篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)

1、篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià) 對(duì)篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)，除考慮方法本身對(duì)篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)，除考慮方法本身的安全和操作上的簡單、快速、方便及價(jià)格低廉的安全和操作上的簡單、快速、方便及價(jià)格低廉等因素外，還要考慮試驗(yàn)的真實(shí)性、可靠性及收等因素外，還要考慮試驗(yàn)的真實(shí)性、可靠性及收益三個(gè)方面。益三個(gè)方面。真實(shí)性真實(shí)性可靠性可靠性收益收益 黃金標(biāo)準(zhǔn)黃金標(biāo)準(zhǔn) 病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)( (組織活檢和尸體解剖組織活檢和尸體解剖) ) 外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)或特殊的影像診斷外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)或特殊的影像診斷 長期臨床隨訪結(jié)果長期臨床隨訪結(jié)果 公認(rèn)地綜合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)公認(rèn)地綜合臨床

2、診斷標(biāo)準(zhǔn) 金標(biāo)準(zhǔn)是相對(duì)的，選擇應(yīng)結(jié)合臨床具體情況金標(biāo)準(zhǔn)是相對(duì)的，選擇應(yīng)結(jié)合臨床具體情況評(píng)價(jià)篩檢試驗(yàn)的指標(biāo)評(píng)價(jià)篩檢試驗(yàn)的四格表評(píng)價(jià)篩檢試驗(yàn)的四格表 黃金標(biāo)準(zhǔn)黃金標(biāo)準(zhǔn)篩檢試驗(yàn)篩檢試驗(yàn) 病例組病例組 非病例組非病例組 合計(jì)合計(jì) 合計(jì)合計(jì) 靈敏度靈敏度=a/a+c100 陽性預(yù)測值陽性預(yù)測值=a/a+b 100特異度特異度=d/b+d 100 陰性預(yù)測值陰性預(yù)測值=d/c+d 100準(zhǔn)確度準(zhǔn)確度=a+d/a+b+c+d 100 患病率患病率=a+c/a+b+c+d 100 靈敏度指篩檢方法能將實(shí)際有病的人正確地判為患者靈敏度指篩檢方法能將實(shí)際有病的人正確地判為患者的能力的能力(a/a+c) (a/a+

3、c) 100 100 ； 假陰性率，又稱漏診率是指篩檢方法能將實(shí)際有病的假陰性率，又稱漏診率是指篩檢方法能將實(shí)際有病的人錯(cuò)判為非患者的比例人錯(cuò)判為非患者的比例(c/a+c) (c/a+c) 100 100；。是是 否否陽性陽性ab陰性陰性cd真實(shí)性真實(shí)性 特異度指篩檢試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際無病的人正確判為非患特異度指篩檢試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際無病的人正確判為非患者的比例者的比例(d/b+d) (d/b+d) 100 100 ； 假陽性率，又稱誤診率指篩檢試驗(yàn)將實(shí)際無病的人假陽性率，又稱誤診率指篩檢試驗(yàn)將實(shí)際無病的人錯(cuò)判為患者的比例錯(cuò)判為患者的比例(b/b+d) (b/b+d) 100 100 ； 假陽性率假陽性率

4、1 1特異度。特異度。是是 否否陽性陽性ab陰性陰性cd 某人應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（某人應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（ELISAELISA）檢測血清中癌胚抗原（檢測血清中癌胚抗原（CEACEA）以篩檢結(jié)、直）以篩檢結(jié)、直腸癌。應(yīng)用該篩檢試驗(yàn)對(duì)部分結(jié)、直腸癌病腸癌。應(yīng)用該篩檢試驗(yàn)對(duì)部分結(jié)、直腸癌病人和正常人血清中的人和正常人血清中的CEACEA進(jìn)行檢測，結(jié)果如進(jìn)行檢測，結(jié)果如下表。下表。結(jié)、直腸癌病人與正常人血清結(jié)、直腸癌病人與正常人血清CEACEA測定結(jié)果測定結(jié)果陽性陰性假陰性率假陰性率=1-Se=3/17=17.65%假陽性率假陽性率=1-Sp=2/101=1.98%陽性預(yù)測值陽性預(yù)測值=14/

5、16=87.5陰性預(yù)測值陰性預(yù)測值=99/102=97.06靈敏度和特異度的特點(diǎn)靈敏度和特異度的特點(diǎn)可靠性可靠性 指經(jīng)篩檢后能使多少原來未發(fā)現(xiàn)的病指經(jīng)篩檢后能使多少原來未發(fā)現(xiàn)的病人得到診斷和治療。人得到診斷和治療。 評(píng)價(jià)指標(biāo)：評(píng)價(jià)指標(biāo)：陽性預(yù)測值陽性預(yù)測值陰性預(yù)測值陰性預(yù)測值篩檢試驗(yàn)的收益篩檢試驗(yàn)的收益預(yù)測值預(yù)測值 預(yù)測值的影響因素預(yù)測值的影響因素 肝細(xì)胞癌病人血清中小扁豆凝集素結(jié)合肝細(xì)胞癌病人血清中小扁豆凝集素結(jié)合型型1 1- -抗胰蛋白酶（抗胰蛋白酶（LCA- LCA- 1 1 ATAT）占總）占總 1 1 ATAT的百分率明顯高于正常人。應(yīng)用的百分率明顯高于正常人。應(yīng)用LCA- LCA-

6、 1 1 ATAT檢測來篩檢肝細(xì)胞癌時(shí)，確定不同檢測來篩檢肝細(xì)胞癌時(shí)，確定不同的篩檢陽性標(biāo)準(zhǔn)將有不同的靈敏度和特異度，的篩檢陽性標(biāo)準(zhǔn)將有不同的靈敏度和特異度，兩者關(guān)系如下表。兩者關(guān)系如下表。不同診斷陽性標(biāo)準(zhǔn)條件下的靈敏度和特異度不同診斷陽性標(biāo)準(zhǔn)條件下的靈敏度和特異度陽性標(biāo)準(zhǔn)陽性標(biāo)準(zhǔn)（ LCA- 1 AT百分率）百分率）靈敏度靈敏度 特異度特異度15100.0083.241699.0090.001797.6993.121896.4296.211995.0099.002091.45100.00 現(xiàn)某市工業(yè)區(qū)的肝癌現(xiàn)患率為現(xiàn)某市工業(yè)區(qū)的肝癌現(xiàn)患率為40/1040/10萬，萬，市效區(qū)為市效區(qū)為20/1

7、020/10萬。根據(jù)上述資料，若分別萬。根據(jù)上述資料，若分別選用選用1616和和1919作為診斷陽性標(biāo)準(zhǔn)，分別在作為診斷陽性標(biāo)準(zhǔn)，分別在兩區(qū)各篩檢兩區(qū)各篩檢5050萬人。請(qǐng)計(jì)算不同條件下（不萬人。請(qǐng)計(jì)算不同條件下（不同陽性標(biāo)準(zhǔn)、不同現(xiàn)患率人群）的預(yù)期篩檢同陽性標(biāo)準(zhǔn)、不同現(xiàn)患率人群）的預(yù)期篩檢結(jié)果和陽性預(yù)測值。結(jié)果和陽性預(yù)測值。陽性標(biāo)準(zhǔn)陽性標(biāo)準(zhǔn)1616時(shí)時(shí)PVPV（+ +）：）：Se=99.00,Sp=90.00Se=99.00,Sp=90.00工業(yè)區(qū)（工業(yè)區(qū)（P=40/10P=40/10萬）萬） 肝癌病人肝癌病人 正常人正常人 合計(jì)合計(jì)+ + 198 198 49980 50178 49980

8、 50178- - 2 2 449820 449822 449820 449822 Total 200 Total 200 499800 499800 50 50萬萬 PV + =0.39% PV + =0.39%市效區(qū)（市效區(qū)（P=20/10P=20/10萬）萬） 肝癌病人肝癌病人 正常人正常人 合計(jì)合計(jì)+ + 99 99 49990 49990 50089 50089- - 1 1 449910 449911 449910 449911 Total 100 Total 100 499900 499900 50 50萬萬 PV + =0.20% PV + =0.20%陽性標(biāo)準(zhǔn)陽性標(biāo)準(zhǔn)1919

9、時(shí)時(shí)PVPV（+ +）：）：Se=95.00,Sp=99.00Se=95.00,Sp=99.00工業(yè)區(qū)（工業(yè)區(qū)（P=40/10P=40/10萬）萬） 肝癌病人肝癌病人 正常人正常人合計(jì)合計(jì)+ + 190 190 4998 5188 4998 5188- - 10 10 494802 494812 494802 494812 Total 200 Total 200 499800 4998005050萬萬 PV + =3.66% PV + =3.66%市效區(qū)（市效區(qū)（P=20/10P=20/10萬）萬） 肝癌病人肝癌病人 正常人正常人 合計(jì)合計(jì)+ + 95 95 4999 5094 4999 50

10、94- - 5 5 494901 494906 494901 494906 Total 100 Total 100 499900 499900 50 50萬萬 PV + =1.86% PV + =1.86%患病率：當(dāng)患病率：當(dāng)SeSe、SpSp不變時(shí)，不同患病率的不變時(shí)，不同患病率的人群中，預(yù)測值不同?；疾÷嗜巳褐校A(yù)測值不同。患病率低時(shí)低時(shí)，PVPV（+ +）下降下降；患病率；患病率高時(shí)高時(shí)，PVPV（+ +）上升上升。在患病率穩(wěn)定時(shí)，在患病率穩(wěn)定時(shí)，SeSe升高升高，PVPV（+ +）下降下降。在患病率穩(wěn)定時(shí)，在患病率穩(wěn)定時(shí)，SpSp升高升高，PVPV（+ +）上升上升。預(yù)測值的影響因素預(yù)

11、測值的影響因素預(yù)測值的計(jì)算預(yù)測值的計(jì)算 患病率靈敏度患病率靈敏度患病率靈敏度患病率靈敏度(1-(1-患病率患病率)(1)(1特異度特異度) )PV + =PV + = (1-(1-患病率患病率) )特異度特異度(1-(1-患病率患病率) )特異度患病率特異度患病率 (1 (1靈敏度靈敏度) )PV + =PV + =陽性預(yù)測值陽性預(yù)測值陰性預(yù)測值陰性預(yù)測值篩檢和診斷試驗(yàn)的指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)篩檢和診斷試驗(yàn)的指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)：試驗(yàn)的指標(biāo)試驗(yàn)的指標(biāo)血糖值血糖值 篩檢指標(biāo)確定之后，就應(yīng)該確定一個(gè)陽篩檢指標(biāo)確定之后，就應(yīng)該確定一個(gè)陽性標(biāo)準(zhǔn)（或界限）用以區(qū)別正常與異常（病性標(biāo)準(zhǔn)（或界限）用以區(qū)別正常與異常（病人或非病人

12、）。人或非病人）。 理想狀態(tài)下，病人和非病人之間應(yīng)有一理想狀態(tài)下，病人和非病人之間應(yīng)有一嚴(yán)格的界限，將病人與非病人完全區(qū)分開來。嚴(yán)格的界限，將病人與非病人完全區(qū)分開來。而實(shí)際上，正常人與病人的數(shù)值經(jīng)常有重疊而實(shí)際上，正常人與病人的數(shù)值經(jīng)常有重疊的現(xiàn)象。見下圖。的現(xiàn)象。見下圖。篩檢試驗(yàn)的判定標(biāo)準(zhǔn)篩檢試驗(yàn)的判定標(biāo)準(zhǔn)若用正態(tài)曲線圖表示：若用正態(tài)曲線圖表示：無病有病 正常病人A BC返回返回 但實(shí)際上這種情況是很少見到的，而更多見到的卻但實(shí)際上這種情況是很少見到的，而更多見到的卻是正常人與病人分布處于相互重疊狀態(tài)，只是程度不同是正常人與病人分布處于相互重疊狀態(tài)，只是程度不同而已。當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果呈連續(xù)性數(shù)據(jù)

13、時(shí)，區(qū)分正常與異常的而已。當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果呈連續(xù)性數(shù)據(jù)時(shí)，區(qū)分正常與異常的臨界點(diǎn)的確定將會(huì)出現(xiàn)不同臨界點(diǎn)下試驗(yàn)的靈敏度和特臨界點(diǎn)的確定將會(huì)出現(xiàn)不同臨界點(diǎn)下試驗(yàn)的靈敏度和特異度，異度，如圖所示如圖所示：A：靈敏度最高：靈敏度最高=100，漏診率，漏診率=0，誤診率最高。，誤診率最高。B：特異度最高：特異度最高=100，誤診率，誤診率=0，漏診率最高。，漏診率最高。C：靈敏度：靈敏度=特異度，漏診率特異度，漏診率=誤診率誤診率=50 在臨床診斷過程中，我們究竟應(yīng)將診斷標(biāo)在臨床診斷過程中，我們究竟應(yīng)將診斷標(biāo)準(zhǔn)定在何處較理想呢？這需要依據(jù)疾病本身的準(zhǔn)定在何處較理想呢？這需要依據(jù)疾病本身的特點(diǎn)及診斷的目的來加

14、以確定。通常確定診斷特點(diǎn)及診斷的目的來加以確定。通常確定診斷界限需依據(jù)以下界限需依據(jù)以下原則：原則：a)當(dāng)假陽性及假陰性的重要性相等時(shí)，一般可當(dāng)假陽性及假陰性的重要性相等時(shí)，一般可把診斷標(biāo)準(zhǔn)定在把診斷標(biāo)準(zhǔn)定在靈敏度靈敏度=特異度特異度的分界限處；的分界限處；b)b)當(dāng)漏診可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，或當(dāng)有幾個(gè)診斷假設(shè)時(shí)，當(dāng)漏診可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，或當(dāng)有幾個(gè)診斷假設(shè)時(shí)，為排除某病的診斷或用于篩檢無癥狀病人而該病的發(fā)為排除某病的診斷或用于篩檢無癥狀病人而該病的發(fā)病率又較低時(shí)，此時(shí)應(yīng)選擇靈敏度高的診斷標(biāo)準(zhǔn)；病率又較低時(shí)，此時(shí)應(yīng)選擇靈敏度高的診斷標(biāo)準(zhǔn)；標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)左移，準(zhǔn)左移，此時(shí)特異度下降，假陽性率上升，導(dǎo)致篩檢此時(shí)

15、特異度下降，假陽性率上升，導(dǎo)致篩檢成本高；成本高；無病無病有病有病 正常正常病人病人A BCc)c)對(duì)于治療效果不理想，進(jìn)一步確診和治療費(fèi)用較昂對(duì)于治療效果不理想，進(jìn)一步確診和治療費(fèi)用較昂貴，易導(dǎo)致對(duì)病人精神及肉體上的嚴(yán)重危害或?yàn)榱擞觅F，易導(dǎo)致對(duì)病人精神及肉體上的嚴(yán)重危害或?yàn)榱擞糜诳隙ㄔ\斷時(shí)，此時(shí)應(yīng)選擇特異度高的診斷標(biāo)準(zhǔn)。于肯定診斷時(shí)，此時(shí)應(yīng)選擇特異度高的診斷標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)右移，準(zhǔn)右移，其代價(jià)是靈敏度下降，假陰性率上升，漏診其代價(jià)是靈敏度下降，假陰性率上升，漏診率上升。率上升。無病無病有病有病 正常正常病人病人A BC（parallel test)parallel test)提高篩檢試驗(yàn)質(zhì)量的方

16、法提高篩檢試驗(yàn)質(zhì)量的方法l 陽性結(jié)果判斷陽性結(jié)果判斷-各項(xiàng)均為各項(xiàng)均為“+” +” 時(shí)，即診斷為時(shí)，即診斷為“+” +” ；l 陰性結(jié)果判斷陰性結(jié)果判斷-只要有一只要有一項(xiàng)為項(xiàng)為“-” -” ，即診斷為，即診斷為 “ “-” -” 。 由此可見，串聯(lián)聯(lián)合試驗(yàn)提高了診斷試驗(yàn)由此可見，串聯(lián)聯(lián)合試驗(yàn)提高了診斷試驗(yàn)的特異度和陽性預(yù)測值，但同時(shí)降低了靈敏的特異度和陽性預(yù)測值，但同時(shí)降低了靈敏度和陰性預(yù)測值，也就是說串聯(lián)試驗(yàn)降低了度和陰性預(yù)測值，也就是說串聯(lián)試驗(yàn)降低了假陽性率，即誤診率，但漏診會(huì)隨之上升。假陽性率，即誤診率，但漏診會(huì)隨之上升。所以，當(dāng)臨床醫(yī)師所用的各項(xiàng)單項(xiàng)試驗(yàn)的特所以，當(dāng)臨床醫(yī)師所用的各項(xiàng)

17、單項(xiàng)試驗(yàn)的特異度均不高時(shí)，采用異度均不高時(shí)，采用 串聯(lián)試驗(yàn)最合適，該種串聯(lián)試驗(yàn)最合適，該種方法臨床上主要用于慢性病的診斷方法臨床上主要用于慢性病的診斷. . 當(dāng)病人急需確診，或是某種試驗(yàn)較昂貴當(dāng)病人急需確診，或是某種試驗(yàn)較昂貴或有創(chuàng)傷具有危險(xiǎn)性，多先使用簡單、安或有創(chuàng)傷具有危險(xiǎn)性，多先使用簡單、安全的試驗(yàn)，認(rèn)為有可疑時(shí)，再進(jìn)一步做昂全的試驗(yàn)，認(rèn)為有可疑時(shí)，再進(jìn)一步做昂貴或有創(chuàng)傷的試驗(yàn)，一般先需做特異度高貴或有創(chuàng)傷的試驗(yàn)，一般先需做特異度高的單項(xiàng)試驗(yàn)，后做特異度低的單項(xiàng)試驗(yàn)，的單項(xiàng)試驗(yàn)，后做特異度低的單項(xiàng)試驗(yàn)，這樣，可使接受兩種試驗(yàn)的病例數(shù)減少，這樣，可使接受兩種試驗(yàn)的病例數(shù)減少，減少工作量。減少工作量。l 陽性結(jié)果判斷陽性結(jié)果判斷-只要有一項(xiàng)為只要有一項(xiàng)為“+”+”時(shí)就判斷為時(shí)就判斷為“+” +” 。l 陰性結(jié)果判斷陰性結(jié)果判斷-所有均所有均為為“-” -” 時(shí)，就判斷為時(shí)，就判斷為“-” -” 。 由此可見，并聯(lián)聯(lián)合試驗(yàn)提高診斷試驗(yàn)由此可見，并聯(lián)聯(lián)合試驗(yàn)提高診斷試驗(yàn)靈敏度和陰性預(yù)測值，但同時(shí)降低了特異度靈敏度和陰性預(yù)測值，但同時(shí)降低了特異度及陽性預(yù)測值，漏診率下降，假陽性上升，及陽性預(yù)測值，漏診率下降，假陽性上升，誤診率上升。當(dāng)臨床醫(yī)生面臨著需要一種很誤診率上升。當(dāng)臨床醫(yī)生面臨著需要一種很敏感的試驗(yàn)，而手中只有兩項(xiàng)