胰腺癌診治指南

1、會計學1胰腺癌診治指南胰腺癌診治指南 2008 2008：WHOWHO統(tǒng)計，全球發(fā)病統(tǒng)計，全球發(fā)病率占率占1313位，死亡率排第位，死亡率排第7 7位。位。 2013 2013：美國統(tǒng)計，每年新：美國統(tǒng)計，每年新發(fā)病例男性排第發(fā)病例男性排第1010位，女性位，女性排第排第9 9位。位。 2012 2012：中國，發(fā)病率排第：中國，發(fā)病率排第7 7位，死亡率排第位，死亡率排第6 6位。位。全球呈快速上升趨勢。全球呈快速上升趨勢。胰腺癌發(fā)病狀況胰腺癌發(fā)病狀況胰腺癌發(fā)病狀況胰腺癌發(fā)病狀況一一. .概述概述三三. .臨床表現(xiàn)及檢查技術(shù)臨床表現(xiàn)及檢查技術(shù)五五. .診療流程診療流程胰胰腺腺癌癌二二. .病

2、理類型、分期病理類型、分期四四. .治療治療提提 綱綱 一一. .概述概述 一一. .概述概述 Category 1：有高級別證據(jù)支持，所有專家達成共識推薦；：有高級別證據(jù)支持，所有專家達成共識推薦；Category 2A ：有較低級別證據(jù)支持，所有專家達成共識推薦；：有較低級別證據(jù)支持，所有專家達成共識推薦；Category 2B ：有較低級別證據(jù)支持，部分專家達成共識推薦；：有較低級別證據(jù)支持，部分專家達成共識推薦；Category 3 ：任何級別證據(jù)支持，存在較大爭議。：任何級別證據(jù)支持，存在較大爭議。除有特別標識外，本指南均為除有特別標識外，本指南均為Category 2A 級別推薦。

3、級別推薦。 一一. .概述概述多發(fā)生在胰頭部多發(fā)生在胰頭部好發(fā)于好發(fā)于40歲以上歲以上男性比女性多見男性比女性多見發(fā)病率明顯增高發(fā)病率明顯增高 一一. .概述概述發(fā)病隱匿、進展迅速；發(fā)病隱匿、進展迅速；生物學特性：早期轉(zhuǎn)移生物學特性：早期轉(zhuǎn)移（約（約60%60%確診時已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移）確診時已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移） 早期診斷困難，早期發(fā)現(xiàn)率早期診斷困難，早期發(fā)現(xiàn)率3%3%， 手術(shù)切除率僅為手術(shù)切除率僅為15%15%（中位生存期（中位生存期1515個月，術(shù)后個月，術(shù)后5 5年生存率年生存率5%5%）治療效果及預后極差，平均中位生存時間僅治療效果及預后極差，平均中位生存時間僅6 6個月，個月， 5 5年生存

4、率為年生存率為1%1%3%3%。 一一. .概述概述胰腺癌胰腺癌肥胖肥胖吸煙吸煙酗酒酗酒其它其它糖尿病糖尿病慢性胰慢性胰腺炎腺炎一一. .概述概述三三. .臨床表現(xiàn)及檢查技術(shù)臨床表現(xiàn)及檢查技術(shù)五五. .診療流程診療流程胰胰腺腺癌癌二二. .病理類型、分期病理類型、分期四四. .治療治療提提 綱綱 TNMTNM及病理分期系統(tǒng)及病理分期系統(tǒng)(AJCC(AJCC第七版第七版)一一. .概述概述三三. .臨床表現(xiàn)及檢查技術(shù)臨床表現(xiàn)及檢查技術(shù)五五. .診療流程診療流程胰胰腺腺癌癌二二. .病理類型、分期病理類型、分期四四. .治療治療提提 綱綱 疼痛疼痛1上腹部或腰背部疼痛上腹部或腰背部疼痛 （常見的首

5、發(fā)癥狀）（常見的首發(fā)癥狀）可呈束帶狀分布可呈束帶狀分布少數(shù)病人可無疼痛少數(shù)病人可無疼痛臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 黃疸黃疸 2梗阻性黃疸梗阻性黃疸 （胰頭癌最主要臨床表現(xiàn)）（胰頭癌最主要臨床表現(xiàn)）黃疸呈進行性加重黃疸呈進行性加重（伴皮膚瘙癢）（伴皮膚瘙癢）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 體重下降體重下降3納差、乏力納差、乏力體重減輕體重減輕晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 消化道癥狀消化道癥狀4食欲不振食欲不振腹脹、消化不良腹脹、消化不良腹瀉或便秘等腹瀉或便秘等臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2. 膽囊腫大1. 肝臟增大4.腹水征陽性3.上腹部腫塊5. 其他臨床表現(xiàn)：體征臨床表現(xiàn)：體征 影像學檢查影像學檢查 實驗室檢

6、查實驗室檢查組織病理學與組織病理學與 細胞學檢查細胞學檢查血清生化學檢查血清生化學檢查 免疫學檢查免疫學檢查 ( (腫瘤相關抗原腫瘤相關抗原CEACEA、CA199CA199等等) )腹部超聲腹部超聲CTCTMRIMRI內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡超聲PET-CTPET-CTERCPERCP等等“金標準金標準”檢查技術(shù)檢查技術(shù)血清血清 生化學檢查生化學檢查早期無特異性血生化指標改變早期無特異性血生化指標改變血清膽紅素和結(jié)合膽紅素升高血清膽紅素和結(jié)合膽紅素升高堿性磷酸酶、轉(zhuǎn)氨酶升高堿性磷酸酶、轉(zhuǎn)氨酶升高尿膽紅素陽性等尿膽紅素陽性等檢查技術(shù)檢查技術(shù)免疫學檢查免疫學檢查CA19-9CA19-9 目前最常用于胰腺癌的

7、輔助診斷和術(shù)后隨訪；目前最常用于胰腺癌的輔助診斷和術(shù)后隨訪；是判斷術(shù)后腫瘤復發(fā)、評估放化療效果的重要手段；是判斷術(shù)后腫瘤復發(fā)、評估放化療效果的重要手段；診斷胰腺癌的診斷胰腺癌的敏感性敏感性為為79% 79% 81%81%；特異性特異性為為82% 82% 90%90%其他腫瘤標記物：其他腫瘤標記物：CEACEA、CA50CA50、CA24-2CA24-2等等聯(lián)合檢測可提高診斷的敏感性及特異性。聯(lián)合檢測可提高診斷的敏感性及特異性。檢查技術(shù)檢查技術(shù)腹部腹部超聲超聲 初篩檢查：梗阻部位，病變性質(zhì)等作出初步評估；可顯示肝內(nèi)、外膽管擴張，膽囊脹大，胰頭部占位病變等。敏感性及特異性不高，診斷價值有限。CT

8、疑有胰腺腫瘤病人的疑有胰腺腫瘤病人的首選首選影像學檢查。平掃增強影像學檢查。平掃增強（胰腺動態(tài)薄層增強掃描及三維重建胰腺動態(tài)薄層增強掃描及三維重建）能準確描述腫瘤大小、部位）能準確描述腫瘤大小、部位及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特別是與周圍血管的結(jié)構(gòu)關系等。及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特別是與周圍血管的結(jié)構(gòu)關系等。MRI與與CTCT同等重要，參數(shù)要求同同等重要，參數(shù)要求同CTCT。在排除及檢測肝轉(zhuǎn)移病灶方面，敏感性及特異性優(yōu)于在排除及檢測肝轉(zhuǎn)移病灶方面，敏感性及特異性優(yōu)于CTCT。檢查技術(shù)檢查技術(shù)內(nèi)鏡內(nèi)鏡超聲超聲優(yōu)于普通超聲，可發(fā)現(xiàn)優(yōu)于普通超聲，可發(fā)現(xiàn)1cm1cm腫瘤，對評估大血管腫瘤，對評估大血管受侵犯程度敏感性高；

9、是目前對胰頭癌受侵犯程度敏感性高；是目前對胰頭癌TNTN分期最敏感檢查手段；分期最敏感檢查手段；可作為評估腫瘤可切除性的可靠依據(jù)；可作為評估腫瘤可切除性的可靠依據(jù)；準確性受操作者技術(shù)及經(jīng)驗水平影響較大。準確性受操作者技術(shù)及經(jīng)驗水平影響較大。PET-CT不可替代胰腺不可替代胰腺CTCT或或MRIMRI；作為補充，作為補充，對排除及檢測遠處轉(zhuǎn)移對排除及檢測遠處轉(zhuǎn)移方面具有優(yōu)勢；方面具有優(yōu)勢；對原發(fā)病灶較大、疑有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、及對原發(fā)病灶較大、疑有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、及CA19-9CA19-9顯著增高者，推顯著增高者，推薦應用。薦應用。MRCPERCPPTCDMRCPMRCP重點了解膽道系統(tǒng)全貌；重點

10、了解膽道系統(tǒng)全貌；ERCP/PTCDERCP/PTCD多用于多用于術(shù)前減黃。術(shù)前減黃。檢查技術(shù)檢查技術(shù)確診胰腺癌的唯一依據(jù)和確診胰腺癌的唯一依據(jù)和“金標準金標準”影像診斷明確無需病理：影像診斷明確無需病理：對于影像學診斷明確、具有手術(shù)對于影像學診斷明確、具有手術(shù)指征者，行切除術(shù)前無需病理學診斷；亦不應因等待病理學指征者，行切除術(shù)前無需病理學診斷；亦不應因等待病理學診斷而延誤手術(shù)。診斷而延誤手術(shù)。放化療者必須有病理：放化療者必須有病理：對于擬行新輔助化療或病灶不可切對于擬行新輔助化療或病灶不可切除擬行放化療者，治療前需明確病理學診斷。除擬行放化療者，治療前需明確病理學診斷。檢查技術(shù)檢查技術(shù): :

11、病理病理 手術(shù)手術(shù) 脫落脫落 細胞學檢查細胞學檢查 穿刺活檢術(shù)穿刺活檢術(shù) 直視下活檢直視下活檢獲取診斷可靠方法獲取診斷可靠方法 胰管細胞刷檢胰管細胞刷檢胰液收集檢查胰液收集檢查腹腔積液化驗等腹腔積液化驗等 超聲或超聲或CT引導下引導下經(jīng)皮細針穿刺細胞學檢查經(jīng)皮細針穿刺細胞學檢查陽性率可達陽性率可達80% 腹腔鏡探查腹腔鏡探查不建議常規(guī)應用不建議常規(guī)應用檢查技術(shù)：病理檢查技術(shù)：病理一一. .概述概述三三. .臨床表現(xiàn)及檢查技術(shù)臨床表現(xiàn)及檢查技術(shù)五五. .診療流程診療流程胰胰腺腺癌癌二二. .病理類型、分期病理類型、分期四四. .治療治療提提 綱綱多學科綜合診療模式（多學科綜合診療模式（MDT）外

12、科治療外科治療姑息治療姑息治療術(shù)后輔助治療術(shù)后輔助治療不可切除的局部進展期或轉(zhuǎn)移性不可切除的局部進展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌的治療胰腺癌的治療治治 療療MDT會診會診討論討論評估評估反饋反饋單科單科實施實施個體個體化方化方案案內(nèi)科內(nèi)科外科外科影像科影像科病理科病理科腫瘤科腫瘤科介入科介入科放療科放療科護理等護理等治治 療療在在MDTMDT模式下，完成診斷及鑒別診斷，模式下，完成診斷及鑒別診斷， 評估病灶的可切除性。評估病灶的可切除性。 肝臟腫大肝臟腫大 胰腺癌可切除性的評估標準胰腺癌可切除性的評估標準1 可切除（可切除（resectableresectable）可能切除（可能切除（borderline

13、 resectableborderline resectable）不可切除（不可切除（unresectable)unresectable)治治 療療1可切除（可切除（resectableresectable）2可能切除（可能切除（borderline resectableborderline resectable）無遠處轉(zhuǎn)移。無遠處轉(zhuǎn)移。影像學檢查顯示腸系膜上靜脈或門靜脈形態(tài)結(jié)構(gòu)正常。影像學檢查顯示腸系膜上靜脈或門靜脈形態(tài)結(jié)構(gòu)正常。腹腔動脈干、肝動脈、腸系膜上動脈周圍脂肪境界清晰。腹腔動脈干、肝動脈、腸系膜上動脈周圍脂肪境界清晰。無遠處轉(zhuǎn)移。無遠處轉(zhuǎn)移。腸系膜上靜脈或門靜脈腸系膜上靜脈或門靜脈

14、局限受累局限受累，狹窄、扭曲或閉塞，但其遠近端正常，狹窄、扭曲或閉塞，但其遠近端正常，可切除重建?？汕谐亟?。腫瘤包裹胃十二指腸動脈或肝動脈局限性包裹，但未浸潤至腹腔動脈干。腫瘤包裹胃十二指腸動脈或肝動脈局限性包裹，但未浸潤至腹腔動脈干。腫瘤腫瘤緊貼腸系膜上動脈，但未超過緊貼腸系膜上動脈，但未超過半周半周180180。治治 療療3不可切除（不可切除（resectableresectable）胰頭癌：胰頭癌：遠處轉(zhuǎn)移。遠處轉(zhuǎn)移。腸系膜上動脈包裹腸系膜上動脈包裹180180，腫瘤緊貼腹腔動脈干。，腫瘤緊貼腹腔動脈干。腸系膜上靜脈或門靜脈受累，不可切除重建。腸系膜上靜脈或門靜脈受累，不可切除重建。主

15、動脈或下腔靜脈浸潤或包裹。主動脈或下腔靜脈浸潤或包裹。胰胰體尾體尾癌：癌：遠處轉(zhuǎn)移。遠處轉(zhuǎn)移。腸系膜上動脈或腹腔動脈干包裹腸系膜上動脈或腹腔動脈干包裹180180。腸系膜上靜脈或門靜脈受累，不可切除重建。腸系膜上靜脈或門靜脈受累，不可切除重建。主動脈受浸潤。主動脈受浸潤。 手術(shù)切除范圍以外手術(shù)切除范圍以外 存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 應視為不可切除應視為不可切除 腹主動脈旁、腹腔腹主動脈旁、腹腔動脈干周圍及腸系動脈干周圍及腸系膜上動脈左側(cè)淋巴膜上動脈左側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者結(jié)轉(zhuǎn)移者（視為（視為M1）治治 療療術(shù)前膽道引流術(shù)前膽道引流2術(shù)前通過膽道引流可緩解梗阻性黃疸；術(shù)前通過膽道引流可緩解梗阻性

16、黃疸；在改善病人肝功能、降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率方在改善病人肝功能、降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率方面，其有效性及必要性面，其有效性及必要性存在爭議存在爭議；不建議術(shù)前常規(guī)行膽道引流。不建議術(shù)前常規(guī)行膽道引流。內(nèi)鏡支架內(nèi)鏡支架PTCDPTCD治治 療療胰腺癌不同切除術(shù)式的范圍及定義胰腺癌不同切除術(shù)式的范圍及定義3根據(jù)腫瘤位置及切除范圍，對不同范圍的胰腺切除術(shù)式做出根據(jù)腫瘤位置及切除范圍，對不同范圍的胰腺切除術(shù)式做出相應界定，以利于學術(shù)交流和總結(jié)；相應界定，以利于學術(shù)交流和總結(jié)；胰腺癌切除范圍有別于淋巴結(jié)清掃范圍，兩者宜分別予以描胰腺癌切除范圍有別于淋巴結(jié)清掃范圍，兩者宜分別予以描述及

17、定義。述及定義。治治 療療標準的胰十二標準的胰十二指腸切除術(shù)指腸切除術(shù)胰腺癌胰腺癌 不同切除術(shù)式不同切除術(shù)式標準的遠側(cè)胰標準的遠側(cè)胰腺切除術(shù)腺切除術(shù)標準的全胰腺標準的全胰腺切除術(shù)切除術(shù)擴大的胰十二擴大的胰十二指腸切除術(shù)指腸切除術(shù)擴大的遠側(cè)胰擴大的遠側(cè)胰腺切除術(shù)腺切除術(shù)擴大的全胰腺擴大的全胰腺切除術(shù)切除術(shù)123456治治 療療1標準的胰十二指腸切除術(shù)標準的胰十二指腸切除術(shù)范圍包括胰頭及鉤突，十二指腸及第一段空腸，膽囊及膽總管范圍包括胰頭及鉤突，十二指腸及第一段空腸，膽囊及膽總管，淋巴結(jié)清掃；，淋巴結(jié)清掃；可包括胃竇及幽門，部分結(jié)腸系膜；可包括胃竇及幽門，部分結(jié)腸系膜；不包括結(jié)腸切除。不包括結(jié)腸切

18、除。2擴大的胰十二指腸切除術(shù)擴大的胰十二指腸切除術(shù)標準切除范圍基礎上，包括下述任一器官切除：標準切除范圍基礎上，包括下述任一器官切除：胃切除范圍超出胃竇或遠側(cè)胃切除范圍超出胃竇或遠側(cè)1/21/2；部分結(jié)腸系膜及結(jié)腸切除；第一段以；部分結(jié)腸系膜及結(jié)腸切除；第一段以上范圍的空腸切除；部分門靜脈、腸系膜上靜脈或腸系膜下靜脈切除；上范圍的空腸切除；部分門靜脈、腸系膜上靜脈或腸系膜下靜脈切除；部分肝動脈、腹腔動脈干或腸系膜上動脈切除；部分下腔靜脈切除；右部分肝動脈、腹腔動脈干或腸系膜上動脈切除；部分下腔靜脈切除；右腎上腺切除；右腎及其血管切除；肝部分切除；部分膈肌切除。腎上腺切除；右腎及其血管切除；肝部

19、分切除；部分膈肌切除。治治 療療3標準的遠側(cè)胰腺切除術(shù)標準的遠側(cè)胰腺切除術(shù)范圍包括胰腺體尾部，脾及脾動靜脈，淋巴結(jié)清掃；范圍包括胰腺體尾部，脾及脾動靜脈，淋巴結(jié)清掃；可包括可包括GerotaGerota筋膜，部分結(jié)腸系膜；筋膜，部分結(jié)腸系膜；不包括結(jié)腸切除。不包括結(jié)腸切除。4擴大的遠側(cè)胰腺切除術(shù)擴大的遠側(cè)胰腺切除術(shù)標準切除范圍基礎上，包括下述任一器官切除：標準切除范圍基礎上，包括下述任一器官切除：任何范圍的胃切除；部分結(jié)腸系膜及結(jié)腸切除；任何范圍的小腸切任何范圍的胃切除；部分結(jié)腸系膜及結(jié)腸切除；任何范圍的小腸切除；部分門靜脈、腸系膜上靜脈或腸系膜下靜脈切除；部分肝動脈、除；部分門靜脈、腸系膜上

20、靜脈或腸系膜下靜脈切除；部分肝動脈、腹腔動脈干或腸系膜上動脈切除切除；部分下腔靜脈切除；左腎上腺腹腔動脈干或腸系膜上動脈切除切除；部分下腔靜脈切除；左腎上腺切除；左腎及其血管切除；肝部分切除；部分膈肌切除。切除；左腎及其血管切除；肝部分切除；部分膈肌切除。治治 療療5標準的全胰腺切除術(shù)標準的全胰腺切除術(shù)范圍包括胰頭部、頸部及體尾部，十二指腸及第一段空范圍包括胰頭部、頸部及體尾部，十二指腸及第一段空腸，膽囊及膽總管，脾及脾動靜脈，淋巴結(jié)清掃；腸，膽囊及膽總管，脾及脾動靜脈，淋巴結(jié)清掃；可包括胃竇及幽門，可包括胃竇及幽門， GerotaGerota筋膜，部分結(jié)腸系膜；筋膜，部分結(jié)腸系膜；不包括結(jié)腸

21、切除。不包括結(jié)腸切除。6擴大的全胰腺切除術(shù)擴大的全胰腺切除術(shù)標準切除范圍基礎上，包括下述任一器官切除：標準切除范圍基礎上，包括下述任一器官切除：胃切除范圍超出胃竇或遠側(cè)胃切除范圍超出胃竇或遠側(cè)1/21/2；部分結(jié)腸系膜及結(jié)腸切除；第一段以；部分結(jié)腸系膜及結(jié)腸切除；第一段以上范圍的空腸切除；部分門靜脈、腸系膜上靜脈或腸系膜下靜脈切除；上范圍的空腸切除；部分門靜脈、腸系膜上靜脈或腸系膜下靜脈切除；部分肝動脈、腹腔動脈干或腸系膜上動脈切除；部分下腔靜脈切除；右部分肝動脈、腹腔動脈干或腸系膜上動脈切除；部分下腔靜脈切除；右或左腎上腺切除；腎及其血管切除；肝部分切除；部分膈肌切除?；蜃竽I上腺切除；腎及其

22、血管切除；肝部分切除；部分膈肌切除。治治 療療因標準術(shù)式亦包括其他臟器切除，不建議再應用因標準術(shù)式亦包括其他臟器切除，不建議再應用“聯(lián)合聯(lián)合臟器切除臟器切除”之稱謂。之稱謂。上述擴大的胰腺切除術(shù)式，標本應整塊切除上述擴大的胰腺切除術(shù)式，標本應整塊切除(en-bloc)(en-bloc)通過擴大切除，應做到肉眼切緣陰性通過擴大切除，應做到肉眼切緣陰性(R0(R0或或R1)R1)；擴大切除術(shù)式的應用指征目前尚缺乏高級別證據(jù)支持擴大切除術(shù)式的應用指征目前尚缺乏高級別證據(jù)支持治治 療療胰頭癌及胰體尾癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍胰頭癌及胰體尾癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍4 胰周淋巴結(jié)分組胰周淋巴結(jié)分組( (日本

23、胰腺協(xié)會日本胰腺協(xié)會) ) 治治 療療前瞻性研究表明：擴大的淋巴結(jié)清掃與標準手術(shù)相比，前者雖前瞻性研究表明：擴大的淋巴結(jié)清掃與標準手術(shù)相比，前者雖 未顯著增加病人圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，但未能改善未顯著增加病人圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，但未能改善 病人預后；因此，不建議常規(guī)進行擴大的腹膜后淋巴結(jié)清掃。病人預后；因此，不建議常規(guī)進行擴大的腹膜后淋巴結(jié)清掃。除臨床研究外，建議行標準的淋巴結(jié)清掃。除臨床研究外，建議行標準的淋巴結(jié)清掃。治治 療療1胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)標準標準的淋巴結(jié)清掃范圍的淋巴結(jié)清掃范圍 胰十二指腸切除術(shù)標準的淋巴結(jié)清掃范圍胰十二指腸切除術(shù)標準

24、的淋巴結(jié)清掃范圍( (灰色表示灰色表示) ) 完整切除鉤突，腸系膜上動脈右完整切除鉤突，腸系膜上動脈右側(cè)側(cè)180180做到骨骼化；做到骨骼化；上述上述( (左側(cè)灰色左側(cè)灰色) )淋巴結(jié)與標本整淋巴結(jié)與標本整塊切除；塊切除；不建議常規(guī)清掃肝動脈后方不建議常規(guī)清掃肝動脈后方(No.8p)(No.8p)及及腹主動脈旁腹主動脈旁(No.16b1)(No.16b1)淋巴結(jié)；淋巴結(jié)；不建議清掃腹腔動脈干不建議清掃腹腔動脈干(No.9)(No.9)、胃左動、胃左動脈脈(No.7)(No.7)及脾動脈周圍及脾動脈周圍(No.11)(No.11)淋巴結(jié)淋巴結(jié)不建議全周清掃腸系膜上動脈周圍淋巴不建議全周清掃腸系膜

25、上動脈周圍淋巴結(jié)結(jié)(No.14d-c)(No.14d-c)治治 療療2胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)擴大擴大的淋巴結(jié)清掃范圍的淋巴結(jié)清掃范圍在標準清掃范圍基礎上，清掃在標準清掃范圍基礎上，清掃No.8pNo.8p、No.9No.9、No.12aNo.12a、No.12pNo.12p、No.14a-dNo.14a-d、No.16a2,16b1No.16a2,16b1淋巴結(jié)。淋巴結(jié)。清掃范圍上至肝門，下至腸系膜下動脈起始部，右至右腎門，左清掃范圍上至肝門，下至腸系膜下動脈起始部，右至右腎門，左至腹主動脈左側(cè)緣，完成該區(qū)域內(nèi)淋巴及神經(jīng)、結(jié)蹄組織等的清掃。至腹主動脈左側(cè)緣，完成該區(qū)域

26、內(nèi)淋巴及神經(jīng)、結(jié)蹄組織等的清掃。治治 療療3胰體尾癌切除術(shù)胰體尾癌切除術(shù)標準標準的淋巴結(jié)清掃范圍的淋巴結(jié)清掃范圍 胰體尾癌切除術(shù)標準的淋巴結(jié)清掃范圍胰體尾癌切除術(shù)標準的淋巴結(jié)清掃范圍( (灰色表示灰色表示) ) 診斷明確的胰體診斷明確的胰體尾癌病人，應行尾癌病人，應行不保留脾臟不保留脾臟的胰的胰體尾切除術(shù)體尾切除術(shù)治治 療療4胰體尾癌切除術(shù)胰體尾癌切除術(shù)擴大擴大的淋巴結(jié)清掃范圍的淋巴結(jié)清掃范圍在標準清掃范圍基礎上，清掃肝總動脈周圍淋巴結(jié)在標準清掃范圍基礎上，清掃肝總動脈周圍淋巴結(jié)(No.8)(No.8)、腹腔動脈干周圍淋巴結(jié)腹腔動脈干周圍淋巴結(jié)(No.9)(No.9)、腸系膜上動脈周圍淋巴結(jié)、

27、腸系膜上動脈周圍淋巴結(jié)(No.14a-d)(No.14a-d)、腹主動脈旁淋巴結(jié)、腹主動脈旁淋巴結(jié)(No.16a2,16b1)(No.16a2,16b1)。治治 療療可能切除可能切除的胰腺癌的治療的胰腺癌的治療5 建議采用建議采用NCCNNCCN指南的定義標準指南的定義標準判斷依據(jù)為術(shù)前胰腺判斷依據(jù)為術(shù)前胰腺CTCT或或MRIMRI，主要依據(jù)為是否有，主要依據(jù)為是否有腸系膜上靜腸系膜上靜脈、門靜脈受累及是否可切除重建脈、門靜脈受累及是否可切除重建 如聯(lián)合靜脈切除后可保障有陰性如聯(lián)合靜脈切除后可保障有陰性切緣及可安全重建，為可能切除，否切緣及可安全重建，為可能切除，否則為不可切除。則為不可切除。

28、 提倡行聯(lián)合靜脈切除的胰腺切除手術(shù)，不建議聯(lián)合動脈切除提倡行聯(lián)合靜脈切除的胰腺切除手術(shù)，不建議聯(lián)合動脈切除治治 療療5淋巴結(jié)清掃數(shù)量淋巴結(jié)清掃數(shù)量 陽性淋巴結(jié)陽性淋巴結(jié)/ /總淋巴結(jié)數(shù)比值與預后的相關性存在爭議，但總淋巴結(jié)數(shù)比值與預后的相關性存在爭議，但送檢標本內(nèi)一定數(shù)量的淋巴結(jié)有助于準確的送檢標本內(nèi)一定數(shù)量的淋巴結(jié)有助于準確的N N分期，并指導后續(xù)分期，并指導后續(xù)輔助治療。輔助治療。在上述標準的淋巴結(jié)清掃在上述標準的淋巴結(jié)清掃范圍下，應獲取范圍下，應獲取1515枚枚以上以上淋巴結(jié)淋巴結(jié)新輔助治療后的病人，獲新輔助治療后的病人，獲取淋巴結(jié)數(shù)目可少于取淋巴結(jié)數(shù)目可少于1515枚枚治治 療療 建議

29、以距切緣建議以距切緣1mm1mm內(nèi)有無腫瘤浸潤為判斷內(nèi)有無腫瘤浸潤為判斷RORO或或R1R1切除的標準。切除的標準。距切緣距切緣1mm1mm組織內(nèi)如有腫瘤細胞浸潤，為組織內(nèi)如有腫瘤細胞浸潤，為R1R1切除；切除； 如無腫瘤細胞浸潤，為如無腫瘤細胞浸潤，為R0R0切除。切除。以以1mm1mm為判斷原則，為判斷原則，R0R0與與R1R1病人預后之間差異有統(tǒng)計學意義。病人預后之間差異有統(tǒng)計學意義。由于胰腺癌的解剖部位及與由于胰腺癌的解剖部位及與周圍血管的比鄰關系，大多周圍血管的比鄰關系，大多數(shù)胰腺癌病人為數(shù)胰腺癌病人為R1R1切除。切除。如肉眼判斷切緣即為陽性，如肉眼判斷切緣即為陽性，為為R2R2切

30、除；切除； 姑息性切除特指姑息性切除特指R2R2切除。切除。R2R2切切除除不不建建議議常常規(guī)規(guī)開開展展和和應應用用治治 療療 為緩解膽道及消化道梗阻，改善病人生活質(zhì)為緩解膽道及消化道梗阻，改善病人生活質(zhì)量，延長生命時限。量，延長生命時限。目的目的治治 療療不可切除的胰腺癌的治療不可切除的胰腺癌的治療6約約2/32/3的胰腺癌病人合并有黃疸。的胰腺癌病人合并有黃疸。對于不可切除、合并梗阻性黃疸的胰腺癌病人，對于不可切除、合并梗阻性黃疸的胰腺癌病人， 首選首選內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭膽道內(nèi)置入支架緩解黃疸。內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭膽道內(nèi)置入支架緩解黃疸。合并有十二指腸梗阻無法內(nèi)鏡置入支架的病人，合并有十

31、二指腸梗阻無法內(nèi)鏡置入支架的病人， 可行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置管外引流可行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置管外引流(PTCD)(PTCD)。膽道梗阻膽道梗阻金屬金屬支架支架塑料塑料支架支架 對于開腹探查、術(shù)中診斷為不可切除的病人，可切除對于開腹探查、術(shù)中診斷為不可切除的病人，可切除膽囊并行膽管空腸膽囊并行膽管空腸Roux-en-YRoux-en-Y吻合；吻合；不建議行膽囊空腸吻合。不建議行膽囊空腸吻合。治治 療療消化道梗阻消化道梗阻腫瘤局部浸潤可合并十二指腸梗阻；腫瘤局部浸潤可合并十二指腸梗阻；如腫瘤不可切除，預計生存期如腫瘤不可切除，預計生存期3 3 6 6個月以上，建議開腹或腹個月以上，建議開腹或腹 腔鏡下行胃空腸

32、吻合術(shù)，可同時行空腸造口，以行腸內(nèi)營養(yǎng)。腔鏡下行胃空腸吻合術(shù)，可同時行空腸造口，以行腸內(nèi)營養(yǎng)。預計生存期預計生存期3 3個月，可嘗試內(nèi)鏡下支架植入。個月，可嘗試內(nèi)鏡下支架植入。 對于開腹探查、術(shù)中診斷為不可切除的病人，對于開腹探查、術(shù)中診斷為不可切除的病人， 是否行預防性胃空腸吻合術(shù)，尚無高級別證據(jù)支持。是否行預防性胃空腸吻合術(shù)，尚無高級別證據(jù)支持。治治 療療 輔助化療輔助化療 輔助放療輔助放療建議術(shù)后輔助放療對延緩復發(fā)、改善預后的作用尚存爭議，建議術(shù)后輔助放療對延緩復發(fā)、改善預后的作用尚存爭議， 尚缺乏高級別的循證醫(yī)學證據(jù)支持。尚缺乏高級別的循證醫(yī)學證據(jù)支持。治治 療療 對于不可切除的局部進

33、展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌，積極的對于不可切除的局部進展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌，積極的 化學治療化學治療有助于緩解癥狀、延長生存期及改善生活質(zhì)量。有助于緩解癥狀、延長生存期及改善生活質(zhì)量。 可選擇的方案：可選擇的方案：吉西他濱單藥；吉西他濱單藥；氟尿嘧啶單藥；氟尿嘧啶單藥；吉西他濱吉西他濱+氟尿嘧啶藥物；氟尿嘧啶藥物；吉西他濱吉西他濱+白蛋白結(jié)合型紫杉醇；白蛋白結(jié)合型紫杉醇；FOLFIRINOX 方案等。方案等。治治 療療 對于全身狀況良好的不可切除的的局部晚期胰腺癌，采用以吉西對于全身狀況良好的不可切除的的局部晚期胰腺癌，采用以吉西他濱或氟尿嘧啶類藥物為基礎的他濱或氟尿嘧啶類藥物為基礎的同步放化療或誘導化

34、療后放療同步放化療或誘導化療后放療可可有效緩解癥狀及改善病人預后。有效緩解癥狀及改善病人預后。 同步放化療中放療劑量為同步放化療中放療劑量為50-54Gy，每次分割劑量為，每次分割劑量為1.8-2.0Gy。 其他治療包括：其他治療包括：射頻消融；射頻消融；冷凍；冷凍；高能聚集超聲；高能聚集超聲；-刀；刀；放射性離子植入等。放射性離子植入等。 目前尚無明確證據(jù)顯示目前尚無明確證據(jù)顯示其能延長病人生存期其能延長病人生存期治治 療療切除術(shù)后的病人，術(shù)后切除術(shù)后的病人，術(shù)后2 2年內(nèi)應每年內(nèi)應每3 3 6 6個月隨診個月隨診1 1次；次；實驗室檢查包括：腫瘤標記物、血常規(guī)及生化等；實驗室檢查包括：腫瘤

35、標記物、血常規(guī)及生化等；影像學檢查包括：超聲、影像學檢查包括：超聲、X X線及腹部線及腹部CTCT等。等。治治 療療一一. .概述概述三三. .臨床表現(xiàn)及檢查技術(shù)臨床表現(xiàn)及檢查技術(shù)五五. .診療流程診療流程胰胰腺腺癌癌二二. .病理類型、分期病理類型、分期四四. .治療治療提提 綱綱小結(jié)小結(jié): :診療流程診療流程高危人群高危人群胰腺癌胰腺癌多學科討論多學科討論MDTMDTCA199CA199等等胰腺胰腺CT/MRCT/MR排除診斷排除診斷綠色通道綠色通道繼續(xù)隨訪繼續(xù)隨訪小結(jié)小結(jié): :診療流程診療流程高危人群高危人群化療或化療或放化療放化療可切除可切除R0R0或或R1R1切除切除胰腺癌胰腺癌多學

36、科討論多學科討論MDTMDTCA199CA199等等胰腺胰腺CT/MRCT/MR排除診斷排除診斷綠色通道綠色通道繼續(xù)隨訪繼續(xù)隨訪開腹探查開腹探查輔輔助助治治療療活檢或活檢或姑息姑息手術(shù)手術(shù)小結(jié)小結(jié): :診療流程診療流程高危人群高危人群化療或化療或放化療放化療組織或細胞學診斷組織或細胞學診斷新輔助新輔助治療治療可切除可切除R0R0或或R1R1切除切除胰腺癌胰腺癌多學科討論多學科討論MDTMDTCA199CA199等等胰腺胰腺CT/MRCT/MR排除診斷排除診斷綠色通道綠色通道繼續(xù)隨訪繼續(xù)隨訪不可切除不可切除開腹探查開腹探查可能切除可能切除輔輔助助治治療療活檢或活檢或姑息姑息手術(shù)手術(shù)有有效效陰性陰

37、性重復重復活檢活檢無無效效小結(jié)小結(jié): :診療流程診療流程高危人群高危人群化療或化療或放化療放化療組織或細胞學診斷組織或細胞學診斷新輔助新輔助治療治療可切除可切除R0R0或或R1R1切除切除胰腺癌胰腺癌多學科討論多學科討論MDTMDTCA199CA199等等胰腺胰腺CT/MRCT/MR排除診斷排除診斷綠色通道綠色通道繼續(xù)隨訪繼續(xù)隨訪不可切除不可切除無無黃黃疸疸化療或化療或放化療放化療組織或細胞組織或細胞學診斷學診斷開腹探查開腹探查體力體力狀態(tài)狀態(tài)差差支架或支架或短路短路手術(shù)手術(shù)有黃疸有黃疸可能切除可能切除體力體力狀態(tài)狀態(tài)良好良好輔輔助助治治療療活檢或活檢或姑息姑息手術(shù)手術(shù)有有效效陰性陰性重復重復活檢活檢無無效效最佳支持最佳支持治療治療胰腺癌發(fā)病狀況胰腺癌發(fā)病狀況多發(fā)生在胰頭部多發(fā)生在胰頭部好發(fā)于好發(fā)于40歲以上歲以上男性比女性多見男性比女性多見發(fā)病率明顯增高發(fā)病率明顯增高 一一. .概述概述 手術(shù)手術(shù) 脫落脫落 細胞學檢查細胞學檢查 穿刺活檢術(shù)穿刺活檢術(shù) 直視下活檢直視下活檢獲取診斷可靠方法獲取診斷可靠方法 胰管細胞刷檢胰管細胞刷檢胰液收集檢查胰液收集檢查腹腔積液化驗等腹腔積液化驗等 超聲或超聲或CT引導下引導下經(jīng)皮細針穿刺細胞學檢查經(jīng)皮細針穿刺細胞學檢查陽性率可達陽性率可達80% 腹腔鏡探查腹腔鏡探查不建議常規(guī)應用不建議常規(guī)應用檢查技術(shù)：病理檢查技術(shù)：病理術(shù)前膽道引流術(shù)