門診、急診(留觀)病歷學(xué)習(xí)培訓(xùn)

1、門診、急診（留觀）病歷門診、急診（留觀）病歷書寫規(guī)范及其要求書寫規(guī)范及其要求新規(guī)范的基本要求 病歷的四個種類：門診、急診、留觀、住院 病歷書寫的10字原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整 病歷書寫的時間表達(dá)方式：24小時制新規(guī)范的基本要求 知情同意的簽署原則：本人-法定代理人-授權(quán)人-醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人(患者入院應(yīng)常規(guī)填寫授權(quán)委托書，醫(yī)院法人也應(yīng)有授權(quán)委托書) 強(qiáng)調(diào)保護(hù)性告知的簽署原則：近親屬-法定代理人-關(guān)系人 糾錯方式：時限內(nèi)、劃雙線、簽名、簽時間門診病歷 內(nèi)容及要求 1、封面填寫完整 2、首診與復(fù)診書寫要求不同 3、文字通順，字跡清晰，不隨意涂改門診病歷 （一）初診格式 要求寫出

2、“主訴”、“現(xiàn)病史”、“既往史”等； 體格檢查：主要記錄陽性體征和有意義的陰性體征； 輔助檢查結(jié)果不要求寫詳細(xì)內(nèi)容，可只寫結(jié)論或診斷；門診病歷 “處理與建議”欄，建議：除寫明“隨診”外，盡可能寫明什么時候、什么情況下隨診 避免“定期復(fù)查”，要寫明何時復(fù)查門診病歷 （二）復(fù)診格式 病史重點(diǎn)記錄上次診治后的改變； 主要記錄變化的陽性體征和新發(fā)現(xiàn)的體征； 診斷無改變時，不必再寫診斷，有改變時應(yīng)該再寫，有新的診斷應(yīng)該及時補(bǔ)充； 簽名一定要清晰急診（留觀）病歷 病歷要求 必須是專用病歷本 封面填寫清楚、完整、清晰，必要時分診護(hù)士協(xié)助完成 三無患者一定要記錄護(hù)送者詳細(xì)情況急診病歷 急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)

3、急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘具體到分鐘。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。名等。 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷 急診病歷記錄由接診醫(yī)師于患者就診時完

4、成；急診病歷記錄由接診醫(yī)師于患者就診時完成； 搶救記錄、死亡記錄嚴(yán)格按搶救記錄、死亡記錄嚴(yán)格按病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范的的規(guī)定書寫；規(guī)定書寫； 急診病歷本去向：急診病歷本去向：自行保管（復(fù)診用）；自行保管（復(fù)診用）；交交病房醫(yī)生（住院時）；病房醫(yī)生（住院時）；如果患者死亡，必須留如果患者死亡，必須留急診科保存，不得外借和擅自帶出。急診科保存，不得外借和擅自帶出。急診留觀記錄 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行

5、。留觀病歷書寫要求重點(diǎn)記錄：病情變化、診療措施、患者去向重點(diǎn)記錄：病情變化、診療措施、患者去向1、急診病歷可作留觀病歷2、病志內(nèi)容同住院病志3、由普通門診轉(zhuǎn)到急診科，應(yīng)更換急診病歷；急診科接診醫(yī)生必須重新書寫急診病歷4、應(yīng)執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度（要有記錄）留觀病歷書寫要求 5、每天要有病情記錄，病情變化時要隨時記錄； 6、疑難病歷會診要寫會診記錄； 7、病人轉(zhuǎn)住院，要有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，并需床頭交班； 8、留觀時間不超過72小時；出院帶藥量不超過3天；病假休息不超過7天。幾點(diǎn)注意事項(xiàng)1、現(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，現(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)記錄其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。應(yīng)記錄其

6、它醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。2 2、對患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說明，必、對患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說明，必要時可要求患者簽名。要時可要求患者簽名。如病人拒絕簽名，應(yīng)寫明。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。3 3、特殊檢查（治療）及門（急）診手術(shù)知情、特殊檢查（治療）及門（急）診手術(shù)知情同意書（簽字同意）。同意書（簽字同意）。中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法于2010年7月1日起施行 第七章第七章 醫(yī)療損害責(zé)任醫(yī)療損害責(zé)任 第五十五條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、

7、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。特殊檢查、特殊治療是指特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：具有下列情形之一的診斷、治療活動：1 1、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；和治療；2 2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；3 3、臨床試驗(yàn)性檢查和治療；、臨床試驗(yàn)性檢查和治療；4 4、收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查、收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。和治療。中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法中華人民共和國