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1、關(guān)鍵流程患者識(shí)別、轉(zhuǎn)接與登記制度文件名稱:關(guān)鍵流程的患者識(shí)別措施,轉(zhuǎn)科交接登記制度文件編號(hào): 起草部門:護(hù)理部起 草 人: 王瑛審 定 人:張華麗 發(fā)行日期:2016/5/23變更原因:版 本 號(hào):20161.目的:確?;颊哚t(yī)療安全,同時(shí)使住院患者權(quán)益及生命安全得到最大限度的保障。2.依據(jù): 二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2012版)實(shí)施細(xì)則、醫(yī)療核心制度3.范圍:全院各科室4.責(zé)任者:王瑛、杜金玉5.規(guī)定內(nèi)容:完善關(guān)鍵流程(急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的流程)的患者識(shí)別措施,健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。關(guān)鍵流程患者識(shí)別、轉(zhuǎn)接與登記制度重點(diǎn)部門、關(guān)鍵流程、重點(diǎn)患者身份識(shí)別及交接制度為了確保

2、醫(yī)療安全,同時(shí)使住院患者權(quán)益及生命安全得到最大限度的保障,醫(yī)院制定本制度。一、患者身份識(shí)別制度由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部聯(lián)合制定。二、醫(yī)務(wù)人員在給病人用藥、使用血液和血液制品、采集血液和其他標(biāo)本、為病人提供其他的診療操作之前均應(yīng)對(duì)患者身份進(jìn)行識(shí)別,準(zhǔn)確無(wú)誤后方可從事診療活動(dòng)。三、至少同時(shí)使用二種(或二種以上)患者身份識(shí)別的方法。四、我院患者身份識(shí)別采用患者姓名、住院號(hào)和患者家屬及陪護(hù)親友識(shí)別,不得僅以床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)。特別注意在使用患者姓名進(jìn)行識(shí)別時(shí),不可以問病人你是XXX嗎”,而是要詢問病人“請(qǐng)問你叫什么名字”,讓病人回答,然后將病人的回答與手中的信息進(jìn)行核對(duì)。五、對(duì)所有來診患者均要進(jìn)行身份

3、識(shí)別,相關(guān)工作人員有責(zé)任依據(jù)患者的身份證、戶口本、醫(yī)保卡等有效證件,在各種醫(yī)療文書、收款依據(jù)上準(zhǔn)確填寫患者的姓名、性別、年齡等。六、無(wú)有效證件證明其身份的患者,接診醫(yī)師要求患者本人親自填寫姓名、年齡等;對(duì)暫時(shí)無(wú)法識(shí)別身份的患者要在病歷上注明原因,待明確身份后再按病歷書寫規(guī)范補(bǔ)寫。七、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,準(zhǔn)確識(shí)別患者身份。在進(jìn)行各項(xiàng)治療、護(hù)理活動(dòng)中,至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)三種方法確認(rèn)患者身份。八、進(jìn)行介入或有創(chuàng)診療前,施術(shù)者要親自與患者(或患者親屬)面對(duì)面溝通,并把溝通內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要記錄在病歷上。九、醫(yī)院要求各科對(duì)無(wú)法有效溝通(如昏迷、神志不清、無(wú)自主能力、新生兒等患者)及需要手術(shù)治療的患者,

4、建立使用“腕帶”標(biāo)識(shí)牌,作為住院患者的識(shí)別制度,在進(jìn)行各項(xiàng)診療操作前要認(rèn)真核對(duì)患者“腕帶”上的信息,準(zhǔn)確確認(rèn)患者的身份。十、“腕帶”牌記載患者信息包括:科別、床號(hào)、住院號(hào) 、姓名、性別、年齡、診斷等,由病房的值班護(hù)士負(fù)責(zé)填寫。十一、要求所有重癥監(jiān)護(hù)室、急診搶救室、分娩室(新生兒)、新生兒病房、所有進(jìn)入手術(shù)室患者以及所有處于昏迷狀態(tài)的患者均要佩帶“腕帶”牌,以便身份核對(duì)識(shí)別。十二、“腕帶”牌上填寫的患者信息必須經(jīng)二人核對(duì)后方可使用,若損壞需更新時(shí)同樣需要經(jīng)兩人核對(duì)。佩戴“腕帶”標(biāo)識(shí)應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤,注意觀察佩戴部位皮膚無(wú)擦傷,血運(yùn)良好。十三、完善并落實(shí)護(hù)理各關(guān)鍵流程(急診、病房、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)

5、房之間的流程)的患者識(shí)別措施、交接程序與記錄。十四、關(guān)注重點(diǎn)環(huán)節(jié)的患者身份識(shí)別,細(xì)化識(shí)別流程。(一)手術(shù)患者識(shí)別:采用“腕帶”、“患者家屬及陪護(hù)親友”、“患者姓名、性別、住院號(hào)”識(shí)別。手術(shù)前一天由病房主班護(hù)士確認(rèn)患者身份,戴“腕帶”。主管醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)記。手術(shù)患者核對(duì):依據(jù)手術(shù)通知單和患者病歷查對(duì):患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位(左、右)等。接患者之前:手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士查對(duì);還必須與清醒的患者交談查對(duì),進(jìn)行“患者姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位”的確認(rèn)。進(jìn)入手術(shù)間之后:麻醉醫(yī)生查對(duì)。麻醉之前:手術(shù)醫(yī)生、麻醉師與手術(shù)室巡回護(hù)士還必須共同與清醒的患者交談查對(duì),進(jìn)

6、行“患者姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位”再次的確認(rèn)?;杳约吧裰静磺寤颊撸簯?yīng)通過“腕帶”及與陪伴親屬進(jìn)行查對(duì)。手術(shù)者切皮前:由手術(shù)室巡回護(hù)士,提請(qǐng)手術(shù)者實(shí)行手術(shù)“暫?!背绦?,經(jīng)由手術(shù)者與參與手術(shù)的其他她工作人員進(jìn)行“患者姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位”最后的核對(duì)確認(rèn)之后,方可切皮手術(shù)。醫(yī)務(wù)科設(shè)計(jì)手術(shù)安全核對(duì)表,按要求規(guī)范填寫,入病案保存。(二)輸血患者身份識(shí)別:采用“患者家屬及陪護(hù)親友”、“患者姓名、性別、住院號(hào)”識(shí)別。根據(jù)醫(yī)囑,輸血及血液制品的申請(qǐng)單,病房護(hù)士需經(jīng)二人核對(duì)患者姓名、病案號(hào)并與患者核實(shí)后方可抽血配型。輸血科須經(jīng)二人核對(duì)輸血申請(qǐng)單和配血血樣,同時(shí)檢查采血日期、血液有無(wú)凝

7、血塊或溶血,并查血袋有無(wú)破裂后進(jìn)行交叉配血。病房護(hù)士檢查輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型(含Rh因子)及血量是否相符,交叉配血報(bào)告有無(wú)凝集。輸血前需兩人核對(duì)患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)及血型(含Rh因子),無(wú)誤后方可輸入。 (三)ICU患者身份識(shí)別:采用“腕帶”、“身份證”、“患者家屬及陪護(hù)親友”三種方法中兩種方法識(shí)別。(四)急診科、病房、ICU、產(chǎn)房之間的患者身份識(shí)別1.患者出急診科進(jìn)入病房,由急診科人員、接診室值班人員、病房值班護(hù)士共同確認(rèn)患者身份并雙簽名于“科室間患者身份確認(rèn)表”中。2.患者出入病房和ICU之間,由病房護(hù)士和ICU護(hù)士共同確認(rèn)患者身份并雙簽名于“科室間患者身份確認(rèn)表”中。3

8、.患者出產(chǎn)房進(jìn)入病房,由婦產(chǎn)科雙人共同確認(rèn)患者身份并雙簽名于護(hù)理記錄中。4.醫(yī)務(wù)科設(shè)計(jì)“科室間患者身份確認(rèn)表”,按要求規(guī)范填寫,入病案保存。(五)昏迷、神志不清、無(wú)自主能力的重癥患者、手術(shù)患者、新生兒在診療活動(dòng)中使用“腕帶”和“患者家屬及陪護(hù)親友”作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)患者的手段,并在全院各病房、ICU、急診室實(shí)施,并按要求做好登記記錄。護(hù)士在給患者使用“腕帶”標(biāo)識(shí)時(shí),實(shí)行雙人核對(duì)并簽名。(六)門診病人使用患者姓名識(shí)別,患者出生日期、住址、電話號(hào)碼作為患者識(shí)別的補(bǔ)充信息,當(dāng)使用識(shí)別碼有困難時(shí)可選擇這些補(bǔ)充信息來確認(rèn)病人。醫(yī)院管理實(shí)施信息化后,使用患者姓名和就診卡識(shí)別。無(wú)名患者身份標(biāo)識(shí)制度和核對(duì)

9、流程為了確保醫(yī)療安全,對(duì)無(wú)法進(jìn)行身份確認(rèn)的無(wú)名患者有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程,同時(shí)使患者權(quán)益及生命安全得到最大限度的保障,特制定本制度。(一)身份標(biāo)識(shí)方法1、接診護(hù)士給患者戴上腕帶并注明:姓名(無(wú)名+日期)、性別(注明男女)、年齡(不詳)、住院號(hào)或門診號(hào)、過敏史(不詳)。如患者住院還需填寫床頭卡。2、如需急診檢查、手術(shù)、住院,各類單子均填無(wú)名、住院號(hào)或門診號(hào)、性別等。3、對(duì)所有身份不明患者,接診人員要及時(shí)報(bào)告總值班或保衛(wèi)科,聯(lián)系政府相關(guān)部門協(xié)助確認(rèn)患者身份。(二)身份確認(rèn)后:1、聯(lián)系患者家屬,確認(rèn)患者姓名,并換上標(biāo)有患者正確姓名、年齡等信息的腕帶和床頭卡。2、未住院的無(wú)名患者如在離開急診科時(shí)其

10、身份已得到確認(rèn),急診科醫(yī)院應(yīng)在急診病歷上記錄。3、住院的無(wú)名患者身份確認(rèn)后醫(yī)護(hù)人員要在病歷資料上完整準(zhǔn)確記錄患者信息。(三)無(wú)名患者身份核對(duì)流程患者身份確認(rèn)后,更換腕帶,二名護(hù)士核對(duì)使用二種以上患者身份識(shí)別方式(性別、住院門診號(hào))醫(yī)務(wù)人員在各種診療、護(hù)理活動(dòng)中,嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度二名護(hù)士核對(duì)腕帶信息正確標(biāo)識(shí)患者腕帶信息無(wú)名患者就診 轉(zhuǎn)科交接登記制度 1、對(duì)需要轉(zhuǎn)科治療的患者,醫(yī)生須評(píng)估患者病情;根據(jù)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑,護(hù)士電話通知轉(zhuǎn)入科室。并將風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)告知患者。 2、轉(zhuǎn)科患者由護(hù)士和(或)醫(yī)生護(hù)送,攜帶患者病歷、未用液體至轉(zhuǎn)入病房,做好床頭交接班。 3、保證轉(zhuǎn)運(yùn)工具功能

11、良好,確?;颊咴谵D(zhuǎn)運(yùn)過程中安全,酌情備帶相應(yīng)急救物品及藥品。 4、轉(zhuǎn)入科室在接到患者轉(zhuǎn)科通知后,護(hù)士立即備好備用床及必需物品。 5、患者入科時(shí),護(hù)士應(yīng)主動(dòng)迎接并妥善安置患者。 6、科室設(shè)立患者轉(zhuǎn)科交接登記本,認(rèn)真評(píng)估患者,轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入雙方必須做到六交清:即患者治療交清,患者病歷資料交清,患者生命體征交清,患者各種導(dǎo)管交清,患者使用各種儀器交清,患者皮膚情況交清。7、交班者及接班者需簽科別及全名。【急診科與病房交接登記制度】1.需要到病房住院治療的急診患者,由急診醫(yī)生開具入院證,患者家屬辦理入院手續(xù)。2.急診護(hù)士電話通知病房值班護(hù)士,簡(jiǎn)單介紹患者病情,病房護(hù)士準(zhǔn)備病床

12、及相關(guān)醫(yī)療設(shè)備。3.急診護(hù)士整理好患者的病歷資料、藥品,送患者到病房。4.急診護(hù)士與病房護(hù)士交接患者,包括患者姓名、登記號(hào)、診斷、生命體征、病情、治療情況和用藥等。5.急診護(hù)士詳細(xì)填寫轉(zhuǎn)運(yùn)患者交接記錄單,并同病房護(hù)士雙簽名。6.轉(zhuǎn)運(yùn)患者交接記錄單存在病房,以備核查。附:急診科與病房交接流程患者于急診掛號(hào)、就診醫(yī)生為患者進(jìn)行診療、檢查,根據(jù)病情需要開具入院證急診科護(hù)士與病房取得聯(lián)系,落實(shí)床位,并告知病房醫(yī)護(hù)人員患者的病情急診護(hù)士準(zhǔn)備好患者的病歷資料、藥品,護(hù)送患者到病房病房醫(yī)護(hù)人員接收病人,并進(jìn)行處理患者家屬辦理入院手續(xù)病房護(hù)士通知醫(yī)生,并準(zhǔn)備好病床及相關(guān)醫(yī)療設(shè)備急診護(hù)士與病房護(hù)士交接患者病情,

13、做好交接記錄【病房轉(zhuǎn)ICU交接登記制度】1危重患者經(jīng)醫(yī)護(hù)人員評(píng)估需轉(zhuǎn)ICU者,由病房護(hù)士聯(lián)系ICU護(hù)士,準(zhǔn)備床位及儀器設(shè)備。2病房護(hù)士準(zhǔn)備好患者的病歷資料、藥品等。3病房護(hù)士和醫(yī)生一起將患者轉(zhuǎn)送至ICU。4病房護(hù)士與ICU護(hù)士共同交接患者,包括患者姓名、登記號(hào)、診斷、神志、生命體征、手腕帶、病歷資料、治療情況、藥物等。5病房護(hù)士詳細(xì)填寫轉(zhuǎn)運(yùn)患者交接記錄單,同ICU接診護(hù)士雙簽名。6轉(zhuǎn)運(yùn)患者交接記錄單存在ICU,以備核查。附:病房轉(zhuǎn)ICU交接流程經(jīng)評(píng)估患者需轉(zhuǎn)入ICU病房護(hù)士電話通知ICU護(hù)士,簡(jiǎn)單介紹患者病情ICU護(hù)士通知醫(yī)生,準(zhǔn)備床位及儀器設(shè)備病房護(hù)士準(zhǔn)備患者資料、藥品等病房護(hù)士和醫(yī)生一起將

14、患者轉(zhuǎn)送至ICU病房護(hù)士與ICU護(hù)士共同交接患者,做好交接記錄ICU醫(yī)護(hù)人員接收患者,并進(jìn)行處理【病房與手術(shù)室交接登記制度】1病房事先通知手術(shù)室準(zhǔn)備迎接手術(shù)病人,以便手術(shù)室做好搶救和手術(shù)準(zhǔn)備。2術(shù)前1日手術(shù)室護(hù)士訪視患者,了解患者基本情況,緩解患者緊張情緒。3病房護(hù)士充分做好術(shù)前準(zhǔn)備,完善護(hù)理記錄,以確保手術(shù)順利進(jìn)行。4手術(shù)開始前手術(shù)室護(hù)士到病房接患者入手術(shù)室。5根據(jù)手術(shù)通知單,手術(shù)室護(hù)士、病房護(hù)士、患者三方核對(duì)患者床號(hào)、姓名、登記號(hào)、診斷、管道、禁食禁飲、手術(shù)部位等,并做好交接記錄,準(zhǔn)確無(wú)誤后方可接入手術(shù)室,同時(shí)攜帶病歷及所需物品。6手術(shù)結(jié)束后,由麻醉師、手術(shù)醫(yī)師、巡回護(hù)士共同將患者送回病房

15、。巡回護(hù)士與病房護(hù)士交接患者的衣物、病歷、皮膚情況、神志等,核對(duì)后在接送患者核對(duì)單上雙簽名。7接送患者時(shí),注意患者安全。尤其是特殊患者,如:神志不清、嚴(yán)重外傷、休克等隨時(shí)可能有病情變化者應(yīng)有一名醫(yī)師陪同護(hù)送至手術(shù)室,以保證患者安全。附:病房與手術(shù)室交接流程病房通知手術(shù)室準(zhǔn)備手術(shù)手術(shù)室護(hù)士術(shù)前訪視病人病房護(hù)士完善術(shù)前準(zhǔn)備及護(hù)理記錄手術(shù)開始前,手術(shù)室護(hù)士至病房接患者手術(shù)室護(hù)士、病房護(hù)士、患者三方進(jìn)行交接,填寫交接記錄,無(wú)誤后可攜帶病歷等一起入手術(shù)室患者進(jìn)行手術(shù)術(shù)畢,手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員護(hù)送患者回病房,巡回護(hù)士與病房護(hù)士完成交接,并記錄,雙簽字【病房與產(chǎn)房交接登記制度】1病房醫(yī)生觀察引產(chǎn)待產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況

16、,需轉(zhuǎn)產(chǎn)房者,及時(shí)聯(lián)系產(chǎn)房。2病房醫(yī)生與護(hù)理人員一起護(hù)送待產(chǎn)婦入產(chǎn)房。3病房醫(yī)生、產(chǎn)房助產(chǎn)士、待產(chǎn)婦三方進(jìn)行交接,包括待產(chǎn)婦的床號(hào)、姓名、登記號(hào)、診斷、產(chǎn)程進(jìn)展情況等,并雙簽字。4助產(chǎn)士進(jìn)行接產(chǎn)工作。5產(chǎn)后在待產(chǎn)室觀察2小時(shí)后,由助產(chǎn)士、護(hù)理人員護(hù)送回病房,同時(shí)攜帶死胎及附屬物,助產(chǎn)士與病房護(hù)士進(jìn)行床旁交接,包括產(chǎn)婦的生命體征、子宮收縮情況、陰道流血情況、用藥情況等,雙簽字。1212附:病房與產(chǎn)房交接流程病房醫(yī)生觀察待產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況,需轉(zhuǎn)產(chǎn)房者,聯(lián)系產(chǎn)房病房醫(yī)生與護(hù)理人員護(hù)送待產(chǎn)婦入產(chǎn)房病房醫(yī)生、產(chǎn)房助產(chǎn)士、待產(chǎn)婦三方進(jìn)行交接助產(chǎn)士接產(chǎn)產(chǎn)婦在待產(chǎn)室觀察2小時(shí)助產(chǎn)士、護(hù)理人員護(hù)送產(chǎn)婦回病房助產(chǎn)士與病房護(hù)士進(jìn)行床旁交接,雙簽字【病房與病房交接登記制度】1轉(zhuǎn)出科室護(hù)士接到患者轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后,通知患者及家屬做好轉(zhuǎn)科準(zhǔn)備。2轉(zhuǎn)出科室事先通知轉(zhuǎn)入科室,以便轉(zhuǎn)入科室做好接收或搶救準(zhǔn)備。3轉(zhuǎn)

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