第五章++再生障礙性

1、公司名稱組織公司名稱組織第五章第五章 再生障礙性貧血再生障礙性貧血 Aplastic Anemia 公司名稱組織公司名稱組織概概 念念 再生障礙性貧血再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA）是是一種獲得性骨髓造血功能衰竭癥。臨床表現(xiàn)一種獲得性骨髓造血功能衰竭癥。臨床表現(xiàn)為骨髓造血功能低下，全血細(xì)胞減少、貧血、為骨髓造血功能低下，全血細(xì)胞減少、貧血、出血、感染綜合癥。出血、感染綜合癥。公司名稱組織公司名稱組織分分 類類 根據(jù)病情、血象、骨髓象、預(yù)后： SAA: SAA- SAA- NSAA: 根據(jù)病程、預(yù)后： 急性型 慢性型 根據(jù)病因： 先天性（遺傳性）：Fanconi(FA)貧血

2、 家族性增生低下性貧血 (Estren-Dameshek) 胰腺功能不全性再障 后天性（獲得性）：繼發(fā)性 如藥物所致 原發(fā)性 無明確誘因公司名稱組織公司名稱組織流流 行行 病病 學(xué)學(xué) 老年發(fā)病率高，男女發(fā)病率無差別。 地域 發(fā)病率 歐美 4.7-13.7/10萬 日本 14.7-24.0/10萬 中國 7.4/10萬 公司名稱組織公司名稱組織病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制一一病因病因 （一）（一）物理因素物理因素 放射線放射線 （二）（二）化學(xué)因素化學(xué)因素 藥物如氯霉素、苯等藥物如氯霉素、苯等 （三）（三）生物因素生物因素 病毒如病毒如HBV、微小病毒、微小病毒B19 引起再障的化學(xué)及物理因素如

3、下表引起再障的化學(xué)及物理因素如下表 公司名稱組織公司名稱組織 （1）苯及其有關(guān)物 （2）電離輻射(線,放射性核素, 射 線等) （3）烷化劑:氮芥及其衍生物 （4）抗代謝物:抗葉酸,6巰基嘌呤 （5）某些抗生素: 紅比霉素,絲裂霉素 及阿霉素等 （6）抗核分裂藥；秋水仙堿等 （7）其他：無機(jī)砷，雌激素等1.1.與劑量有關(guān)的致病因素與劑量有關(guān)的致病因素公司名稱組織公司名稱組織 (1)(1) 抗生素抗生素: :氯霉素及合霉素氯霉素及合霉素, ,偶爾鏈霉素偶爾鏈霉素, ,青霉素青霉素, ,四環(huán)素等四環(huán)素等 (2)(2) 有機(jī)砷有機(jī)砷 (3)(3) 磺胺類磺胺類: :磺胺塞唑磺胺塞唑, , 磺胺異惡唑

4、磺胺異惡唑 (4)(4) 抗癲癇藥物抗癲癇藥物: :苯妥英鈉苯妥英鈉, ,三甲雙酮三甲雙酮, ,美索因等美索因等 (5)(5) 抗甲狀腺藥抗甲狀腺藥: :他巴唑他巴唑, ,甲基硫氧嘧啶甲基硫氧嘧啶 (6)(6) 抗風(fēng)濕藥：保泰松，阿司匹林抗風(fēng)濕藥：保泰松，阿司匹林 (7)(7) 鎮(zhèn)靜藥：氯丙嗪，利眠寧等鎮(zhèn)靜藥：氯丙嗪，利眠寧等 (8)(8) 抗組織胺藥：鹽酸吡甲胺，異丙嗪抗組織胺藥：鹽酸吡甲胺，異丙嗪 (9)(9) 抗結(jié)核藥：對氯水楊酸鈉，異煙肼抗結(jié)核藥：對氯水楊酸鈉，異煙肼 (10)(10)抗瘧藥：阿的平，氯鴰等抗瘧藥：阿的平，氯鴰等 (11)(11)殺蟲劑：殺蟲劑：DDTDDT等等 (12

5、)(12)其他：金制劑，染發(fā)劑，汞，有機(jī)溶劑，氯化銀等其他：金制劑，染發(fā)劑，汞，有機(jī)溶劑，氯化銀等2.2.偶爾引起再障的因素偶爾引起再障的因素公司名稱組織公司名稱組織二二發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制（一）（一）造血干細(xì)胞缺陷造血干細(xì)胞缺陷-種子學(xué)說種子學(xué)說 1、骨髓中、骨髓中CD34+減少；減少； 2、造血干祖細(xì)胞集落形成能力下降，、造血干祖細(xì)胞集落形成能力下降， 體外培養(yǎng)對造血因子反應(yīng)差。體外培養(yǎng)對造血因子反應(yīng)差。（二）（二）造血微環(huán)境異常造血微環(huán)境異常-土壤學(xué)說土壤學(xué)說 1、骨髓脂肪化：靜脈竇壁水腫、出血、骨髓脂肪化：靜脈竇壁水腫、出血、 毛細(xì)血管壞死。毛細(xì)血管壞死。 2、骨髓基質(zhì)細(xì)胞生長差，其分泌各

6、類造血調(diào)、骨髓基質(zhì)細(xì)胞生長差，其分泌各類造血調(diào) 控因子明顯異常。控因子明顯異常。 公司名稱組織公司名稱組織（三）免疫異常（三）免疫異常-蟲子學(xué)說蟲子學(xué)說 1、外周血及骨髓中淋巴細(xì)胞比例升高、外周血及骨髓中淋巴細(xì)胞比例升高 2、T細(xì)胞亞群失衡：細(xì)胞亞群失衡： Th1輔助細(xì)胞、輔助細(xì)胞、 CD8+T抑制細(xì)胞、抑制細(xì)胞、 CD25+T細(xì)胞、細(xì)胞、 TCR+T細(xì)胞比例升高。細(xì)胞比例升高。 3、造血負(fù)調(diào)控因子、造血負(fù)調(diào)控因子IL-2 、IFN-、 TNF升高升高 4、骨髓細(xì)胞凋亡亢進(jìn)、骨髓細(xì)胞凋亡亢進(jìn) 5、免疫抑制劑治療有效、免疫抑制劑治療有效公司名稱組織公司名稱組織 T細(xì)胞功能異常、細(xì)胞毒性T細(xì)胞直接

7、殺傷及淋巴因子介導(dǎo)的造血干細(xì)胞過度凋亡引起的骨髓衰竭是AA的主要發(fā)病機(jī)制。造血微環(huán)境及造血微環(huán)境及 造血干祖細(xì)胞造血干祖細(xì)胞量的改變是異常免疫損傷的結(jié)果。量的改變是異常免疫損傷的結(jié)果。公司名稱組織公司名稱組織臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、SAA：起病急、進(jìn)展快、病情重。 （一）貧血：進(jìn)行性加重。 （二）感染：發(fā)熱T39。C，部分發(fā)熱難以控 制，高熱、感染重。 （三）出血 ：不同程度皮膚、粘膜、內(nèi)臟出血。 二、NSAA：起病和進(jìn)展較緩慢，病情較SAA輕。 （一）貧血：慢性過程。 （二）感染：感染相對易控制。 （三）出血 ：出血傾向較輕，以皮膚、粘膜為 主，內(nèi)臟出血少見，出血易控制。公司名稱組織公司名稱組

8、織急慢性型再障的主要區(qū)別急慢性型再障的主要區(qū)別主要區(qū)別主要區(qū)別急性型急性型慢性型慢性型起病起病多急性多急性多慢性多慢性出血癥狀出血癥狀部位多，程度重，內(nèi)臟出血多見部位多，程度重，內(nèi)臟出血多見部位少，程度輕，多限于體表部位少，程度輕，多限于體表感染感染多見，且較嚴(yán)重，常合并敗血癥多見，且較嚴(yán)重，常合并敗血癥少見，且較輕少見，且較輕血象血象全血細(xì)胞減少嚴(yán)重，網(wǎng)織紅細(xì)胞全血細(xì)胞減少嚴(yán)重，網(wǎng)織紅細(xì)胞1%1%全血細(xì)胞減少輕，網(wǎng)織紅細(xì)胞全血細(xì)胞減少輕，網(wǎng)織紅細(xì)胞1%1%骨髓象骨髓象多部位增生減低，非造血細(xì)胞增加多部位增生減低，非造血細(xì)胞增加有的部位增生活躍，有的部位增生有的部位增生活躍，有的部位增生減低，

9、非造血細(xì)胞不增加減低，非造血細(xì)胞不增加預(yù)后預(yù)后病程短，多于半年內(nèi)死亡病程短，多于半年內(nèi)死亡病程較長，經(jīng)過治療約病程較長，經(jīng)過治療約33%33%治愈或治愈或緩解，緩解，33%33%進(jìn)步，進(jìn)步，33%33%遷延不愈，少遷延不愈，少數(shù)死亡。數(shù)死亡。公司名稱組織公司名稱組織實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查一、血象：一、血象： SAA: 全血細(xì)胞減少，正細(xì)胞正色素貧血，全血細(xì)胞減少，正細(xì)胞正色素貧血， 網(wǎng)織紅細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞0.005，絕對值減少，絕對值減少15109/L， 白細(xì)胞白細(xì)胞2109/L，中性粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞 0.5109/L， 血小板血小板 20109/L，淋巴細(xì)胞比例相對增多。，淋巴細(xì)胞比例相對增多

10、。 NSAA:全血細(xì)胞減少，達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)。全血細(xì)胞減少，達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)。公司名稱組織公司名稱組織二、骨髓二、骨髓 ： SAA:多部位骨髓增生重度減低，粒、紅、巨多部位骨髓增生重度減低，粒、紅、巨 核細(xì)胞明顯減少，形態(tài)大致正常，淋巴細(xì)胞核細(xì)胞明顯減少，形態(tài)大致正常，淋巴細(xì)胞 及非造血細(xì)胞比例明顯升高，骨髓小?？仗?。及非造血細(xì)胞比例明顯升高，骨髓小粒空虛。 NSAA:多部位骨髓增生減低，可見較多脂肪細(xì)多部位骨髓增生減低，可見較多脂肪細(xì) 胞，粒、紅、巨核細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞、網(wǎng)狀胞，粒、紅、巨核細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞、網(wǎng)狀 細(xì)胞、漿細(xì)胞比例升高，多數(shù)骨髓小?？仗摗＜?xì)胞、漿細(xì)胞比例升高，多數(shù)骨髓小?？仗?。

11、 骨髓鐵染色儲(chǔ)鐵增多，中性粒細(xì)骨髓鐵染色儲(chǔ)鐵增多，中性粒細(xì)ALP 染色強(qiáng)陽性。染色強(qiáng)陽性。 骨髓活檢造血組織減少，脂肪細(xì)胞增多。骨髓活檢造血組織減少，脂肪細(xì)胞增多。公司名稱組織公司名稱組織三、免疫相關(guān)檢查及細(xì)胞因子：三、免疫相關(guān)檢查及細(xì)胞因子： CD4+/CD8+降低；降低；Th1/Th2升高；升高； CD8+T抑制細(xì)胞抑制細(xì)胞升高；升高； CD25+T細(xì)胞高細(xì)胞高； TCR+T細(xì)胞比例升高。細(xì)胞比例升高。 造血負(fù)調(diào)控因子造血負(fù)調(diào)控因子IL-2、 IFN-、 TNF升高。升高。公司名稱組織公司名稱組織診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷一、診斷：一、診斷：（一）（一）AA診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1、全血細(xì)

12、胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)、全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)0.01， 淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 比例升高。比例升高。 2、一般無肝脾腫大。、一般無肝脾腫大。 3、多部位骨髓增生減低或重度減低，造血細(xì)胞、多部位骨髓增生減低或重度減低，造血細(xì)胞 減少，非造血細(xì)胞增高，骨髓小粒空虛。減少，非造血細(xì)胞增高，骨髓小粒空虛。 4、除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病如、除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病如PNH、 Evans綜合癥、綜合癥、MDS、急性造血功能停滯等。、急性造血功能停滯等。 5、一般抗貧血治療無效。、一般抗貧血治療無效。公司名稱組織公司名稱組織（二）二）SAA-1(又稱又稱AAA)診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)： 具備上述標(biāo)準(zhǔn)外尚須具備

13、上述標(biāo)準(zhǔn)外尚須 1、 血常規(guī)：血常規(guī)： 網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值15109/L， 中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞 0.5109/L， 血小板血小板 20109/L。 2、骨髓增生廣泛重度減低。、骨髓增生廣泛重度減低。公司名稱組織公司名稱組織（三）（三）VSAA(極重性再障）極重性再障） 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)： SAA-1診斷標(biāo)準(zhǔn)中 中性粒細(xì)胞 0.2109/L。（四）（四）NSAA(又稱又稱CAA） 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)不到 SAA-1診斷標(biāo)準(zhǔn)（五）（五） SAA-2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)：NSAA發(fā)展達(dá)到SAA-1診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)公司名稱組織公司名稱組織二、鑒別診斷二、鑒別診斷: （一）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋

14、白尿癥（一）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. PNH) ：全血少，溶血表現(xiàn)，酸溶血實(shí)驗(yàn)、：全血少，溶血表現(xiàn)，酸溶血實(shí)驗(yàn)、 糖水實(shí)驗(yàn)、蛇毒因子溶血實(shí)驗(yàn)、微量補(bǔ)體溶血實(shí)驗(yàn)陽性。糖水實(shí)驗(yàn)、蛇毒因子溶血實(shí)驗(yàn)、微量補(bǔ)體溶血實(shí)驗(yàn)陽性。 （二）骨髓增生異常綜和癥（二）骨髓增生異常綜和癥(Mylodysplastic Syndrome. MDS) ：難治姓貧血難治姓貧血 （三）（三）Fanconi貧血（貧血（FA）：先天性再障，表現(xiàn)為乙烯、：先天性再障，表現(xiàn)為乙烯、兩系或全血減少，可伴發(fā)與異常（皮膚色素沉著，骨骼畸兩系或全血減少，可伴發(fā)與異常（

15、皮膚色素沉著，骨骼畸形，器官發(fā)育不全），高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展為形，器官發(fā)育不全），高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展為MDS、AL及其他腫瘤，及其他腫瘤，細(xì)胞染色體受絲裂霉素細(xì)胞染色體受絲裂霉素C作用極易斷裂。作用極易斷裂。 （四）自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少（四）自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少：Evans綜合癥，免綜合癥，免疫相關(guān)疫相關(guān) 性全血細(xì)胞減少：網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，中型粒細(xì)胞無性全血細(xì)胞減少：網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，中型粒細(xì)胞無減少，骨髓紅細(xì)胞比例無減少，減少，骨髓紅細(xì)胞比例無減少，Th1/Th2下降，下降，CD5+B淋巴淋巴細(xì)胞升高，血清細(xì)胞升高，血清IL-、4IL-10升高，糖皮質(zhì)激素治療效果好。升高，糖皮質(zhì)激素治療效果好。公司名

16、稱組織公司名稱組織 （五）急性造血功能停滯（五）急性造血功能停滯：感染、溶貧患者中，表：感染、溶貧患者中，表現(xiàn)全血細(xì)胞尤其紅細(xì)胞奏然下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞下降，現(xiàn)全血細(xì)胞尤其紅細(xì)胞奏然下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞下降，骨髓三系造血細(xì)胞減少，與骨髓三系造血細(xì)胞減少，與SAA-1相似，但骨髓于相似，但骨髓于片尾可見巨大原始紅細(xì)胞，病情自限性，約片尾可見巨大原始紅細(xì)胞，病情自限性，約1個(gè)月個(gè)月自然恢復(fù)。自然恢復(fù)。 （六）低增生性白血病、急性早幼粒細(xì)胞性白血?。┑驮錾园籽　⒓毙栽缬琢＜?xì)胞性白血病 （七）惡性組織細(xì)胞?。ㄆ撸盒越M織細(xì)胞病：非感染性發(fā)熱，進(jìn)行性衰：非感染性發(fā)熱，進(jìn)行性衰竭，肝脾淋巴結(jié)腫大，黃疸，出

17、血重，骨髓中異常竭，肝脾淋巴結(jié)腫大，黃疸，出血重，骨髓中異常組織細(xì)胞。組織細(xì)胞。公司名稱組織公司名稱組織治治 療療治療原則治療原則 1. 盡可能尋找并盡可能尋找并去除致病因素；去除致病因素； 2. 支持治療；支持治療； 3. 采取一切措施促進(jìn)造血功能恢復(fù)。采取一切措施促進(jìn)造血功能恢復(fù)。公司名稱組織公司名稱組織一、支持治療：（一）保護(hù)措施 1、預(yù)防感染：SAA保護(hù)性隔離； 2、避免出血，禁劇烈運(yùn)動(dòng)； 3、避免結(jié)出危險(xiǎn)因素：如對骨髓有損傷 公司名稱組織公司名稱組織（二）對癥治療（二）對癥治療 1、糾正貧血：、糾正貧血：Hb60g/L輸紅細(xì)胞；輸紅細(xì)胞； 2、控制出血：止血藥物（注意泌尿生殖器官出、

18、控制出血：止血藥物（注意泌尿生殖器官出 血者禁用抗纖溶藥物如氨基己酸）；血者禁用抗纖溶藥物如氨基己酸）； Plt10109/L、出血表現(xiàn)尤其內(nèi)臟出血輸血、出血表現(xiàn)尤其內(nèi)臟出血輸血 小板。小板。 3、控制感染：細(xì)菌培養(yǎng)；應(yīng)用廣普抗生素；根、控制感染：細(xì)菌培養(yǎng)；應(yīng)用廣普抗生素；根 據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用抗生素；注意真菌感染。據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用抗生素；注意真菌感染。 4、護(hù)肝治療。、護(hù)肝治療。公司名稱組織公司名稱組織 二、針對發(fā)病機(jī)制治療二、針對發(fā)病機(jī)制治療 （一）免疫抑制治療（一）免疫抑制治療 1、抗淋巴細(xì)胞、抗淋巴細(xì)胞/胸腺細(xì)胞球蛋白（胸腺細(xì)胞球蛋白（ ALG /ATG) 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：SAA 用量及用法

19、：馬用量及用法：馬ALG1015mg/kg.d*5天天 兔兔 ALG35mg/kg.d*5天天 注意事項(xiàng)：用前皮試；用藥過程中糖皮質(zhì)激素預(yù)防注意事項(xiàng)：用前皮試；用藥過程中糖皮質(zhì)激素預(yù)防 治療過敏反應(yīng)；靜點(diǎn)治療過敏反應(yīng)；靜點(diǎn)ATG每日劑量維持每日劑量維持 點(diǎn)滴點(diǎn)滴1216小時(shí)。小時(shí)。公司名稱組織公司名稱組織2、CSA：全部：全部AA均適用均適用 用量：用量：6mg/kg.d左右，療程一般左右，療程一般1年以上。年以上。 注意：用藥個(gè)體化；藥物不良反應(yīng)；藥物注意：用藥個(gè)體化；藥物不良反應(yīng)；藥物 劑量的調(diào)整劑量的調(diào)整 副作用：肝腎功能損害；齒齦增生；消化副作用：肝腎功能損害；齒齦增生；消化 道反應(yīng)；

20、高血壓等。道反應(yīng)；高血壓等。公司名稱組織公司名稱組織（二）促造血治療（二）促造血治療 1、雄激素：適用于全部、雄激素：適用于全部AA 常用藥物：司坦唑醇（康力龍）2mg tidpo 十一酸睪酮（安雄）4080mg tidpo 達(dá)那唑：0.2tidpo 丙酸睪酮：100mg/d im 雄激素副作用： 雄性化作用：須毛、聲嘶、閉經(jīng)、 喉結(jié)； 肝功能損害； 注射部位形成硬結(jié)，易感染，更換注射部位。公司名稱組織公司名稱組織 2、造血生長因子：、造血生長因子： 全部AA患者，特別是SAA， 維持3個(gè)月以上 GM-CSF /G-CSF ：5ug/kg.d EPO ：50100U/kg.d（三）造血干細(xì)胞移植（三）造血干細(xì)胞移植 40歲以下，無感染及其他并發(fā)癥SAA患者公司名稱組織公司名稱組織 治療藥物作用機(jī)制治療藥物作用機(jī)制1.免疫抑制劑免疫抑制劑 直接殺傷或抑制對造血有