臨床病原學(xué)檢查（醫(yī)療特制）

1、臨床病原學(xué)檢查臨床病原學(xué)檢查1醫(yī)療經(jīng)驗?zāi)康囊竽康囊笳莆眨焊腥拘约膊〉脑\斷和治療原則掌握：感染性疾病的診斷和治療原則熟悉：感染性疾病病原學(xué)實驗診斷及熟悉：感染性疾病病原學(xué)實驗診斷及抗生素治療的主要實驗室監(jiān)測方法抗生素治療的主要實驗室監(jiān)測方法了解：病原學(xué)診斷的重要性，現(xiàn)代感了解：病原學(xué)診斷的重要性，現(xiàn)代感染的類型和病原微生物的變遷染的類型和病原微生物的變遷2醫(yī)療經(jīng)驗病原體檢查的作用病原體檢查的作用1.感染性疾病的明確診斷感染性疾病的明確診斷2.通過藥敏試驗指導(dǎo)臨床合理用藥通過藥敏試驗指導(dǎo)臨床合理用藥3.病原體監(jiān)控和耐藥性監(jiān)控病原體監(jiān)控和耐藥性監(jiān)控3醫(yī)療經(jīng)驗 第一節(jié) 標(biāo)本采集、運送和檢查方法4醫(yī)

2、療經(jīng)驗一.標(biāo)本采集和運送 采集標(biāo)本注意點：1.標(biāo)本容器必須無菌或清潔容器2.選擇最佳時間采集標(biāo)本，在抗菌藥物使用前3.獲取標(biāo)本時，須嚴(yán)格無菌操作4.標(biāo)本采集后，應(yīng)盡快送實驗室5醫(yī)療經(jīng)驗血 液 發(fā)熱初期和高峰期采集 抗菌藥物治療前 成人每次10-20ml，嬰幼兒1-2ml 標(biāo)本不用抗凝劑 24小時內(nèi)，可在不同部位采血3次6醫(yī)療經(jīng)驗?zāi)?液 無菌采集清潔中段尿 導(dǎo)尿或膀胱穿刺獲得7醫(yī)療經(jīng)驗糞 便 取含膿、血或粘液糞便置于清潔容器內(nèi) 排便困難者或嬰幼兒可用直腸拭子 對傳染性腹瀉須三次送檢8醫(yī)療經(jīng)驗呼吸道標(biāo)本1.痰：自然咳痰法 氣管鏡采集法2.鼻咽拭標(biāo)本：同痰標(biāo)本用清水漱口后采集9醫(yī)療經(jīng)驗?zāi)X脊液與其他無

3、菌體液 腦脊液標(biāo)本應(yīng)立即保溫送檢 胸腹水等體液標(biāo)本應(yīng)抽取2-5ml送檢10醫(yī)療經(jīng)驗泌尿生殖道標(biāo)本 性傳播疾病取尿道口分泌物、陰道宮頸口分泌物 生殖道皰疹常穿刺取皰疹液11醫(yī)療經(jīng)驗創(chuàng)傷、組織和膿腫標(biāo)本 開放性膿腫：無菌棉拭采集膿液 封閉性膿腫：無菌注射器穿刺抽取12醫(yī)療經(jīng)驗二.病原體檢查的基本方法1.臨床標(biāo)本細(xì)菌檢驗一般程序13醫(yī)療經(jīng)驗一般程序一般程序 標(biāo)本直接涂片，染色鏡檢 分離培養(yǎng) 增菌培養(yǎng) 需氧培養(yǎng) 二氧化碳培養(yǎng) 厭氧培養(yǎng) 觀察菌落形態(tài) 單個菌落 涂片、染色鏡檢 血清學(xué)鑒定 生化鑒定 藥敏試驗 確定致病菌發(fā)出報告14醫(yī)療經(jīng)驗2.病原體診斷的基本方法病原體診斷的基本方法 直接顯微鏡檢測直接顯

4、微鏡檢測（microscopic examinationmicroscopic examination）染色標(biāo)本檢查法：革蘭染色和抗酸染色染色標(biāo)本檢查法：革蘭染色和抗酸染色不染色標(biāo)本檢查法：懸滴法和壓滴法不染色標(biāo)本檢查法：懸滴法和壓滴法15醫(yī)療經(jīng)驗2.病原體診斷的基本方法病原體診斷的基本方法病原體分離培養(yǎng)病原體分離培養(yǎng)(isolation and (isolation and culture)culture)和鑒定和鑒定(identification)(identification) 培養(yǎng)基選擇培養(yǎng)基選擇 生長條件：一般大氣條件生長條件：一般大氣條件 厭氧條件厭氧條件 微需氧條件微需氧條件16

5、醫(yī)療經(jīng)驗2.病原體診斷的基本方法病原體診斷的基本方法鑒定技術(shù)：鑒定技術(shù)： 生化鑒定生化鑒定 血清學(xué)鑒定血清學(xué)鑒定 數(shù)碼鑒定數(shù)碼鑒定 自動化鑒定自動化鑒定17醫(yī)療經(jīng)驗2.病原體診斷的基本方法病原體診斷的基本方法血清學(xué)診斷：查特異性抗體血清學(xué)診斷：查特異性抗體肥達(dá)氏肥達(dá)氏試驗試驗病原體特異性抗原檢測病原體特異性抗原檢測病原體核酸檢測：查特異基因片段病原體核酸檢測：查特異基因片段DNA/RNADNA/RNAPCRPCR、DNADNA探針雜交技術(shù)探針雜交技術(shù)18醫(yī)療經(jīng)驗 第二節(jié) 細(xì)菌耐藥性檢查19醫(yī)療經(jīng)驗一一. .抗微生物藥物敏感性試驗（抗微生物藥物敏感性試驗（ASTAST）1.1.定義：對敏感性不能

6、預(yù)測的臨床分定義：對敏感性不能預(yù)測的臨床分離菌株進(jìn)行藥敏試驗，以指導(dǎo)臨床離菌株進(jìn)行藥敏試驗，以指導(dǎo)臨床選擇治療藥物和了解區(qū)域或醫(yī)院內(nèi)選擇治療藥物和了解區(qū)域或醫(yī)院內(nèi)常見病原菌耐藥性變遷，有助于臨常見病原菌耐藥性變遷，有助于臨床經(jīng)驗性治療選藥。床經(jīng)驗性治療選藥。20醫(yī)療經(jīng)驗一一. .抗微生物藥物敏感性試驗（抗微生物藥物敏感性試驗（ASTAST）2.2.常用敏感性試驗方法常用敏感性試驗方法手工試驗手工試驗: :K-BK-B紙片瓊脂擴散法紙片瓊脂擴散法 結(jié)果表示結(jié)果表示:S-:S-SusceptibleSusceptible I- I-IntermediateIntermediate R- R-Res

7、istantResistant 稀釋法（稀釋法（MICMIC） EtestEtest 聯(lián)合藥敏試驗聯(lián)合藥敏試驗21醫(yī)療經(jīng)驗一一. .抗微生物藥物敏感性試驗抗微生物藥物敏感性試驗（ASTAST）自動化儀器自動化儀器 VitekVitek，MicroscanMicroscan分子試驗分子試驗 PCRPCR直接檢測直接檢測mecAmecA基因基因補充試驗補充試驗 Nitrocefin Nitrocefin 22醫(yī)療經(jīng)驗一一. .抗微生物藥物敏感性試驗（抗微生物藥物敏感性試驗（ASTAST）3. .藥敏試驗結(jié)果與臨床抗生素劑量關(guān)系藥敏試驗結(jié)果與臨床抗生素劑量關(guān)系敏感敏感(S)(S)一般劑量有效，推薦使

8、用該抗生素用于一般劑量有效，推薦使用該抗生素用于臨床治療臨床治療中介中介(I)(I)大劑量有效，提示藥物大劑量有效，提示藥物MICMIC接近體液或組接近體液或組織可達(dá)到藥物濃度織可達(dá)到藥物濃度耐藥耐藥(R)(R)大劑量無效大劑量無效, ,即常規(guī)用藥劑量不能達(dá)到即常規(guī)用藥劑量不能達(dá)到MICMIC23醫(yī)療經(jīng)驗一一. .抗微生物藥物敏感性試驗（抗微生物藥物敏感性試驗（ASTAST）4.K-B4.K-B紙片擴散試驗的影響因素紙片擴散試驗的影響因素瓊脂厚度瓊脂厚度 與抑菌圈直徑成反比與抑菌圈直徑成反比菌液濃度菌液濃度 與抑菌圈直徑成反比與抑菌圈直徑成反比藥敏試紙藥敏試紙 含量含量與抑菌圈直徑成反比與抑菌

9、圈直徑成反比 保存溫度保存溫度2020，使用前室溫平衡，使用前室溫平衡 30min30min后開啟后開啟 濕度濕度- -密封容器，硅膠防潮密封容器，硅膠防潮NCCLSNCCLS標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 培養(yǎng)種類培養(yǎng)種類(MH),(MH),厚度厚度(4mm)(4mm) 接種量接種量(0.5MF)(0.5MF) 選藥標(biāo)準(zhǔn)選藥標(biāo)準(zhǔn), ,判讀標(biāo)準(zhǔn)判讀標(biāo)準(zhǔn), ,質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) 24醫(yī)療經(jīng)驗質(zhì)控參考菌質(zhì)控參考菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 ATCC 25923ATCC 25923大腸埃希菌大腸埃希菌 ATCC 25922ATCC 25922銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 ATCC 26853ATCC 2685325醫(yī)療經(jīng)驗二

10、二. .耐藥機制及耐藥性監(jiān)測試驗?zāi)退帣C制及耐藥性監(jiān)測試驗1.耐藥菌株： 耐甲氧西林葡萄球菌（MRS） 耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP） 耐萬古霉素腸球菌（VRE） 質(zhì)粒介導(dǎo)的超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBL） 多重耐藥的銅綠假單胞菌、嗜麥芽假單胞菌和不動桿菌26醫(yī)療經(jīng)驗二二. .耐藥機制及耐藥性監(jiān)測試驗?zāi)退帣C制及耐藥性監(jiān)測試驗2.耐藥機制：藥物滲入細(xì)菌減少產(chǎn)生滅火酶和鈍化酶(-內(nèi)酰胺酶)細(xì)菌抗生素結(jié)合蛋白發(fā)生改變（PBP）代謝拮抗劑產(chǎn)生27醫(yī)療經(jīng)驗二二. .耐藥機制及耐藥性監(jiān)測試驗?zāi)退帣C制及耐藥性監(jiān)測試驗3.3.耐藥性監(jiān)測的特殊試驗?zāi)退幮员O(jiān)測的特殊試驗 -內(nèi)酰胺酶檢測方法:頭孢哨噻吩濾紙片法(nitr

11、ocefin)意義: -內(nèi)酰胺酶檢測陽性,即對青霉素、氨卞西林等抗生素耐藥28醫(yī)療經(jīng)驗二二. .耐藥機制及耐藥性監(jiān)測試驗?zāi)退帣C制及耐藥性監(jiān)測試驗超廣譜超廣譜 - -內(nèi)酰胺酶檢測（內(nèi)酰胺酶檢測（ESBLESBL） 定義：是水解青霉素，一代、二代和三代定義：是水解青霉素，一代、二代和三代頭孢菌及單酰胺類藥物的酶，產(chǎn)生頭孢菌及單酰胺類藥物的酶，產(chǎn)生ESBLESBL的細(xì)菌對上述抗生素耐藥。的細(xì)菌對上述抗生素耐藥。 ESBLESBL主要存在于大腸桿菌和肺炎克雷伯主要存在于大腸桿菌和肺炎克雷伯菌等革蘭陰性菌中。菌等革蘭陰性菌中。29醫(yī)療經(jīng)驗二二. .耐藥機制及耐藥性監(jiān)測試驗?zāi)退帣C制及耐藥性監(jiān)測試驗超廣譜超

12、廣譜 - -內(nèi)酰胺酶檢測（內(nèi)酰胺酶檢測（ESBLESBL）方法：紙片擴散法和稀釋法方法：紙片擴散法和稀釋法意義：意義：ESBL陽性預(yù)示對頭孢泊肟、頭孢他陽性預(yù)示對頭孢泊肟、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松和氨曲南等抗啶、頭孢噻肟、頭孢曲松和氨曲南等抗菌藥物無效。菌藥物無效。30醫(yī)療經(jīng)驗二二. .耐藥機制及耐藥性監(jiān)測試驗?zāi)退帣C制及耐藥性監(jiān)測試驗瓊脂篩選試驗（瓊脂篩選試驗（agar screen test） 是以單一藥物單一濃度檢測細(xì)菌耐藥性，是以單一藥物單一濃度檢測細(xì)菌耐藥性，如耐甲氧西林葡萄球菌和耐萬古霉素腸如耐甲氧西林葡萄球菌和耐萬古霉素腸球菌檢測。球菌檢測。31醫(yī)療經(jīng)驗二二. .耐藥機制及耐藥

13、性監(jiān)測試驗?zāi)退帣C制及耐藥性監(jiān)測試驗?zāi)退幓驒z測耐藥基因檢測 如如MRSA中中mecA基因檢測基因檢測32醫(yī)療經(jīng)驗?zāi)退幮越y(tǒng)計和分析耐藥性統(tǒng)計和分析WHONETWHONET 建立本院、本地區(qū)和本國的細(xì)菌耐藥建立本院、本地區(qū)和本國的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)庫和網(wǎng)絡(luò)性監(jiān)測數(shù)據(jù)庫和網(wǎng)絡(luò)0 02020404060608080100100第一季度第一季度 第二季度第二季度 第三季度第三季度 第四季度第四季度東部東部西部西部北部北部33醫(yī)療經(jīng)驗 第三節(jié) 醫(yī)院感染檢查（Nosocomial Infection）34醫(yī)療經(jīng)驗醫(yī)院感染檢查1.1.定義定義: :病人入院時不存在病人入院時不存在, ,也不處于潛伏也不處于潛伏

14、期，而在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染，包括醫(yī)院期，而在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染，包括醫(yī)院內(nèi)獲得而在出院后發(fā)病的感染。內(nèi)獲得而在出院后發(fā)病的感染。35醫(yī)療經(jīng)驗醫(yī)院感染檢查2.醫(yī)院感染常見病原體（細(xì)菌）：革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌（MRSA）、厭氧菌和深部真菌等36醫(yī)療經(jīng)驗醫(yī)院感染檢查3.3.感染源感染源: : 外源或內(nèi)源性病原體外源或內(nèi)源性病原體外源性：其他住院患者、醫(yī)務(wù)人員、探望外源性：其他住院患者、醫(yī)務(wù)人員、探望者（多為條件致病菌）者（多為條件致病菌）內(nèi)源性：患者自身皮膚、口腔、咽部和胃內(nèi)源性：患者自身皮膚、口腔、咽部和胃腸道固有的正常菌群等（免疫力低下患腸道固有的正常菌群等（免疫力低下患者）者）37醫(yī)療經(jīng)驗醫(yī)

15、院感染檢查4.4.常見臨床類型常見臨床類型 下呼吸道感染下呼吸道感染 尿路感染尿路感染 手術(shù)切口感染手術(shù)切口感染 胃腸道感染胃腸道感染 血液感染血液感染 皮膚和組織感染皮膚和組織感染38醫(yī)療經(jīng)驗醫(yī)院感染檢查5.5.感染途徑：感染途徑： 接觸傳播接觸傳播 空氣、飛沫傳播空氣、飛沫傳播 經(jīng)注射或輸液、輸血傳播經(jīng)注射或輸液、輸血傳播 經(jīng)口傳播經(jīng)口傳播39醫(yī)療經(jīng)驗醫(yī)院感染檢查6.6.易感因素：易感因素： 年齡：老年和嬰幼兒年齡：老年和嬰幼兒 慢性疾病患者慢性疾病患者 基礎(chǔ)疾病或醫(yī)源性基礎(chǔ)疾病或醫(yī)源性 燒傷或創(chuàng)傷產(chǎn)生壞死性組織燒傷或創(chuàng)傷產(chǎn)生壞死性組織 大量使用抗生素大量使用抗生素 接受侵襲性治療操作接受

16、侵襲性治療操作40醫(yī)療經(jīng)驗醫(yī)院感染檢查7.醫(yī)院感染常見病原菌監(jiān)測 尿液標(biāo)本 病原菌病原菌大腸埃希菌，變形桿菌，大腸埃希菌，變形桿菌，肺炎克雷伯氏菌，腸球菌，金黃色肺炎克雷伯氏菌，腸球菌，金黃色葡萄球菌，銅綠色假單胞菌葡萄球菌，銅綠色假單胞菌 菌落計數(shù)菌落計數(shù)104/ml以上以上尿路感染尿路感染41醫(yī)療經(jīng)驗醫(yī)院感染檢查7. 醫(yī)院感染常見病原菌監(jiān)測 痰（咽拭子）培養(yǎng) 病原菌病原菌肺炎鏈球菌，肺炎克雷肺炎鏈球菌，肺炎克雷伯氏菌，大腸埃希菌，腸球菌，金伯氏菌，大腸埃希菌，腸球菌，金黃色葡萄球菌，銅綠色假單胞菌等黃色葡萄球菌，銅綠色假單胞菌等 半定量半定量3+4+為致病菌，為致病菌，1+2+懷疑懷疑為污

17、染菌為污染菌42醫(yī)療經(jīng)驗醫(yī)院感染檢查7. 醫(yī)院感染常見病原菌監(jiān)測 痰（咽拭子）培養(yǎng) 甲型溶血性鏈球菌是亞急性細(xì)菌性心甲型溶血性鏈球菌是亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的主要致病菌內(nèi)膜炎的主要致病菌43醫(yī)療經(jīng)驗醫(yī)院感染檢查7. 醫(yī)院感染常見病原菌監(jiān)測糞培養(yǎng) 病原菌病原菌金黃色葡萄球菌，傷寒金黃色葡萄球菌，傷寒及其他沙門氏菌，志賀氏菌屬，致及其他沙門氏菌，志賀氏菌屬，致病性大腸埃希菌，霍亂弧菌，副溶病性大腸埃希菌，霍亂弧菌，副溶血性弧菌，彎曲菌，念珠菌等血性弧菌，彎曲菌，念珠菌等44醫(yī)療經(jīng)驗醫(yī)院感染檢查7.醫(yī)院感染常見病原菌監(jiān)測血培養(yǎng)： 病原菌：金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等 單次血培養(yǎng)不易區(qū)分污染菌或感染菌。 兩次培養(yǎng)均為同種皮膚正常菌群可認(rèn)為感染菌。45醫(yī)療經(jīng)驗醫(yī)院感染檢查8.醫(yī)院環(huán)境監(jiān)測和消毒滅菌監(jiān)測空氣培養(yǎng)：沉降法采樣物體表面監(jiān)測：壓印法醫(yī)務(wù)人員手部細(xì)菌監(jiān)測消毒滅菌效果監(jiān)測46醫(yī)療經(jīng)驗小小 結(jié)結(jié)復(fù)習(xí)思考題：復(fù)習(xí)思考題：名詞解釋：微生物直接檢測、微生物名詞解釋：微生物直接檢測、微生物非培養(yǎng)檢測、醫(yī)院感染、藥敏試驗、非培養(yǎng)檢測、醫(yī)院感染、藥敏試驗、耐藥性、聯(lián)合用