腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)的實(shí)踐和探討

1、溫故而知新 可以為師矣LCR發(fā)展的大致步驟 探索階段（91-94）：手術(shù)安全性、可行性，手術(shù)的技術(shù)要求，手術(shù)器械的設(shè)計(jì) 比較階段（94-97）：腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的比較，腹腔鏡手術(shù)與腹腔鏡輔助、手助腹腔鏡手術(shù)的比較，側(cè)重于近期效果 積極開展階段（98-02）：對適應(yīng)證、并發(fā)癥、手術(shù)方式和原則、遠(yuǎn)期療效等進(jìn)行全面的評估總結(jié)提高階段 （02- ）：對出現(xiàn)的問題進(jìn)行思考、研究，提出了一系列的改進(jìn)措施，保證腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸癌治療中得到健康的發(fā)展關(guān)鍵詞1:TME_近10年最熱的話題 1982年 英國學(xué)者Bill Heald提出1998年 TME成為歐洲臨床試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn) 2000年確定TME這一名稱 T

2、otal mesorectal exsicion (TME) Acta Chir Iugosl 2000;47(4 Suppl 1):17-8 關(guān)鍵詞2_直腸系膜 直腸系膜 包繞直腸周圍脂肪結(jié)締組織 直腸系膜腹腔鏡直腸癌手術(shù)禁忌癥 心肺功能不全 肥胖 腫瘤巨大 腹部及盆腔手術(shù)史 急性梗阻患者 疝適應(yīng)證 腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相似。包括結(jié)腸直腸良惡性腫瘤、炎性疾病、多發(fā)性息肉等。 隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)和器械的發(fā)展, 以及麻醉和全身支持水平的提高, 腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證已有很大的擴(kuò)展。禁忌證 腫瘤直徑6 cm 和( 或) 與周圍組織廣泛浸潤; 腹部嚴(yán)重粘連、重度肥胖者、結(jié)腸直腸癌的急癥手術(shù)(

3、如急性梗阻、穿孔等) 和心肺功能不良者為相對手術(shù)禁忌。 全身情況不良手術(shù)的基本原則 手術(shù)操作的無瘤技術(shù)：探查的離心原則，切斷向心的血管和淋巴管，避免牽拉、擠壓腫瘤 足夠的切緣：腫瘤近、遠(yuǎn)端腸管切除應(yīng)有足夠的長度：直腸癌要求近切緣距瘤體15cm以上，遠(yuǎn)切緣距瘤體2.5cm以上手術(shù)的基本原則 整塊切除及徹底的淋巴結(jié)清掃：廣泛清除所屬淋巴引流區(qū)中的所有淋巴結(jié)和脂肪組織 保護(hù)、隔離技術(shù)：切口與腸管的隔離、預(yù)防切口種植TME術(shù)前評估 CT：自問世起就被認(rèn)為是直腸癌術(shù)前明確侵及深度的非常有效的方法。遺憾的是，這尚未經(jīng)證實(shí)。然而有一點(diǎn)是肯定的，在認(rèn)定轉(zhuǎn)移性病變，特別是肝內(nèi)以及腹膜轉(zhuǎn)移方面有巨大的價(jià)值。TME

4、術(shù)前評估 高空間分辨率MRI在分辨腫瘤和直腸周圍筋膜被證明是有用的，它代表了直腸切除術(shù)中四周切除的邊緣。 MRI中特別相控陣表面線圈在直腸癌治療中起著至關(guān)重要的作用。目前相控陣MRI在直腸癌術(shù)前分期最好的方法。 但是術(shù)前評估受到其他因素的影響，淋巴結(jié)的情況值得懷疑，需要更多地研究來說明在這方面MRI的作用 TME術(shù)前評估 直腸腔內(nèi)超聲檢查（TRUS)： TRUS已發(fā)展成為直腸癌患者術(shù)前評估的非常有用的工具。 許多研究提示腔內(nèi)超聲檢查直腸壁受累情況的敏感性和特異性大于90%。TME術(shù)前評估 直腸內(nèi)鏡淋巴閃爍攝影術(shù)：ArnaudArnaud及其同事對已知患直腸癌的病人進(jìn)行術(shù)前評估以尋找淋巴擴(kuò)散的證

5、據(jù)。發(fā)現(xiàn)這一技術(shù)的敏感性為85%,85%,特異性為68%,68%,總的準(zhǔn)確率為76%76%，正預(yù)測值為71%71%，負(fù)預(yù)測值為71%71%。 作者總結(jié)說直腸內(nèi)鏡淋巴閃爍攝影術(shù)是目前評估直腸癌淋巴結(jié)擴(kuò)散的唯一可用的方法。TME術(shù)前評估 術(shù)中超聲：對于惡性腫瘤患者，評價(jià)其肝臟顯然是很重要的。 此外，使用多普勒信號有助于在多脂肪的網(wǎng)膜中定位血管并在腹膜腔內(nèi)搜尋淋巴結(jié)。 Cleveland建議腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)的患者應(yīng)常規(guī)應(yīng)用術(shù)中超聲來評價(jià)病人。 TME Grade Grade 1-good resection (complete)Grade 2-nearly completeGrade 3-inc

6、omplete 手術(shù)方法介紹 腹腔鏡輔助的結(jié)直腸切除術(shù) 手輔助的腹腔鏡下結(jié)直腸切除術(shù) 腹腔鏡下結(jié)直腸切除術(shù)手術(shù)步驟v建立氣腹v建立操作通道v腹腔全面探查v游離結(jié)（直）腸v切斷供應(yīng)血管v切斷腸管v腸吻合建立氣腹應(yīng)考慮的因素 仔細(xì)檢查患者有無手術(shù)史，腹腔粘連以及腸梗阻的可能 向腹腔內(nèi)充氣 充氣參數(shù)設(shè)為最大腹內(nèi)壓15mmHg,15mmHg,在8-12mmHg8-12mmHg的壓力下進(jìn)行手術(shù)。 套管置入 建議使用一次性套管，控制插入深度，放置好第一個套管，放入腹腔鏡檢查有無損傷，根據(jù)套管尺寸，皮膚切口盡量小避免腹壁血管的損傷。建立氣腹應(yīng)考慮的因素 漏氣 突然看不到手術(shù)野常見原因是漏氣，檢查患者腹壁及充

7、氣器上腹腔內(nèi)壓力顯示數(shù)值加以確定 排氣 手術(shù)完畢，應(yīng)完全排出氣體，在腹腔鏡可視下拔出套管，避免套管部位不易察覺的出血，及大網(wǎng)膜和腸袢等從切口部位滑出誘發(fā)疝的可能腹部傷口圖片腹腔鏡直腸癌手術(shù)并發(fā)癥 皮下氣腫 高碳酸血癥 戳孔癌種植轉(zhuǎn)移 疝 靜脈血栓形成手術(shù)并發(fā)癥 結(jié)直腸手術(shù)的共有并發(fā)癥v 術(shù)中出血v 術(shù)中輸尿管、自主神經(jīng)損傷v 術(shù)后腸瘺切口腫瘤種植轉(zhuǎn)移 結(jié)直腸癌開腹手術(shù)的切口復(fù)發(fā)率：1% 腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的切口腫瘤種植轉(zhuǎn)移率v 早期：2%-4%v 5年前：1%-2%v 現(xiàn)在： 0.05）具有可比性。 2 2組術(shù)式及術(shù)中出血情況 腹腔鏡組31例患者中有27例完成了低位或超低位吻合術(shù)，2例患者因肥

8、胖，漏斗型骨盆未能進(jìn)行吻合，行Hartmann術(shù)。其中1例為中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。2例行Miles術(shù)。對照組30例患者中有18例完成了低位或超低位吻合術(shù)，12例患者未能進(jìn)行吻合，其中9例行Miles術(shù)，3例行Hartmann術(shù)，統(tǒng)計(jì)學(xué)（x2=9.70，P0.01）差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔鏡組保肛率明顯高于對照組。腹腔鏡組術(shù)中出血情況（t=3.28,p0.005）差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)中出血明顯少于對照組。 表2 2組術(shù)式及術(shù)中出血情況的比較 3.28*9.70*t或x2186.7 58.718/12對照組50.3 11.329/2腹腔鏡組吻合/未吻合術(shù)中出血量（ml)術(shù)式*P0.05 術(shù)后并發(fā)癥情況 腹腔

9、鏡組29例吻合病人無吻合口漏發(fā)生，對照組有3例因吻合口漏而行轉(zhuǎn)流手術(shù)。腹腔鏡組泌尿系感染及肺感染各有1例，對照組無肺感染而有2例泌尿系感染，腹腔鏡組無出血，腸梗阻及傷口感染病例。而對照組有4例骶前靜脈叢及吻合口出血、3例腸梗阻，其中1例因保守治療無效而再開腹手術(shù)，2例因傷口感染而需換藥治療。腹腔鏡組有1例皮下氣腫并發(fā)癥，這是其特有的并發(fā)癥。表3 2組并發(fā)癥情況01皮下氣腫20傷口感染30腸梗阻40出血01肺感染21泌尿系感染30吻合口瘺對照組腹腔鏡并發(fā)癥2組患者術(shù)后恢復(fù)情況 腹腔鏡組患者術(shù)后進(jìn)食時(shí)間及需止痛劑時(shí)間與對照組相比差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)食時(shí)間明顯早于對照組（P0.05），而術(shù)后疼痛明顯

10、輕于對照組（P0.05）。 表2 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較 0.07312.8 1.979.9 1.73住院時(shí)間0.0084.5 1.852.5 1.03止痛劑時(shí)間0.0053.65 1.152.42 1.05進(jìn)食時(shí)間p對照組腹腔鏡表5 腫瘤下切緣與切除淋巴結(jié)數(shù)目的比較0.09*9.54*t1.03*1.54*F12.11 1.861.17 1.03對照組11.08 1.833.25 1.28腹腔鏡組淋巴結(jié)（枚）切緣（cm)*p0.10 *p0.05*切緣與切除淋巴結(jié)數(shù)目 腹腔鏡組腫瘤下切緣長度與對照組相比差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，切緣長度大于對照組(p0.05)。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià) 衛(wèi)生成本：直接成本

11、，間接成本，成本/效果，增殖分析 從單個治療費(fèi)用整體分析：LCR的費(fèi)用比常規(guī)手術(shù)高，尤其在開始階段衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià) 從單個治療費(fèi)用細(xì)分：藥品費(fèi)用比例低，住院費(fèi)用比例低，手術(shù)、操作、檢查等費(fèi)用比例高 綜合分析的結(jié)果：LCR的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效果好，符合當(dāng)前我國醫(yī)療體制改革的大方向，醫(yī)院、患者都能從中受益人員配備在LCRLCR手術(shù)中的意義 腹腔鏡TME的手術(shù)涉及二方面的知識和技能v 熟練的腹腔鏡手術(shù)操作的特殊技能v 結(jié)直腸外科手術(shù)的專業(yè)知識普遍存在的問題v 肝膽專業(yè)、掌握了腹腔鏡技術(shù)的醫(yī)生做LCR手術(shù)v 胃腸專業(yè)、腹腔鏡技術(shù)不全面的醫(yī)生做LCR手術(shù)合理的配備 應(yīng)是二者的有機(jī)結(jié)合v 胃腸?？漆t(yī)生：掌控手術(shù)的

12、基本原則，包括適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)入路、局部解剖分離、吻合技術(shù)、無瘤技術(shù)等v 腹腔鏡?？漆t(yī)生：鏡下精細(xì)操作，保證手術(shù)計(jì)劃的準(zhǔn)確落實(shí)，最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生小結(jié)(一) 腹腔鏡TME手術(shù)目前在全世界范圍內(nèi)獲得了較廣泛開展，最近一項(xiàng)包括個研究中心（例）的薈萃分析結(jié)果顯 示 ， 腹 腔 鏡 結(jié) 直 腸 癌 手 術(shù) 清 掃 淋 巴 結(jié) 數(shù) 目 比 開 腹 多.32.14枚，平均遠(yuǎn)切緣距離為4.6cm，符合腫瘤根治原則。 提示腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)不管是在術(shù)中操作還是在患者長期生存方面都與開腹手術(shù)相似，嚴(yán)格遵循了腫瘤根治原則。小結(jié)(二) 外科原則及手術(shù)目的沒有改變，所改變的僅僅是技術(shù)手段和手術(shù)方式、方法。

13、辯證地選擇手術(shù)指征：手術(shù)指征及既相對于病人的病情，也相對于術(shù)者的臨床技能。 正確認(rèn)識中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)：中轉(zhuǎn)開腹只是手術(shù)方式由首選向次選的轉(zhuǎn)變，并非手術(shù)治療的失敗。 綜合考慮病人利益和社會經(jīng)濟(jì)效益 謝 謝LCR發(fā)展的大致步驟 探索階段（91-94）：手術(shù)安全性、可行性，手術(shù)的技術(shù)要求，手術(shù)器械的設(shè)計(jì) 比較階段（94-97）：腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的比較，腹腔鏡手術(shù)與腹腔鏡輔助、手助腹腔鏡手術(shù)的比較，側(cè)重于近期效果 積極開展階段（98-02）：對適應(yīng)證、并發(fā)癥、手術(shù)方式和原則、遠(yuǎn)期療效等進(jìn)行全面的評估總結(jié)提高階段 （02- ）：對出現(xiàn)的問題進(jìn)行思考、研究，提出了一系列的改進(jìn)措施，保證腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸癌

14、治療中得到健康的發(fā)展關(guān)鍵詞1:TME_近10年最熱的話題 1982年 英國學(xué)者Bill Heald提出1998年 TME成為歐洲臨床試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn) 2000年確定TME這一名稱 Total mesorectal exsicion (TME) Acta Chir Iugosl 2000;47(4 Suppl 1):17-8腹腔鏡直腸癌手術(shù)禁忌癥 心肺功能不全 肥胖 腫瘤巨大 腹部及盆腔手術(shù)史 急性梗阻患者 疝手術(shù)的基本原則 整塊切除及徹底的淋巴結(jié)清掃：廣泛清除所屬淋巴引流區(qū)中的所有淋巴結(jié)和脂肪組織 保護(hù)、隔離技術(shù)：切口與腸管的隔離、預(yù)防切口種植TME術(shù)前評估 高空間分辨率MRI在分辨腫瘤和直腸周圍筋

15、膜被證明是有用的，它代表了直腸切除術(shù)中四周切除的邊緣。 MRI中特別相控陣表面線圈在直腸癌治療中起著至關(guān)重要的作用。目前相控陣MRI在直腸癌術(shù)前分期最好的方法。 但是術(shù)前評估受到其他因素的影響，淋巴結(jié)的情況值得懷疑，需要更多地研究來說明在這方面MRI的作用 建立氣腹應(yīng)考慮的因素 漏氣 突然看不到手術(shù)野常見原因是漏氣，檢查患者腹壁及充氣器上腹腔內(nèi)壓力顯示數(shù)值加以確定 排氣 手術(shù)完畢，應(yīng)完全排出氣體，在腹腔鏡可視下拔出套管，避免套管部位不易察覺的出血，及大網(wǎng)膜和腸袢等從切口部位滑出誘發(fā)疝的可能 結(jié) 果 表1 2組一般資料的比較 -0.783.14-1.540.17F或X2011(36.67)19(63.33)068.0 8.311/1930對照組010(32.26)21(67.7