j呼吸科危重患者評(píng)估與管理PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1j呼吸科危重患者評(píng)估與管理呼吸科危重患者評(píng)估與管理第1頁(yè)/共67頁(yè)第2頁(yè)/共67頁(yè)危重患者評(píng)估第3頁(yè)/共67頁(yè)第4頁(yè)/共67頁(yè)評(píng)估一般情況生命體征危急值評(píng)估量表使用第5頁(yè)/共67頁(yè)評(píng)估一般情況生命體征危急值評(píng)估量表使用第6頁(yè)/共67頁(yè)輕度缺氧輕度缺氧注意力分散、智力或定向力減退注意力分散、智力或定向力減退缺氧加重缺氧加重?zé)┰?、神志恍惚、嗜睡及昏迷煩躁、神志恍惚、嗜睡及昏迷CO2CO2潴留早期潴留早期興奮（煩躁不安、晝睡夜醒，神志瞻妄）興奮（煩躁不安、晝睡夜醒，神志瞻妄）CO2CO2潴留加重潴留加重抑制（表情淡漠、肌顫、間歇抽搐、嗜睡及昏迷抑制（表情淡漠、肌顫、間歇抽搐、嗜睡及昏迷等，這

2、種由于缺氧和二氧化碳潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精等，這種由于缺氧和二氧化碳潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群稱為肺性腦病神障礙癥候群稱為肺性腦病神志反應(yīng)中樞系統(tǒng)的灌注及氧和缺氧和二氧化碳潴留患者神志和意識(shí)的改變第7頁(yè)/共67頁(yè)皮膚反應(yīng)外周灌注情況2022-5-22 缺氧-皮膚粘膜出現(xiàn)缺氧癥狀，表現(xiàn)為面色、口唇、甲床紫紺二氧化碳潴留-表現(xiàn)為皮膚溫暖、面色口唇潮紅、球結(jié)膜充血水腫第8頁(yè)/共67頁(yè)尿量反應(yīng)腎臟灌注2022-5-22 l 輕度缺氧：l輕度缺氧時(shí)腎臟血液流量增加，腎小球?yàn)V過(guò)率增加，尿量增加l 中重度缺氧：腎血流灌注減少，腎功能損傷，尿量減少第9頁(yè)/共67頁(yè)評(píng)估一般情況生命體征危急值評(píng)估量表使用第10頁(yè)/共

3、67頁(yè)2022-5-22 正常體溫：口溫36.3-37.2 腋溫36.0-37.0 肛溫36.5-37.5晝夜由波動(dòng)，一般不超過(guò)1皮膚溫度反應(yīng)外周灌注的改變，缺氧時(shí)外周灌注減少，皮膚溫度低，二氧化碳潴留時(shí)皮膚潮紅，皮膚溫度偏高第11頁(yè)/共67頁(yè)心肌是缺氧敏感的器官2022-5-22 第12頁(yè)/共67頁(yè)呼吸急促是病情重癥的獨(dú)立指標(biāo)，反應(yīng)肺、全身及代謝異常2022-5-22 呼吸頻率的增快或減慢均提示發(fā)生呼吸功能障礙第13頁(yè)/共67頁(yè)血氧飽和度-是血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力2022-5-22 正常值：60-89mmHg/90-139mmHg高血壓分級(jí)血壓低：有明顯血流量不足的表現(xiàn)如脈搏細(xì)速、

4、心悸、頭暈見(jiàn)于大量失血、休克、心力衰竭脈壓增大：見(jiàn)于主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈關(guān)閉不全、動(dòng)靜脈瘺、甲亢脈壓減?。阂?jiàn)于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭第14頁(yè)/共67頁(yè)血氧飽和度-是血液中被氧結(jié)合的氧和血紅蛋白的容量占全部可結(jié)合的血紅蛋白容量的百分比2022-5-22 正常值：96%-100%低氧血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)脈氧分壓：輕度：60-80mmHg中度：40-60mmHg重度：小于40mmHg第15頁(yè)/共67頁(yè)項(xiàng)目項(xiàng)目數(shù)數(shù) 值值SpO2(%)60809091959699PO2(mmHg)314457617481159PaO2小于80mmHg提示肺交換功能障礙和低氧血癥 小于60mmHg提示存在呼吸衰竭

5、小于30mmHg心臟隨時(shí)可能驟停，腦細(xì)胞出現(xiàn)不可逆損傷第16頁(yè)/共67頁(yè)評(píng)估一般情況生命體征危急值評(píng)估量表使用第17頁(yè)/共67頁(yè)正常：80-100mmHg2022-5-22 小于60mmHg呼吸衰竭第18頁(yè)/共67頁(yè)正常：2022-5-22 反應(yīng)集體酸堿狀態(tài)小于提示機(jī)體存在酸中毒pH越低提示酸中毒越重小于存在生命危險(xiǎn)危急：小于7.0 大于第19頁(yè)/共67頁(yè)正常：2022-5-22 危急：小于2.6 大于低鉀：低于時(shí)，可出現(xiàn)軟癱，以四肢肌肉最為突出，腱反射遲鈍或消失。當(dāng)呼吸肌受累時(shí)則可引起呼吸困難。中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)癥狀為精神抑郁、倦怠、神志淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷等。高鉀：高鉀使心肌受抑，

6、心肌張力減低，故有心動(dòng)徐緩和心臟擴(kuò)大，心音減弱，易發(fā)生心律失常，心臟驟停。血鉀濃度達(dá)7mmol/L時(shí)四肢麻木軟癱，先為軀干后為四肢，最后影響到呼吸肌，發(fā)生窒息。第20頁(yè)/共67頁(yè)正常：血清離子鈣：2022-5-22 危急：小于 大于血鈣增高：A.甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥B.維生素D過(guò)多癥C.多發(fā)性骨髓瘤血鈣增高：D.腫瘤廣泛骨轉(zhuǎn)移：E.阿狄森病F.結(jié)節(jié)?。貉}降低：血鈣減低可引起神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增強(qiáng)而使手足搐搦A.甲狀旁腺功能減退B.慢性腎炎尿毒癥：C.佝僂病與軟骨?。篋.吸收不良性低血鈣：E.大量輸入檸檬酸鹽抗凝血后：第21頁(yè)/共67頁(yè)正常：2022-5-22 危急：小于 mmol/L 大于33mm

7、ol/L低血糖：危害極大，輕者引起記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、癡呆、昏迷，直至危及生命。部分患者誘發(fā)腦血管意外，心律失常及心肌梗塞。高血糖：高血糖還會(huì)引起大血管病變，糖尿病酮癥酸中毒。糖尿病性大血管病變是指主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦基底動(dòng)脈、腎動(dòng)脈及周?chē)鷦?dòng)脈等動(dòng)脈粥樣硬化。約70%80%糖尿病患者死于糖尿病性大血管病變。第22頁(yè)/共67頁(yè)正常：2022-5-22 危急：大于對(duì)心肌損傷的診斷在諸多診斷急性心肌梗死(AMI）的臨床生化指標(biāo)中，CTn-T被認(rèn)為是目前最好的確定標(biāo)志物，AMI的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”第23頁(yè)/共67頁(yè)正常：4-10*109/L2022-5-22 增多：常見(jiàn)于急性細(xì)菌性感染、嚴(yán)重組織損傷、大

8、出血、中毒和白血病等。減少：鎮(zhèn)痛藥、磺胺類(lèi)藥的服用；病毒感染；免疫系統(tǒng)衰弱；放化療的影響危急：小于*109/L 大于：30*109/L第24頁(yè)/共67頁(yè)正常：成年男性：120160g/L成年女性：110150g/L2022-5-22 危急：小于50/L 大于230/L減少：（1）紅細(xì)胞生成減少所致的貧血：1）骨髓造血功能衰竭。 2）因造血物質(zhì)缺乏或利用障礙引起的貧血（2）因紅細(xì)胞膜、酶遺傳性的缺陷或外來(lái)因素造成紅細(xì)胞破 壞過(guò)多導(dǎo)致的貧血（3）失血增多：見(jiàn)于嚴(yán)重的先天性及后天性心肺疾病和血管畸形第25頁(yè)/共67頁(yè)正常：100-300*109/L2022-5-22 （100300）109個(gè)/L（1

9、00300）109個(gè)/L（100300）109個(gè)/L危急：小于30*109/L 大于1000*109/L小于50*109/L:有出血危險(xiǎn)小于30*109/L ：出血危險(xiǎn)加大小于30*109/L：易出現(xiàn)嚴(yán)重的中樞系統(tǒng)出血、消化道出血，危急生命第26頁(yè)/共67頁(yè)正常：小于2022-5-22 危急：大于5mg/L纖維蛋白降解產(chǎn)物D的水平升高，表明體內(nèi)存在著頻繁的纖維蛋白降解過(guò)程。因此，纖維D-二聚體是深靜脈血栓（DVT），肺栓塞（PE），彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的關(guān)鍵指標(biāo)第27頁(yè)/共67頁(yè)評(píng)估一般情況生命體征危急值評(píng)估量表使用第28頁(yè)/共67頁(yè)危重患者管理第29頁(yè)/共67頁(yè)生存歸屬歸屬歸屬歸屬成長(zhǎng)

10、第30頁(yè)/共67頁(yè) 液體管理 皮膚與管道 氣道管理 用藥管理第31頁(yè)/共67頁(yè) 液體管理 皮膚與管道 氣道管理 用藥管理第32頁(yè)/共67頁(yè)第33頁(yè)/共67頁(yè)第34頁(yè)/共67頁(yè)第35頁(yè)/共67頁(yè) 液體管理 皮膚與管道 氣道管理 用藥管理第36頁(yè)/共67頁(yè)第37頁(yè)/共67頁(yè)使用氣墊床、受壓部位點(diǎn)軟枕、美皮康及潰瘍貼保護(hù)、床單元清潔平整、各導(dǎo)聯(lián)線勿受壓第38頁(yè)/共67頁(yè)壓瘡評(píng)分12分填寫(xiě)壓瘡與報(bào)表，帶入壓瘡填寫(xiě)吸入壓瘡上報(bào)表，報(bào)予李瑞瑞，護(hù)士長(zhǎng)，胡紅梅第39頁(yè)/共67頁(yè)第40頁(yè)/共67頁(yè)第41頁(yè)/共67頁(yè)第42頁(yè)/共67頁(yè)妥善固定保持通暢標(biāo)識(shí)清晰防止受壓第43頁(yè)/共67頁(yè) 液體管理 皮膚與管道 氣道

11、管理 用藥管理第44頁(yè)/共67頁(yè)普通病人液體治療多數(shù)是臨床用藥的載體重癥病人因喪失水平衡調(diào)節(jié)能力，液體治療是為了維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定液體治療可補(bǔ)充水份及營(yíng)養(yǎng)支持第45頁(yè)/共67頁(yè)準(zhǔn)確記錄出入量量出為入保持液體平衡嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心肺功能，心肺功能尚可者可根據(jù)病情給予正平衡，必要時(shí)與醫(yī)生溝通補(bǔ)液以晶體為主使用膠體后利尿觀察尿量第46頁(yè)/共67頁(yè) 液體管理 皮膚與管道 氣道管理 用藥管理第47頁(yè)/共67頁(yè)2022-5-22聽(tīng)診12第48頁(yè)/共67頁(yè)2022-5-22 聽(tīng)診呼吸科聽(tīng)診選擇鎖骨上窩肺尖處鎖骨中線第四肋間肺中 肩胛線下緣肺底部胸骨上窩主氣管第49頁(yè)/共67頁(yè)方法：手指合攏呈杯狀，依靠手腕的力量從第一腰

12、椎開(kāi)始，由下向上，沿腋中線與肋弓交點(diǎn)右外向內(nèi)頻率：拍打頻率60次/分 每次叩擊時(shí)間10-15min第50頁(yè)/共67頁(yè)2022-5-22 吸痰時(shí)機(jī)1.呼吸音粗，明顯痰鳴音或聽(tīng)診雙肺痰鳴音，患者無(wú)力咳痰2.機(jī)械通氣患者血氧分壓，血氧飽和度降低或呼吸機(jī)氣道高壓報(bào)警3.氣管切開(kāi)者氣管內(nèi)明顯分泌物， 呼吸頻率加快，有自覺(jué)癥狀按需吸痰成功吸痰標(biāo)準(zhǔn)呼吸音改善峰值吸氣壓力降低呼吸道阻力降低或動(dòng)力順應(yīng)性增加潮氣量增加血氧飽和度改善第51頁(yè)/共67頁(yè)吸痰方法：1.阻斷負(fù)壓 2.勿上下提插吸痰管 3.痰液聚集的地方適當(dāng)停留，接觸有手感；停聲音判斷痰液性 狀，看面色和吸出痰液性狀、顏色 4.吸痰時(shí)間小于15秒，迅速退

13、出吸痰管，縮短缺氧時(shí)間第52頁(yè)/共67頁(yè)推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1 1有創(chuàng)通氣患者均應(yīng)進(jìn)行氣道濕化有創(chuàng)通氣患者均應(yīng)進(jìn)行氣道濕化 1A1A推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)2 2主動(dòng)濕化可增加無(wú)創(chuàng)通氣患者的依從性和舒適度主動(dòng)濕化可增加無(wú)創(chuàng)通氣患者的依從性和舒適度 2B2B推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)3 3有創(chuàng)通氣患者進(jìn)行主動(dòng)濕化時(shí)，建議濕度水平在有創(chuàng)通氣患者進(jìn)行主動(dòng)濕化時(shí)，建議濕度水平在33-44mgH20/L33-44mgH20/L之間，之間，Y Y型型接頭處氣體濕度在接頭處氣體濕度在34-4134-41之間，相對(duì)濕度之間，相對(duì)濕度100% 2B100% 2B推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)4 4有創(chuàng)通氣患者進(jìn)行必定濕化時(shí)，建議熱濕交換器提供的吸

14、入氣濕度至少達(dá)有創(chuàng)通氣患者進(jìn)行必定濕化時(shí)，建議熱濕交換器提供的吸入氣濕度至少達(dá)到到30mgH2O/L30mgH2O/L 2B2B推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)5 5不主張有創(chuàng)通氣患者進(jìn)行被動(dòng)濕化不主張有創(chuàng)通氣患者進(jìn)行被動(dòng)濕化 2C2C推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)6 6對(duì)于小潮氣量患者，例如應(yīng)用肺保護(hù)性策略時(shí)，不推薦使用濕熱交換器進(jìn)對(duì)于小潮氣量患者，例如應(yīng)用肺保護(hù)性策略時(shí)，不推薦使用濕熱交換器進(jìn)行氣道濕化，這樣會(huì)導(dǎo)致額外死腔的產(chǎn)生，增加通氣需求及行氣道濕化，這樣會(huì)導(dǎo)致額外死腔的產(chǎn)生，增加通氣需求及PaCO2 2BPaCO2 2B推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)7 7建議應(yīng)用熱濕交換器以預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生建議應(yīng)用熱濕交換器以預(yù)防呼

15、吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生 2B2B第53頁(yè)/共67頁(yè)濕化滿意濕化滿意1.1.痰液稀薄，容易析出或咳出痰液稀薄，容易析出或咳出2.2.聽(tīng)診氣管內(nèi)無(wú)干鳴音聽(tīng)診氣管內(nèi)無(wú)干鳴音3.3.呼吸道通暢，病人安靜呼吸道通暢，病人安靜濕化不足濕化不足1.1.痰液粘稠，不易吸出或咳出痰液粘稠，不易吸出或咳出2.2.聽(tīng)診氣道內(nèi)有干鳴音聽(tīng)診氣道內(nèi)有干鳴音3.3.導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂4.4.病人可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩躁、紫紺及血氧飽和病人可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩躁、紫紺及血氧飽和度下降度下降濕化過(guò)度濕化過(guò)度1.1.痰液稀薄，需要不斷吸引痰液稀薄，需要不斷吸引2.2.聽(tīng)診氣道內(nèi)痰鳴音多聽(tīng)診氣道內(nèi)痰鳴

16、音多3.3.病人頻繁咳嗽，煩躁不安，人機(jī)對(duì)抗病人頻繁咳嗽，煩躁不安，人機(jī)對(duì)抗4.4.可出現(xiàn)缺氧性紫紺，血氧飽和度下降及心率、血壓改變可出現(xiàn)缺氧性紫紺，血氧飽和度下降及心率、血壓改變第54頁(yè)/共67頁(yè) 痰液粘痰液粘 稠度稠度區(qū)別區(qū)別度（稀痰）度（稀痰）度（中度粘痰）度（中度粘痰） 度（重度粘痰）度（重度粘痰）痰液性狀稀痰較度粘稠明顯粘稠痰液顏色米湯或白色泡沫狀白色或黃白色粘痰黃色伴血絲痰、血痰能否咳出易咳出用力咳不易咳出吸痰后玻璃頭內(nèi)壁痰液滯留情況無(wú)易被沖洗大量滯留，不易沖凈吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷補(bǔ)加濕化液時(shí)間及量2ml / 23h 4ml / 1h48ml / 0.5h備注（濕化程度）1濕化

17、不足：痰痂形成2濕化過(guò)度：呼吸急促、痰液呈水樣、SpO2下降3%以上參考文獻(xiàn)：東南大學(xué)附屬南京同仁醫(yī)院常用護(hù)理評(píng)估量表手冊(cè)（第二版）第55頁(yè)/共67頁(yè)2014 成人氣道分泌物的吸引專家共識(shí)（草案）推薦意見(jiàn)1：不宜定時(shí)吸痰，應(yīng)實(shí)施按需吸痰（推薦級(jí)別：B級(jí)）。推薦意見(jiàn)2：吸痰前注入生理鹽水可使患者的氧合降低，不宜常規(guī)使用（推薦級(jí)別：C級(jí))?；颊咛狄吼こ砬页Ｒ?guī)治療手段有限時(shí)，可在吸痰時(shí)注入生理鹽水以促進(jìn)痰液排除（推薦級(jí)別：E級(jí)）。 推薦意見(jiàn)3：選擇吸痰管時(shí)，其管徑不宜超過(guò)人工氣道內(nèi)徑的50%，有側(cè)孔的吸痰管優(yōu)于無(wú)側(cè)孔的（推薦級(jí)別：D級(jí)）。推薦意見(jiàn)4：吸痰時(shí)負(fù)壓控制在-80-120mmHg，痰液黏稠者

18、可適當(dāng)增加負(fù)壓（推薦級(jí)別：C級(jí)）推薦意見(jiàn)5：吸痰前后應(yīng)常規(guī)給予純氧吸入3060s（推薦級(jí)別：C級(jí)）推薦意見(jiàn)6：采用簡(jiǎn)易呼吸器做肺復(fù)張操作不良反應(yīng)較多，不宜使用（推薦級(jí)別：D級(jí) ）。對(duì)于急性呼吸窘迫綜合征/急性肺損傷患者，吸痰前后采用呼吸機(jī)做肺復(fù)張操作，可減少吸痰過(guò)程中氧合降低的程度和肺塌陷的發(fā)生（推薦級(jí)別：C級(jí)）。參考文獻(xiàn)：成人氣道分泌物的吸引專家共識(shí)J中華結(jié)核和呼吸雜志，2014,37:809-811第56頁(yè)/共67頁(yè)推薦意見(jiàn)7：吸痰過(guò)程中，封閉式吸痰可降低肺塌陷和低氧的程度，降低吸痰所致心律失常的發(fā)生率（推薦級(jí)別：A級(jí)）。封閉式吸痰可縮短機(jī)械通氣時(shí)間。但對(duì)VAP的發(fā)生率無(wú)影響（推薦級(jí)別：A級(jí)）。封閉式吸痰管無(wú)需每天更換，當(dāng)出現(xiàn)可見(jiàn)污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換（推薦級(jí)別：B級(jí)）。封閉式吸痰管每次使用后應(yīng)及時(shí)沖洗，最長(zhǎng)可7天更換（推薦級(jí)別：