室性心動過速

1、室性心動過速一、病因 （一）各種器質(zhì)性心臟病。 常見冠心病，特別是曾有心肌梗塞患者。 其次是心肌病變、心力衰竭、二尖瓣脫垂、心瓣膜病等。 （二）其它病因：代謝障礙、藥物中毒、延長綜合癥、致心律失常性右室發(fā)育不良、腦心綜合癥等。 （三） 偶可發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病者。二、發(fā)病機理（一） 心室折返：以下2 個概念反映此機理1 心室晚電位（ventrical late potencial）：心室肌內(nèi)存在緩慢的不同步傳導，致心室肌某局部的電活動延遲，位于QRS主體后的舒張期。（如心肌梗塞），用時間疊加原理通過信號平均技術(shù)再經(jīng)高通滬波處理，可記錄到QRS終末部ST段中的高頻低振幅的電活動。 陽性標準：（1

2、）滬波后QRS終末40ms的平均電壓幅值40ms；（3）處理后并排除心室內(nèi)阻滯間期120ms。 VLP陽性與持續(xù)性室速有關(guān)與室顫無關(guān)，陰性的預告價值高于陽性預告價值。2復極延緩（QT延長）與QT離散度(QTd)： 復極延緩致QTd增大而引起多環(huán)路折返可致多形性室速； 離散度：常規(guī)12導聯(lián)心電圖中最長QT的與最短的QT之差（Qtdmax-QTdmin）， QT延長伴QTd增加的心律失常危險性增加，反之并不增加，如胺碘酮，可明顯降低QTd。測量走紙速度50mm/s，最好同步描記。此指標尚不宜作為預測心性猝死及心律失常的金標準。初步參考值100ms，即可診為室速。（R-S為QRS起點到S波底）（3）

3、 若能確定房室分離，室速診斷可成立。（4） 若V1呈rS型，r-S70ms，左束支傳導阻滯圖形，V6導QRS波起始為正向波，且R/S600ms。 處理：避免使用延長QT間期的藥物；不論是否有癥狀或猝死的家族史，均應(yīng)使用受體阻滯劑，應(yīng)使用患者所能耐受的最大劑量。心臟起搏對預防長間歇依賴性扭轉(zhuǎn)型室速(見于、型)有效，也可預防大劑量受體阻滯劑所造成的嚴重心動過緩；對于發(fā)生過心臟驟仃的幸存者宜安置ICD。對已使用足量受體阻滯劑仍有暈厥發(fā)作者，可考慮左側(cè)第4-5交感神經(jīng)切除術(shù)。 2 極短聯(lián)律間期的室速： 維拉帕米能有效地終止并預防其發(fā)作，常需用到很大的劑量。 對反復發(fā)作的高?；颊邞?yīng)安置ICD。 3 加速

4、性心室自主心律： 見于冠心病、風心病、高血壓病、心肌炎、擴張性心肌病、洋地黃過量、吸食可卡因等。也可發(fā)生在正常成人和兒童。在急性心肌梗死，特別是再灌注治療時，其發(fā)生率可達80%以上。 除治療基礎(chǔ)疾病外，對心律失常本身一般不需處理。 阿托品通過提高竇性心率、奪獲心室可終止這種這種異位心律。 （四） 寬QRS心動過速的處理 若血流動力學不穩(wěn)定，應(yīng)盡早電復律。 血動穩(wěn)定者首先進行鑒別診斷。在能夠明確診斷 的情況下可按各自的治療對策處理。 如不能明確心動過速的類型，可考慮電轉(zhuǎn)復。 有器質(zhì)性心臟病者或心功能不全患者，不宜使用利多卡因，也不應(yīng)使用索他洛爾、普羅帕酮、維拉帕米或地爾硫卓 。 （五） 特殊臨床

5、情況下室性快速心律失常的處理 1 心肌梗死伴室性快速心律失常的治療： 急性心肌梗死：急性心梗中出現(xiàn)的所謂“警告性心律失?！保ㄈ珙l發(fā)、多形、成對、R在T上室性期前收縮），多項研究的報告未能證明其在預示嚴重室性心律失常中的價值，利多卡因可降低室顫的發(fā)生，但總死亡率并不降低，相反較對照組高。 現(xiàn)不主張常規(guī)應(yīng)用預防性利多卡因。治療建議如下：（1）持續(xù)性單形室速，伴心絞痛、肺水腫、低血壓90mmHg（1mmHg=0.133kPa）應(yīng)盡早同步電轉(zhuǎn)復。（2） 室顫、血流動力學不穩(wěn)定者應(yīng)迅速非同步電復律。（3） 持續(xù)單形室速不伴上述情況可選用利多卡因、胺碘酮、普魯卡因胺和索他洛爾。（4） 頻發(fā)室性期前收縮、成

6、對室性期前收縮、非持續(xù)性室速可嚴密觀察或利多卡因治療（24h）。（5） 加速性室性自主節(jié)律、偶發(fā)室性期前收縮可予以觀察。（6） 溶栓、受體阻滯劑、主動脈內(nèi)氣囊反搏(IABP)急診PTCA或CABG、糾正電解質(zhì)紊亂均能預防或減少心律失常發(fā)生。 梗死后室性心律失常治療： *不宜把心律失常抑制作為治療的最終目標。（幾項大規(guī)模臨床試驗說明類藥具有很好的心律失常抑制作用，但最終死亡率卻較安慰劑組明顯增高，顯示了心律失常抑制與生存率之間的矛盾現(xiàn)象） *應(yīng)在整體治療的基礎(chǔ)上適當選用抗心律失常藥。 * 胺碘酮可降低心律失常死亡，促心律失常作用低，宜低劑量維持，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。 *類藥物降低死亡率，其有利

7、作用并不主要與心律失常抑制有關(guān)。 2 心衰室性心律失常的治療：（1） 無癥狀非持續(xù)性室速，不主張積極抗心律失常藥物治療；（2） 室顫、血流動力學不穩(wěn)定的持續(xù)性室速應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復；（3） 血流動力學穩(wěn)定的持續(xù)性室速，首選胺碘酮，其次利多卡因，無效者電轉(zhuǎn)復。（4） 心衰中植入ICD對預防猝死的價值尚待證實，一項臨床試驗正在進行中。（5） 胺碘酮可降低心臟性猝死，對總死亡率可能有益。類交感抑制劑，使心臟性猝死率降低。 （6）類可能增加心衰猝死危險，不宜用。 3 心源性猝死的抗心律失常治療：主要由室顫和快速或多形性室速引起，少數(shù)為心動過緩。除心肺復蘇的常規(guī)步驟外，關(guān)鍵是處理快速心律失常或心動過緩。 * 致命性快速心律失常：電復律最為迅速有效。 *對心動過緩所致者應(yīng)臨時起搏。 *對快速心律失常性心性猝死，在復蘇同