CPR指南的改變實用實用教案

1、 數(shù)百位國際數(shù)百位國際(guj)(guj)復蘇科學家和專家對數(shù)千份已經(jīng)過同復蘇科學家和專家對數(shù)千份已經(jīng)過同行審核的發(fā)表物進行評估、討論和辯論。行審核的發(fā)表物進行評估、討論和辯論。 自第一次發(fā)表記錄對心臟驟停患者進行胸外按壓后的存活率的相關研究文自第一次發(fā)表記錄對心臟驟?；颊哌M行胸外按壓后的存活率的相關研究文獻以來，今年已是第獻以來，今年已是第 50 50 周年，復蘇周年，復蘇(f s)(f s)專家和施救者將繼續(xù)致力于減少專家和施救者將繼續(xù)致力于減少因心血管病和中風導致的死亡和殘疾。因心血管病和中風導致的死亡和殘疾。 旁觀者、急救人員和醫(yī)務人員在為心臟驟?；颊哌M行心臟復蘇旁觀者、急救人員和醫(yī)務

2、人員在為心臟驟停患者進行心臟復蘇(f s)(f s)的過的過程中都具有重要作用。程中都具有重要作用。 另外，專業(yè)急救人員可提供出色的心跳驟停間和驟停后護理。另外，專業(yè)急救人員可提供出色的心跳驟停間和驟停后護理。第1頁/共42頁第一頁，共43頁。主要(zhyo)問題 1.實施2005指南后復蘇存活率已上升，但胸外按壓的質(zhì)量仍然需要提高； 2.各個(gg)急救系統(tǒng)(EMS)中的院外心臟驟停存活率相差較大； 3.對于大多數(shù)院外心臟驟停患者，均未由任何旁觀者對其進行心肺復蘇； 2010 美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南中作出了一些更改建議，以嘗試解決這些問題，重視心臟驟停后治療的新建議，以提高心臟

3、驟停的存活率。第2頁/共42頁第二頁，共43頁。美國心臟協(xié)會美國心臟協(xié)會(xihu)(xihu)心血管心血管急救成人生存鏈：五環(huán)急救成人生存鏈：五環(huán)通過在急救成人生存鏈中添加(tin ji)(tin ji)第 5 5 個新環(huán)節(jié)，來強調(diào)心臟驟停后治療的重要性（圖 1 1）。第3頁/共42頁第三頁，共43頁。 實施高級氣道管理后，可繼續(xù)進行胸外按壓（速率為每分鐘至少 100 次）且不必與呼吸同步(tngb)。 可按照每分鐘大約 8 至 10 次呼吸速率進行人工呼吸。 應避免過度通氣。 單人先30次按壓，不做2次通氣成人/兒童/嬰兒(yng r)新生兒單人按壓/通氣=30:2吹氣1秒鐘/次(胸廓抬起

4、)A-B-CA-B-C（開放氣道、人工呼吸、胸外按壓（開放氣道、人工呼吸、胸外按壓(ny)(ny)） 更改為更改為 C-A-B C-A-B（胸外按壓（胸外按壓(ny)(ny)、開放氣道、人、開放氣道、人工呼吸）工呼吸）心肺復蘇程序變化：心肺復蘇程序變化：第4頁/共42頁第四頁，共43頁。理由理由(lyu) 心臟驟停：最高存活率均為有目擊者參與，初始心率：室顫心臟驟停：最高存活率均為有目擊者參與，初始心率：室顫/ /無脈性室速無脈性室速 A-B-C A-B-C程序：開放氣道、人工呼吸、程序：開放氣道、人工呼吸、 尋找尋找/ /裝配裝置、延誤胸外按壓、旁觀者參與率低。裝配裝置、延誤胸外按壓、旁觀者

5、參與率低。 C-A-B C-A-B程序：可盡快胸外按壓，縮短通氣延誤程序：可盡快胸外按壓，縮短通氣延誤( (第一輪第一輪3030次胸外按壓，約次胸外按壓，約1818秒秒) ) 基礎生命支持基礎生命支持(zhch)(zhch)的關鍵操作是胸外按壓和早期除顫的關鍵操作是胸外按壓和早期除顫第5頁/共42頁第五頁，共43頁。重點(zhngdin)內(nèi)容u快速識別心臟(xnzng)驟停u高質(zhì)量CPRuALSu心臟(xnzng)驟停后綜合癥的監(jiān)護第6頁/共42頁第六頁，共43頁。快速(kui s)識別心臟驟停 unresponsive 5 cycles of 30:2No breathing or Not

6、breathing normally(occasional gasps)(approximately 2 min) 去除(q ch)“看、聽和感覺呼吸”第7頁/共42頁第七頁，共43頁。取消取消(qxio)(qxio)看、聽和感覺呼吸看、聽和感覺呼吸 2010(2010(新新) )：取消程序中：取消程序中 看、聽和感覺呼吸看、聽和感覺呼吸 。3030次按壓后，開放氣道并行次按壓后，開放氣道并行2 2次人工呼次人工呼吸。吸。 （2005(2005(舊舊) )：開放氣道，：開放氣道， 看、聽和感覺呼吸看、聽和感覺呼吸 評估呼吸）評估呼吸） 理由理由 首先按壓首先按壓 程序，會在成人無反應或無正常呼

7、吸時實施心肺復蘇。程序，會在成人無反應或無正常呼吸時實施心肺復蘇。 檢查心臟檢查心臟(xnzng)(xnzng)驟停時會快速檢查呼吸。驟停時會快速檢查呼吸。 進行第一輪胸外按壓后，氣道已開放。進行第一輪胸外按壓后，氣道已開放。第8頁/共42頁第八頁，共43頁。繼續(xù)強調(diào)(qing dio)實施高質(zhì)量CPR 成人成人(chng rn)Push fast and hard(100/min,(chng rn)Push fast and hard(100/min,至少至少5cm),5cm), 嬰兒和兒童嬰兒和兒童1/31/3胸前后徑胸前后徑( (嬰兒約嬰兒約4cm,4cm,兒童約兒童約5cm)5cm)

8、每次按壓后胸部回彈每次按壓后胸部回彈 盡可能減少胸外按壓的中斷（按壓中斷盡可能減少胸外按壓的中斷（按壓中斷1010秒）秒） 避免過度通氣避免過度通氣 每每2 2分鐘換人分鐘換人第9頁/共42頁第九頁，共43頁。成人(chng rn)BLS-非專業(yè)施救者 C-A-B而不是A-B-C 按壓(ny)100次/分 按壓(ny)5cm 有能力時，按30:2按壓(ny)和人工呼吸 除非可能發(fā)生窒息性驟停(如溺水)第10頁/共42頁第十頁，共43頁。成人(chng rn)BLS簡化流程第11頁/共42頁第十一頁，共43頁。強調(diào)強調(diào)(qing dio)胸外按壓胸外按壓 旁觀者：未經(jīng)過培訓；經(jīng)過培訓。 未經(jīng)過培

9、訓者：行單純胸外按壓(hands-only) 方法：突然倒下成人(chng rn)患者 1.胸外按壓：在胸部中央，用力快速按壓； 2.按照急救調(diào)度指示操作； 3.直至：AED到達，且可供使用或急救人員或其他施救者接管。 經(jīng)過培訓施救者仍然建議按照 30 次按壓對應 2 次呼吸的比率進行按壓和人工呼吸。第12頁/共42頁第十二頁，共43頁。理由(lyu)： 單純胸外按壓（僅按壓）心肺復蘇對于未經(jīng)培訓的施救者更容易實施，而且更便于調(diào)度員通過電話進行指導。 另外，對于心臟病因?qū)е碌男呐K驟停，單純胸外按壓心肺復蘇或同時(tngsh)進行按壓和人工呼吸的心肺復蘇的存活率相近。第13頁/共42頁第十三頁，

10、共43頁。胸外按壓速率胸外按壓速率(sl)(sl)：每分鐘至少：每分鐘至少100100次次 按壓次數(shù)對ROSC及神經(jīng)系統(tǒng)功能重要； 更多可提高存活率； 每分鐘按壓次數(shù)：由按壓速率/中斷次數(shù)/持續(xù)時間決定； 速率不足或中斷，減少分鐘按壓次數(shù)； 足夠按壓：足夠速率，盡可能減少中斷。 復蘇期間給予的按壓總數(shù)是心臟驟停后存活與否的重要決定因素(yn s)。給予的按壓次數(shù)受按壓速率和按壓比例（進行心肺復蘇過程中實施按壓的總時間）的共同影響。第14頁/共42頁第十四頁，共43頁。胸外按壓胸外按壓(ny)幅度幅度 2010(新)：應將成人胸骨按下至少5厘米。 2005(舊)：應將成人胸骨按下大約4至5厘米。

11、 理由： 按壓-產(chǎn)生血流 增加胸廓內(nèi)壓力 直接壓迫(yp)心臟 2.多個建議幅度，導致理解困難。 3.按壓5厘米比厘米更有效。第15頁/共42頁第十五頁，共43頁。成人(chng rn)BLS-醫(yī)務人員n 應指導非專業(yè)施救者在患者“沒有呼吸或僅僅是喘息”的情況(qngkung)下開始心肺復蘇。n快速識別心臟驟停，啟動EMS，并找到AEDn檢查脈搏10秒n高質(zhì)量心肺復蘇n不建議在通氣過程中用環(huán)狀軟骨加壓nC-A-B而不是A-B-Cn縮短 按壓-電擊時間 和 電擊-按壓時間n加強團隊心肺復蘇第16頁/共42頁第十六頁，共43頁。以團隊形式以團隊形式(xngsh)實施心肺復蘇實施心肺復蘇 2010(

12、 2010(新新) )：BLSBLS流程中傳統(tǒng)步驟是幫助單人施救者區(qū)分操作先流程中傳統(tǒng)步驟是幫助單人施救者區(qū)分操作先后順序的程序。后順序的程序。 強調(diào)以團隊方式給予心肺復蘇，由不同施救者同時完成多強調(diào)以團隊方式給予心肺復蘇，由不同施救者同時完成多個操作。例如，第一名啟動急救系統(tǒng)個操作。例如，第一名啟動急救系統(tǒng)(xtng)(xtng)，第二名胸外按壓，第二名胸外按壓，第三名通氣或找到氣囊面罩呼吸，第四名找到并準備好除顫器。第三名通氣或找到氣囊面罩呼吸，第四名找到并準備好除顫器。 基礎生命支持的醫(yī)務人員培訓不僅應教授個人技能，還應基礎生命支持的醫(yī)務人員培訓不僅應教授個人技能，還應當訓練施救者作為一

13、個高效團隊的一名成員進行工作。當訓練施救者作為一個高效團隊的一名成員進行工作。第17頁/共42頁第十七頁，共43頁。第18頁/共42頁第十八頁，共43頁。電擊電擊(din j)治療治療 20102010指南已更新心律失常除顫和電復律及為心動指南已更新心律失常除顫和電復律及為心動(xn dn)(xn dn)過緩使用起搏器的過緩使用起搏器的新數(shù)據(jù)。新數(shù)據(jù)。 這些數(shù)據(jù)仍然支持這些數(shù)據(jù)仍然支持20052005指南中的建議。指南中的建議。 未對除顫、電復律以及起搏進行重大更改。未對除顫、電復律以及起搏進行重大更改。 強調(diào)在高質(zhì)量心肺復蘇同時早期除顫是提高心臟驟停存活率的關鍵。強調(diào)在高質(zhì)量心肺復蘇同時早期

14、除顫是提高心臟驟停存活率的關鍵。第19頁/共42頁第十九頁，共43頁。先給予電擊先給予電擊(din j)與先進行心與先進行心肺復蘇肺復蘇 建議公共場所安保人員(rnyun)進行第一目擊者心肺復蘇并使用 AED，以提高院外心臟驟停的存活率。 2010(同2005版)：現(xiàn)場有AED，先按壓，并盡快使用AED。 在醫(yī)院和其他機構(gòu)，先按壓，并盡快使用AED。 （為醫(yī)院環(huán)境配備 AED 以便進行早期除顫）院外目擊者是急救人員(rnyun)，則先心肺復蘇(11/2至3鐘)，同時使用AED或心電圖檢查節(jié)律，除顫。 2-3名施救者在場，行心肺復蘇，同時拿到除顫器。 院內(nèi)心臟驟停，有心電監(jiān)護，室顫到給予電擊3m

15、in。兒童使用 AED：兒科型劑量衰減 AED-沒有-使用普通AED。第20頁/共42頁第二十頁，共43頁。理由理由(lyu) 如果發(fā)生心室顫動已有數(shù)分鐘，心肌將耗盡氧氣和能量。進行短時間(shjin)的胸外按壓可為心臟輸送氧氣和能量，提高通過電擊消除心室顫動(除顫)并恢復自主循環(huán)的可能性。 從呼救到急救人員抵達時間(shjin)為4至5分鐘或更長時，先進行心肺復蘇的策略確實可提高心室顫動患者的存活率。第21頁/共42頁第二十一頁，共43頁。自動(zdng)體外除顫儀（AED） AED使院外心跳(xn tio)驟停的搶救成活率可從原來的2%上升到了30%。第22頁/共42頁第二十二頁，共43頁

16、。電極電極(dinj)位置位置 2010(已修改原建議值已修改原建議值)：因為便于擺放和進行培訓，前：因為便于擺放和進行培訓，前-側(cè)側(cè)電極位置是合適的默認電極位置是合適的默認(mrn)電極片位置。電極片位置。 可以根據(jù)個別患者的特征，考慮使用任意三個替代電極片位可以根據(jù)個別患者的特征，考慮使用任意三個替代電極片位置置(前前-后、前后、前-左肩胛以及前左肩胛以及前-右肩胛右肩胛)。 新的數(shù)據(jù)證明，四個電極片位置新的數(shù)據(jù)證明，四個電極片位置(前前-側(cè)、前側(cè)、前-后、前后、前-左肩胛左肩胛以及前以及前-右肩胛右肩胛) 對于治療心房或心室心律失常的效果相同。對于治療心房或心室心律失常的效果相同。 20

17、05(舊舊)：胸部右前方：胸部右前方(鎖骨下鎖骨下)，胸部左下方，即體側(cè)到左，胸部左下方，即體側(cè)到左胸。胸。 其他可接受的電極片位置：右側(cè)和左側(cè)胸壁其他可接受的電極片位置：右側(cè)和左側(cè)胸壁(雙側(cè)腋部雙側(cè)腋部)，左側(cè)電極片放在標準心尖部位置，其他電極片放在右側(cè)或左側(cè)上左側(cè)電極片放在標準心尖部位置，其他電極片放在右側(cè)或左側(cè)上背部。背部。第23頁/共42頁第二十三頁，共43頁。1 次電擊方案(fng n)與 3 次電擊程序 1 次電擊的心肺復蘇技術能夠提高存活率，所以支持進行單次電擊、之后立即進行心肺復蘇而不是連續(xù)電擊以嘗試除顫的建 除顫波形和能量級別 沒有雙相波除顫器，可以使用單相波除顫器， 從業(yè)人

18、員應使用制造商為其對應波形建議的 能量劑量(jling)（120 至 200J） 建議劑量(jling)未知，可以考慮使用最大劑量(jling)進行除顫第24頁/共42頁第二十四頁，共43頁。胸前捶擊胸前捶擊(chu j) 2010(新)：胸前捶擊不應該用于無目擊者的院外心臟驟停。如果除顫器不是(b shi)立即可用，則可以考慮為有目擊者、監(jiān)護下的不穩(wěn)定型室性心動過速(包括無脈性室性心動過速)患者進行胸前捶擊，但不應因此延誤給予心肺復蘇和電擊。 2005(舊)：過去未給出建議。第25頁/共42頁第二十五頁，共43頁。心肺(xn fi)復蘇技術和裝置 到目前為止，尚未發(fā)現(xiàn)用于院外基礎生命支持進行

19、標準的傳統(tǒng)（手動）心肺復蘇時始終具有出色性能的裝置(zhungzh)，而且除了除顫器以外，其他設備都不能一貫地提高院外心臟驟停的長期存活率。 多種機械心肺復蘇裝置(zhungzh)已成為近期臨床研究的重點。使用這些裝置(zhungzh)開始治療（即應用和擺放裝置(zhungzh)）有可能延誤或中斷為心臟驟?；颊邔嵤┬姆螐吞K，所以應對施救者進行培訓以盡可能減少胸外按壓或除顫過程中的中斷，并應該根據(jù)需要進行再培訓。第26頁/共42頁第二十六頁，共43頁。高級心血管生命支持高級心血管生命支持主要主要(zhyo)問題以及更改的總結(jié)問題以及更改的總結(jié) 建議進行二氧化碳波形圖定量分析，以確認并檢測氣管插管

20、的位置和心肺復蘇質(zhì)量。 簡化了傳統(tǒng)心臟驟停流程，并提出了替代的概念性設計流程以強調(diào)高質(zhì)量心肺復蘇的重要性 進一步強調(diào)了生理參數(shù)監(jiān)測以優(yōu)化心肺復蘇質(zhì)量并檢測是否恢復(huf)自主循環(huán)。 不再建議在治療無脈性心電活動(PEA)/心搏停止時常規(guī)性地使用阿托品。第27頁/共42頁第二十七頁，共43頁。高級心血管生命支持高級心血管生命支持(zhch)主要問題及更改的總結(jié)主要問題及更改的總結(jié) 建議輸注增強節(jié)律藥物，作為有癥狀的不穩(wěn)定型心動過緩進行起搏的建議輸注增強節(jié)律藥物，作為有癥狀的不穩(wěn)定型心動過緩進行起搏的替代方法之一。替代方法之一。 建議使用腺苷，因為它不安全，而且在未分化的、規(guī)則的、單型性、建議使

21、用腺苷，因為它不安全，而且在未分化的、規(guī)則的、單型性、寬寬QRS波群心動過速的早期處理中，對于診斷和治療都有幫助。波群心動過速的早期處理中，對于診斷和治療都有幫助。 恢復自主循環(huán)后，在重癥監(jiān)護病房應繼續(xù)進行系統(tǒng)的心臟恢復自主循環(huán)后，在重癥監(jiān)護病房應繼續(xù)進行系統(tǒng)的心臟(xnzng)驟停后治療，同時由專家對患者進行多學科治療并對其神經(jīng)系統(tǒng)和生驟停后治療，同時由專家對患者進行多學科治療并對其神經(jīng)系統(tǒng)和生理狀態(tài)進行評估。這通常包括使用低溫治療。理狀態(tài)進行評估。這通常包括使用低溫治療。第28頁/共42頁第二十八頁，共43頁。環(huán)形成(xngchng)人ALS第29頁/共42頁第二十九頁，共43頁。成人AL

22、S-提高(t go)CPR質(zhì)量 PetCO240mmHg IBP波動，IDBP 20mmHg 靜注/骨內(nèi)用藥 氣管插管(ETCO2監(jiān)測位置(wi zhi) 吸氧，8-10次/分人工呼吸p不再強調(diào)(qing dio)裝置、藥物和其他操作ROSC(ETCO2監(jiān)測監(jiān)測) 建議在圍停搏期為插管患者持續(xù)使用二氧化碳波形圖進行定量分析。目前的應用包括確認氣管插管位置以及根據(jù)呼氣末二氧化碳 (PETCO2) 值監(jiān)護心肺復蘇質(zhì)量和檢測是否恢復自主循環(huán)的建議。第30頁/共42頁第三十頁，共43頁。Post cardiac arrest care 加強的心臟(xnzng)驟停后治療 是2010 2010 美國心臟

23、協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南中的新增部分，為提高在恢復自主循環(huán)后收入院的心臟驟停患者的存活率，應當通過統(tǒng)一的方式實施綜合、結(jié)構(gòu)化、完整、多學科的心臟驟停后治療(zhlio)(zhlio)體系。 強調(diào)應在心肺復蘇的非中斷期間組織高級生命支持操作。 治療(zhlio)(zhlio)應包括心肺復蘇和神經(jīng)系統(tǒng)支持。第31頁/共42頁第三十一頁，共43頁。1. 1. 恢復自主循環(huán)后優(yōu)化心肺功能和重要器官灌注恢復自主循環(huán)后優(yōu)化心肺功能和重要器官灌注2. 2. 轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移/ /運輸?shù)綋碛芯C合心臟驟停后治療系統(tǒng)的重癥監(jiān)護病房運輸?shù)綋碛芯C合心臟驟停后治療系統(tǒng)的重癥監(jiān)護病房3. 3. 識別并治療急性冠狀動脈識別并治

24、療急性冠狀動脈(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)綜合癥綜合癥 (ACS) (ACS) 和其他可逆病因和其他可逆病因4. 4. 控制體溫以促進神經(jīng)功能恢復控制體溫以促進神經(jīng)功能恢復5. 5. 預測、治療和防止多器官功能障礙。預測、治療和防止多器官功能障礙。 （這包括避免過度通氣和（這包括避免過度通氣和氧過多）。氧過多）。心臟驟停后治療的初始目標和長期心臟驟停后治療的初始目標和長期(chngq)(chngq)關關鍵目標鍵目標 high quality CPR,high quality life! high quality CPR,high quality life!第

25、32頁/共42頁第三十二頁，共43頁。急性(jxng)冠狀動脈綜合癥目標： 減少患有急性心肌梗塞患者的心肌壞死范圍，從而保留(boli)左心室功能、防止心力衰竭并減少其他心血管并發(fā)癥。 避免出現(xiàn)主要心臟不良事件：死亡、非致命性心肌梗塞以及需要緊急進行血運重建術。 治療急性冠狀動脈綜合癥的急性致命并發(fā)癥，如心室顫動、無脈性室性心動過速、不穩(wěn)定型心動過速和有癥狀的心動過緩。第33頁/共42頁第三十三頁，共43頁。急性(jxng)冠狀動脈綜合癥 對于因心室顫動發(fā)生院外心臟驟停的患者，建議進行急診血管造影以立即實現(xiàn)梗塞相關動脈的血管再建。 在發(fā)生心臟驟停后即使并未出現(xiàn)明顯(mngxin)的STEMI

26、癥狀，對推測因缺血性心臟病導致心臟驟停的患者在恢復自主循環(huán)后進行冠狀動脈血管造影。 發(fā)生院外心臟驟停后，在進行 PCI 以前患者普遍出現(xiàn)昏迷的臨床表現(xiàn)，不應作為進行血管造影和經(jīng)皮冠狀動脈介入的禁忌癥。第34頁/共42頁第三十四頁，共43頁。復蘇(f s)后低溫治療 ROSC后昏迷者應盡快實施治療性低溫 2010（新）：根據(jù)成人證據(jù)(zhngj)，低溫治療（控制體溫在 32C 至 34C）對于發(fā)生有目擊者的院外心室顫動 (VF) 心臟驟停、并且在進行復蘇后仍然昏迷的青少年可能有益。也可以考慮為在進行心臟驟停復蘇后仍然昏迷的嬰兒和兒童進行低溫治療（控制體溫在32C 至 34C）。第35頁/共42頁第三十五頁，共43頁。常溫治療的預后(yhu)預測 昏迷至少(zhsho)72小時 無瞳孔對光反應 對疼痛無運動反應 無體感誘發(fā)電位撤去生命支持不存在倫理(lnl)問題第36頁/共42頁第三十六頁，共43頁。低溫治療的預后(yhu)預測 低溫(dwn)治療72h后做所有可行的預測可能(knng)可靠的預測停后24h無體感誘發(fā)電位停后3d無角膜反射和瞳孔反射第37頁