋巴母細胞白血病） 成熟(外周) B細胞腫瘤慢性B淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤前B淋巴細胞白血病淋漿細胞淋巴瘤脾邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤（絨毛狀淋巴細胞）毛細胞白血病漿細胞骨髓瘤/漿細胞瘤結外邊緣區(qū)B 細胞淋巴瘤MALT型淋巴結邊緣區(qū)B 細胞淋巴瘤（單核細胞樣B 細胞）濾泡性淋巴瘤套細胞淋巴瘤彌漫性大B細胞淋巴瘤 -縱隔大B細胞淋巴瘤 -原發(fā)鞘膜積液淋巴瘤Burkitts淋巴瘤/ Burkitt細胞白血病分期及分級Cotswold調整后Ann Arbor分期 分期 病變累及部位 病變僅累及單一的淋巴結區(qū) 病變累及橫膈同側兩個以上淋巴結區(qū) 橫膈兩側2個以上的淋巴結區(qū)受侵犯 病變疑侵犯多處淋巴結及以外的部位 大腫塊10cm E 結外播散或單發(fā)結外侵犯 A/B B組：體重減少10%，發(fā)熱，盜汗NCCN建議等級分類 1類：基于高水平證據(jù)，NCCN有統(tǒng)一共識。 2A類：基于低水平證據(jù)（包括臨床經(jīng)驗），NCCN有統(tǒng)一共識。 2B類：基于低水平證據(jù)（包括臨床經(jīng)驗），NCCN無統(tǒng)一共識。 3類